B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN C NAM

đánh giá hiệu quả phối hợp tiêm Bevacizumab
nội nhãn và quang đông toàn bộ võng mạc
trong điều trị bệnh võng mạc
đái tháo đờng tăng sinh
Chuyờn ngnh: Nhón khoa
Mó s

: 60720157

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Hong Th Phỳc

H NI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà nội,
Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ
môn Mắt Trường Đại học Y Hà nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hoàng Thị
Phúc, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà nội, người đã tận tâm chỉ bảo và dìu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CMHQ

: Chụp mạch huỳnh quang

DK

: Dịch kính

ĐT

: Điều trị

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HĐ

: Hoàng điểm

NA

: Nhãn áp

TỔNG QUAN 3
1.1. Sơ lược giải phẫu và hệ tuần hoàn võng mạc.........................................3
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu của võng mạc.....................................................3
1.1.2. Hệ tuần hoàn võng mạc..................................................................4
1.2. Bệnh đái tháo đường..............................................................................5
1.2.1. Đại cương.......................................................................................5
1.2.2. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam..............6
1.2.3. Bệnh võng mạc đái tháo đường......................................................6
1.3. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh............................................10
1.3.1. Đại cương.....................................................................................10
1.3.2. Sinh bệnh học...............................................................................10
1.3.3. Những dấu hiệu của bệnh VMĐTĐ tăng sinh...............................11
1.3.4. Tiến triển của bệnh VMĐTĐ tăng sinh.........................................13
1.4. Điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường...............................................14
1.4.1. Điều trị nội khoa...........................................................................14
1.4.2. Laser quang đông võng mạc.........................................................14
1.4.3. Điều trị ngoại khoa.......................................................................15
1.5. Bevacizumab kết hợp Laser quang đông trong điều trị Bệnh VMĐTĐ
...............................................................................................................15
1.5.1. Giới thiệu về bevacizumab (Avastin) và liều dùng Bevacizumab...15
1.5.2. Sử dụng laser quang đông trong điều trị.......................................17
1.5.3. Sử dụng phối hợp tiêm kháng VEGF nội nhãn và laser toàn bộ
võng mạc ngoại vi......................................................................19


1.5.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị...............................21
Chương 2

22


2.4.4. Nhận xét các tai biến có thể gặp do tiêm, do laser và biến chứng do
thuốc..........................................................................................31
2.5. Xử lý số liệu.........................................................................................31
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................32
Chương 3

33

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................................33
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.........................................33
3.1.1. Tình hình bệnh nhân theo tuổi......................................................33
3.1.2. Giới...............................................................................................35
3.1.3. Đặc điểm về địa dư........................................................................35
3.1.4. Phân loại đái tháo đường..............................................................36
3.1.5. Thời gian phát hiện mắc bệnh ĐTĐ..............................................36
3.1.6. Tình trạng kiểm soát đường huyết trước điều trị..........................36
3.1.7. Tình trạng huyết áp......................................................................37
3.1.8. Tình trạng thị lực..........................................................................38
3.1.9. Tình trạng nhãn áp.......................................................................38
3.1.10. Các hình thái tăng sinh...............................................................38
3.1.11. Mức độ tân mạch võng mạc trước điều trị..................................39
3.1.12. Liên quan giữa mức độ tân mạch trước điều trị và thời gian bị
bệnh ĐTĐ..................................................................................40
3.1.13. Liên quan giữa mức độ tân mạch và tình trạng đường huyết trước
điều trị.......................................................................................41
3.1.14. Liên quan giữa thị lực và hình thái tăng sinh..............................42
3.1.15. Tình trạng hoàng điểm trước điều trị..........................................43


3.1.16. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thời gian bị bệnh

Có 2 mắt, trong đó 1 mắt có thị lực tốt, 1 mắt có thị lực trung bình
trước điều trị, cả 2 mắt không có sự thay đổi mức thị lực sau 6
tháng điều trị.............................................................................51
- Ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh đái tháo đường từ 5-10 năm:
Có 12 mắt..................................................................................51
+ Số mắt có thị lực tốt: Trước điều trị có 2 mắt, sau điều trị 6 tháng tăng
lên 5 mắt....................................................................................51
+ Số mắt có thị lực trung bình: Trước điều trị có 5 mắt, sau điều trị 6
tháng có 4 mắt............................................................................51
+ Số mắt có thị lực kém: trước điều trị có 5 mắt, sau điều trị 6 tháng còn
3 mắt..........................................................................................52
- Ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh đái tháo đường trên 10 năm:
Có 20 mắt..................................................................................52
+ Số mắt có thị lực tốt: Trước điều trị có 1 mắt, sau điều trị 6 tháng tăng
lên 4 mắt....................................................................................52
+ Số mắt có thị lực trung bình: Trước điều trị có 9 mắt, sau điều trị 6
tháng có 11 mắt..........................................................................52
+ Số mắt có thị lực kém: trước điều trị có 7 mắt, sau điều trị 6 tháng còn
2 mắt..........................................................................................52
+ Số mắt có thị lực rất kém: Trước điều trị có 3 mắt và cả 3 mắt không
có sự thay đổi mức thị lực sau 6 tháng điều trị...........................52
* Về hoàng điểm....................................................................................52
3.3.3. Liên quan giữa hình thái tăng sinh và kết quả điều trị..................52
* Về thị lực.............................................................................................52


Trước điều trị không có mắt nào ở hình thái tăng sinh nhẹ, như vậy chỉ
có 2 nhóm hình thái tăng sinh là vừa và nặng trước điều trị.......52
- Nhóm hình thái tăng sinh vừa: Có 23 mắt............................................53
+ Số mắt có thị lực tốt: Trước điều trị có 4 mắt, sau điều trị 6 tháng tăng

Chương 4

55

BÀN LUẬN

55

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............................55
4.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân theo tuổi............................................55
4.1.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân theo giới.............................................56
4.1.3. Đặc điểm về địa dư........................................................................56
4.1.4. Phân loại typ đái tháo đường và thời gian bị bệnh đái tháo đường
...................................................................................................56
4.1.5. Tình hình kiểm soát đường huyết.................................................58
4.1.6. Nhãn áp trước điều trị..................................................................58
4.1.7. Đặc điểm về thị lực........................................................................58
4.1.8. Tình trạng hoàng điểm......................................................................59
4.2. Nhận xét kết quả điều trị......................................................................61
4.2.1. Kết quả về giải phẫu.....................................................................61
4.2.2. Kết quả về thị lực..........................................................................64
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị......................................65
4.3.1. Về yếu tố nhóm tuổi với kết quả điều trị.......................................66
4.3.2. Về thời gian mắc bệnh ĐTĐ với kết quả điều trị...........................66
4.3.3. Về các hình thái tăng sinh với kết quả điều trị...............................67


Nghiên cứu trên 30 mắt có phù hoàng điểm chúng tôi thấy rằng độ dày
hoàng điểm trung bình ở nhóm hình thái tăng sinh vừa giảm tốt hơn ở
nhóm hình thái tăng sinh nặng sau 6 tháng điều trị: Nhóm tăng sinh vừa


Bảng 3.1. Tình hình bệnh nhân theo tuổi...............................................................33
Bảng 3.2. Thời gian phát hiện bệnh......................................................................36
Bảng 3.3. Tình trạng kiểm soát đường huyết trước điều trị......................................37
Bảng 3.4. Tình trạng huyết áp..............................................................................37
Bảng 3.5. Phân bố thị lực trước điều trị.................................................................38
Bảng 3.6. Tình trạng nhãn áp...............................................................................38
Bảng 3.7. Các hình thái tân mạch.........................................................................38
Bảng 3.8. Mức độ tân mạch trước điều trị.............................................................39
Bảng 3.9. Liên quan giữa thị lực và hình thái tăng sinh...........................................42
Bảng 3.10. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thị lực................................44
Bảng 3.11. Tình hình nhãn áp sau điều trị..............................................................46
Bảng 3.12. Các hình thái tăng sinh sau điều trị.......................................................48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo giới...........................................................35
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm địa dư...............................................................................35
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm bệnh nhân theo loại ĐTĐ...................................................36
Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa mức độ tân mạch và thời gian bị bệnh ĐTĐ.................40
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa mức độ tân mạch và tình hình kiểm soát đường huyết...41
Biểu đồ 3.6. Tình trạng hoàng điểm trước điều trị..................................................43
Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thời gian bị bệnh ĐTĐ.......44
Biểu đồ 3.8. Mức độ cải thiện thị lực sau điều trị....................................................45
Biểu đồ 3.9. Mức độ thoái triển tân mạch sau điều trị.............................................47
Biểu đồ 3.10. Mức độ phù hoàng điểm sau điều trị................................................49


DANH MỤC HÌNH


Phương pháp chính để điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường là laser
quang đông võng mạc, laser giúp cải thiện tình trạng thiếu oxy của các lớp
trong võng mạc, cải thiện điều hòa lưu lượng máu võng mạc, đặc biệt giúp
ngăn cản sự giải phóng các yếu tố gây tăng sinh mạch máu (VEGF).
Gần đây, các chất ức chế yếu tố phát triển nội mô mạch máu (anti VEGF)
được phát hiện như: Pegatanib (Macugen), Bevacizumab (Avastin), Ranibizumab


2

(Lucentis) đã bước đầu được ứng dụng trên lâm sàng và thu được những kết
quả hết sức khích lệ.
Trên thế giới, một số tác giả như Faghihi, Tonello, nhóm tác giả
Ahmad, M và S. Jan... đã có những nghiên cứu về điều trị bệnh VMĐTĐ
bằng phương pháp phối hợp tiêm bevacizumab nội nhãn kết hợp laser quang
đông toàn võng mạc và đều cho nhưng kết quả khả quan, các nghiên cứu đều
chỉ ra rằng việc điều trị phối hợp làm giảm tình trạng tái phát tân mạch so
với chỉ làm laser quang đông toàn võng mạc cũng như sự giảm rò rỉ trên
chụp mạch huỳnh quang là rõ rệt hơn, cùng với đó là kết quả về thị lực được
cải thiện tốt hơn, hoàng điểm giảm phù nhiều hơn so với chỉ làm laser quang
đông toàn võng mạc.
Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về điều trị bệnh VMĐTĐ. Tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào về việc phối hợp điều trị giữa tiêm bevacizumab
nội nhãn và laser quang đông toàn võng mạc trong điều trị bệnh VMĐTĐ.
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1.Đánh giá hiệu quả phối hợp tiêm Bevacizumab nội
nhãn và laser quang đông toàn bộ võng mạc trong
điều trị bệnh VMĐTĐ tăng sinh.
2.



1.1.2. Hệ tuần hoàn võng mạc
1.1.2.1. Hệ động mạch võng mạc
Hệ động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt, đi dọc
phía ngoài và dưới của thị thần kinh. Cách cực sau nhãn cầu khoảng 10mm nó
chui vào lòng và đi dọc theo trục của thị thần kinh, xuyên qua màng sàng đến
đĩa thị. Phần lớn các trường hợp khi động mạch trung tâm võng mạc đến gần
đĩa thị thì chia làm 2 nhánh là nhánh mũi và nhánh thái dương, từ đó các
nhánh này tiếp tục phân chia theo kiểu phân đôi đến tận vùng võng mạc chu
biên (ora - serrata). Người bình thường, 20-25% có động mạch mi - võng
mạc, là một hay nhiều nhánh của vòng động mạch Zinn (nguồn gốc từ hệ
mạch hắc mạc) đi về hướng hoàng điểm.
Động mạch trung tâm võng mạc chỉ đảm bảo tưới máu cho 2 lớp tế
bào thần kinh ở trong cùng của võng mạc là tế bào hạch và tế bào hai cực.
Lớp tế bào cảm thụ và lớp biểu mô sắc tố cũng như vùng hoàng điểm và
vùng ora serrata nhận được chất dinh dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ mạch máu
hắc mạc qua màng Bruch.
Động mạch võng mạc là mạch tận, các tiểu động mạch không có nối
thông nhau và không bổ xung nhau khi bị tắc.
1.1.2.2. Hệ mao mạch võng mạc
Xuất phát từ các tiểu động mạch các mao mạch được tách ra và đi sâu
vào lớp giữa của võng mạc đến lớp rối ngoài. Các mao mạch võng mạc phần
lớn được chia thành hai lớp là lớp mao mạch nông và lớp mao mạch sâu. Giữa
hai mạng này có các mao mạch nối chắp. Một số vùng võng mạc lưới mao
mạch có sự phân bố đặc biệt như sau:
+ Vùng quanh hoàng điểm: Mao mạch có ba lớp do lớp mao mạch
nông bị tách ra làm hai. Mạng mao mạch thứ ba nằm giữa lớp rối trong và lớp
hạt trong, các mạng mao mạch này dừng ở cách trung tâm võng mạc một




6

1.2.2. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam
Gần đây, bệnh ĐTĐ có tốc độ gia tăng nhanh chóng. Báo cáo năm 2004
của WHO ước tính số người ĐTĐ năm 2000 là khoảng 171 triệu, cao hơn
11% so với con số ước tính trước đây là 154 triệu người [5] và báo cáo này
cũng dự đoán đến năm 2025 số người ĐTĐ sẽ là 380 triệu người (chiếm 4,4%
dân số thế giới). Như vậy ĐTĐ đang có chiều hướng phát triển nhanh trên
toàn thế giới, nhưng khu vực tăng mạnh nhất là Châu Á và Châu Phi.
Ở Việt Nam đã có nhiều tác giả nghiên cứu tình hình dịch tễ học bệnh
ĐTĐ ở một số thành phố lớn như:
- Hà Nội:
Lê Huy Liệu 1991: 1,1% dân số
Tạ Văn Bình 2001 (KV nội thành): 5,8% dân số
Nguyễn Huy Cường 2004: 2,45% dân số
- Thành phố Hồ Chí Minh:
Mai Thế Trạch 1993: 2,52% dân số
Trần Thị Hồng Loan 2001: 3,7% dân số
Tạ Văn Bình 2001 (KV nội thành): 4,7% dân số
Qua từng thời điểm nghiên cứu, dù sự nghiên cứu do các tác giả khác
nhau nhưng qua đó phần nào thể hiện được sự tăng lên nhanh chóng của bệnh
ĐTĐ và sẽ trở thành mối đe dọa chính cho nền y tế trong tương lai.
1.2.3. Bệnh võng mạc đái tháo đường
1.2.3.1. Dịch tễ học và tần suất bệnh võng mạc đái tháo đường
Nghiên cứu dịch tễ học bệnh VMĐTĐ, các tác giả nhận thấy có mối
liên quan giữa độ nặng của bệnh lý võng mạc với bệnh mạch máu toàn thân.
Đái tháo đường với bệnh võng mạc tăng sinh có tỷ lệ bệnh thận, đột quỵ và
nhồi máu cơ tim cao.
Các nghiên cứu cho thấy rằng, yếu tố quan trọng nhất dẫn đến bệnh

mạch giãn (mà bình thường không nhìn thấy được) bao quanh những vùng
khuếch tán huỳnh quang.


8

 Bệnh võng mạc đái tháo đường hình thái phù
Khám đáy mắt thấy các tổn thương của thành mao mạch ở các mức độ
khác nhau. Khám lâm sàng thấy vi phình mạch, xuất tiết cứng, phù trong
võng mạc, xuất huyết võng mạc, giãn tĩnh mạch.
 Bệnh võng mạc đái tháo đường hình thái thiếu máu
Đặc trưng trên mạch ký huỳnh quang xuất hiện của một hay nhiều vùng
không có mao mạch ở thì sớm cho dù là giai đoạn tiền tăng sinh hay giai đoạn
tăng sinh.
 Giai đoạn tiền tăng sinh
- Xuất tiết dạng bông
- Biến đổi khẩu kính và đường đi của tĩnh mạch: tĩnh mạch giãn hình
tràng hạt và những võng tĩnh mạch ở vùng mao mạch võng mạc không
tưới máu.
- Tắc mao mạch tỏa lan: Trên mạch ký huỳnh quang thấy những đám đen
giảm huỳnh quang có những mạch máu lớn vắt qua trong khi mạng mao mạch
biến mất.
- Các bất thường vi mạch trong võng mạc: Giãn mao mạch tạo thành nối
thông tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, các vi phình mạch và tăng tính thấm
mao mạch, chụp mạch huỳnh quang thấy hiện tượng khuếch tán huỳnh quang.
 Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
Đây là hình thái biến chứng của bệnh võng mạc thiếu máu. Các vùng
võng mạc thiếu máu lan rộng gây sinh ra tân mạch qua trung gian yếu tố sinh
mạch hay tăng sinh mạch. Tân mạch có thể xuất hiện ở võng mạc, đĩa thị hay
mống mắt. Tân mạch được thấy rõ hơn trên mạch ký huỳnh quang. Biểu hiện

- Tân mạch võng mạc ≥ 1/2 đĩa thị và xuất huyết trước võng mạc hay dịch kính
• Bệnh VMĐTĐ tăng sinh nặng/xuất huyết dịch kính: Đáy mắt bị xuất
huyết trước võng mạc hay dịch kính che lấp, hay hoàng điểm bong, hay
glôcôm tân mạch.


10

1.3. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
1.3.1. Đại cương
- Dấu hiệu lâm sàng sớm nhất của bệnh VMĐTĐ là vi phình mạch
võng mạc biểu hiện bằng các chấm đỏ ở võng mạc và tăng huỳnh quang khi
chụp mạch huỳnh quang.

Hình 1.2. Các vi phình mạch trong bệnh võng mạc ĐTĐ (theo [7])
- Bệnh VMĐTĐ tăng sinh đặc trưng bởi sự phát triển tân mạch ở võng
mạc do phản ứng bù trừ với tình trạng thiếu máu của võng mạc.
1.3.2. Sinh bệnh học
Tăng sinh tế bào nội mô và tân mạch là do thiếu máu các lớp trong của
võng mạc dẫn đến giải phóng các yếu tố tăng sinh mạch từ võng mạc thiếu
máu, đó là các yếu tố tăng sinh mạch máu (VEGF). VEGF có tác dụng khu trú
và tỏa lan qua dịch kính tới các vùng võng mạc khác, tới đĩa thị, mống mắt và
góc tiền phòng tạo tân mạch ở các vùng này. Tân mạch kèm các tế bào xơ và
tế bào đệm phát triển. Co kéo tổ chức xơ mạch dọc theo màng hyaloid sau
làm bong dịch kính sau, thường bắt đầu ở gần cực sau, gần cung mạch thái
dương trên, phía ngoài hoàng điểm, trên hoặc dưới đĩa thị. Cùng với tiến triển
của bong dịch kính sau, co kéo dịch kính nên những tăng sinh xơ mạch dễ vỡ