1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn cương dương (RLCD) là một tình trạng bệnh lý biểu hiện
dương vật không cương được khi người nam giới có ham muốn tình dục hoặc
cương không đủ cứng để giao hợp, hoặc người nam giới mới đưa dương vật
vào âm đạo người phụ nữ, dương vật đã xìu xuống, do đó người nam giới
không tiến hành trọn vẹn cuộc giao hợp. RLCD khá phổ biến và mang tính xã
hội, bệnh tuy không gây tử vong, cũng không cần xử trí cấp cứu nhưng về lâu
dài gây ảnh hưởng sâu sắc tới đời sống tinh thần của người đàn ông và hạnh
phúc gia đình họ.
Trong xã hội hiện đại ngày nay, RLCD hay gặp ở nam giới, theo nghiên
cứu của O'Donnell A.B và cộng sự tiến hành ở Hoa Kỳ cho thấy 52% đàn ông
Hoa Kỳ bị RLCD ở các mức độ khác nhau và ước tính đến năm 2025 có
khoảng 322 triệu người bị RLCD trên toàn thế giới [1]. Tại Việt Nam theo
công trình nghiên cứu của Trần Quán Anh và Phạm Văn Trịnh thì tỷ lệ RLCD
là 15,7% [2].
Gần đây, RLCD được xem như là biểu hiện của sự rối loạn về chức
năng và/hoặc bất thường về cấu trúc ảnh hưởng tới sự lưu thông tưới máu cho
dương vật, đó cũng là biểu hiện của rối loạn mạch hệ thống [3]. Do đó RLCD
thường đi cùng với các bệnh có tổn thương mạch máu như: bệnh mạch vành,
tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, bệnh thận mạn tính,…
Ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính, tỷ lệ RLCD lên tới 76,5% [4]. Tỷ
lệ này cũng rất cao ở nhóm bệnh nhân đã được điều trị thay thế thận:78,3% ở
nhóm bệnh nhân lọc máu chu kỳ và 80,6% ở nhóm bệnh nhân lọc màng bụng [5]
[6]. Trong khi đó, số lượng bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính không hề nhỏ, theo
nghiên cứu NHANES – III của Hoa Kỳ công bố năm 2007 thì tỷ lệ bệnh nhân
mắc bệnh thận mạn là 13%. Cũng theo nghiên cứu này, cứ một bệnh nhân mắc


2



3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH THẬN MẠN TÍNH
1.1.1. Đại cương
Bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối là vấn đề sức khỏe có
tính toàn cầu. Đây là một tình trạng bệnh lý có tần suất tăng nhanh và đòi hỏi
chi phí điều trị khổng lồ. Các nhà khoa học Hoa Kỳ đã dự báo số người mắc
bệnh suy thận mạn phải điều trị lọc máu và ghép thận sẽ tăng từ 453.000 vào
năm 2003 lên đến 651.000 vào năm 2010 [7].
Ở Việt Nam, tuy chưa có số liệu cụ thể về số người bị suy thận mạn,
nhưng theo thống kê của Nguyễn Thị Thịnh và cộng sự trên 2256 bệnh nhân
điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai từ 1991 đến
1995 có đến 40,4% bệnh nhân bị suy thận (gồm suy thận cấp và mạn) [8]. Kết
quả này chứng tỏ rằng suy thận mạn có tỷ lệ mắc cao và đây sẽ là một gánh
nặng cho toàn xã hội.
1.1.2. Định nghĩa
Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính:
Theo hội thận học Hoa Kỳ ( 2002), bệnh thận được coi là mạn tính khi
có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
1 Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và chức
năng thận.
2 Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/phút/1,73m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có
tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không.


4

1.2. LỌC MÀNG BỤNG
Lọc màng bụng (LMB) là phương pháp lọc máu qua màng bụng, màng
bụng được dùng làm màng lọc, đây là màng sinh học có tác dụng chuyển hoá
trao đổi qua lại giữa máu của bệnh nhân và dịch lọc [9].
Ưu điểm của LMB là đơn giản, dễ thực hiện ở những nơi không có điều
kiện có máy thận nhân tạo. Lọc màng bụng làm thay đổi các chất hoà tan và
lượng nước trong cơ thể một cách từ từ, là một phương pháp lựa chọn cho
những bệnh nhân có huyết động không ổn định.
1.2.1. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển chất qua màng bụng
Màng bụng có hai lá: lá thành và lá tạng, lá tạng bao bọc các tạng ở bụng
và tiểu khung, lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, chậu hông và cơ hoành. Ở
người lớn, diện tích của màng bụng khoảng 22.000 cm2, lớn hơn so với diện tích
của cầu thận (khoảng 18.000cm2).


5

Lưu lượng máu đến màng bụng khoảng 60ml/phút. Do màng bụng có
các lỗ lọc với nhiều kích thước khác nhau, nên màng bụng như một máy thận
nhân tạo, cho phép một số chất qua lại. Màng bụng là hàng rào tác động trực
tiếp đến sự vận chuyển của chất tan và nước, có 3 loại kích thước lỗ lọc:
+ Lỗ lớn: có đường kính từ 20 đến 40nm, các phân tử protein được vận
chuyển qua lỗ này bằng đối lưu.
+ Lỗ nhỏ: có đường kính từ 4– 6nm, có tác dụng vận chuyển các phân
tử nhỏ như ure, creatinin, Na+, K+,...
+ Lỗ siêu nhỏ: có đường kính
+

mật độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng.
Sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh: Bình thường áp lực mao mạch màng
bụng khoảng 20 mmHg cao hơn áp lực ổ bụng (7 mmHg).

1.2.3. Dịch lọc màng bụng
Dịch LMB phải đáp ứng yêu cầu: Thích hợp để điều chỉnh các thay đổi
về hoá sinh của dịch cơ thể, có hệ thống đệm để điều chỉnh rối loạn toankiềm của máu; thích hợp để điều chỉnh thể tích dịch cơ thể như rútphù hoặc
phòng ngừa sự hấp thụ nước từ dịch lọc vào máu gây ngộ độc nước, dịch
LMB phải vô khuẩn, không độc, không kích thích, không gây phản ứng dị tố,
hoà hợp sinh học với màng bụng.
Bảng 1.2. Thành phần các chất dịch lọc màng bụng
Loại dịch
Thành phần
Glucose (g/l)
Natri (mmol/l)
Calci (mmol/l)
Magie (mmol/l)
Clo (mmol/l)
Lactat (mmol/l)
Áp lực thẩm thấu (Osmol/kg)
pH
1.2.4.Biến chứng của lọc màng bụng

1,5%

2,5%

4,25%



7

- Thủng tạng.
- Tắc Catheter.
- Thoát vị cơ hoành, thoát vị thành bụng, phù bộ phận sinh dục ngoài.
- Nhiễm khuẩn: nhiễm trùng chân Catheter, viêm phúc mạc, nhiễm
khuẩn huyết.
- Suy dinh dưỡng: do mất protein, acid amin trong dịch lọc.
- Tim mạch: tăng huyết áp, suy tim trái, bệnh mạch vành, tai biến
mạch não, phình động mạch chủ bụng.
- Thiếu máu.
- Loạn dưỡng xương: loãng xương, nhuyễn xương…
- Nhiễm bột do β2 microglobulin.
- Viêm đa rễ thần kinh, tâm thần bị biến loạn.

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc ổ bụng ở bệnh nhân lọc màng bụng
Nguồn: Nguyễn Quang Khôi [10]


8

1.3. ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG
1.3.1. Khái niệm
Năm 1992, Hiệp Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ và Viện Y Tế Quốc Gia Hoa Kỳ
đã thống nhất định nghĩa: “Rối loạn cương dương là không có khả năng đạt được
và duy trì độ cương cứng của dương vật để tiến hành cuộc giao hợp một cách
trọn vẹn”.
Năm 1999, tại Paris (Pháp), trong hội thảo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới

TK lưng dương vật
vv
Mạc Buck
ĐM thể hang

Mô lỏng lẻo

ĐM xoắn

Mạc Dartor

Bè cơ trơn
Cân trắng
Niệu đạo
Thể xốp
ĐM niệu đạo

Hình 1.2. Giải phẫu dương vật thiết diện ngang
Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction [12]
- Hệ thống mạch máu:
+ Cấp máu động mạch
Nguồn cấp máu chính cho dương vật thường là động mạch thẹn trong,
xuất phát từ động mạch chậu trong chạy qua rãnh Alcock nằm sát bên nhánh
xương mu, nên rất dễ bị tổn hại trong chấn thương vùng đáy chậu. Khi đi vào
dương vật động mạch này trở thành động mạch dương vật chung và chia
thành ba nhánh: động mạch dương vật, động mạch thể hang và động mạch
hành niệu đạo.
Động mạch dương vật (hay động mạch lưng dương vật) cấp máu phần bên
ngoài hai thể hang, mặt trên thể xốp và quy đầu. Động mạch thể hang nằm giữa
mỗi thể hang, cấp máu cho các mô hang bằng nhiều tiểu động mạch xoắn đổ

lưng sâu dẫn lưu máu ra khỏi thể hang và thể xốp.
Các tĩnh mạch của ba hệ thống này thông với nhau một cách đa dạng.
Sựthay đổi về số lượng, sự phân bố và tận cùng của hệ thống tĩnh mạch này
cũng rất hay gặp.
Hệ tĩnh mạch dương vật trong giai đoạn cương bị các cơ trơn của các
xoang thể hang giãn nở chèn ép rất mạnh để chẹn đường thoát máu. Còn lúc
dương vật mềm khi cơ trơn và động mạch ở trạng thái co trương lực thì các
tĩnh mạch được thông thoát để máu dễ dàng trở về hệ tuần hoàn.
Đám rối quanh tiền liệt tuyến
TM thể hang

TM lưng sâu
TM mũ

TM thẹn trong

TM hành

Đám rối TM dưới cân trắng
Đám rối TM hồi lưu vành

Hình 1.4. Dẫn lưu tĩnh mạch
Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction [12]
- Chi phối thần kinh:
Có hai hệ thống thần kinh chi phối dương vật là: hệ thần kinh thực vật


12

và hệ thần kinh cảm giác vận động.

Bàng quang

Tiền liệt tuyến
Cơ thắt niệu đạo ngoài

Hình 1.5. Sơ đồ hệ thần kinh thực vật chi phối dương vật
Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction [12]
1.3.2.2. Cơ chế huyết động của quá trình cương dương
Hiện tượng cương dương về bản chất chỉ là vấn đề mất tương quan
nội tại giữa lưu lượng máu đi vào dương vật qua các động mạch và lưu
lượng máu thoát khỏi dương vật qua hệ thống tĩnh mạch:


14

Áp
Cương cứng tối đa

lực
máu
trong

Cứng

dươn
g vật
(mm

Cương


Máu TM đi

Hình 1.7.Tình trạng huyết động của dương vật khi ở trạng thái mềm
Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction [12]
Khi có các kích thích tình dục với các tín hiệu hormone và sự hoạt
hóa hệ thần kinh phó giao cảm, các cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh
các xoang hang giãn ra, làm giãn các động mạch và các xoang hang. Lưu
lượng máu đến dương vật tăng nhanh. Các xoang hang mở rộng chứa đầy
máu và dương vật to ra. Các xoang hang mở rộng chèn ép vào các tĩnh
mạch, làm máu không dẫn lưu ra khỏi các xoang mạch được. Áp suất
trong các xoang mạch tăng cao làm dương vật cương cứng. Khi áp suất
trong các xoang hang cao hơn huyết áp động mạch thì động mạch sẽ
ngừng cấp máu, và dương vật sẽ đạt mức cương cứng tối đa:


16

Trạng thái cương
ĐM xoắn giãn
ĐM

xoang

Máu TM đi

hang giãn

TM bị ép

Xoang hang

Vasoactive intestinal polypeptide (VIP) được tiết từ các đầu mút thần kinh gây
giãn cơ trơn qua chất truyền tin thứ hai nội bào là Adenosin monophosphate
vòng (cAMP). Chất cAMP cũng gây giảm canxi nội bào tương tự như cGMP.
Đầu mút thần kinh giải phóng NO

Đầu mút thần kinh giải phóng VIP

Nội bào cơ trơn

Ưu phân cực
Prostaglandin E1
receptor

Giãn cơ trơn

Tế bào nội mạch

Hình 1.9. Cơ chế sinh hóa của quá trình cương dương
Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction [12] .
Chất truyền tin thứ hai nội bào gây giãn cơ trơn (cGMP) bị thủy phân
bởi enzym Phosphodiesterase type 5 (PDE5). Mức canxi nội bào tăng trở lại
sẽ làm mất sự giãn cơ. Các chất ức chế enzyme PDE5 như sidenafil, tadalafil,


18

… làm tăng thời gian bán hủy của cGMP, do đó có tác dụng kéo dài quá trình
cương dương.

Giãn cơ trơn

Stress tâm lý

suy giảm phóng thích

Trầm cảm
Đột quị, bệnh Alzheimer,

NO
Thất bại trong khởi

Tổn thương tủy

phát xung động, hoặc

Bệnh thần kinh đái tháo đường,

dẫn truyền thần kinh bị

Chấn thương vùng chậu

gián đoạn
Mất ham

Suy tuyến sinh dục
Tăng prolactin máu

lượng

máu


1.3.4.1. Tuổi tác
Hoạt động tình dục giảm dần theo tuổi. Các thay đổi về hoạt động
tình dục khi lớn tuổi bao gồm: thời gian để đạt sự cương cứng lâu hơn,
mức độ cương cứng giảm, mất đi sự xuất tinh mạnh mẽ, thể tích tinh
trùng giảm, chu kỳ nghỉ kéo dài.
Các nghiên cứu dịch tễ cũng chỉ ra rằng có liên quan chặt chẽ giữa
RLCD với tuổi cho thấy tỷ suất mới mắc RLCD tăng gần gấp đôi với
mỗi mười năm tuổi [14].
Ở Việt Nam, công trình nghiên cứu của Phạm Văn Trịnh cho thấy
RLCD tăng rõ rệt theo tuổi: 10,8% ở tuổi 18-30, 44% ở tuổi 40-45 và
57% ở tuổi > 60 [15 ].
1.3.4.2. RLCD và bệnh đái tháo đường:
Các nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường cho thấy có giảm
tưới máu động mạch dương vật do biến đổi bệnh học trong các động
mạch thể hang[16], và thay đổi cấu trúc trong cơ trơn xoang hang dẫn
đến giảm giãn cơ trơn thực thể [17 ].
Cơ chế RLCD trong đái tháo đường gồm một số yếu tố sau: Giảm
tổng hợp NO, gia tăng các gốc oxy hóa tự do và tổn thương do stress oxy
hóa[18], thoái hóa dây thần kinh nitrergic chọn lọc độc lập với NO [ 19 ],
tăng các sản phẩm cuối cùng của glycosyl hóa cao cấp làm ức chế tác
dụng của NO [20].
1.3.4.3.RLCD và rối loạn lipid máu:
Tăng lipid máu gây xơ vữa động mạch, các mảng xơ vữa có thể lan tới
các động mạch thể hang gây ra giảm lưu lượng tuần hoàn [21]. Ngoài ra tăng
lipid máu còn làm tăng sản suất các sản phẩm co thắt như Thromboxan gây
suy giảm khả năng giãn cơ trơn.


21



1.3.4.9. RLCD và một số thuốc
Việc sử dụng một số thuốc hoặc lạm dụng một số chất làm tăng tỷ lệ
RLCD. Một số thuốc và chất gây nghiện được cho là gây ra RLCD được liệt
kê dưới đây [12], [25], [26], [27]:
- Các thuốc an thần: phenothiazin, chlopromazin, haloperidol,…
- Thuốc chống trầm cảm: amitriptylin
- Thuốc kháng cholinergic: atropine, dyphenhydramin,…
- Thuốc hạ áp: thiazid, spirololacton, methyldopa, chẹn beta,…
- Chẹn H2: cimetidine
- Lạm dụng các chất kích thích khác: cocain,…
1.3.5. Chẩn đoán rối loạn cương dương bằng thang điểm IIEF
Để lượng hóa những thông tin trong việc chẩn đoán cũng như xếp loại
mức độ nặng nhẹ làm cơ sở cho việc đánh giá kết quả điều trị, từ năm 1997
Rosen R.C và cộng sự đã nghiên cứu và đề ra một thang điểm quốc tế để
đánh giá chức năng cương dương (IIEF) [28].
Thang điểm đã được đánh giá tại nhiều quốc gia như: Anh, Hoa Kỳ,
Trung Quốc, Nhật Bản,…và từ năm 1998 bắt đầu được sử dụng tại Việt Nam.
IIEF là bảng đo lường ngắn gọn, đa chiều, đáng tin cậy để đánh giá tình trạng
RLCD và được chứng minh là có giá trị về văn hóa, ngôn ngữ và đo lường
tâm lý. Hiện nay IIEF được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng và
nghiên cứu khoa học tại nhiều trung tâm lớn trên thế giới.
Thang điểm IIEF có 15 câu hỏi đánh giá 5 lĩnh vực trong đời sống tình
dục nam giới (Phụ lục 1).


23

Các lĩnh vực đánh giá của IIEF:
Lĩnh vực

Trung bình
Nhẹ
Không RLCD

1.4. RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG
1.4.1. Nguyên nhân
Rối loạn hoạt động tình dục ở bệnh nhân suy thận mạn bắt đầu từ trước
khi suy thận tiến triển tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối từ rất lâu và thường
không đảo ngược được khi được điều trị bằng thay thế thận. Rối loạn hoạt động
tình dục này bao gồm: giảm ham muốn tình dục, khó khăn trong việc đạt được
cực khoái, giảm tiết dịch bôi trơn âm đạo, đau khi quan hệ tình dục ở nữ giới; ở
nam giới đó là giảm ham muốn tình dục, chậm trễ, khó khăn trong việc đạt được
cực khoái, xuất tinh sớm và thường gặp nhất là rối loạn cương dương.
Mặc dù yếu tố tâm lý đóng vai trò quan trọng nhưng thực sự RLCD ở
bệnh nhân suy thận mạn là do nhiều yếu tố bao gồm: giảm lưu lượng dòng
máu đến dương vật, rò rỉ máu tĩnh mạch do cầu nối, biến đổi chức năng cơ
trơn dương vật, rối loạn nội tiết, rối loạn chức năng thần kinh, hay tác dụng
phụ của các thuốc điều trị [29].
Cơ chế bệnh sinh của RLCD ở bệnh nhân suy thận mạn nói chung và ở
bệnh nhân lọc màng bụng nói riêng vẫn còn chưa rõ ràng nhưng các tài liệu y


24

học cho thấy có nhiều mối liên quan giữa các bệnh như xơ vữa mạch máu,
bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu với RLCD [30], [31], mà
các bệnh này khá phổ biến ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính. Cùng với đó là
sự bất thường về nồng độ các hormonesinh dục: giảm nồng độ testosterone,
tăng cao prolactin,… trong máu cũng được ghi nhận [32], [33].
Việc sử dụng các thuốc lợi tiểu, thuốc hạ áp như thiazid, thuốc chẹn

nghiên cứu nào về tình trạng RLCD ở những bệnh nhân lọc màng bụng liên
tục ngoại trú, đó cũng là một lý do thôi thúc chúng tôi thực hiện đề tài này.