BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TW HUẾ

HỒNG THỊ LIÊN CHÂU

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U LẠC
NỘI MẠC TỬ CUNG TÁI PHÁT TẠI KHOA PHỤ SẢN
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

LUẬN ÁN CHUN KHOA CẤP II

HUẾ - 2013


BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TW HUẾ
----------

HỒNG THỊ LIÊN CHÂU

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U LẠC
NỘI MẠC TỬ CUNG TÁI PHÁT TẠI KHOA PHỤ SẢN
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
Chun ngành Sản Phụ khoa
Mã số:

LUẬN ÁN CHUN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
BSCKII BẠCH CẨM AN
TS CHÂU KHẮC TÚ



G.E.E

: Nhóm nghiên cứu về LNMTC

LH

: Luteinizing hormone

GnRH

: Gonadotropin-releasing hormone

LNMTC

: Lạc nội mạc tử cung

MPA

: Medroxyprogesterone Acetate

TB

: Trung bình

TC

: Tử cung

THCS

nguyên nhân và thái độ xử trí [22].
Khoảng 1/3 phụ nữ lạc nội mạc tử cung không có triệu chứng nên tần
suất chính xác của lạc nội mạc tử cung vẫn là một con số bí ẩn. Nhưng phần
lớn các tác giả đều ghi nhận khoảng 10% phụ nữ độ tuổi sinh đẻ bị LNMTC
[74]. Ở các phụ nữ đau vùng chậu tỷ lệ LNMTC thay đổi từ 5- 21%. Đối với
các phụ nữ có triệu chứng đau vùng chậu, vô sinh hoặc cả hai, tần suất
LNMTC là 35-50% [65].
Triệu chứng của lạc nội mạc tử cung rất đa dạng, thường gặp nhất là
thống kinh, giao hợp đau và đau vùng chậu mãn tính không theo chu kỳ.
Ngoài triệu chứng đau, lạc nội mạc tử cung cũng có những tác động liên quan
đến khả năng sinh sản, nguy cơ bị vô sinh ở các bệnh nhân lạc nội mạc tử
cung cao gấp 20 lần so với các bệnh nhân không bị lạc nội mạc tử cung [35 ],
[37]. Việc điều trị triệt để bệnh vẫn còn gặp nhiều khó khăn. Theo Thomas
M.D Hoogle “Lạc nội mạc tử cung có khuynh hướng tái phát trừ khi được
phẫu thuật tận gốc”. Điều trị nội khoa và ngoại khoa bảo tồn chỉ tạo ra một sự
thuyên giảm tạm thời nhưng không thể loại trừ tất cả các tổn thương vi thể,
tổn thương sau phúc mạc. Khoảng 21,5% bệnh nhân tái phát sau 2 năm và từ
40 - 45% bệnh nhân có tái phát bệnh sau 5 năm [40]. Phương pháp điều trị
hiện nay có ba mục tiêu chính: giảm đau, tăng tỷ lệ mang thai cho phụ nữ
mong muốn có con và trì hoãn tái phát càng lâu càng tốt.


2

Lạc nội mạc tử cung tái phát từ lâu đã được công nhận là một vấn đề
nghiêm trọng. Việc loại bỏ hay giảm tái phát hiện nay chưa thực sự có hiệu
quả. Tái phát sau phẫu thuật xảy ra do tổn thương còn sót lại của lạc nội mạc
tử cung. Tốc độ tăng trưởng vi thể của lạc nội mạc tử cung không thể phát
hiện qua phẫu thuật. Hiện nay chúng ta biết rất ít về cơ chế của nó và làm thế
nào để kiểm soát nó. Có rất ít báo cáo về hiệu quả của phẫu thuật lần hai đối

mảnh nội mạc tử cung với phúc mạc, sự xâm nhập của biểu mô, tạo mạch
máu mới và đáp ứng miễn dịch không đầy đủ làm cho các mảnh ghép vẫn tồn
tại và phát triển.
Tuy nhiên, có nhiều bằng chứng cho thấy rằng các tế bào nội mạc lạc
chỗ không những không cấy ghép được mà còn bị loại khỏi các vị trí lạc chỗ.
Người ta cho rằng ‘hệ thống thải loại’ của hệ miễn dịch đã loại bỏ các tế bào
nội mạc lạc chỗ và ngăn ngừa sự cấy ghép, phát triển thành tổn thương
LNMTC ở những phụ nữ khoẻ mạnh. Trong vòng 15 năm qua, có nhiều dữ
liệu cho thấy có sự thay đổi miễn dịch qua trung gian tế bào và miễn dịch dịch
thể ở hầu hết các bệnh nhân LNMTC [26], [66].
1.1.1. Thuyết chuyển sản
Theo thuyết chuyển sản LNMTC trong khoang chậu phát triển từ
chuyển sản tế bào màng phúc mạc thành chậu. Tuy nhiên, LNMTC không
hiện diện trong các tổ chức khác có nguồn gốc từ biểu mô màng bụng như
khoang bụng, khoang ngực đã chống lại thuyết này [73].


4

1.1.2. Thuyết cấy ghép
Nội mạc tử cung được cấy ghép vào các vị trí lạc chỗ. Có nhiều cơ chế
được đưa ra: phát tán theo đường bạch huyết, theo đường máu, phát tán do
thầy thuốc và kinh ngược dòng. Thuyết vận chuyển được chấp nhận rộng rãi
nhất được đưa ra bởi Laschke và cộng sự [59].
1.1.3. Thuyết cảm ứng
Về nguyên tắc, thuyết này là sự kết hợp của hai thuyết trên. Thuyết này
dựa trên giả định rằng một hay nhiều yếu tố nội sinh, sinh hóa hay miễn dịch
thúc đẩy các tế bào trung mô không biệt hóa để tạo nên mô nội mạc tử cung
[ 24], [107].
1.2. MÔ HỌC LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

1.3.1. Tần suất
Tỷ lệ thực sự của bệnh LNMTC vẫn còn mơ hồ. Sự biểu hiện khác
nhau trong quần thể bệnh cùng với phương pháp và tiêu chuẩn chẩn đoán
cũng như sự thiếu toàn diện trong nghiên cứu dịch tễ học đã dẫn đến sự khó
khăn để đưa ra một con số chính xác. Ước tính tỷ lệ này vào khoảng 10% dân
số nói chung. Các nghiên cứu có quy mô lớn cho thấy tỷ lệ 0,5 - 5% ở phụ nữ
sinh sản bình thường và 25 - 40% ở phụ nữ vô sinh [104].
Ở các phụ nữ đau vùng chậu, tỷ lệ LNMTC thay đổi từ 5 - 21%, trong một
nghiên cứu lớn hơn thì tỷ lệ này khoảng 8%. Đối với các phụ nữ có triệu chứng
đau vùng chậu, vô sinh hoặc cả hai, tần suất LNMTC là 35% - 50% [95].
Trẻ vị thành niên bị thống kinh nặng hoặc đau vùng chậu dường như là
nhóm nguy cơ cao bị LNMTC. Tỷ lệ LNMTC ở trẻ vị thành niên có đau vùng
chậu từ 17 - 73%, [47], [114], [116].
Vào những năm đầu của thập niên 70, tỷ lệ LNMTC được xác định
bằng phẫu thuật hay bệnh học là 1,6/1000 phụ nữ da trắng trong độ tuổi từ
15 - 49. Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án xuất viện gần đây cho thấy
LNMTC được chẩn đoán ở phụ nữ có độ tuổi từ 15 đến 49 tuổi với tỷ lệ


6

1,3/1000 BN. LNMTC dường như giới hạn ở các phụ nữ độ tuổi sinh đẻ và
vài năm sau mãn kinh. Điều này gợi ý rằng, sinh bệnh học của LNMTC liên
quan đến nội tiết estrogen. Các nghiên cứu cho thấy phụ nữ phương Đông có
nguy cơ bị LNMTC cao nhất, tiếp đến là phụ nữ da trắng và thấp nhất là phụ
nữ da đen. Hàng năm, hơn 5,5 triệu phụ nữ Mỹ và Canada bị ảnh hưởng bởi
bệnh LNMTC [24], [95].
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ
Có nhiều nghiên cứu liên quan đến dịch tễ học của LNMTC đã được
công bố. Các tác giả đưa ra một số yếu tố nguy cơ như sau [24]:

LNMTC [78]. Tuy nhiên với triệu chứng điển hình và tái khám thường xuyên
có thể rất hữu ích trong chẩn đoán bệnh LNMTC [27], [74].
Với sự phân bố của các triệu chứng khá điển hình trên đã chỉ ra sự liên
quan đến vị trí tổn thương của bệnh lý LNMTC. Vị trí thường gặp nhất của
LNMTC là buồng trứng, dây chằng tử cung - cùng, túi cùng sau, phúc mạc. Các
vị trí ít gặp hơn như ngoài phúc mạc bao gồm phổi, màng phổi, da, sẹo mổ đẻ
cũ, trực tràng, ruột thừa, ruột, bàng quang, niệu quản, tầng sinh môn [103].
Theo Farquhar C. và cộng sự, dấu hiệu điển hình khi khám lâm sàng ở
bệnh nhân LNMTC vùng chậu là tử cung dính, kém di động và túi cùng sau
căng tức. Có thể sờ thấy các nốt ở dây chằng tử cung-cùng và túi cùng sau
khi khám trực tràng-âm đạo ở 1/3 trường hợp LNMTC. Buồng trứng thường
lớn, dính vào dây chằng rộng hay thành bên khung chậu [18]. Khám mỏ vịt
có thể phát hiện các tổn thương điển hình màu xanh hay các tổn thương tăng
sinh màu đỏ, chạm vào dễ chảy máu. Các nốt căng đau ở dây chằng tử cungcùng và túi cùng sau.
Việc chẩn đoán xác định LNMTC được quyết định bằng giải phẫu bệnh
lý, nhưng về mặt chẩn đoán lâm sàng thì nội soi hiện nay được xem là tiêu
chuẩn vàng [12]. Tuy nhiên, khám lâm sàng và quan sát qua nội soi không


8

cho phép chẩn đoán hoặc tiên đoán mức độ LNMTC sâu, đặc biệt là các vị trí
dưới phúc mạc [69].
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng của u LNMTC
1.4.2.1. Các chất đánh dấu sinh học
Nhiều tác giả đã thực hiện các nghiên cứu nhằm xác định giá trị của
biện pháp phối hợp nhiều chất đánh dấu sinh học trong chẩn đoán LNMTC
như: interleukin (IL), IL 8, yếu tố hoại tử khối u-alpha (TNF-α), CA-125 và
CA 19-9. Nghiên cứu của Somigliana và cs cho thấy việc phối hợp đồng thời
CA-125, CA19-9 và interleukin-6 không làm tăng giá trị chẩn đoán LNMTC

Giống như siêu âm đường âm đạo, MRI giúp phát hiện và phân biệt
LNMTC ở buồng trứng với những khối u buồng trứng khác nhưng nó không
thể phát hiện những tổn thương nhỏ ở phúc mạc [40]. Đối với việc phát hiện
những tổn thương ở phúc mạc, MRI ưu việt hơn so với siêu âm đường âm
đạo nhưng chỉ phát hiện được 30-40% tổn thương. Trong chẩn đoán LNMTC
ở trực tràng-đại tràng sigma, MRI có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán
dương tính, giá trị dự đoán âm tính lần lượt là 83%, 98%, 98%, 85% [40].

Hình 1.1. U LNMTC trên MRI


10

Hình ảnh MRI cho thấy đặc điểm điển hình của u LNMTC ở buồng
trứng và tổn thương dạng đặc là một khối tăng tín hiệu trên MRI T1 và có
khuynh hướng giảm tín hiệu trên MRI T2 [66].
Người ta đã tiến hành nhiều nghiên cứu nhằm so sánh độ chính xác của
MRI và siêu âm trong chẩn đoán LNMTC trong cơ tử cung. Các nghiên cứu
trước đây cho thấy rằng MRI có độ chính xác cao hơn siêu âm đường âm đạo,
trong khi đó các nghiên cứu sau này cho thấy có độ chính xác tương đương.
Các kết quả nghiên cứu khác nhau có thể do tiến bộ về kỹ thuật hoặc do mẫu
nghiên cứu [28], [42].
1.4.2.4. LNMTC qua nội soi ổ bụng
Nội soi ổ bụng và xét nghiệm mô học tổn thương là tiêu chuẩn vàng cho
chẩn đoán LNMTC [10], [65], [120]. Về mặt mô học chẩn đoán LNMTC khi
có hai hoặc nhiều hơn các đặc điểm sau: biểu mô nội mạc, tuyến nội mạc, mô
đệm [32].

A


trứng và hai vòi tử cung [103].


12

Bảng 1.1. Phân chia mức độ LNMTC theo Hiệp hội Sinh sản Hoa Kỳ
đã sửa đổi (AFS) [103]
Phúc
mạc

Buồng
trứng

Nốt LNMTC
Nông
Sâu
Nông
Phải
Sâu
Nông
Trái
Sâu

Cùng đồ sau bị bít
Mức độ dính
Mỏng
Buồng Phải
Dày
trứng
Mỏng

20
4
20
Toàn bộ
40
>2/3 diện tích
4
16
4
16
4
16
4
16

Một phần
4

Chỉ số chức năng vòi tử cung
≤35
2
7-8
3
36-39
1
4-6
2
>40
0
1-3
0
Thời gian vô sinh (năm)
Điểm số lạc nội mạc AFS
≤3
2
3
0
≥16
0
Sản khoa
Tổng điểm AFS
Có thai
1

0 = không tổn thương
1 = tổn thương nhưng không ảnh hưởng có hại
2 = tổn thương quan trọng với tiên lượng xấu (gây vô sinh, gây đau)
Bảng 1.3. Phân loại LNMTC theo F.O.A.T.I.RVS của GEE [5]
Tổn thương
F=(Foci) bề mặt
phúc mạc, đường
kính cộng dồn
O= (U LNMTC ở
BT). Đánh giá qua
nội soi và mổ hở
A=dính=trước gỡ
dính
T-Vòi trứng

0

2

không
thương

tổn 0 - 6 cm

> 6cm

Không
thương

tổn 0 – 6 cm


Tăng sinh mạch Mô học mô viêm
máu, tổn thương
đỏ ở phúc mạc

Tổn thương RVS
+ tiết niệu=2U
hoặc trực tràng
=2R+đường niệu
+trực tràng=2RU
(-)điểm=không
viêm


15

1.5. ĐIỀU TRỊ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
Mục tiêu của điều trị là loại bỏ hầu hết hay tất cả các tổn thương
LNMTC, khôi phục giải phẫu bình thường, ngăn chặn hay trì hoãn sự tiến
triển của bệnh, giảm các triệu chứng và làm tăng khả năng sinh sản. Vì thế
phải có kế hoạch điều trị toàn diện, chú ý đến những than phiền của bệnh
nhân và mong muốn của bệnh nhân trong việc sinh sản. Điều trị có thể nội
khoa, ngoại khoa hoặc kết hợp cả hai [7], [18].
1.5.1. Điều trị nội khoa
Mục đích chính của điều trị nội khoa trong LNMTC là giảm đau. Hiếm
khi áp dụng điều trị nội khoa ở các bệnh nhân mong muốn có thai vì việc điều
trị có thể làm xấu thêm khả năng sinh sản ở những phụ nữ này. Do bệnh có
tính chất mãn tính và thường tái phát nên cần phải điều trị kéo dài hay lặp lại.
Hiệu quả điều trị đạt cao nhất trong khi dùng thuốc, tái phát thường xảy ra ở
khoảng nghĩ giữa các đợt điều trị.. Việc lựa chọn loại thuốc phụ thuộc vào

với việc dùng chất đồng vận GnRH thì Progestin là thuốc được lựa chọn
hàng thứ nhì sau chất đồng vận GnRH [65], [100].
Các loại thuốc điều trị nội khoa hiện nay như: progesteron, thuốc ngừa
thai uống phối hợp, danazol và GnRH, thuốc ức chế men thơm hoá [125].
1.5.1.1. Các thuốc đang được sử dụng
- Progestogen:
Progestogen đã được sử dụng để điều trị LNMTC trong hơn 40 năm
qua. Progestogen tạo nên một môi trường hormone thiếu estrogen không theo
chu kỳ bằng cách ức chế gonadotropin, ức chế phóng noãn và gây vô kinh.
Progestogen có ưu điểm dung nạp tốt hơn và tránh được các biến chứng của
liệu pháp sử dụng estrogen [125].


17

- Thuốc ngừa thai uống viên kết hợp, liều thấp
Liều thường dùng là 1 viên/ngày trong 6-12 tháng. Hiệu quả của
thuốc ngừa thai uống dạng kết hợp trong việc làm giảm các triệu chứng là
khoảng 80%.
- Chất đồng vận GnRH
Hiện nay, các chất đồng vận hay được sử dụng là Leuprolide acetate,
Nafarelin acetate và Goserelin acetate. Hiệu quả của chất đồng vận GnRH
trong việc làm giảm các triệu chứng là tương đương với danazol. Sau 5 năm,
tỉ lệ tái phát triệu chứng đau khoảng 55%. Khi sử dụng GnRH, tình trạng ra
huyết dây dưa xảy ra trong tháng đầu, đến ngày thứ 60 sự ức chế estrogen đã
đạt được mức hoàn toàn [8].
- Danazol: Liều tiêu chuẩn của danazol là 400-800 người/ngày trong 6
tháng. Các tác dụng phụ của danazol bao gồm tăng cân, mụn mặt, da mặt
nhờn, viêm âm đạo teo, đau nửa đầu, chóng mặt, bốc hỏa, rậm lông... Khoảng
90% phụ nữ giảm đau khi điều trị bằng danazol. Thời gian trung bình tái phát

Cơ chế tác dụng: Goserelin acetate là một hoạt chất tổng hợp có cấu
trúc tương tự với LHRH tự nhiên. Sử dụng Goserelin acetate lâu dài dẫn đến
ức chế sự tiết LH tuyến yên do đó làm giảm nồng độ Estradiol huyết thanh.
Hiệu quả này có thể phục hồi khi ngưng điều trị. Trước tiên Goserelin acetate
cũng giống như các chất chủ vận LHRH, có thể làm tăng tạm thời nồng độ
Estradiol huyết thanh. Trong giai đoạn đầu điều trị bằng Goserelin acetate,
một vài phụ nữ bị xuất huyết âm đạo với thời gian và mức độ khác nhau.
Nồng độ Estradiol huyết thanh được giảm xuống vào khoảng 21 ngày sau liều
đầu và khi điều trị liên tục mỗi 28 ngày, nồng độ Estradiol bị ức chế ở mức
tương đương ở phụ nữ mãn kinh. Sự giảm nồng độ này liên quan đến đáp ứng
điều trị đối với bệnh lý phụ thuộc hormon như bệnh lạc nội mạc tử cung. Nó


19

sẽ làm giảm độ dày nội mạc tử cung và dẫn đến vô kinh ở phần lớn bệnh nhân
được điều trị và có kinh trở lại sau khi ngưng điều trị [83], [121].
Trong điều trị bệnh lý lạc nội mạc tử cung: Goserelin acetate làm giảm
triệu chứng đau, giảm kích thước và số lượng các tổn thương lạc nội mạc tử
cung [105].
Tác dụng phụ: Ảnh hưởng dược lý ở phụ nữ bao gồm nóng bừng mặt,
vã mồ hôi, thay đổi tình dục nhưng hiếm khi cần phải ngưng thuốc. Ít gặp:
nhức đầu, thay đổi tâm trạng kể cả trầm cảm, khô âm đạo [131].
Goserelin acetate không dùng cho bệnh nhân có tiền sử nhạy cảm với
Goserelin acetate hay các chất có cấu trúc tương tự LHRH.
Việc sử dụng chất chủ vận LHRH ở phụ nữ có thể gây mất chất khoáng
của xương. Những dữ liệu gần đây cho thấy mật độ chất khoáng của xương
cột sống mất trung bình 4,6% sau 6 tháng điều trị và sẽ được phục hồi tiến
triển ở mức trung bình là 2,6% so với khi bắt đầu điều trị vào 6 tháng sau khi
ngưng điều trị. Cho đến nay, chưa có các dữ liệu lâm sàng nào về ảnh hưởng

- U LNMTC ở BT
Vẫn còn nhiều bàn cãi về phương thức tối ưu nhất trong điều trị ngoại
khoa LNMTC ở BT [43]. Bảng 1.3 trình bày các phương thức điều trị ngoại
khoa đối với LNMTC ở BT.
Bảng 1.4. Phương thức điều trị ngoại khoa đối với u lạc nội mạc tử cung ở
buồng trứng [43]
Chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm
Phẫu thuật nội soi:
• Điều trị bảo tồn
- Chọc hút qua nội soi
- Bóc u:
+ Trong phúc mạc