BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGÂN

KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH VỀ
VẮC XIN CÚM MÙA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN
QUAN CỦA BÁC SỸ MỘT SỐ BỆNH VIỆN
TẠI TP. Hồ CHí MINH NĂM 2015
Chuyên ngành: Y tế công cộng
Mã số: 60720301
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
Hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Như Nguyên

HÀ NỘI – 2017
LỜI CẢM ƠN


Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban
Lãnh đạo Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Phòng Quản lý đào
tạo Sau đại học của trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Sau đại học của
Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng cũng như toàn thể các thầy cô
giáo đã tạo điều kiện thuận lợi để em có thể hoàn thành luận văn tốt nghiệp
này.
Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS. Trần Như
Nguyên, người thầy đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn, chỉ bảo em trong suốt quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

đề tài. Kết quả trong luận văn này hoàn toàn trung thực và khách quan và
chưa được công bố ở bất kỳ công trình khoa học nào.
Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2017
Học viên

Nguyễn Thị Ngân


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BYT
ĐTNC
NVYT
TCYTTG
TTYT
TTYTDP
TYT
TP

Bộ Y tế
Đối tượng nghiên cứu
Nhân viên y tế
Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization-WHO)
Trung tâm y tế
Trung tâm y tế dự phòng
Trạm y tế
Thành phố


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1

2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu......................................................21
Bệnh viện Chợ Rẫy.............................................................................................22
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới...................................................................................22
Chung..................................................................................................................22


Tổng số................................................................................................................22
Chọn....................................................................................................................22
Tổng số................................................................................................................22
Chọn....................................................................................................................22
Tổng số................................................................................................................22
Chọn....................................................................................................................22
713.......................................................................................................................22
612.......................................................................................................................22
170.......................................................................................................................22
148.......................................................................................................................22
883.......................................................................................................................22
760.......................................................................................................................22
2.4.3. Biến số, chỉ số, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu [42].........................22
2.4.4. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin.....................................................26
2.4.5. Tiêu chuẩn đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành....................................26
2.4.6. Sai số và cách khắc phục sai số [42].........................................................27
- Sai số nhớ lại: ĐTNC không nhớ chính xác đã từng tiêm vắc xin cúm mùa
trong suốt giai đoạn từ 2010-2014 hay chưa. Khắc phục: Hỏi chậm rãi từng năm để
đối tượng nhớ lại xem đã từng tiêm hay chưa..............................................................27
- Sai số thông tin: gặp phải trong quá trình thu thập thông tin. Khắc phục:.......27
+ Chuẩn hóa bộ mẫu phiếu và quy trình, kỹ thuật thu thập số liệu.....................27
+ Tập huấn kiến thức và kĩ năng cần thiết cho điều tra viên, giám sát viên.......27
+ Điều tra thử rút kinh nghiệm trước khi tiến hành thu thập số liệu...................27
2.4.7. Xử lý và phân tích số liệu..........................................................................27

Chương 4........................................................................................................49
BÀN LUẬN....................................................................................................49
4.1.Thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành của bác sỹ về tiêm vắc xin
cúm mùa..............................................................................................50
4.1.1. Kiến thức về bệnh cúm mùa và việc sử dụng vắc xin cúm của ĐTNC.....50
4.1.2. Thái độ về bệnh cúm mùa và việc sử dụng vắc xin cúm của ĐTNC........54
4.1.3. Thực hành tiêm vắc xin cúm của ĐTNC...................................................56

4.2. Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ, thực hành của bác sỹ về
tiêm vắc xin cúm mùa.........................................................................57
4.2.1. Các yếu tố liên quan đến kiến thức của bác sỹ về vắc xin cúm mùa........58
4.2.2. Các yếu tố liên quan đến thái độ của bác sỹ về vắc xin cúm mùa............60
4.2.3. Các yếu tố liên quan đến thực hành tiêm vắc xin cúm mùa của bác sỹ....62

4.3. Bàn luận về hạn chế của nghiên cứu..................................................64
KẾT LUẬN....................................................................................................65
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................67
PHỤ LỤC.......................................................................................................54

DANH MỤC BẢNG


Bảng 1.1: Tình hình sử dụng vắc xin cúm mùa trong tiêm chủng dịch vụ
.........................................................................................................11
từ năm 2006-2013 tại Việt Nam....................................................................11
Bảng 2.1: Mô tả chọn mẫu............................................................................22
Bảng 2.2: Biến số, chỉ số, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu chung......22
của ĐTNC.......................................................................................................22
Bảng 2.3: Biến số, chỉ số, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu kiến thức
của ĐTNC về bệnh cúm mùa và sử dụng vắc xin cúm mùa......23

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa kiến thức và thực hành tiêm vắc xin cúm
mùa.................................................................................................45
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa thái độ và thực hành tiêm vắc xin cúm
mùa.................................................................................................45
Bảng 3.18. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kiến thức của bác
sỹ về bệnh cúm mùa và sử dụng vắc xin cúm mùa....................46
Bảng 3.19: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến thái độ của bác sỹ
.........................................................................................................46
Bảng 3.20: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến thực hành tiêm vắc
xin cúm mùa của các bác sỹ.........................................................48


DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 2.1: Bản đồ bệnh viện Chợ Rẫy.............................................18
Hình 2.2: Bản đồ bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh.......18
Hình 2.3: Khung lý thuyết nghiên cứu............................................20
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ xếp loại kiến thức chung theo giới...........34
Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ xếp loại kiến thức chung theo nhóm tuổi. 34
Biểu đồ 3.3: Phân bố tỷ lệ xếp loại kiến thức chung theo chuyên
ngành............................................................................................................35
Biểu đồ 3.4: Phân bố tỷ lệ xếp loại kiến thức chung theo thâm niên. .35
Biểu đồ 3.5: Phân bố tỷ lệ xếp loại kiến thức chung theo chức vụ công
tác.................................................................................................................36
Biểu đồ 3.6: Phân bố tỷ lệ xếp loại thái độ theo giới..........................37
Biểu đồ 3.7: Phân bố tỷ lệ xếp loại thái độ theo nhóm tuổi................38
Biểu đồ 3.8: Phân bố tỷ lệ xếp loại thái độ theo chuyên ngành..........38
Biểu đồ 3.9: Phân bố tỷ lệ xếp loại thái độ theo thâm niên.................39
Biểu đồ 3.10: Phân bố tỷ lệ xếp loại thái độ theo chức vụ..................39
.............................................................................................................40
Biểu đồ 3.11: Thực hành tiêm vắc xin cúm của bác sỹ.......................40


2

như quan niệm sai lầm về tính an toàn và hiệu quả của vắc xin cúm mùa của
chính bác sỹ [7],[8],[9].
Cho đến nay tại Việt Nam đã có một vài nghiên cứu quan tâm về kiến
thức, thái độ, thực hành của bác sỹ về cúm mùa như nghiên cứu của Phí Văn
Kiên (2015) tại hai bệnh viện của Hà Nội hay nghiên cứu của Hà Thị Cẩm
Vân (2015) cũng được tiến hành tại Hà Nội. Các nghiên cứu này cho thấy
kiến thức, thái độ của bác sỹ khá tốt nhưng thực hành tiêm vắc xin cúm mùa
còn kém [9],[10].Tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đầy đủ và có
hệ thống về kiến thức, thái độ, thực hành tiêm vắc xin cúm mùa của bác sỹ tại
thành phố (TP) Hồ Chí Minh, một trong những thành phố trọng điểm lưu
hành bệnh cúm mùa. Từ tình hình trên đề tài“Kiến thức, thái độ, thực hành
về vắc xin cúm mùa và một số yếu tố liên quan của bác sỹ một số bệnh viện
tại TP. Hồ Chí Minh năm 2015” được nghiên cứu với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả kiến thức, thái độ, thực hành về vắc xin cúm mùa của các bác sỹ
một số bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2015.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tiêm vắc xin cúm mùa của các
bác sỹ một số bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2015.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm bệnh cúm mùa ở người
1.1.1. Khái niệm bệnh cúm mùa
Cúm mùa là bệnh nhiễm vi rút cấp tính đường hô hấp và thường xảy ra
hằng năm. Triệu chứng đặc trưng của bệnh nhân cúm mùa là khởi phát đột

đổi chủng vi rút cúm theo thời gian. Trong quá trình lưu hành của vi rút cúm
mùa, 2 kháng nguyên, nhất là kháng nguyên H liên tục biến đổi dẫn tới hình
thành các chủng vi rút cúm mùa mới. Những biến đổi nhỏ liên tục của kháng
nguyên H còn gọi là “trượt kháng nguyên” là nguyên nhân chính gây ra các
vụ dịch cúm mùa [12]. Hiện tượng biến đổi kháng nguyên tăng liên tục từ
mùa này sang mùa khác đã gây khó khăn cho việc sản xuất vắc xin hữu hiệu
phòng ngừa bệnh cúm.
1.1.2.3. Khả năng đề kháng của vi rút cúm mùa
Với bản chất là lipoprotein, vi rút cúm mùa có sức đề kháng yếu, dễ bị bất
hoạt bởi bức xạ mặt trời, tia tử ngoại, dễ bị tiêu diệt ở nhiệt độ cao và các chất
hoà tan lipit như ether, beta-propiolacton, formol, chloramine, cồn,... [14].
Vi rút cúm mùa thích nghi với nhiệt độ thấp nhưng chết nhanh khi nhiệt
độ tăng cao, cụ thể với nhiệt độ phòng (200C) vi rút cúm mùa sống được vài
giờ, ở nhiệt độ 560C sẽ bị bất hoạt sau 30 phút. Trong không khí, vi rút cúm
mùa có thể tồn tại đến 4 giờ, trong chăn màn đến 2 tuần, bụi nhà đến 5 tuần.
Ở nhiệt độ 00C- 40C vi rút cúm mùa sống được đến 30 ngày, ở nhiệt độ âm vi


5

rút sống được nhiều tháng, còn nếu đông khô có thể sống được hàng năm [2],
[14],[21].
1.1.3. Đặc điểm dịch tễ học
1.1.3.1. Nguồn bệnh
Đối với bệnh cúm mùa, người bệnh thể điển hình hoặc thể nhẹ là ổ chứa
vi rút. Bệnh nhân đào thải vi rút ra môi trường bên ngoài khi ho, hắt hơi cùng
với chất bài tiết qua đường hô hấp. Thời gian đào thải vi rút kéo dài từ 1 ngày
trước cho tới 7 ngày sau khi khởi phát [1],[2],[18],[19]. Thời gian đào thải vi
rút cúm ở trẻ em dài hơn, có thể lên tới 13 ngày [20].
1.1.3.2. Phương thức lây truyền

dịch bệnh thường xảy ra vào mùa đông xuân hoặc các trường hợp tản phát
xảy ra bất kỳ tháng nào trong năm [17].
Hàng năm, trên thế giới các vụ dịch cúm mùa gây bệnh cho khoảng 500
đến 800 triệu người, tỉ lệ tấn công lâm sàng của cúm mùa trong các vụ dịch
dao động từ 10-20% ở cộng đồng và có thể lên tới 50% trong các quần thể kín
như trường học nội trú, nhà trẻ [8],[21].
Tại Việt Nam, hằng năm vẫn ghi nhận khoảng 1-1,8 triệu trường hợp
mắc cúm mùa, phân bố khắp 63 tỉnh, thành phố. Trung bình mỗi năm có 20 ca
tử vong do mắc cúm mùa [1],[25]. Để chủ động giám sát sự lưu hành và biến
đổi của các chủng vi rút cúm ở nước ta, Bộ Y tế (BYT) đã triển khai hệ thống
giám sát cúm trọng điểm quốc gia từ năm 2006 và đẩy mạnh hoạt động xét
nghiệm chẩn đoán tác nhân gây bệnh cúm tại Trung tâm cúm quốc gia tại
Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh, đến
nay các đơn vị này đều có khả năng xét nghiệm các chủng vi rút cúm.


7

Kết quả giám sát trên người tại các điểm giám sát trọng điểm cúm quốc
gia cho thấy trong năm 2015 và 6 tháng đầu năm 2016 chủng vi rút cúm
A(H3N2) là chủng lưu hành chủ yếu (79,9%), tiếp đó là chủng vi rút cúm
A(H1N1) (11%) và cúm B (9,1%) [23]. Hiện chưa phát hiện thấy chủng vi rút
cúm mới cũng như sự đột biến làm tăng độc tính hay gây kháng thuốc ở các
chủng vi rút cúm lưu hành trên người tại Việt Nam.
Nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ và sự lưu hành của vi rút cúm mùa tại
Việt Nam của tác giả Nguyễn Thị Kim Phượng và cộng sự (2014) được thực
hiện tại 16 điểm giám sát ở các vùng sinh thái khác nhau trên toàn quốc (7 điểm
ở miền Bắc, 4 điểm miền Trung, 1 điểm Tây Nguyên và 4 điểm miền Nam). Kết
quả cho thấy bệnh cúm mùa xuất hiện quanh năm và thường có 2-3 đỉnh dịch/
năm, 17 với đỉnh cao nhất thường thấy từ tháng 6 đến tháng 9. Tỷ lệ dương tính

- Phòng ngừa chủ động: tiêm phòng vắc xin là biện pháp dự phòng đặc
hiệu tốt nhất để đề phòng bệnh cúm. Việc tiêm ngừa cúm không chỉ giúp
phòng ngừa chủng cúm mùa đang lưu hành (trong đó có chủng cúm A/H1N1
đại dịch) mà còn giúp giảm nhẹ triệu chứng nếu mắc phải các chủng cúm A
khác do tính miễn dịch chéo trong vắc xin [25],[26]. Để đạt được kết quả
phòng bệnh tốt nhất, cần tiêm phòng cho cộng đồng hàng năm trước mùa
cúm. Những đối tượng nguy cơ cao được BYT khuyến cáo nên tiêm vắc xin
cúm mùa hằng năm gồm có [1]:
+ Nhân viên y tế;
+ Trẻ từ 6 tháng đến 8 tuổi;
+ Người có bệnh mạn tính (bệnh phổi mạn tính, bệnh tim bẩm sinh, suy
tim, tiểu đường, suy giảm miễn dịch…);
+ Người trên 65 tuổi.


9

1.2. Vắc xin cúm mùa
1.2.1. Thông tin về vắc xin cúm mùa
TCYTTG đã khẳng định “Vắc xin cúm mùa là biện pháp phòng ngừa
hữu hiệu nhất”, do tạo được miễn dịch chủ động chống lại bệnh cúm. Vì thế,
phát triển vắc xin cúm là một yêu cầu quan trọng. Trong một mùa cúm, có thể
phát hiện sự đồng lưu hành của các vi rút cúm A(H1N1), A(H3N2) và cúm B.
Vì vậy, thành phần vắc xin luôn có mặt 3 loài vi rút cúm (vắc xin tam liên) và
gần đây có thêm vắc xin tứ liên (thêm một chủng cúm B) cho khu vực/quốc
gia có sự lưu hành đồng thời 2 dòng vi rút cúm B [25].
Vắc xin cúm mùa có hiệu quả phòng bệnh 70-90% trên người trẻ tuổi
mạnh khỏe nếu kháng nguyên vắc xin phù hợp với chủng vi rút cúm đang lưu
hành. Tuy nhiên, hiệu quả phòng bệnh của vắc xin không cao đối với trẻ em
và người già [7].

xin cúm mùa vào chương trình tiêm chủng mở rộng [26].
1.2.3. Tình hình sử dụng vắc xin cúm mùa tại Việt Nam
Hiện nay ở Việt Nam chủ yếu sử dụng một số vắc xin cúm mùa do nước
ngoài sản xuất có thành phần cúm A(H1N1) như Vaxigrip (Sanofi Pasteur),
Fluarix (GSK), Influvac (Abbot) và Inflexal (Berna). Đây là những vắc xin
bất hoạt, được sử dụng trong hệ thống tiêm chủng dịch vụ cho những người
có nhu cầu và người dân phải trả phí 100% [25]. Theo báo cáo của Cục Y tế
dự phòng, BYT, tổng số liều vắc xin cúm mùa sử dụng trên phạm vi cả nước
trong tiêm chủng dịch vụ qua các năm 2006 - 2013 là tương đối thấp so với số
lượng mắc trung bình 1,6 - 1,8 triệu trường hợp hàng năm tại Việt Nam [1].


11

Bảng 1.1: Tình hình sử dụng vắc xin cúm mùa trong tiêm chủng dịch vụ
từ năm 2006-2013 tại Việt Nam
Năm
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Tổng

Fluarix

Inflexal V

8.612
7.554
11.565
14.183
71.173

Vaxigrip (liều) Tổng (liều)
25.237
29.044
37.200
98.779
78.693
121.492
75.278
123.109
588.832

29.784
41.685
50.157
128.160
103.666
149.657
104.565
163.271
770.945

Số liệu bảng trên cho thấy Việt Nam cũng như các nước khác trong khu
vực và trên thế giới vẫn phải đối mặt với những khó khăn trong việc sử dụng
vắc xin. Tỷ lệ sử dụng vắc xin cúm mùa còn rất thấp do nhiều nguyên nhân

sỹ cũng khá cao, chiếm 50,7%. Trong đó, nhóm tuổi có tỷ lệ tiêm vắc xin cao
nhất là từ 55 tuổi trở lên (55,7%), giới nam có tỷ lệ tiêm chủng là 57,4% và tỷ
lệ tiêm vắc xin cúm ở nhóm bác sỹ nhi khoa cao nhất (63,1%) [33]. Nghiên
cứu tại Teheran, Iran năm 2008 – 2009 cũng cho kết quả tương tự, tỷ lệ tiêm
vắc xin cúm mùa ở nhóm đối tượng bác sỹ tương đối cao (66,9%) [34].
Vấn đề khuyến cáo người dân của bác sỹ về tiêm phòng cúm mùa vẫn
còn hạn chế. Nghiên cứu tại Thái Lan của Darunee Ditsungnoen (2013) trên
643 bác sĩ cho thấy chỉ có 24% các bác sĩ khuyến cáo việc tiêm vắc xin cúm
cho phụ nữ mang thai [35].


13

1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, đa phần các nghiên cứu chú trọng đến tìm hiểu kiến thức,
thực hành của bác sỹ về phòng, chống cúm đại dịch như cúm A(H5N1), các
nghiên cứu về cúm mùa còn rất hạn chế. Tuy vậy bước đầu cũng đã có một số
nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành về sử dụng vắc xin cúm mùa của
bác sỹ. Kết quả cho thấy có một khoảng cách rất lớn giữa nhận thức và thực
hành về tiêm vắc xin cúm mùa. Nghiên cứu của Phí Văn Kiên (2015) trên
NVYT của hai bệnh viện tuyến Trung ương tại Hà Nội cho thấy có tới 76%
bác sỹ có kiến thức tốt về bệnh cúm và vắc xin cúm mùa, tuy vậy, chỉ có
25,5% bác sỹ thực hành tiêm vắc xin cúm mùa trong giai đoạn 2010-2014 [9].
Tương tự như vậy, nghiên cứu của Hà Thị Cẩm Vân (2015) cho thấy đa số
bác sỹ đã nhận thấy được tính nguy hiểm, tính phổ biến của bệnh cúm mùa,
tuy nhiên cũng chỉ có 18% bác sỹ từng tiêm vắc xin cúm mùa năm 2014 [10].
Nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Hải Tuấn và cộng sự (2012) cũng
quan tâm đến gánh nặng của bệnh cúm tại một số bệnh viện huyện tại Việt
Nam. Kết quả cho thấy ảnh hưởng của bệnh cúm mùa về mặt kinh tế là không
hề nhỏ, trung bình tổng chi phí trực tiếp và gián tiếp mà gia đình bệnh nhân

quyết định không tiêm vắc xin cúm mùa của nhóm bác sỹ bao gồm lo lắng về
tác dụng phụ của vắc xin, cho rằng tiêm vắc xin là không cần thiết, vắc xin
không có sẵn, quên hoặc không có thời gian, tiêm vắc xin không hiệu quả,...
[34]. Tương tự như vậy, nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ về thực trạng tiêm vắc xin
cúm mùa của bác sỹ cho thấy các trở ngại phổ biến ảnh hưởng đến quyết định
không tiêm vắc xin cúm mùa của bác sỹ bao gồm: cúm mùa không phải là
bệnh truyền nhiễm nguy hiểm (26%), chi phí vắc xin cao (25%), có nhiều
phương thức khác có thể bảo vệ khỏi bệnh cúm mùa hơn là sử dụng vắc xin
(17,9%) và lo lắng về tiêm vắc xin (6,9%) [39].


15

Về việc khuyến cáo tiêm vắc xin cúm mùa, nghiên cứu của Darunee
Ditsungnoen cũng cho thấy 62% các bác sỹ nghĩ rằng những khuyến cáo hiện
hành của BYT Thái Lan là không rõ ràng hoặc gây khó hiểu, khiến cho các
bác sỹ chưa chủ động khuyến cáo tiêm vắc xin cúm mùa cho bệnh nhân.
Nghiên cứu này cũng chỉ ra các bác sỹ sản/phụ khoa thường xuyên khuyến
cáo việc sử dụng vắc xin cúm hơn so với các bác sỹ chuyên ngành khác [35].
1.4.2. Tại Việt Nam
Nghiên cứu của Phí Văn Kiên (2015) đã chỉ ra chuyên ngành bác sỹ
công tác có liên quan đến kiến thức về tiêm vắc xin cúm mùa. Cụ thể, hai
nhóm bác sỹ chuyên ngành sản/phụ khoa cao và nhi khoa có kiến thức tiêm
vắc xin cúm mùa tốt hơn so với bác sỹ nhóm chuyên ngành khác. Nghiên cứu
này cũng cho thấy các bác sỹ làm trong chuyên ngành truyền nhiễm hoặc có
thâm niên ngắn hơn thì có tỷ lệ tiêm vắc xin cúm cho bản thân cao hơn nhóm
còn lại [9].
Nghiên cứu của Hà Thị Cẩm Vân lại cho kết quả khác, những người có
số năm kinh nghiệm làm việc >20 năm có khả năng tiêm vắc xin cúm mùa
cao gấp 0,25 lần so với những người có dưới 5 năm kinh nghiệm (95% CI: