BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ KIM DUNG

NHẬN XÉT ĐIỀU TRỊ NANG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
BUỒNG TRỨNG BẰNG PHẪU THUẬT TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG
Chuyên ngành
Mã số

: Sản phụ khoa
: NT 62721301

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN QUỐC TUẤN

Hà Nội - 2015


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG

1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NANG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
BUỒNG TRỨNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM .................................. 26
1.7.1. Tình hình nghiên cứu nang LNMTC buồng trứng trên thế giới. ....... 26
1.7.2. Tình hình nghiên cứu nang LNMTC buồng trứng tại Việt N am. ......
26
ƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Ch
.............
.1. ĐỐ TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................................................
28
2.1.1 Đố ƣợng ngh ên cứu ........................................................
2
I
.
............ 28
2.1.2 T êu chuẩn lựa chọn ...........................................................
. it
i
.
............ 28
2.1.3 T êu chuẩn oạ trừ. .............................................................
. i
.
............ 28
.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........................................
. i
l i
............ 28
2.2.1 Th ế kế ngh ên cứu ...........................................................
2

3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi. ................................................................. 35
3.1.2. Tiền sử sinh đẻ. ............................................................................... 35
3.1.3. Tiền sử phẫu thuật........................................................................... 36


3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. .............................. 36
3.2.1. Lý do đi khám phát hiện bệnh. ....................................................... 36
3.2.2. Mức độ di động của nang LNMTC buồng trứng khi thăm khám. .......
37
3.2.3. Kết quả chẩn đoán số lượng nang trên siêu âm và trong mổ.......... 39
3.2.4. Kích thước nang LNMTC trong siêu âm. ....................................... 40
3.2.5. Hình ảnh nang LNMTC trên siêu âm. ............................................ 40
3.2.6. CA 125. ........................................................................................... 41
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG BUỒNG TRỨNG DẠNG LẠC NỘI
MẠC TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT................................................... 42
3.3.1. Tỷ lệ phẫu thuật mở bụng và phẫu thuật nội soi............................. 42
3.3.2. Cách thức phẫu thuật. ..................................................................... 43
3.3.3. Cách thức phẫu thuật trong nhóm vô sinh và mức độ dính. ........... 44
3.3.4. Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và phương pháp phẫu thuật........... 45
3.3.5. Liên quan giữa cách thức phẫu thuật và kích thước nang. ............. 45
3.3.6. Phân bố đối tượng theo mức độ LNMTC của hiệp hội sinh sản Hoa
kỳ............................................................................................................... 46
3.3.7. Các biến chứng và các tai biến trong và sau mổ............................. 46
3.3.8. Thời gian nằm viện và thời gian trung tiện .................................... 47
3.3.9. So sánh mức độ đau bụng kinh trước và sau phẫu thuật. ............... 47
3.3.10. So sánh mức độ đau hạ vị (đau vùng chậu) trước và sau phẫu
thuật……………………………………………………………………...48
3.3.11. Kết quả tái khám của người bệnh. ................................................ 48
Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................. 49
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. .......

ASRM

: Hiệp hội Y học sinh sản Hoa Kỳ

ASHRE

: Hiệp hội Sinh sản và Phôi người Châu Âu

BVPSTW

: Bệnh viện phụ sản Trung ương

BT

: Buồng trứng

CA 125

: Cancer Antigen 125

Cs

: Cộng sự

FSH

: Follicle - Stimulating hormone

GnRH


PPPT

: Phương pháp phẫu thuật

PP

: Phần phụ

SOGC
: Hiệp hội Sản Phụ khoa Canada.
UBT
: U buồng trứng UNBT
: U nang buồng trứng UTBMBT : Ung thư
biểu mô buồng trứng VTC
: Vòi tử cung


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân chia mức độ LNMTC theo hiệp hội sinh sản Hoa kỳ đã sửa đổi
. 25
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi.........................................................................
35
Bảng 3.2: Tiền sử sinh đẻ .......................................................................................
35
Bảng 3.3: Tiền sử phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu ................................ 36
Bảng 3.4: Lý do chính khiến người bệnh đi khám phát hiện bệnh ......................
36
Bảng 3.5: Tỷ lệ NB có triệu chứng đau và vô sinh ......................................... 37
Bảng 3.6: So sánh độ di động của nang LNMTC buồng trứng trên lâm sàng và
mức độ dính trong phẫu thuật ..................................................... 38


vật liệu

.............................................................. g 3 14 Tỷ ệ NB đƣợc đặ ............. 43
Bảnsonde dẫn ƣu ong phẫu huậ và
............. 44
Bản

. : cầm máu
i ...............................................................................
t
t t t i
............. 45
Bảng
quan độ
giữadính
kích thước
và phương
phẫu thuật...........
g 3.17:
3.15:Liên
Mức
trongnang
phẫu
thuật pháp
ở nhóm
vô
45
Bảng 3.18: Mức độ LNMTC..................................................................................
46

48

Danh mục biểu đồ
Hình 1.1. Giải phẫu và liên quan của buồng trứng .................................................
4
Hình 1.2. Những vị trí LNMTC trong ổ bụng ........................................................
6
Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm LNMTC ....................................................................
14
Hình 1.4: Hình ảnh nang LNMTC trên siêu âm và nội soi ..................................
16
Hình 1.5: Xử trí đau nghi do LNMTC ........................................................... 18
Hình 1.6: Phác đồ điều trị LNMTC ................................................................ 24


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự hiện diện của các tuyến và mô
đệm của tổ chức nội mạc tử cung ngoài vị trí bình thường của nó là buồng tử
cung [1].
LNMTC là một bệnh lý phụ khoa hay gặp, chiếm khoảng 6 - 10% phụ
nữ ở độ tuổi sinh sản và khoảng 50 - 60% phụ nữ với triệu chứng đau vùng
chậu và trên 50% phụ nữ hiếm muộn có LNMTC [2].
LNMTC có thể ảnh hưởng đến cuộc sống và sức khỏe như thống kinh,
giao hợp đau và đau vùng chậu mãn tính không heo
t chu kỳ .Bê n cạnh đó,
LNMTC có tác động liên quan đến khả năng s inh sản . Tỷ lệ vô s inh ở bệnh
cơ b vôị s nh iở bệnh nhân LNM
nhân LNMTC là 30 - 40% nguy

l
gặp và ch ếm khoảng 35%tnhữngl rƣờng
hợp u b hình thái
Do MTC hƣờng ],
t tr
LN

t

i

t

uồng trứng

lành tính. Theo tác giả Lê Thị Thanh Vân, LNMTC tại buồng trứng là tổn
thương hay gặp nhất của LNMTC chiếm tới 53,5% [1].
Nang LNMTC buồng trứng là tổ chức nội mạc tử cung phát triển ngay
trên bề mặt buồng trứng, gây phá hủy tổ chức buồng trứng lành. Nang thường
nhỏ, vỏ mỏng, dính vào các tổ chức xung quanh, bên trong có chứa dịch màu
sôcôla [8].
Việc quan sát trực tiếp và sinh thiết để xét nghiệm mô bệnh học là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán LNMTC. Do vậy, phẫu thuật đặc biệt phẫu thuật nội
soi là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán và điều trị.


11

2


hormon estrogen và progesteron. Ngoại tiết là sản xuất ra noãn.
Có 2 buồng trứng nằm trong hố buồng trứng, sát thành bên chậu hông,
dướ i eo rên
t 10mm Buồng
.
t gắn vào mặt sau dây chằng ộn r
rứng
mạc buồng
treo trứng

g qua

.

Là cơ quan duy nhất t rong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ.
Buồng trứng h nh
ì hạt đậu dẹt , khoảng 3cm chi ều dài, 1cm chiều dày và
1,5cm ch iều rộng . Qua s iêu âm , t hể tí ch buồng tr ứng vào khoảng 11cm³ ở
phụnữ uổ
t i s nh
i đẻ, 6cm³ sau kh i mãn k inh và 3cm ³ trƣớc ch u kỳ kinh
nguyệt đầu tiên.
* Liên quan: Buồng trứng có 2 mặt, 2 bờ và 2 đầu.
- Mặt ngoài: liên quan với thành bên chậu hông nằm tr ong hố buồng trứng.
Hố buồng trứng đƣợc giới hạn bởi: phía trên là động mạch chậu ngoài, phía sau
là động mạch tử cung, phía trƣớc l à nơi bám của dây chằng r ộng vào thành bên
chậu hông.
- Mặt trong: liên quan với VTC, ruột non, bên phải liên quan với ruột
thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma.
- Bờ tự do: quay ra sau, liên quan với các quai ruột.

hoàng thể, vào cuối vòng kinh hoàng thể teo đi để lại sẹo trắng.
 Nội tiết: buồng trứng tiết ra 2 hormon chính là estrogen và
progesteron.
Sự hoạt động nội tiết này của buồng trứng chịu ảnh hưởng của trục Dưới đồi Tuyến yên - Buồng trứng.
- GnRH: được bài tiết từ các tận cùng thần kinh nằm ở vùng lồi giữa,
thân của những nơron này khu trú ở nhân cung của vùng dƣới đồ i. GnRH kích
thích tế bào thùy trƣớc tuyến yên bài tiết cả FSH và LH.
- FSH: do tuyến yên bài tiết, có tác dụng kích thích các nang noãn phát
triển , àm
l sản xuất các estrogen .
- LH: do t uyến yên bài ti ết, LH phối hợp với FSHl àm nang

phát triển,

hểivà d nh dƣỡng hoàng
chínoãn n và phóng noãn.t LH ạo hoàng
t
t , goài ra LH
cònhể n kích thích nang noãn và hoàng
t t hể ổng hợp
i tibàt

ếr ho i h dục nữ là

estrmon s n ogen và progesteron.
- Estrogen: chủ yếu do buồng trứng bà i tiế t, do các tế bào hạt của lớp áo
trong của nang trứng bà i tiế t trong nửa đầu chu k ì k inh nguyệt và nửa sau do
hoàng hể
t bài tiết ra.
- Progesteron: do buồng trứng bài tiết ra, ở phụ nữ không có thai

trong chu kì kinh nguyệt do chịu sự điều hòa của hormon sinh dục nữ
(progesteron, estrogen) [18].

Hình 1.2. Những vị trí LNMTC trong ổ bụng

(Nguồn: benhvienvanhanh.com/lac - nội - mạc - tử - cung/sp - 176lvi.html)


16

Nang LNMTC buồng trứng là thương tổn hay gặp nhất của LNMTC, là
tổ chức nội mạc tử cung phát triển ngay trên bề mặt buồng trứng, gây phá hủy
tổ chức lành buồng trứng. Nang thường nhỏ, vỏ mỏng, dính vào các tổ chức
xung quanh, đôi khi là một nang hay nhiều nang với kích thước thay đổi, bên
trong chứa dịch màu sôcôla. Có thể gặp ở cả 2 bên buồng trứng, nhưng không
đối xứng, tỷ lệ bên trái gặp là 44% và bên phải là 21,3% [19].
1.2.2. Dịch tễ.
Các nghiên cứu cho thấy phụ nữ phương Đông có nguy cơ bị LNMTC
cao nhất, tiếp đến là phụ nữ da trắng và thấp nhấ t là những ngƣời phụ nữ da
đen. Hàng năm có hơn 5,5 triệu phụ nữ Mỹ và Canada b ị ảnh hƣởn g bởi bệnh
lý LNMTC [20], [21].
Theo Coccia và cs, t uổi t rung bì nh LNMTC là 32,6 ± 5,6 tuổi [22]. Trẻ
vị thành n iên b ị thống k inh nặng hoặc đau vùng chậu dƣờng nh ư là nhóm
nguy cơ cao b ị LNMTC. Tỷ lệ LNMTTC ở trẻ v ị thành n iên có đau vùng
chậu kéo dài từ 17 - 73% [23] . Tuy nh iên gần đây các ngh iên cứu nhận thấy
tỷ l ệ LNMTCt ăngl ên ở các cô gái t rẻ, có 38% cô gái có LNMTC bắt đầu
triệu chứng rƣớc
t
t i15 [24].
uổ

Tuy nhiên, hiện nay người ta đề cập nhiều hơn đến yếu tố hormon và yếu
tố miễn dịch như là yếu tố thuận lợi của LNMTC.
- Hormon sinh dục
Những nghiên cứu về tác dụng tốt của thuốc tránh thai kết hợp không
đưa được những nhận xét chính xác, chưa chứng minh được tác dụng bảo vệ
của progesteron. Tuy nhiên, các nghiên cứu này đã biết được tác dụng của
hormon kháng gonadotropin (Danazol) chất giống LH, hormon giải phóng đối
với ổ LNMTC và sự tái phát sau khi dừng thuốc, sự tái phát nhanh hay chậm
tùy theo loại thuốc dùng. Hội chứng LUF (nang noãn hoàng thể hóa) được coi
là yếu tố thuận lợi tạo LNMTC.
Sự phụ thuộc của tổn thương LNMTC vào hormon: hormon sinh dục là
những “điều phối viên chủ yếu” của sự tăng trưởng và hoạt động của tổn
thương LNMTC. Trên các tổn thương LNMTC có nhiều thụ thể của estradiol,
progesteron và androgen. Trong đó, estradiol là hormon chủ đạo trong việc


18

phát sinh và tăng trưởng của tổn thương LNMTC.
+ Ít thấy LNMTC trước tuổi dậy thì.
+ Mãn kinh dù do phẫu thuật hay tự nhiên đều làm cho tổn thương
LNMTC teo đi.
+ Hiếm gặp trường hợp LNMTC mới xảy ra sau khi mãn kinh trừ khi sử
dụng estrogen thay thế nội tiết buồng trứng.
+ Estrogen phối hợp với progesteron không làm giảm mà làm tăng khả
năng phát triển của tổn thương LNMTC [8].
- Yếu tố miễn dịch
Nhiều t ác gi ả cho rằng LNMTC li ên quan t ới những bất t hƣờng hệ thống
miễn d ch
ị .Weed và Arguembou g rmô ả tần lđầu


i này,

e nprot
đƣợci g ả phóng
những
i i bở n êm imạc
i ử cungt ong kh
tr hành ik n

i h có

đầu t ên k ch
mảnh ƣ
thể làố yếu
ti h ch
í hệt íhống mt ễn d chi rong
ị những
t

t ơng

m mạc
đương
niê ử cungt không đáp ứng m ễn d ch vi hoáị ra ngay
ì t kh
t

i


Theo Jenkins, phân bố giải phẫu những mảnh ghép LNMTC trong tiểu
khung có liên quan với loa VTC và dịch trong ổ bụng. Các cơ quan gần trong
tiểu khung gần với loa VTC, có dịch ổ bụng thường xuyên có ổ LNMTC hơn


19

10

các cấu trúc hay di động [1].
Theo Metzger, sự phân bố các ổ LNMTC liên quan đến khả năng tiếp
nhận các mô đặc biệt là phúc mạc và bề mặt buồng trứng nơi có hormon và
nhiều mạch máu [1].
Trào ngược máu kinh xảy ra ở 76 - 90% phụ nữ trong kì kinh dẫn đến
các mảnh niêm mạc tử cung phân tán trong ổ bụng. Nghiên cứu của Liu và cs
trong 32 phụ nữ có LNMTC tiểu khung cho thấy 31 người có hiện tượng trào
ngược. Ayest nhận thấy có sự giảm trương lực tương đối của tổ chức liên kết
tử cung vòi tử cung ở phụ nữ LNMTC. Tất cả các cản trở máu kinh ra âm đạo
gây trào ngược máu kinh đều được coi là yếu tố thuận lợi của LNMTC, như
trong trường hợp dị dạng bẩm sinh giải thích trường hợp LNMTC ở tuổi trẻ
(trường hợp dị dạng gây tắc, LNMTC trong trường hợp chít hẹp cổ tử cung
mắc phải). Theo Cramer máu kinh càng nhiều, càng gây nguy cơ LNMTC.
Ông đã chứng minh yếu tố thuận lợi là khi kỳ kinh đầu tiên trước 11 tuổi,
vòng kinh ngắn hơn 27 ngày, ngày thấy kinh dài hơn 8 ngày [1].
* Thuyết bào thai
Thuyết này cho rằng các tế bào phôi thai như di tích ống Wolff hay đặc
biệt ống Muller tạo nên (Pick Von Recklinghausen 1896 và Russel 1899) [1].
Gần đây Batt đã nói đến thuyết này giải thích các túi phúc mạc và tổn
thương LNMTC ở phần sau tiểu khung có thể có hình thái bẩm sinh.
1.3.2. Yếu tố thuận lợi [25].


tr

t

ti

và

g noãn ong hụ nh của VTC
t [1].
cyt Bên cạnh đó, có các yếu
tr ố kháctr nhƣ libấ

t t

tr

t động các

hƣờng
t i ongi hoạ những phụ

nữ okines và viêm đóng vai t ò quan l ọng i ên quan ớ vôtis nht ởng. Các đại
thực
t LNMTC buồng
t
ti dotr àm g ảm chức năng nh rù TC buồng
có nang
rứng

quan kế cận và khó bóc tách hay trên một nửa buồng trứng dính nhẹ vào các
cơ quan kế cận.
+ Dính mức độ nặng: trên một nửa buồng trứng bị dính vào các cơ quan
kế cận, vỏ nhiều mạch máu, khó bóc tách.
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NANG LẠC
NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG TRỨNG.
1.5.1. Triệu chứng cơ năng.
- Đau: là dấu hiệu hay gặp nhất, đau vùng tiểu khung có tính chất chu kì,
mức độ đau liên quan đến mức độ xâm nhập của tổn thương.
+ Đau bụng thứ phát, muộn (ngày thứ 2, 3 vòng kinh), đau bụng kinh
ngày càng rõ và nặng lên.


23

+ Đau bụng kinh nguyên phát ở các trẻ gái là dấu hiệu gợi ý LNMTC sau
này [29].
+ Một số trường hợp bệnh nhân thấy đau khi quan hệ tình dục.
- Rối loạn kinh nguyệt (RLKN) như rong kinh, rong huyết, kinh nguyệt
không đều.
+ Tự sờ thấy khối to lên vùng hạ vị.
+ Phụ nữ đi khám vô sinh, có hay không kết hợp với một trong các triệu
chứng trên cần phải nghĩ đến LNMTC.
Tuy nhiên, nhờ có nội soi ổ bụng cho phép phát hiện nang LNMTC
buồng trứng không triệu chứng.
1.5.2. Triệu chứng thực thể.
- U nhỏ: thƣờng không có triệu chứng âm
l sàng đ ển
i h nh
ì , ht ường được

- Siêu âm đường bụng.
Đánh giá chung vùng tiểu khung và liên quan giữa các tạng, trong đó có
ưu điểm trong việc đánh giá những khối u to cần biết hình thể khối u.
- Siêu âm đường âm đạo
Siêu âm đường âm đạo là công cụ chẩn đoán quan trọng lượng giá nang
LNMTC buồng trứng, có ưu điểm xác định được bản chất bên trong khối
nang. Đặc trưng của nang LNMTC buồng trứng trên siêu âm là khối giảm âm
lan tỏa. Tuy nhiên, vẫn có một số biểu hiện khác như trống âm, tăng âm, khối
đặc, những điểm vôi hóa nổi bật trên thành khối nang [33].
Patel và cs (1999) đã tiến hành nghiên cứu gồm 226 bệnh nhân (có 252
khối u buồng trứng) nhằm xác định các dấu hiệu siêu âm điển hình giúp phát
hiện u LNMTC và các khối u buồng trứng khác. Đặc điểm “giảm âm lan tỏa”


25

hiện diện ở 95% nang LNMTC và 19% u không phải LNMTC [34].
- Siêu âm Doppler
Cho phép nghiên cứu sự thay đổi mạch máu trong vùng tiểu khung
Tiêu chuẩn chuẩn đoán nang LNMTC buồng trứng là khối giảm âm đồng
nhất, lan tỏa, có dạng hình tròn, khối này tách biệt khá rõ với nhu mô buồng
trứng và không có sự tăng sinh của mao mạch, dấu hiệu điển hình “dạng
gương mờ”. Tuy nhiên, có khoảng 15% các nang LNMTC có dấu hiệu không
điển hình: thành không đều, thành này thường không có mạch máu và có thể
do sợi tơ huyết hoặc máu cục bám thành [35].
1.5.3.2. Cộng hưởng từ (MRI)[30].
Ngày nay với sự phát tri ển của chuyên ngành chẩn đoán h ình ảnh, MRI
là một t rong hai phƣơng pháp cho phép đánh g iá tổng quan vùng c hậu với độ
đặc hiệu và độ nhạy cao.
Giúp phát hiện LNMTC sâu, thể adenomyosi s và đánh gi á đầy đủ về vị