1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một hàm răng đẹp, khớp cắn đúng, ăn nhai tốt là mong muốn của tất cả
chúng ta. Tuy nhiên, theo thống kê: tại Mỹ chỉ 1/3 dân số có khớp cắn bình
thường, còn 2/3 dân số bị sai khớp cắn ở một mức độ nào đó; tại Việt Nam:
theo điều tra của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ bị lệch lạc khớp cắn trong cộng
đồng là rất lớn chiếm từ 80% đến trên 90% dân số. Lệch lạc khớp cắn không
chỉ ảnh hưởng tới tâm lý, chức năng, thẩm mỹ mà còn tạo điều kiện cho các
bệnh răng miệng khác phát triển. Có rất nhiều yếu tố tác động gây lệch lạc
khớp cắn trong đó có các thói quen răng miệng xấu như thói quen mút ngón
tay, cắn môi dưới, đẩy lưỡi, thở miệng và tình trạng mất răng hàm sữa sớm khi
kéo dài sẽ tạo ra những di chuyển răng ngoài ý muốn, gây ra những lệch lạc về
vị trí của răng. Lứa tuổi 8 – 10 tuổi tương ứng trong thời kỳ hàm răng hỗn
hợp, là giai đoạn nhạy cảm chuyển tiếp từ thời kỳ hàm răng sữa sang thời kỳ
hàm răng vĩnh viễn. Đối với trẻ ở lứa tuổi 8 – 10 tuổi, việc khám, phát hiện,
xác định tình trạng lệch lạc khớp cắn cùng nguyên nhân của nó là vô cùng
quan trọng, từ đó có một kế hoạch can thiệp phù hợp, triệt để mang lại hiệu
quả cao.
Tại một số tỉnh, thành phố lớn (TP Hà Nội, TP Hải Phòng, TP Đà Nẵng,
TP Hồ Chí Minh) có mặt bằng dân trí cao, điều kiện kinh tế phát triển, có đội
ngũ bác sỹ Răng – Hàm – Mặt hùng hậu, việc điều trị dự phòng lệch lạc răng
cho trẻ đã được quan tâm đáng kể, đem lại hàm răng khỏe, đẹp cho trẻ. Tuy
nhiên, ở những tỉnh thuộc vùng trung du, miền núi phía Bắc nói chung và tỉnh
Phú Thọ nói riêng do đời sống, kinh tế của đa số người dân còn gặp khó khăn,
hiểu biết về sức khỏe răng miệng còn hạn chế vì vậy việc dự phòng lệch lạc
khớp cắn cho trẻ còn chưa được quan tâm đúng mức; những nguyên nhân gây


2

1.1.1. Trình tự mọc răng vĩnh viễn
- Việc mọc các răng vĩnh viễn và khớp cắn bộ răng vĩnh viễn có thể chia
làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: Mọc các răng hàm lớn thứ nhất và các răng cửa giữa
vĩnh viễn.
+ Giai đoạn 2: Mọc các răng cửa bên vĩnh viễn.
+ Giai đoạn 3 : Mọc răng nanh, răng hàm nhỏ và răng hàm lớn thứ hai
(bắt đầu từ 10 đến 12-13 tuổi).
+ Giai đoạn 4: Mọc răng khôn.
- Tóm tắt thời kỳ mọc và thứ tự mọc của răng vĩnh viễn:
Việc thành lập bộ răng vĩnh viễn gắn liền với sự tồn tại của bộ răng
sữa trước đó, thời gian diễn ra rụng răng sữa và mọc răng vĩnh viễn có thể
kéo dài từ 5 - 6 tuổi đến 11 - 12 tuổi [4], [5], [6].
Bảng 1.1. Thời kỳ mọc răng vĩnh viễn [4]
Răng số
Hàm trên
(tuổi)
Hàm dưới
(tuổi)

1

2

3

4

5


11-13

8
17-21 Nam
18-25 Nữ
17-21


5

Bảng 1.2. Thứ tự mọc răng vĩnh viễn (Mc Donal RE & AveryPor )[4]
Số thứ tự
răng mọc
Hàm trên
Hàm dưới

1

2

3

4

5

6

7


3

5

7

8

a

1

6

2

4

3

5

7

8

b

1


còn 1230 ở hàm răng vĩnh viễn. Chiều dài tăng khoảng 2,2mm ở hàm trên và
1,3mm ở hàm dưới (theo Baume).
Trong khi răng hàm lớn thứ nhất, có hiện tượng đóng các khe linh trưởng
do sự di gần của các răng. Hiện tượng này đi cùng với hiện tượng tăng chiều dài
cung răng do hiện tượng mọc về phía môi của các răng cửa vĩnh viễn so với các
răng cửa sữa. Điều này làm cho chiều dài cung răng dưới không thay đổi. Tuy
nhiên, ở hàm trên các răng cửa trên mọc nghiêng về phía môi nhiều hơn, nên
làm tăng chiều dài cung răng, kết quả là chiều dài cung răng tăng. Nhìn chung,
răng hàm lớn hàm dưới di gần nhiều hơn răng hàm lớn hàm trên.


6

Độ cắn sâu thay đổi: độ cắn phủ giảm, răng sữa trên và dưới gần như
đối đầu [4], [5], [6].
1.1.3. Giai đoạn cung răng hỗn hợp ổn định: kéo dài khoảng 2-3 năm,
được tính từ lúc các răng cửa vĩnh viễn mọc đến lúc rụng một trong các răng
trung gian (răng nanh hoặc răng hàm sữa) hoặc thậm chí cho đến khi răng
hàm lớn thứ hai mọc trong trường hợp răng hàm lớn thứ 2 mọc sớm. Trong
giai đoạn này kích thước cung răng ổn định.
Giai đoạn này có tác giả đặt tên là giai đoạn “vịt con xấu xí”. Giai
đoạn vịt con xấu xí là giai đoạn tính từ lúc răng cửa bên mọc cho đến lúc
răng nanh vĩnh viễn mọc. Thuật ngữ này nhằm chỉ sự biến đổi về hình dạng
không thẩm mỹ để cuối cùng đạt được hình dạng thẩm mỹ [4].

a

b



- Đường cong Spee: là đường cong lõm lên trên, đi qua đỉnh múi răng
nanh và đỉnh múi ngoài các răng hàm nhỏ, hàm lớn hàm dưới [5], [6], [7].
1.2.2. Tương quan giữa các răng hàm trên và hàm dưới
- Độ cắn chìa: là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa hàm trên và hàm
dưới theo chiều trước sau. Trung bình ở người Việt Nam là 2,79 ± 1,29 mm.
- Độ cắn phủ: là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa hàm trên và hàm
dưới theo chiều đứng khi hai hàm cắn khớp. Trung bình ở người Việt Nam là
2,89 ± 1,45 mm.
- Đường cắn khớp: là đường nối các múi ngoài của răng sau và bờ cắn
các răng trước hàm dưới hoặc là đường nối trũng giữa các răng sau và cingulum
các răng trước hàm trên. Đường cắn khớp là một đường cong đối xứng, liên tục
và đều đặn, khi hai hàm cắn khớp chúng chồng khít lên nhau [5], [6], [8].
1.2.3. Quan niệm khớp cắn bình thường của Andrews
(Gồm 6 đặc tính và nó là mục tiêu của điều trị Chỉnh hình răng mặt [5], [6], [8].)
- Tương quan ở vùng răng hàm:
+ Gờ bên xa múi ngoài răng hàm lớn thứ nhất6 hàm trên tiếp xúc gờ
bên gần múi ngoài gần răng 7 hàm dưới.
+ Múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất6 hàm trên tiếp xúc rãnh ngoài gần
răng 6 hàm dưới.
+ Múi trong gần răng hàm lớn thứ nhất6 hàm trên khớp với trũng giữa
răng 6 hàm dưới.
Độ nghiêng gần – xa của thân răng: bình thường có góc độ dương và
độ nghiêng này thay đổi theo từng răng (Hình 1.1).
Độ nghiêng ngoài – trong của thân răng: tương quan này ảnh hưởng
đến độ cắn phủ (Hình 1.2).


9

Hình 1.2: Độ nghiêng gần, xa [6].

gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên tiếp xúc với rãnh ngoài gần
răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, nhưng đường cắn khớp không
đúng do các răng mọc sai vị trí, răng xoay hay do những nguyên nhân khác.

Hình 1.53: Lệch lạc Khớp cắn loại I [7]


11

1.3.2. Lệch lạc khớp cắn loại II

Hình 1.64: Lệch lạc Khớp cắn loại II [7]
- Lệch lạc khớp cắn loại này có múi ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm trên ở về phía gần so với rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh
viễn thứ nhất hàm dưới. Lệch lạc khớp cắn loại II chia ra làm hai tiểu loại:
+ Tiểu loại 1: Cung răng hàm trên hẹp, hình chữ V, nhô ra trước với
các răng cửa trên nghiêng về phía môi, độ cắn chìa tăng, môi dưới thường
chạm mặt trong các răng cửa trên.
+ Tiểu loại 2: Các răng cửa giữa hàm trên nghiêng về phía trong nhiều.
Độ cắn phủ tăng.

Hình 1.75: Tiểu loại 1 [7]

Hình 1.86: Tiểu loại 2 [7]

1.3.3. Lệch lạc khớp cắn loại III
Lệch lạc khớp cắn loại này có múi ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm trên ở về phía xa so với rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm dưới. Các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài các răng cửa trên.


làm RHL vĩnh viễn thứ nhất di chuyển nhiều hơn [14], [15].
- Ở hàm trên, RHL vĩnh viễn thứ nhất di chuyển về phía gần kết hợp với
xoay vào ngoài, tạo nên tương quan khớp cắn Angle II. Ở hàm dưới, RHL
vĩnh viễn thứ nhất di gần tạo nên tương quan khớp cắn Angle III [16], [17].
Nếu mất sớm RHS thứ hai ở cả hàm trên và hàm dưới cùng một bên thì
tương quan khớp cắn ở vùng RHL thứ nhất thường biến dạng và khó xác
định, nhưng cũng có thể là không thay đổi.
- Các răng ở phía trước hầu như không di chuyển về phía xa vì lực ép
của môi má không đủ di chuyển cả 1 nhóm răng.
- Răng hàm nhỏ thứ hai thường mọc muộn hơn RHN thứ nhất nên
thường bị kẹt không mọc được hoặc mọc lệch ra khỏi cung hàm.

Hình 1.108:. Mất khoảng do mất răng hàm sữa thứ hai 5 sữa sớm ở hàm dưới
sớm [14]. Khi trình chiếu slide có thể làm ảnh động biểu diễn sự di gần
Khi mất RHS thứ nhất:
Xảy ra sự di gần của RHS thứ hai và RHL vĩnh viễn thứ nhất, đồng thời là
sự di xa của nhóm răng cửa. Hậu quả là tương quan khớp cắn vùng RHL vĩnh
viễn bị thay đổi, chiều dài và chu vi cung răng giảm đáng kể. Khi đó RHN thứ


14

nhất sẽ mọc ra phía trước hơn so với bình thường, chiếm chỗ của răng nanh vĩnh
viễn, làm cho răng nanh sau này sẽ mọc lệch ra ngoài cung hàm [14], [18], [19].
Ảnh hưởng đến chiều dài và chu vi cung răng:
Sự di chuyển về phía gần cũng như phía xa của các răng kế cận, sự
nghiêng trong của các răng cửa sẽ làm cho chiều dài và chu vi cung răng
giảm đáng kể. Do đó dẫn đến sự chen chúc và mọc ra ngoài cung răng của
các răng vĩnh viễn.
Ảnh hưởng tới các răng đối diện:

gây ảnh hưởng có hại tới các cấu trúc vùng miệng, mặt được gọi là thói quen
xấu ở miệng [24], [25].
* Các yếu tố làm cho một thói quen trở thành nguy hại
Một thói quen được coi là nguy hại khi chúng ảnh hưởng tới sức khỏe,
tinh thần hoặc các chức năng xã hội khác. Mức độ ảnh hưởng nghiêm trọng
của một thói quen xấu phụ thuộc vào tần suất, cường độ và thời gian diễn ra
thói quen [24], [25], [26].
- Tần suất: Thói quen được thực hiện bao nhiêu lần một ngày.
- Cường độ: Thói quen được thực hiện với độ mạnh như thế nào.
- Thời gian: Tổng số năm/tháng/tuần/ngày kể từ khi bắt đầu thực hiện
thói quen.
1.4.2.2. Thói quen mút ngón tay
- Mút ngón tay là một phản xạ sinh lý hình thành từ trong bào thai
(phát hiện bằng siêu âm ở tuần thứ 15 của thai kỳ). Mút ngón tay là thói quen
hay gặp nhất. Trẻ có thể mút một ngón tay (thường là ngón cái) hoặc nhiều
ngón tay. Mút ngón tay hay gặp ở trẻ em, khoảng 25% - 50% trẻ em trong độ
tuổi 3-6 mút tay. Tuy nhiên, con số này giảm nhanh và lúc 6 tuổi chỉ còn
15% - 20%. Từ 9-14 tuổi còn ít hơn 5%. Khoảng 2/3 trẻ có thói quen này sẽ
chấm dứt trước 5 tuổi. Cường độ mút ngón tay thường tăng dần từ lúc 3
tháng tuổi đến 7 tháng tuổi sau đó giảm dần [27], [28].
- Sự kéo dài thói quen này dẫn đến sự thay đổi cung răng hàm răng
sữa cũng như cung răng vĩnh viễn, khớp cắn và cấu trúc quanh răng, hệ
thống cơ… và làm tăng khả năng nhạy cảm với độc tố.
- Các triệu chứng do mút ngón tay gây ra [27], [28], [29]:


16

Ở xương hàm trên
Răng trên mọc nghiêng về phía môi: do ngón tay được đặt ở vị trí gây

vị trí thấp, hàm dưới vẫn tăng trưởng không bị giới hạn, thậm chí gây ra cắn
chéo phía sau hai bên.
+ Tăng nguy cơ bị tương quan loại II răng hàm và răng nanh.
Các ảnh hưởng đến môi và cơ cằm
+ Môi không khép hoàn toàn, môi trên ngắn và giảm trương lực. Môi
trên bị thụ động trong khi nuốt.
+ Trương lực môi dưới tăng do cơ cằm co mạnh trong khi nuốt, có thể
thấy rõ nếp cằm.
+ Môi dưới đặt ở phía sau các răng trước trên do cơ cằm co mạnh khi nuốt.
+ Môi dưới tiếp xúc với mặt trong của các răng trước hàm trên gây ra
lực làm tăng độ cắn chùm và độ chìa của các răng trước trên.
Ảnh hưởng tới vị trí và chức năng của lưỡi
+ Lưỡi đặt ở vị trí thấp.
+ Tăng nguy cơ gây đẩy lưỡi do môi không khép kín và các răng cửa
trên chìa thường gây đẩy lưỡi bù trừ để tạo ra chân không cần có trong khi nuốt.
Ở ngón tay
+ Khám thấy ngón tay bị mút to hẳn ra, dẹt và ướt giúp nha sĩ khẳng
định thói quen này mà chưa cần phải hỏi trẻ hoặc bố mẹ.
+ Phát âm có thể bị rối loạn do khớp cắn hở [29], [30].

Hình 1.119: Thói quen mút ngón tay và sự sai lệch khớp cắn [29].


18

1.4.2.3. Thói quen xấu ở môi
- Định nghĩa:
+ Những thói quen bao gồm những vận động của môi và cấu trúc quanh
miệng được gọi là thói quen môi. Thói quen này gặp ở trẻ nhỏ mọi lứa tuổi,
tỉ lệ cao nhất ở trẻ dưới 5 tuổi.

môi, thường thấy là môi và tổ chức xung quanh bị viêm đỏ, nứt kẽ, đặc biệt là
vào mùa lạnh. Thói quen này rất khó thay đổi, khi lặp lại nhiều lần có thể gây ra
các triệu chứng từ nhẹ tới nặng: đau nhức, trầy trợt da, khô da, viêm da và khó
chịu, có thể bị lở quanh miệng. Thường xảy ra ở môi dưới nhiều hơn môi trên.
+ . Trẻ mút môi dưới thường có biểu hiện môi dưới nằm gọn giữa các răng
cửa trên và dưới, in các răng cửa hàm trên lên môi dưới, tăng trương lực cơ cằm.
- + Trên răng và xương ổ răng: (thường gặp ở bệnh nhân mút môi, có
thể gặp trẻ mút môi trên hoặc môi dưới nhưng chủ yếu gặp mút môi dưới).
+. Răng cửa trên chìa ra về phía môi, làm thưa các răng cửa, trường
hợp nghiêng nhiều có thể làm tăng nguy cơ chấn thương răng.
+ . Răng cửa hàm dưới đổ về phía lưỡi và chen chúc do khi mút môi
dưới, lực tác động vào mặt trong răng cửa trên và mặt ngoài răng cửa dưới.
+. Ở sai khớp cắn loại II, tăng độ cắn chìa hiện tại.
+. Gây cắn hở vùng răng cửa do môi đặt vị trí giữa răng cửa trên và răng
cửa dưới gây cản trở mọc răng cửa trong khi răng hàm vẫn mọc bình thường.
tuy nhiên, mức độ cắn hở trong mút môi ít hơn trong trường hợp mút ngón tay.
+. Hẹp hàm trên.
.+ Tăng trương lực cơ cằm.
.+ Trẻ có thói quen mút hoặc cắn môi trên thường kết hợp đẩy hàm
dưới ra trước gây khớp cắn ngược.

Hình 1.120: Thói quen cắn môi dưới [32]


21

1.4.2.4. Thói quen đẩy lưỡi
- Định nghĩa: Đẩy lưỡi là thói quen lưỡi đẩy ra trước và tỳ vào các răng
trước hoặc lưỡi nằm giữa các răng trước khi nuốt, khi phát âm hoặc ở trạng
thái nghỉ [33].

22

+ Kéo dài thói quen mút ngón tay.
- Sự hạn chế cơ học.
+ Lưỡi to: do kích thước to của lưỡi chiếm hết thể tích khoang miệng
tạo lực đẩy ra phía trước.
+ Phì đại amidan, viêm VA: làm giảm không gian di chuyển của lưỡi
dẫn đến lưỡi đẩy ra trước.
+ Cung hàm bị thu hẹp.
+ Rối loạn thần kinh.
+ Giảm sự nhạy cảm vòm miệng.
+ Mất khả năng điều hòa thần kinh vận động cơ và gây ra các sai sót
trong hoạt động chức năng.
+ Mất kiểm soát về cảm nhận xúc giác và phối hợp trong quá trình nuốt.
+ Yếu tố thần kinh
+ Những đứa trẻ bị ép buộc dừng đột ngột các thói quen xấu khác như
mút ngón tay sẽ hình thành thói quen đẩy lưỡi để thay thế.
- Chẩn đoán thói quen đẩy lưỡi.
Ảnh hưởng của thói quen đẩy lưỡi lên răng và hàm phụ thuộc vào thời
gian, tần suất, cường độ và kiểu đẩy lưỡi. Trẻ có thói quen đẩy lưỡi có thể
quan sát thấy một vài hay toàn bộ đặc điểm sau [33], [37], [38]:
- Khám ngoài mặt
+ Chiều cao tầng mặt dưới tăng do lưỡi đẩy vào giữa các răng cửa làm
các răng sau không tiếp khớp, dần dần các răng sau trồi cao lên để lấp kín
khoảng trống giữa hai hàm làm nâng cao khớp cắn phía sau. Do đó làm tăng
chiều cao tầng mặt trước và cũng gây ra cắn hở răng trước.
+ Môi không khép kín ở tư thế nghỉ
+ Góc mũi môi tăng.
+ Tăng hoạt động của cơ cằm với biểu hiện những nếp nhăn ở cằm
(trong những thường hợp đẩy lưỡi ra trước).

thường, thở miệng cũng biến mất khi trẻ lớn lên cùng với sự thu nhỏ kích thước


24

của các hạch hạnh nhân hầu. Tuy nhiên, một số tác giả nhận thấy xu hướng tăng
lên ở các trẻ có bằng chứng về thở miệng mạn tính hay còn gọi là thói quen thở
miệng. Điều này không chỉ gây ảnh hưởng đến sự tăng trưởng xương hàm, hình
dạng sọ mà còn ảnh hưởng tới sức khỏe toàn thân của trẻ [43], [44].
+ Thở miệng có thể gây sai khớp cắn bởi nó làm phá vỡ mối cân
bằng áp lực về răng mặt ở các răng và xương hàm. Đó là do sự thay đổi tư
thế xương hàm dưới và vị trí lưỡi trong quá trình thở miệng. Nếu những
thay đổi này tiếp tục, các răng sau có thể mọc dài lên làm tăng chiều cao
mặt, xương hàm dưới có thể xoay xuống dưới và ra sau, làm khớp cắn mở
và tăng độ cắn chìa.
- Nguyên nhân
+ Nguyên nhân thường găp của thở miệng là một vài dạng tắc nghẽn
đường thông khí mũi: 85% người thở miệng là do có cản trở ở mũi trong khi
20% là thói quen thở miệng. Nó có thể được gây ra do hình thái của mặt
hoặc do các nguyên nhân khác [43], [44].
+ Hình thái khuôn mặt: Do di truyền bẩm sinh
. Thở miệng thường được thấy ở vẻ ngoài của trẻ với các đặc trưng
khuôn mặt và khoảng mũi hầu dài và hẹp.
. Do kiểu gen gây ra dạng mặt và đường mũi hầu thuôn nhọn, những trẻ
này có xu hướng tắc nghẽn mũi hơn so với những trẻ khác (có kiểu mặt rộng).
+ Tắc nghẽn mũi
Những trẻ có đường thông khí mũi bị tắc nghẽn một phần hoặc hoàn
toàn gặp khó khăn trong việc hít vào và thở ra qua đường mũi. Chúng phải
gắng sức để thở qua mũi.
. Phì đại xương xoăn mũi

Các răng trước hàm trên nhô trước.
Các răng cửa hàm dưới có thể lùi sau.
Tăng độ cắn chìa.
Hàm dưới có tương quan về phía xa so với hàm trên.