LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu, Viện Đào tạo
Y học dự phòng và Y tế công cộng - Trường Đại học Y Hà Nội, các Thầy Cô
giáo và các Bộ môn - Khoa - Phòng liên quan của Viện đã tạo điều kiện giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị
Hương Lan, người thầy tâm huyết tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ,
dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong suốt thời gian học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tại nhà trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các khoa lâm sàng trẻ em tại
Bệnh viện Châm cứu Trung ương đã hỗ trợ tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn những người bệnh đã đồng ý tham gia
nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ và
chia sẻ kinh nghiệm giúp tôi hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình của tôi là chỗ dựa
vững chắc, nguồn động viên và truyền nhiệt huyết để tôi hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 28 tháng 6 năm 2017
Tác giả

Nguyễn Thị Khánh Nam


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Khánh Nam, học viên cao học khóa 24 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Dinh Dưỡng, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Nguyễn Thị Hương Lan.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,


: Cân nặng theo chiều cao

G

: Glucid

KH

: Knee Height ( Chiều cao gối)

KPA

: Khẩu phần ăn

L

: Lipid

MUAC

: Mid-upper arm circumference (Chu vi vòng cánh tay)

P

: Protein

RDA

: Recommended Dietary Allowances (Nhu cầu khuyến nghị)

1.2.3. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong bệnh viện .. 18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................. 23
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................... 23
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân..................................................... 23
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu. ..................................................... 23
2.2.1. Địa điểm ..................................................................................... 23
2.2.2. Thời gian .................................................................................... 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang ....................... 24
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu. ......................................................... 24
2.3.3. Nội dung nghiên cứu .................................................................. 25
2.3.4. Phương pháp thu thập. ................................................................ 28
2.3.5. Chỉ số và cách đánh giá các chỉ số:............................................. 31


2.4. Sai số và cách khống chế ................................................................... 33
2.5. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................. 34
2.6. Đạo đức nghiên cứu........................................................................... 34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................. 36
3.1. Một số đặc điểm chung của trẻ trong nhóm nghiên cứu ..................... 36
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ bại não ............................................... 40
3.2.1. Tình trạng dinh dưỡng ................................................................ 40
3.2.2. Khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhi bại não. ................................ 46
3.3. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng ở trẻ bị bại não.... 49
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 55
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................ 55
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới:...................................................... 55
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi. ...................................................... 55

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa SDD và các thể lâm sàng ............................ 51
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và thời gian mỗi bữa ăn . 51
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa TTDD và cân nặng lúc sinh......................... 52
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và trình độ học vấn của mẹ..52
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và khu vực địa lý...... 53
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và khu vực địa lý theo
chỉ số CN/T ................................................................................ 54
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và sự thiếu hụt dinh
dưỡng khẩu phần. ....................................................................... 54


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới .................................................... 36
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới......................................... 37
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thể lâm sàng ....................................... 37
Biểu đồ 3.4 Biểu đồ Tỉ lệ suy dinh dưỡng. ................................................... 40
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ SDD thể nhẹ cân phân bố theo mức độ............................. 41
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ SDD thể thấp còi theo mức độ ......................................... 42
Biểu đồ 3.7. SDD gầy còm theo mức độ....................................................... 43
Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo BMI/T ............................................. 44
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ suy dinh dưỡng các thể kết hợp........................................ 45

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Vị trí chi bị liệt theo các thể lâm sàng ............................................. 6
Hình 1.2. Mô hình nguyên nhân suy dinh dưỡng của Unicef ....................... 10
Hình 2.1. Mô phỏng đo chiều cao gối........................................................... 29
Hình 4.1. Một số công thức ước lượng chiều cao đứng/ chiều dài nằm......... 58




tâm của cha mẹ, sự giám sát của chuyên gia dinh dưỡng để đưa ra những lời
khuyên dinh dưỡng kịp thời.


2

Hiện nay, những nghiên cứu ở Việt Nam về trẻ bại não thường tập trung
vào các vấn đề nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, các biện pháp can
thiệp cải thiện chức năng vận động của trẻ, , nhưng rất ít các nghiên cứu đề cập
tới tình trạng dinh dưỡng của trẻ bại não.
Với số lượng bệnh nhân bại não đến điều trị tại các trung tâm ngày
càng đông. Theo thống kê từ 277 bệnh nhi chiếm 25,7% số bệnh nhi năm
1998 đến 394 bệnh nhi chiếm 30,6% tổng số bệnh nhi năm 1999, và năm
2002 số bệnh nhi bại não lên tới 912 chiếm 47,3 tổng số bệnh nhi [11]. Theo
thống kê của Bệnh viện Châm cứu Trung ương, hàng năm có trên 3.000 lượt
trẻ bị bệnh bại não và tự kỷ đến điều trị tại khoa Nhi của Bệnh viện. Tại đây,
năm 2011 tỷ lệ này là 74,61% trẻ. Theo số liệu năm 2009, riêng khoa Nhi của
bệnh viện đã điều trị cho 1.308 trẻ bị bại não [12]. Từ thực tế trên chúng tôi
thực hiện nghiên cứu đề tài “ Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên
quan ở trẻ bại não dưới 60 tháng tuổi tại Bệnh viện Châm cứu Trung
Ương năm 2016- 2017” với mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ bại não tại Bệnh Viện Châm cứu
Trung Ương năm 2016- 2017.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ bại
não năm 2016- 2017.


3

Chương 1

lĩnh vực liên quan đến sức khoẻ của một cá thể hay một cộng đồng. Phân loại
ICF chủ yếu áp dụng cho người lớn [17].
* Phân loại về chức năng, giảm khả năng và khuyết tật ở trẻ em và trẻ
vị thành niên (ICF – CY- International Classification of Function, Disability
and handicape for Children and Youth) 2007 [18].
+ ICF- CY mô tả về chức năng, cấu trúc cơ thể, hoạt động và sự tham
gia các yếu tố môi trường gây hạn chế cho phép trẻ em thực hiện chức năng
của mình trong các hoạt động hàng ngày.
+ ICF- CY đề cập đến tầm quan trọng của các giai đoạn phát triển ở trẻ
em được chuẩn hoá để hỗ trợ các bác sỹ lâm sàng, các nhà nghiên cứu, nhà
lãnh đạo và cha mẹ trẻ khuyết tật có thể báo cáo và đo lường được các đặc
điểm quan trọng về sức khoẻ và sự phát triển của trẻ em và trẻ vị thành niên.
+ Hiện nay ICF – CY đang được chuẩn hoá và thực hiện qua các
nghiên cứu trước khi được đưa ra ứng dụng rộng rãi.
1.1.2.2. Phân loại thông thường.
Stanley (2000) đã đưa ra phân loại về bại não dựa vào một số yếu tố
như: lâm sàng, định khu tổn thương, mức độ khiếm khuyết, yếu tố bệnh
nguyên, cơ chế bệnh sinh và các vấn đề đi kèm. Phân loại này được nhiều
chuyên gia bại não trên thế giới và Việt Nam áp dụng [19].
* Phân loại theo thể lâm sàng.
a. Thể co cứng: Là thể hay gặp nhất gặp với tần suất 63 - 73% [13][20].
Chẩn đoán bại não thể co cứng có 2 tiêu chuẩn:
(1). Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương:
+ Tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương ở các chi bị tổn thương
và có dấu hiệu tổn thương hệ tháp.
+ Mẫu vận động khối, giảm khả năng vận động riêng biệt tại từng


5



+ Liệt hai chân (diplegia): cả tứ chi đều bị liệt nhưng hai chân nặng hơn
hai tay. Hai tay có thể bình thường hoặc liệt rất nhẹ.
+ Liệt nửa người (hemiplegia): nửa người bị liệt nhưng tay thường
nặng hơn chân và liệt nửa người bên phải hay gặp hơn bên trái. Vì sự mất cân
đối này nên đôi khi có thể chẩn đoán liệt một chi hoặc liệt ba chi.
Trong các nghiên cứu về đánh giá dinh dưỡng của trẻ bại não các nhà
nghiên cứu thường dùng các phân loại này.

Hình 1.1. Vị trí chi bị liệt theo các thể lâm sàng
* Phân loại theo mức độ khiếm khuyết về vận động.
Theo Plantt(1998), bại não được chia ra làm bốn mức độ [19][21].
+ Mức độ nhẹ: Có rối loạn cử động nhưng không làm mất chức năng
vận động một cách rõ rệt, trẻ đáp ứng được nhu cầu hàng ngày, di chuyển độc
lập không cần dụng cụ trợ giúp, không có khiếm khuyết về ngôn ngữ và có
khả năng đi học, không cần phục hồi chức năng đặc biệt.
+ Mức độ trung bình: Trẻ thiếu khả năng tự chăm sóc và di chuyển.
Cần các dụng cụ trợ giúp như nẹp chỉnh hình, khung tập đi, có khiếm khuyết
về lời nói, có thể học tại các lớp đặc biệt, cần phục hồi chức năng.
+ Mức độ nặng: Trẻ không có khả năng tự chăm sóc, di chuyển nếu
không có dụng cụ trợ giúp như xe lăn, cần phục hồi chức năng đặc biệt.


7

+ Mức độ rất nặng: Trẻ hoàn toàn phụ thuộc vào người khác, cần chăm
sóc và phục hồi chức năng đặc biệt.
1.1.3. Vai trò của các yếu tố ảnh hưởng liên quan đến bại não.
* Các yếu tố ảnh hưởng vào giai đoạn trước sinh.
Gồm: tiền sử bất thường của gia đình, yếu tố di truyền, tiền sử bất

phát triển, xương yếu. Nếu cần có thể cho trẻ ăn qua sonde để đảm bảo đủ
chất dinh dưỡng cho trẻ.
Trẻ bại não gặp rất nhiều vấn đề về thần kinh, vận động vấn đề về dinh
dưỡng hay ngôn ngữ… và hậu quả thứ phát của những khiếm khuyết trên trẻ
bại não đặc biệt là trẻ bại não thể co cứng là ăn kém, ngủ kém, tắc nghẽn
đường hô hấp trên và viêm phổi, các rối loạn trào ngược dạ dày- thực quản và
táo bón, vấn đề về kiểm soát bàng quang… với các hậu quả này cuối cùng đều
làm cho trẻ bại não chậm phát triển thể chất so với các trẻ khoẻ mạnh cùng
lứa tuổi.
1.1.5. Quan niệm của y học cổ truyền về bại não
Danh từ bại não được dùng để chỉ một nhóm bệnh thần kinh
- Xuất hiện từ khi sinh.
- Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và nặng nề.
- Nguyên nhân cũng rất phong phú.
Mặc dù bất thường về vận động là dấu hiệu nổi bật nhất nhưng rất
thường gặp kèm theo những sa sút về trí thông minh, về phát triển tình cảm,
ngôn ngữ và nhận thức.
Theo YHCT, bệnh nằm trong phạm vi chứng “ ngũ trì”, “ ngũ nhuyễn”, “
nuy chứng”.
1.2. Suy dinh dưỡng.
1.2.1. Một số khái niệm về dinh dưỡng.
- Dinh dưỡng: Là tình trạng cơ thể được cung cấp đầy đủ, cân đối các
thành phần dinh dưỡng, đảm bảo cho sự phát triển toàn vẹn, tăng trưởng của


9

cơ thể để đảm bảo chức năng sinh lý và tham gia tích cực vào các hoạt động
của xã hội [23].
- Tình trạng dinh dưỡng: Là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc

của trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển có liên quan đến thiếu dinh
dưỡng ở mức độ vừa và nhẹ. [26]
+ Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, suy dinh dưỡng làm giảm khả năng

miễn dịch và tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng. Những

người trưởng thành từng bị thấp còi khi còn nhỏ thường có xu hướng mắc các

bệnh như cao huyết áp, tiểu đường, bệnh tim và béo phì.

+ Theo ước tính, trẻ dưới 5 tuổi được sinh ra bởi các bà mẹ thuộc nhóm
chiều cao thấp (dưới 145 cm) có nguy cơ tử vong cao hơn 40%.

+ Phụ nữ bị thấp còi có xu hướng sinh con nhỏ và nhẹ cân – do đó tạo
ra vòng luẩn quẩn của tình trạng dinh dưỡng kém và đói nghèo. Một đứa
trẻ sinh ra bị nhẹ cân thường cũng thấp hơn khi trưởng thành so với trẻ sinh
ra không bị nhẹ cân. 

Hậu quả về kinh tế và giáo dục.
+ Trẻ bị suy dinh dưỡng có xu hướng bắt đầu đi học muộn hơn, bỏ học
và khả năng học tập kém hơn do tổn thương não bộ và chậm phát triển trí lực


12

trong những năm đầu đời. Thấp còi lúc 2 tuổi thường dẫn đến việc nghỉ học

với tổng số ngày nghỉ lên đến khoảng gần một năm và làm tăng nguy cơ lưu
ban ít nhất một lớp lên 16%. 

+ Trẻ tăng trưởng kém có thể dẫn tới khả năng lao động kém và thu nhập thấp.
+ Nghiên cứu chỉ ra rằng chiều cao cứ tăng 1% thì mức lương sẽ tăng
2,4%. Suy dinh dưỡng tồn tại suốt cuộc đời có thể làm giảm đến 10% thu

lưu lượng máu, nhịp tim, tiêu hoá, hô hấp. Sự tăng trương lực cơ xuất hiện
trên trẻ bị bại não cũng làm tăng thêm nhu cầu sử dụng năng lượng, nên càng
làm nguy cơ SDD của trẻ tăng thêm.
Tình trạng SDD cũng tác động ngược lại đến trẻ bại não: Hiện nay
nhiều nghiên cứu đã thừa nhận hệ thống miễn dịch rất nhạy cảm với thiếu
dinh dưỡng. Bất kì cơ thể thiếu chất dinh dưỡng nào cũng ảnh hưởng nhiều
mặt đến hệ thống miễn dịch như miễn dịch qua trung gian tế bào, chức phận
bào và hệ thống bổ thể. Người ta nhận thấy trẻ em suy dinh dưỡng có tuyến
ức giảm thể tích và có biến đổi hình thái, các mảng Payer ở ruột non cũng bị
teo đét cùng với giảm các nang Lympho bào. Chúng ta biết rằng Lympho bào
T (tương thích ở tuyến ức) có vai trò quan trọng trong miễn dịch qua trung
gian tế bào và các Lympho bào B (tương thích ở tuỷ xương) chịu trách nhiệm
miễn dịch dịch thể nghĩa là tạo ra các kháng thể đặc hiệu của kháng nguyên
tấn công cơ thể. Người ta nhận thấy ở các trẻ em SDD, số lượng Lympho bào
T luân chuyển giảm sút và quá trình tương thích của chúng bị rối loạn [23].
SDD làm tăng nguy cơ các biến chứng như nhiễm khuẩn, viêm phổi,
chậm liền sẹo sau phẫu thuật, suy hô hấp. SDD liên quan chặt chẽ đến thời
gian nằm viện. Thời gian nằm viện càng kéo dài thì tỷ lệ suy dinh dưỡng


14

càng cao [33].
SDD làm tăng biến chứng, làm kéo dài thời gian nằm viện do đó làm
tăng chi phí điều trị [34]. Năm 1992 Quỹ tiền tệ quốc gia dinh dưỡng hỗ trợ
cho bệnh nhân SDD sẽ tiết kiệm cho dịch vụ sức khoẻ quốc gia 226 triệu
pound mỗi năm [35]. Tuy nhiên SDD bệnh viện lại thiếu sự quan tâm của bác
sĩ lâm sàng. Nghiên cứu của Rubenoff cho biết có khoảng 25-50% bệnh nhân
nhập viện vì những bệnh lý cấp tính có biểu hiện của SDD nhưng nhân viên y
tế chỉ phát hiện được 12,5% trong số đó [36] .

đầu sau đẻ, bú càng sớm càng tốt và không cần ăn bất cứ thức ăn gì trước khi
bú mẹ lần đầu. Bú sớm giúp trẻ tận dụng nguồn sữa non là loại sữa tốt, hoàn
hảo về dinh dưỡng và các chất sinh học thích ứng với cơ thể non nớt của trẻ.
- Số lần bú: Trẻ bú càng nhiều càng tốt vì sữa mẹ càng được bài tiết nhiều,
số lần bú phụ thuộc vào nhu cầu của trẻ, bú cả ngày cả đêm, ít nhất là 8 lần/ 24h.
- Thời gian cai sữa: Cần cho trẻ bú hoàn toàn trong 6 tháng đầu không
nên cai sữa trước 12 tháng nên cho trẻ bú kéo dài 18-24 tháng.
Việc không cho trẻ bú, ngừng cho bú sớm, không cho con bú khi bị bệnh
hoặc ăn bổ sung sớm trước 4 tháng tuổi đều làm tăng tỉ lệ SDD ở trẻ dưới 24
tháng tuổi [39][38].
Theo số liệu điều tra của UNICEF năm 2011 ở Việt Nam thì tỉ lệ trẻ bú
mẹ trong vòng 1 giờ đầu sau đẻ là 39,7%. Bú mẹ hoàn toàn dưới 6 tháng đầu
chỉ có 17%. Trẻ được bú mẹ đến 12 tháng là 73,9% nhưng bú mẹ kéo dài 24
tháng chỉ có 19,4% [40].
- Cho trẻ ăn bổ sung: Là đứa trẻ vừa được bú mẹ, vừa được ăn thêm thức
ăn ở dạng đặc hoặc nửa đặc. Trẻ sẽ được ăn bổ sung vào khoảng tháng thứ 4
đến tháng thứ 6 đây cũng chính là thời kỳ hệ thần kinh và các cơ đã phát triển
đầy đủ nhờ đó mà trẻ có thể nhai cắn được. Nhiều bằng chứng khoa học cũng
đã chứng minh sữa mẹ chỉ đủ cung cấp các chất cần thiết cho sự phát triển của
trẻ trong 6 tháng đầu. Do vậy trẻ cần phải ăn thêm các thức ăn khác ngoài sữa


16

mẹ để phát triển, lúc này một chế độ ăn bổ sung hợp lý là vô cùng cần thiết.
Ăn bổ sung được coi là hợp lý khi trẻ ăn được các loại thức ăn cung cấp đủ
năng lượng (có thể ước tính qua số bữa ăn trong ngày kết hợp với số lượng
của mỗi bữa ăn) và đủ chất dinh dưỡng (thể hiện bằng sự kết hợp đúng, đủ
các nhóm thực phẩm bổ sung cho trẻ). Để đáp ứng nhu cầu năng lượng của trẻ
cần cho trẻ ăn đủ số bữa với số lượng thích hợp [41].

30%

Giữa trưa

10- 15%

Trưa

25-30%

30-35%

Ăn chiều

10- 15%

10-15%

Ăn tối

20%

20- 30%

- Thành phần các bữa ăn bổ sung phải gồm đủ 4 nhóm thực phẩm cơ
bản là nhóm lương thực chủ yếu cung cấp năng lượng, nhóm cung cấp
Protein/đạm, nhóm cung cấp Lipid/chất béo và nhóm cung cấp chất khoáng
và Vitamin. Hiện nay theo khuyến cáo của Viện dinh dưỡng có thể phân chi
tiết thành 8 nhóm thực phẩm bao gồm [42].
+ Nhóm 1: Lương thực (gạo, ngô, khoai, sắn…) đây là nguồn cung cấp