1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy mâm chày là gãy đầu trên xương chày nội khớp do nhiều nguyên
nhân khác nhau, trong đó chủ yếu là tai nạn giao thông và tai nạn lao động.
Cùng với sự gia tăng nhanh chóng của các loại hình phương tiện thì tai nạn
giao thông cùng với đó cũng tăng lên vì vậy mà gãy mâm chày cũng tăng lên.
Thương tổn giải phẫu của gãy mâm chày thường phức tạp có thể gãy
mâm chày ngoài, gãy mâm chày trong hoặc kết hợp cả 2. Thường gãy lún,
gãy toác hoặc gãy nhiều mảnh và kèm theo các tổn thương phối hợp như rách
sụn chêm, đứt dây chằng chéo … Đã có nhiều cách phân loại gãy mâm chày
nhưng cách phân loại theo Schatzker thường được áp dụng trên lâm sàng.
Gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker V, VI thường khó điều trị,
nguy cơ để lại các di chứng như lệch trục, hạn chế vận động, cứng khớp thậm
chí thoái hóa khớp. Vì vậy phần lớn các tác giả lựa chọn phương pháp phẫu
thuật với mục đích nắn chỉnh ổ gãy về vị trí giải phẫu, phục hồi diện khớp, cố
định vững chắc ổ gãy giúp cho bệnh nhân tập vận động sớm tránh được các di
chứng như teo cơ, cứng khớp, thoái hóa khớp về sau.
Với gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker V, VI thì việc lựa chọn
đường mổ và phương pháp mổ còn nhiều ý kiến tranh luận.
Có nhiều phương pháp điều trị gãy kín mâm chày nhưng kết hợp
xương bên trong vẫn là chủ yếu. Trong những năm gần đây với việc áp dụng
nẹp khóa là một phương tiện kết hợp xương có nhiều ưu điểm về mặt cơ sinh
học đã được nhiều tác giả nước ngoài áp dụng trong điều trị gãy xương
nhằm khắc phục những nhược điểm của nẹp vít thông thường. Hiện nay tại
Viện Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh Viện Việt Đức đã điều trị cho những
bệnh nhân gãy kín mâm chày Schatzker V, VI bằng nẹp khóa và bước đầu


2


- Đầu dưới xương đùi hơi vuông và cong ra sau, đầu dưới xương đùi
tiếp khớp với xương chày bởi lồi cầu trong và lồi cầu ngoài.
Nhìn phía trước đầu dưới xương đùi có một diện ròng rọc tiếp khớp với
xương bánh chè ở phía trước.
Lồi cầu ngoài tiếp khớp với diện khớp ngoài của đầu trên xương chày
(mâm chày ngoài), ở giữa 2 diện khớp ngày có sụn chêm ngoài.
Lồi cầu trong tiếp khớp với diện khớp trong của đầu trên xương chày
(mâm chày trong), ở giữa 2 diện khớp ngày có sụn chêm trong.
Diện khớp đùi- bánh chè: Là diện phía trước hai lồi cầu đùi tiếp khớp
với xương bánh chè.


4

Nhìn trước
1. Thân xương đùi
2. Lỗ nuôi xương
3. Củ cơ khép
4. Mỏm trên lồi cầu ngoài
5. Lồi cầu ngoài

Nhìn sau
6. Hố gian lồi cầu
7. Lồi cầu trong
8. Mỏm trên lồi cầu trong
9. Đường lật lại của bao khớp
10. Diện bánh chè

Hình 1.1. Đầu dưới xương đùi nhìn trước và sau
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994)

dọc, rồi sau đó xếp theo hình vòm đi dần xuống dưới. Phần trên của mâm
chày có các bè xương đan xen ngang. Cấu trúc xương của mâm chày trong
chắc hơn mâm chày ngoài do đó tỉ lệ gãy mâm chày ngoài (55 – 70%) lớn hơn
so với gãy mâm chày trong hoặc gãy hai mâm chày (10 – 30%) , .

Hình 1.4. Góc α và góc β
* Nguồn: theo Kenneth J. Koval(2001)
Trên mặt phẳng đứng dọc, trục của đầu trên xương chày tạo với trục của
thân xương chày một góc hướng ra sau từ 10° – 25° (góc α ), mặt khớp mâm
chày tạo với mặt phẳng ngang một góc hướng ra sau từ 0°- 15° (góc β ) (hình
1.3). Cần lưu ý các góc này khi nắn chỉnh đầu trên xương chày. Theo mặt bình
diện đứng ngang, khớp gối thường mở góc ra ngoài 2° – 6°. Đặc điểm này
giải thích lý do mâm chày ngoài thường bị tổn thương hơn mâm chày trong ,.
Giải phẫu mâm chày


7

 Mâm chày là phần xương xốp của đầu trên xương chày, nằm trong
bao khớp, trên cùng của mâm chày là một lớp sụn dày khoảng 2mm, nhìn mặt
trước mâm chày trên rộng dưới hẹp.
- Mâm chày trong (MCT) lớn hơn và trũng hơn, lõm từ trước ra sau và
từ trong ra ngoài
- Mâm chày ngoài (MCN) bẹt và hơi lõm, lõm từ trước ra sau và từ trong ra ngoài.
- Hai mâm chày phía sau cách nhau, nhưng ở trước nối liền với nhau
bởi một diện gian lồi cầu.
Ở dưới diện tam giác này có một khối lồi ở giữa gọi là lồi củ trước
xương chày để gân bánh chè bám. Lồi củ chày trước do một điểm cốt hóa tạo
nên. Điểm này cốt hóa từ 8-12 tuổi, và dính vào thân xương lúc 22 tuổi, nên
thường thấy lồi củ bị tách ra khi cơ đùi co rút quá mạnh. Ở chỗ cách đều giữa

phải lấy bỏ để tránh trở thành chướng ngại vật gây đau và kẹt khớp sau
này , , , .

Hình 1.5. Khớp gối phải trong tư thế gấp nhìn trước
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994) .
 Phương tiện giữ khớp
Phương tiện giữ vững khớp gối gồm hệ thống các dây chằng và bao khớp.


9

* Các dây chằng bên:
- Dây chằng bên chày đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi tới bám vào
mặt trong đầu trên xương chày.
- Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm
xương mác.
* Các dây chằng trước gồm:
- Dây chằng bánh chè.
- Mạc hãm bánh chè trong và mạc hãm bánh chè ngoài.
Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường.
* Các dây chằng sau:
- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi
từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi.
- Dây chằng khoeo cung: Đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám
vào xương chày và xương đùi.
* Các dây chằng chéo
- Dây chằng chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy
chếch xuống dưới và ra sau tới diện liên lồi cầu phía sau của xương chày.
- Dây chằng chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy
chếch xuống dưới và ra trước tới diện liên lồi cầu phía trước của xương chày ,

trục của trám khoeo. Trong trám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo
và thần kinh chày xếp thành ba lớp bậc thang từ sâu ra nông, từ trong ra
ngoài, động mạch nằm sâu nhất và trong nhất, là thành phần dễ bị tổn thương
nhất trong vỡ mâm chày.
Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên:
+ Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong tách từ
động mạch khoeo ở phía trên hai lồi cầu xương đùi rồi vòng quanh hai lồi cầu
ra trước, góp phần vào mạng mạch bánh chè.
+ Một động mạch gối giữa: Chạy vào khoang gian lồi cầu.
+ Hai động mạch cơ sinh đôi: Thường có hai động mạch tách ở ngang


11

mức đường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu của cơ sinh đôi.
+ Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong đi dưới
dây chằng bên của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày ra trước, góp phần
vào mạng lưới bánh chè.
Mặc dù có nhiều nhánh nối nhưng các nhánh nối phần nhiều là mảnh, chạy
trên mặt phẳng xương khó banh to, khó tái lập tuần hoàn nên khi thắt thì tỷ lệ hoại
tử cẳng chân rất cao. Động mạch khoeo có thể bị tổn thương do gãy xương hoặc
gãy xương kèm trật khớp gối kết hợp. Những trường hợp này cần được kết hợp
xương cấp cứu và phục hồi lưu thông mạch máu , , , .
Khoeo chân là một vùng ở sau khớp gối, được tạo bởi tam giác đùi và
tam giác chày.

Hình 1.6. Mạch và thần kinh vùng khoeo
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994) .
Động mạch khoeo chạy trong trám khoeo, nằm ở trong và sâu nhất so
với tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày. Động mạch tách ra các ngành bên tiếp

Khi gấp gối, sụn chêm trượt ở trên mâm chày từ trước ra sau, trong khi
đó lồi cầu đùi lăn trong khớp trên, xoay vào trong khi gấp và xoay ra ngoài


13

khi duỗi .
1.1.2.2. Trục của chi dưới
+ Trục cơ học của chi dưới là đường thẳng nối tâm chỏm xương đùi đến
điểm giữa khe khớp chày sên. Khi đứng thì sức nặng cơ thể đè lên khớp gối
theo trục cơ học.
+ Trục giải phẫu là trục của xương đùi và xương chày bình thường hợp
với nhau một góc từ 2o – 6o, mở góc ra ngoài.
+ Tương quan giữa trục cơ học và trục giải phẫu
Trục cơ học nghiêng 3o so với trục đứng, trục giải phẫu tạo một góc 6 o
với trục cơ học.
Sức nặng đè lên mâm chày thay đổi theo từng chuyển động, có khi gấp 3
lần trọng lượng cơ thể. Khi trục cơ học bị thay đổi do liền lệch sau gãy xương
vùng gối (đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày) thì sự phân bố lực lên
mâm chày không đều, bên chịu tải lớn hơn sụn sẽ vỡ dần và gây thoái hóa
khớp. Vì vậy, khi kết xương mâm chày cần chú ý chỉnh di lệch của xương
chày để giữ đúng trục cơ học ,.
1.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU CỦA GÃY MÂM CHÀY
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế gãy mâm chày
Hầu hết gãy mâm chày là hậu quả của một chấn thương trực tiếp.
Nguyên nhân chủ yếu do TNGT và TNLĐ. Tùy theo hướng và độ mạnh của
lực chấn thương tác động mà gây ra các hình thái gãy mâm chày khác nhau.
Lực dồn ép lên mâm chày trong hoặc lực dồn ép lên mâm chày ngoài thì gây
ra gãy mâm chày trong hoặc gãy mâm chày ngoài. Khi BN đang chuyển động
với tốc độ lớn và đập vào một vật cản thì gãy mâm chày sẽ có hình thái tổn

1.2.2.2. Thương tổn kết hợp vùng gối
+ Bong, rách sụn chêm.
+ Đứt các dây chằng chéo, dây chằng bên.
+ Gãy đầu trên xương mác, gãy xương bánh chè, gãy lồi cầu đùi.
+ Tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài.
+ Tổn thương động mạch khoeo.


15

1.2.3. Phân loại tổn thương mô mềm trong gãy kín của Tscherne
Việc đánh giá chính xác mức độ tổn thương mô mềm rất có ý nghĩa trong
việc xác định kế hoạch điều trị phù hợp. Trong lâm sàng, bảng phân loại tổn
thương mô mềm của Tscherne thường được sử dụng :
+ Độ 0: Tổn thương phần mềm không đáng kể.
+ Độ 1: Xây xát da nông hoặc va đụng dập mô mềm do đoạn gãy gây ra.
+ Độ 2: Xây xát da sâu hoặc va đập da và cơ khu trú do chấn thương
trực tiếp gây ra. Có thể đe dọa chèn ép khoang.
+ Độ 3: Va đập da hoặc xây xát da lan rộng, lóc da kín hay dập nát cơ.
Có khi có chèn ép khoang thực sự hoặc đứt mạch máu chính.
1.2.4. Phân loại gãy mâm chày theo phân loại Schatzker
Đây là phân loại được sử dụng nhiều trong thực hành lâm sàng. Gồm 6
loại dựa vào tổn thương xương trên phim XQ qui ước ở tư thế thẳng của đầu
trên xương chày , (Hình 1.6).

Hình 1.7. Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker
* Nguồn: theo Joshua R. Langford
+ Loại I: Gãy toác mâm chày ngoài thành một hình chêm. Có thể có lún
nhẹ dưới 3mm hoặc không có lún.


học. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến của quá trình liền xương


17

và các thành phần, yếu tố tham gia vào quá trình này như thế nào. Nguyên
bào xương được coi là một yếu tố chủ yếu của quá trình liền xương, mọi rối
loạn của quá trình này đều có liên quan đến các nguyên bào xương. Cũng
không ít các nghiên cứu thực nghiệm tìm hiểu cách đáp ứng của các nguyên
bào xương đối với thuốc, hormone, bệnh tật, rối loạn dinh dưỡng và nhiều yếu
tố khác….
Những nghiên cứu gần đây còn tập trung vào cơ sở phân tử và gen của
quá trình liền xương. Người ta biết rằng để đạt được liền xương không chỉ cần
nguyên bào xương mà còn cần đến nhiều yếu tố khác. Những cơ chế trung
gian và tại chỗ, những yếu tố lý sinh và hóa sinh đều ảnh hưởng tới các tế bào
vùng gãy xương và quá trình liền xương. Những cơ chế này quyết định ở đâu
và khi nào hình thành nên nguyên bào sợi, nguyên bào xương, hủy cốt bào,
nguyên bào sụn, hủy sụn bào mới với số lượng và thời gian trong bao lâu.
Nhờ vào những kiến thức mới, người ta bắt đầu tác động tới quá trình liền
xương qua cơ chế trung gian, có những điểm khác so với những hiểu biết kinh
điển trước đây.
Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởng rất
quan trọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để có kết quả tốt,
đạt được liền xương và tránh được những biến chứng có thể xảy ra.
Khi gãy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gãy hình
thành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy. Đại thực
bào tập trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử. Tại đây hình thành
một khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch. Màng xương
quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt
quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ - sụn. Khối can xơ sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cánh cốt hóa trong màng và cốt hóa

xương, máu từ các đầu gãy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại
thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp


19

tính, với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức
hoại tử và các xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một mô liên
kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.
- Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: Vai trò của khối
máu tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm
của Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: Khi đưa một khối máu tụ vào dưới
màng xương sẽ thấy có sự hình thành xương. Khối máu tụ ở đây như những
kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các
cytokine tham gia quá trình miễn dịch, viêm khởi đầu cho các quá trình liền
xương về sau. Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được
giải phóng trong đó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào
chưa biệt hóa thành các tế bào biệt hóa tạo xương. Đến lượt mình các tế bào
xương đã biệt hóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác thực
hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương. Đồng thời các chất trung gian hóa
học hóa hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội
mạch và tế bào sợi non.
1.3.3.2. Giai đoạn tạo can xương
- Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những
yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng
tháng thứ 2, thứ 3 sau gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức hạt,
qua các giai đoạn:
- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm
những sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên
bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng

Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc
chắn. Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn. Can màng xương hầu như
không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết. Tại chỗ khuyết,
can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm. Điều này
giải thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gãy ở đầu xương. Vì vậy
bất động phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép
xương hoặc chất thay thế xương.


21

Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hình thể
can khác với mô xương cứng. Người ta tìm thấy các tạo cốt bào - hủy cốt bào,
nhưng nếu xét đến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiều mạch máu
thì giai đoạn này không xuất hiện các đơn vị tái tạo xương đặc hiệu , , , .
Phẫu thuật kết hợp xương bên trong có khả năng mang lại hình dáng
chính xác về giải phẫu của xương và làm thay đổi đáng kể quá trình liền
xương. Quá trình liền xương thứ phát (gián tiếp) với vai trò của màng xương
và tủy xương là quá trình liền xương sinh lý tạo can xương vững chắc. Quá
trình liền xương trực tiếp bằng cách các thể Havers đi qua khe gãy được tiếp
xúc tốt và bất động tuyệt đối. Hai quá trình diễn ra đồng thời nhưng mức độ
phụ thuộc vào vị trí gãy, phương tiện lựa chọn và trình độ của PTV. Do đó,
khi kết hợp xương bên trong, không nên bóc tách phần mềm rộng, bảo vệ cốt
mạc tối đa (tôn trọng phần cốt mạc dính xương) và lựa chọn phương tiện
vững chắc , .
Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương,
liền xương sẽ diễn ra dễ dàng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên.
Các tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương. Quá trình cốt hóa diễn ra trực
tiếp không hình thành từ sụn. Liền xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương.
Lún xương xốp để lại khoảng trống sau khi nắn. Chỉ có can tủy xương lấp vào

giải protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử xương.
- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ
gãy, các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quá trình
liền xương , , .
1.4. CHẨN ĐOÁN
1.4.1. Lâm sàng
1.4.1.1. Nhìn
- Sau tai nạn bệnh nhân thấy đau chói ở đầu trên xương chày và không
thể đứng lên được, bất lực vận động hoàn toàn.
- Nhìn thấy khớp gối sưng nề to mất các lõm tự nhiên. Đầu trên xương
chày bè rộng ra so với bên lành, có trường hợp nhìn thấy biến dạng khớp gối


23

vẹo hẳn vào trong hoặc ra ngoài.
1.4.1.2. Sờ
- Ấn vào mâm chày gãy thấy đau chói.
- Khám các dấu hiệu đánh giá tổn thương xương bánh chè
- Khớp gối tràn dịch và máu, khi chọc hút thấy có máu lẫn váng mỡ.
- Bắt mạch mu chân, mạch chày sau và so sánh 2 bên.
- Khám vận động chủ động gấp duỗi cổ chân của bệnh nhân.
- Kiểm tra vận mạch đầu ngón.
- Khám cảm giác của bàn chân bên tổn thương.
Dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè: đánh giá có tràn dịch trong khớp
gối sau chấn thương. Khi ta dùng 2 ngón tay đè xương bánh chè xuống nó sẽ
chạm vào lồi cầu đùi khi thả tay ra nó sẽ bập bềnh trở lại.
Sau khi tai nạn khớp gối sưng nề và rất đâu nên các động tác thăm khám đánh
giá tổn thương đứt DCCT, DCCS, rách sụn chêm là không làm được. Các
động tác này chỉ được làm khi bệnh nhân đến khám lại sau mổ bao gồm:

sàng giảm có thể theo dõi thêm tại bệnh phòng.
Khi có hội chứng khoang, bắp chân căng cứng, nên rạch sớm. Rạch da,
cân không có gì nguy hiểm nên mở rộng chỉ định.
- Khám phát hiện biến chứng mạch máu: Mạch ngoại vi đập yếu hay
mất, cần làm doppler, hay chụp mạch để phát hiện tổn thương mạch máu , , .
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
Cần xác định mặt khớp ở các mâm chày bị tổn thương ra sao, mức độ
lún, mức độ vụn mảnh, gãy lan xuống dưới hành xương, thân xương, có bị tổn
thương gai xương giữa các mâm chày hay không.
Cần chụp X-quang thẳng - nghiêng, chéo. Chụp thẳng có tia chếch
xuống dưới 15°, xem độ lún của mặt khớp và sự di lệch , ,
Chụp CT làm rõ thương tổn mâm chày: Độ lún, di lệch của mặt khớp,
độ vụn, phát hiện mảnh vỡ phía sau của mâm chày, mà X-quang thường
không làm rõ, với kỹ thuật CT chéo xoắn, dung mâm bàn quay tốc độ 2mm/s,
sẽ tái tạo hình ảnh từng mm , , .
Chụp MRI làm rõ nhưng tổn thương mô mềm: đứt dây chằng, tổn
thương sụn chêm….
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY
1.5.1. Mục tiêu điều trị gãy mâm chày
Gãy mâm chày là gãy xương phạm khớp, trong điều trị gãy mâm chày, 5


25

yêu cầu phải đạt được , , :
+ Phục hồi lại giải phẫu đầu trên xương chày đặc biệt là mặt khớp.
+ Giữ đúng trục cơ học của xương.
+ Bảo tồn hệ thống gấp duỗi và hệ thống giữ vững khớp gối.
+ Phục hồi chức năng vận động.
+ Giảm nguy cơ thoái hóa khớp sau chấn thương.