BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

ĐOÀN THỊ THÙY NINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM
CHỈ SỐ HUYẾT HỌC VÀ HÓA SINH BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
TỪ 01/01-31/03/2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

ĐOÀN THỊ THÙY NINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM
CHỈ SỐ HUYẾT HỌC VÀ SINH HÓA BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
TỪ 01/01-31/03/2015


γGT (GGT): Gamma glutamyl transferase


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu do tôi thực hiện.
Các số liệu và kết quả của nghiên cứu trình bày trong khóa luận chưa
từng được công bố ở các nghiên cứu khác.
Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình.

Sinh viên


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này tôi
đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, bạn bè, đồng
nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn giảng viên hướng
dẫn: TS. Đinh Thị Diệu Hằng, Hiệu trưởng Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải
Dương, người Thầy đã tận tình hướng dẫn, động viên, tạo mọi điều kiện thuận
lợi và giúp đỡ tôi từ bước đầu lựa chọn đề tài và đóng góp những ý kiến quý
báu đối với tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong quá trình
hoàn thành khóa luận.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Phòng Đào tạo Sau Đại học, Phòng Kế
hoạch tổng hợp, Khoa Nội tiêu hóa, Khoa Bệnh lây truyền qua đường máu
và các Khoa về chuyên ngành Xét nghiệm của Bệnh viện Trung Ương
Quân Đội 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập, nghiên cứu cũng như hoàn thành khóa luận.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu và tập thể các cán
bộ giảng viên, viên chức nói chung và các thầy cô giáo Khoa Xét nghiệm
Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương nói riêng đã giúp đỡ tôi trong quá

1.3.5. Cận lâm sàng ...................................................................................... 17
1.3.6. Biến chứng của xơ gan....................................................................... 19
1.4. Một số xơ gan thường gặp .................................................................... 20
1.4.1. Xơ gan do rượu .................................................................................. 20
1.4.1.1. Định nghĩa ....................................................................................... 20
1.4.1.2. Xét nghiệm cận lâm sàng ................................................................ 20
1.4.2. Xơ gan sau viêm gan .......................................................................... 21
1.4.2.1. Định nghĩa ....................................................................................... 21
1.4.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng ................................................................ 21
1.5. Một số nghiên cứu về xơ gan ................................................................ 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 23
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 24
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ......................................................................... 24


2.3.3. Định nghĩa về các chỉ số nghiên cứu ................................................. 24
2.3.4. Biến số................................................................................................ 26
2.3.5. Các kỹ thuật thu thập thông tin .......................................................... 27
2.3.6. Xử lý số liệu ....................................................................................... 28
2.3.7. Biện pháp hạn chế sai số .................................................................... 28
2.3.8. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 28
2.3.9. Tóm tắt nội dung và phương pháp nghiên cứu .................................. 29
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 30
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................. 30
3.2. Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân xơ gan ....................... 33
3.3. Mối liên quan giữa một số yếu tố với các chỉ số xét nghiệm ............... 35
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 41

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới tính của nhóm nghiên cứu .............................. 30
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các mức độ xơ gan theo Child - Pugh ............................... 31


ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là một bệnh thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới. Xơ gan là
một bệnh có tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử vong cao ngay cả ở các nước tiên tiến
mặc dù có nhiều biện pháp và kỹ thuật cao để điều trị bệnh. Xơ gan là nguyên
nhân gây tử vong đứng thứ 11 ở Mỹ với tỷ lệ tử vong theo tuổi là 9,2/100.000
dân/năm, trên 45% các trường hợp liên quan với rượu [26]. Số bệnh nhân xơ
gan do rượu sống được trên 5 năm chưa được 50%, số bệnh nhân xơ gan sau
hoại tử (hậu phát sau viêm gan virus) có đến 75% tử vong trong vòng 1 – 5
năm.
Theo thống kê (2001) tại bệnh viện E Hà Nội, trên 180 bệnh nhân xơ
gan vào điều trị tại khoa tiêu hóa trong đó 11,9% đã chết trong bệnh viện và
38,76% chết ở nhà ít lâu sau khi đưa về. Tại bệnh viện Bạch Mai có đến
27,3% xơ gan tử vong tại bệnh viện, nếu tính cả những bệnh nhân rất nặng đã
hấp hối, gia đình đưa về nhà thì tỉ lệ này còn cao hơn nữa [27].
Xơ gan nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì tiên lượng bệnh
tốt hơn và kéo dài được tuổi thọ của bệnh nhân. Tuy nhiên tất cả bệnh nhân
trên thường vào viện trong giai đoạn muộn [27]. Nghiên cứu về bệnh gan, đặc
biệt là nghiên cứu về biểu hiện cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có thể phát
hiện sớm các triệu chứng và từ đó có thể giúp cho điều trị có hiệu quả hơn.
Trong những năm gần đây, tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 đã
tiếp nhận nhiều bệnh nhân mắc bệnh gan đến điều trị. Tuy nhiên ít có nghiên
cứu về đặc điểm cận lâm sàng bệnh xơ gan. Chính vì vậy, tôi thực hiện đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm chỉ số huyết học và hóa sinh bệnh nhân xơ gan tại
Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 từ 01/01-31/03/2015” nhằm giải
quyết mục tiêu:
Đánh giá đặc điểm chỉ số huyết học và hóa sinh bệnh nhân xơ gan

+ Gan tổng hợp toàn bộ albumin, một phần globulin α và β cho huyết
tương, ferritin, prothrombin, các yếu tố đông máu II, VII, X, IX và một số
enzym như amylase, cholinesterase. Trong trường hợp gan bị tổn thương sẽ
2


làm giảm nồng độ protein toàn phần trong huyết thanh, đặc biệt là albumin và tỉ
lệ albumin/globulin giảm, rối loạn cơ chế đông máu tùy theo mức độ tổn
thương.
+ Gan chứa nhiều acid glutamic và các enzym trao đổi amin
(transaminase) như AST là men ở bào tương và ty thể, hiện diện ở tế bào gan,
tim, cơ vân, thận, não và tụy, ALT là men trong bào tương, hiện diện chủ yếu
ở tế bào gan, chỉ một số ít trong tế bào cơ vân và cơ tim. Vì vậy sự tăng ALT
đặc hiệu cho tổn thương tế bào gan hơn so với AST. Bình thường khi tế bào
gan chết đi do quá trình lão hóa, một lượng enzym gan sẽ giải phóng vào
trong máu ở nồng độ < 40 U/l. Khi gan tổn thương, các transaminase tăng cao
trong huyết thanh, có khi tăng gấp hàng trăm lần bình thường đặc biệt ALT
[9],[10],[17],[36].
+ Gan là nơi duy nhất tổng hợp ure hoàn chỉnh vì chứa đủ 5 enzym của
chu trình ure, khả năng tổng hợp ure của gan rất lớn, nếu ta cắt 3/4 gan thì 1/4
còn lại vẫn tổng hợp ure bình thường [9].
- Chuyển hóa lipid:
Trung tâm chuyển hóa của lipid ở tế bào gan là acid béo, nguồn acid
béo này do máu vận chuyển từ bộ máy tiêu hóa, từ các kho dự trữ, một phần
được tổng hợp ngay tại tế bào gan từ những sản phẩm chuyển hóa trung gian
của quá trình thoái hóa glucid.
+ Tổng hợp acid béo ở gan: quá trình này xảy ra ở hầu hết các tế bào
nhưng mạnh nhất là ở tế bào gan. Tổng hợp acid béo dẫn tới tổng hợp
triglycerid và phospholipid. Trong số các triglycerid và phospholipid được tạo
thành thì một số tham gia cấu tạo và hoạt động chức năng của tế bào gan, một

Tế bào gan chống độc bằng 2 cơ chế:
+ Giữ lại một số kim loại nặng như đồng, chì, thủy ngân,… và các chất
màu như Bromo-sulfo-phtalein (BSP), sau đó thải trừ ra ngoài qua đường mật
và phân.

4


+ Bằng các phản ứng hóa học để biến các chất độc đó thành những chất
không độc hay ít độc rồi đào thải ra ngoài. Có 3 phương pháp khử độc hóa
học:
Dựa vào phản ứng liên hợp: liên hợp acid glucuronic, acid sulfuric
thành những chất không độc cho cơ thể.
Phản ứng methyl hóa, acetyl hóa, oxy hóa: acetyl hóa sulfanilamide,
oxy hóa ethanol, thuốc ngủ.
Phản ứng đặc hiệu của từng chất: tạo ure từ NH3.
- Chức năng dự trữ: Gan dự trữ các chất cần thiết cho cơ thể:
+ Vitamin: các vitamin tan trong dầu ( A, D, K, E) và vitamin B12.
+ Sắt: được dự trữ dưới dạng liên kết với apoferritin là một protein của
gan để tạo ferritin. Từ gan, sắt được dẫn tới tủy xương tham gia quá trình tạo
hồng cầu.
+ Ngoài ra gan còn dự trữ đường dưới dạng glycogen và một số yếu tố
vi lượng khác như đồng... [9],[10],[17],[36].
- Chức năng tuần hoàn
Gan là cơ quan nhận được nhiều máu nhất trong cơ thể. Trong mỗi
phút, gan nhận khoảng 1500ml máu từ tĩnh mạch cửa và động mạch gan đưa
tới. Gan là một cơ quan có tính đàn hồi, do đó có một lượng lớn máu lưu giữ
trong các mạch máu của gan. Bình thường thể tích máu trong tĩnh mạch gan
và các xoang gan khoảng 450ml, lượng này tương ứng 10% thể tích máu toàn
bộ cơ thể. Trong những trường hợp có sự gia tăng áp lực của tâm nhĩ phải,

Glutamat + Pyruvat

Xác định hoạt độ enzym GOT, GPT cho phép đánh giá mức độ tổn
thương (hủy hoại) tế bào nhu mô gan.
Bình thường trị số trung bình của hai enzym đó trong huyết thanh đo ở
37°C là: GOT ở nam 10 – 50 U/L, ở nữ 10 – 35 U/L
GPT ở nam 10 – 50 U/l, ở nữ 10 – 35 U/L.
- Viêm gan virus cấp:
+ GOT, GPT đều tăng rất cao so với bình thường (có thể > 1000 U/l),
nhưng mức độ tăng của GPT cao hơn so với GOT, tăng sớm trước khi có
vàng da, ở tuần đầu vàng da (tăng kéo dài hơn trong viêm gan mạn tiến triển).

6


+ Hoạt độ GOT, GPT tăng hơn 10 lần, điều đó cho biết tế bào nhu mô
gan bị hủy hoại mạnh. GOT tăng > 10 lần bình thường cho biết tế bào nhu mô
gan bị tổn thương cấp tính. Nếu tăng ít hơn thì có thể xảy ra với các dạng
chấn thương gan khác.
GOT, GPT tăng cao nhất ở 2 tuần đầu rồi gảm dần sau 7-8 tuần.
- Viêm gan do nhiễm độc: GOP, GPT đều tăng nhưng chủ yếu tăng
GPT, có thể tăng gấp 100 lần so với bình thường. Đặc biệt tăng rất cao trong
nhiễm độc rượu cấp có mê sảng, nhiễm độc tetrachlorua carbon (CCl4),
morphin hoặc nhiễm độc chất độc hóa chất...
Tỷ lệ GOT/GPT >1, GOT tăng khoảng 7-8 lần so với bình thường,
thường gặp ở người bị bệnh gan và viêm gan do rượu.
- Viêm gan mạn, xơ gan do rượu và các nguyên nhân khác: GOT tăng
từ 2-5 lần, GPT tăng ít hơn, mức độ tăng GOT nhiều hơn so với GPT.
- Tắc mật cấp do sỏi gây tổn thương gan, GOT, GPT có thể tăng tới 10
lần, nếu có sỏi không gây tổn thương gan thì GOT, GPT không tăng.

GGT tăng cao trong bệnh gan-mật, mức độ tăng cao hơn so với GOT,
GPT. Trong viêm gan mạn tiến triển, GGT tăng cao, GOT và GPT cũng tăng
nhưng mức độ tăng của GGT cao hơn.
Trong viêm gan, xơ gan do nhiễm độc rượu, GGT cùng với alkaline
phosphatase tăng rất cao và là chỉ số xét nghiệm cho biết tình trạng tổn
thương tế bào nhu mô gan, tình trạng nhiễm độc do rượu [19],[22],[35].
1.2.1.3. Bilirubin toàn phần (TP), bilirubin trực tiếp huyết thanh
Bilirubin là sản phẩm thoái hóa của hemoglobin ở lưới nội mạc võng
mô như gan, lách, tủy xương.
Bilirubin toàn phần (TP) huyết thanh bao gồm bilirubin trực tiếp (TT)
và gián tiếp (GT).
Bình thường: Bilirubin TP < 17 µmol/l
Bilirubin TT < 5 µmol/l
Bilirubin GT < 12 µmol/l
8


Bilirubin gián tiếp độc, không tan trong nước, nó liên kết với albumin
hoặc α1-globulin là dạng vận chuyển của bilirubin trong máu. Bilirubin trực
tiếp còn gọi là bilirubin liên hợp (chức năng liên hợp với acid glucuronic của
gan), nó cho phản ứng Diazo nhanh, tan trong nước và qua được màng lọc cầu
thận. Bilirubin tăng cao trong máu sẽ xâm nhập vào tổ chức gây nên vàng da.
- Bệnh lý: Xét nghiệm bilirubin TP, bilirubin TT có ý nghĩa chẩn đoán
phân biệt một số bệnh vàng da. Bilirubin TP tăng hơn 2 lần so với bình
thường gây nên vàng da trên lâm sàng.
+ Vàng da do tắc mật:
Bilirubin TT tăng rất cao trong máu, bilirubin TP cũng tăng, có
bilirubin niệu.
+ Vàng da do tan máu (hủy huyết):
Bilirubin TP huyết tương hiếm khi tăng hơn 5 lần so với bình thường,

giảm dẫn đến tỷ lệ A/G cũng giảm.
Trong suy gan nặng, xơ gan làm giảm tổng hợp albumin, từ đó làm
giảm protein huyết tương, giảm áp lực thẩm thấu ảnh hưởng đến trao đổi
nước, muối giữa huyết tương và dịch gian bào.
Trong viêm gan cấp do virus, albumin giảm, α globulin tăng lúc khởi
phát rồi giảm dần, sau 3-4 tuần thì trở lại bình thường.
Trong vàng da do tắc mật, α globulin bắt đầu tăng dần theo tỷ lệ thuận
với thương tổn thứ phát (viêm ống mật) [19],[22],[35],[38].
1.2.1.5. Định lượng Glucose máu
Gan có chức năng điều hòa nồng độ đường máu nhờ khả năng tổng hợp
glucose thành glycogen dự trữ trong gan và phân ly glycogen thành glucose
để đưa vào máu khi cơ thể cần. Vì vậy, xét nghiệm glucose máu có ý nghĩa
thăm dò chức năng chuyển hóa glucid của gan.
Bình thường nồng độ glucose máu là 3,9 – 6,4 mmol/l.
10


Hạ đường huyết hay gặp trong các tổn thương gan cấp và nặng
[15],[30].
1.2.1.6. Định lượng ure máu
Gan có khả năng khử độc, tạo ure từ NH3 để đào thải qua nước tiểu.
Khả năng bù trừ của gan rất lớn nên khi cắt 3/4 gan thì 1/4 còn lại vẫn đảm
bảo khả năng tổng hợp ure bình thường.
Bình thường nồng độ ure máu là 3,3 – 8,3 mmol/l, lượng ure đào thải
mỗi ngày là 431 mmol ở nam, 365 mmol ở nữ.
Ở giai đoạn cuối của bệnh có tổn thương tế bào gan như xơ gan, viêm
gan, teo gan vàng da cấp tính, nhiễm độc... gan không tổng hợp được ure thì
nồng độ ure máu và cả ure niệu đào thải đều giảm [19],[22],[35].
1.2.1.7. Amoniac máu
Cũng như ure, amoniac (NH3) là một trong những sản phẩm cuối cùng

Thời gian Quick kéo dài, tỷ lệ prothrombin giảm khi có giảm một trong
rất nhiều yếu tố trên đó hoặc khi giảm fibrinogen nghiêm trọng, khi có xuất
hiện heparin... hay gặp trong các bệnh về gan như xơ gan, viêm gan, khi thiếu
vitamin K, còn gặp trong nhiều bệnh khác như bệnh thận, bệnh máu, ung thư
nhất là khi có di căn, các hội chứng tiêu fibrin [19],[22],[35].
1.3. Xơ gan
1.3.1. Định nghĩa xơ gan
Xơ gan là bệnh thường gặp tại Việt Nam. Về mặt mô học xơ gan là tiến
trình cuối của các bệnh gan mạn tính như bệnh gan do uống rượu sau, nhiều
đợt viêm gan tái nhiễm.
Nhiều loại tổn thương của gan đưa đến tình trạng xơ hóa gan. Xơ hóa là
do tiến trình phát triển quá độ của mô nền ngoại bao (matrix) như collagen,
glycoprotein, proteoglycan trong gan. Hiện tượng xơ hóa là hiện tượng vĩnh
viễn.
Về mặt mô học, bệnh được định nghĩa là tình trạng xơ hóa mô gan
nặng, tổn thương giải phẫu bệnh gồm viêm, thoái hóa hoại tử tế bào gan và có
12


hiện tượng tạo nên các nhân gan tái sinh bất thường. Tiến trình từ lúc gan bị
tổn thương đến khi hình thành xơ gan có thể là vài tuần đến nhiều năm như
viêm gan do virus C gây ra viêm gan mạn tính và sau 40 năm sau xơ gan mới
xuất hiện.
Bệnh xơ gan (cirrhosis) được công bố lần đầu tiên vào năm 1819 do
nhà lâm sàng học người Pháp R.T.Laennec mô tả khi mổ tử thi ở người lính
nghiện rượu. Năm 1826 Banti đã mô tả xơ gan bắt đầu từ lách to [4],[24],[37].
1.3.2. Dịch tễ học
Dịch tễ học xơ gan là khá phổ biến. Tỉ lệ thay đổi nhiều giữa các nước
trên thế giới. Ở các nước phương Tây như Pháp, Đức, Anh, Mỹ, v.v.. có thói
quen uống rượu nhiều và kéo dài như Whisky hoặc Cognac thường trên 1/4

ống mật....
+ Ứ mật nguyên phát: Hội chứng Hannot, hay còn gọi là xơ gan ứ mật
tiên phát.
- Xơ gan do ứ đọng máu tại gan kéo dài.
+ Trong suy tim, viêm màng ngoài tim dày dính (hội chứng Pick)
+ Viêm tắc tĩnh mạch trên gan (hội chứng Budd chiari).
+ Bệnh hồng cầu hình liềm chỉ gặp ở châu Phi.
- Xơ gan do nhiễm độc hóa chất và do thuốc:
+ Hóa chất: thuốc DDT, methotrexat, urethan, phospho, tetracloruacarbon, ...
+ Do thuốc: clopromazin, INH, Rifampycin, sulfamid, aspirin,...
- Xơ gan do rối loạn chuyển hóa
+ Bệnh do nhiễm sắc tố sắt (Hemochromatosis).
+ Bệnh do rối loạn chuyển hóa đồng, thoái hóa gan nhân đậu (bệnh
Wilson).
+ Bệnh do rối loạn chuyển hóa porphyrin.
- Xơ gan do rối loạn di truyền:
+ Bệnh thiếu hụt alpha 1 – antitrypsin.
14


+ Bệnh thiếu hụt bẩm sinh enzym 1 phosphat – aldolase.
+ Bệnh tích glycogen trong các tổ chức.
- Xơ gan lách to kiểu Banti, được Banti mô tả năm 1891 cho rằng lách
to dẫn đến xơ gan, vấn đề này chưa được chứng minh rõ. Ở Việt Nam có
nhiều trường hợp lách to do sốt rét hoặc lách to không rõ nguyên nhân sau
nhiều năm xuất hiện xơ gan.
- Xơ gan do suy dinh dưỡng.
- Xơ gan do ký sinh vật: sán máng (Schistosomia mansonia), sán lá gan [2].
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào bệnh căn