MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...............................................................3
1.1. Các khái niệm...................................................................................................3
1.1.1. Khái niệm về chất ma túy, các chất dạng thuốc phiện và methadone..........3
1.1.2. Chương trình điều trị thay thế các CDTP bằng Methadone: ......................4
1.2. Tình hình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng chất thay thế
Methadone trên thế giới và tại Việt Nam .................................................................7
1.2.1. Tình hình điều trị Methadone trên thế giới.................................................7
1.2.2. Tình hình điều trị Methadone tại Việt Nam ..............................................11
1.3. Một số vấn đề liên quan đến điều trị Methadone .............................................13
1.3.1. Định nghĩa bệnh nhân bỏ trị và bệnh nhân ra khỏi chương trình .............13
1.3.2. Định nghĩa về không tuân thủ điều trị Methadone....................................13
1.3.3. Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị Methadone.....................................14
1.4. Tình hình không tuân thủ điều trị, bỏ trị và các yếu tố ảnh liên quan đến bỏ trị
Methadone.............................................................................................................14
1.4.1. Tình hình không tuân thủ điều trị và bỏ trị Methadone trên thế giới và Việt
Nam...................................................................................................................14
1.4.2. Các yếu tố liên quan đến bỏ trị ở bệnh nhân Methadone..........................15
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................21
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................21
2.3. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................22
2.4. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ..............................................................................23
2.5. Các biến số nghiên cứu ...................................................................................24


2.6. Phương pháp thu thập số liệu của nghiên cứu gốc...........................................30
2.7. Xử lý và phân tích số liệu ...............................................................................32
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu...............................................................................32

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. 1: Tình hình bỏ trị Methadone trên thế giới và tại Việt Nam.....................15
Bảng 2. 1: Địa bàn nghiên cứu...............................................................................22
Bảng 2. 2: Cỡ mẫu nghiên cứu theo tỉnh, thành phố...............................................23
Bảng 2. 3: Biến số nghiên cứu, loại biến và phương pháp thu thập ........................24
Bảng 3. 1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tỉnh, thành phố ..............................36
Bảng 3. 2: Tuổi và nhóm của đối tượng nghiên cứu...............................................37
Bảng 3. 3: Giới tính của đối tượng nghiên cứu.......................................................38
Bảng 3. 4: Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu .....................................38
Bảng 3. 5: Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu ..........................................39
Bảng 3. 6: Nghề nghiệm của đối tượng nghiên cứu................................................40
Bảng 3. 7: Công việc sau điều trị Methadone của đối tượng nghiên cứu ................41
Bảng 3. 8: Lý do dẫn đến thay đổi công việc so với 1 năm trước ...........................42
Bảng 3. 9: Tình trạng sức khỏe trong 1 năm qua của đối tượng nghiên cứu ...........42
Bảng 3. 10: Tỷ lệ bỏ trị trong 12 tháng theo tỉnh, thành phố ..................................44
Bảng 3. 11: Cơ sở điều trị Methadone có tỷ lệ khách hàng duy trì đạt 100%..........45
Bảng 3. 12: Tỷ lệ bỏ trị trong 12 tháng theo cơ sở điều trị Methadone ...................45
Bảng 3. 13: Mối liên quan giữa địa bàn nghiên cứu và bỏ trị .................................47
Bảng 3. 14: Mối liên quan giữa giới tính và bỏ trị..................................................48
Bảng 3. 15: Mối liên quan giữa trình độ học vấn và bỏ trị......................................49
Bảng 3. 16: Mối liên quan giữa thu phí và bỏ trị....................................................50
Bảng 3. 17: Phân bố nguồn tiền chi trả điều trị Methadone của bệnh nhân.............50


Bảng 3. 18: Mối liên quan giữa người nhà bắt điều trị và bỏ trị .............................52
Bảng 3. 19: Mối liên quan giữa việc nhận được hỗ trợ chính quyền địa phương hay
tổ chức xã hội và bỏ trị ..........................................................................................53
Bảng 3. 20: Mối liên quan giữa tình trạng bị bắt tạm giam hoặc bị bỏ tù và bỏ trị..54
Bảng 3. 21: Lý do chính dẫn đến ngừng điều trị Methadone tại phòng khám của

đối với nhiều quốc gia. Tiến bộ khoa học đã giải thích được cơ chế của nghiện ma
túy là một bệnh não bộ mãn tính, cần thiết được điều trị lâu dài. Biện pháp điều trị
nghiện được nhiều nước áp dụng đó là điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện
(CDTP) bằng Methadone.
Điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone là một điều trị lâu dài, có
kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống, dưới dạng siro nên có thể
dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, C, đồng thời
giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, tái hòa nhập cộng đồng [1].
Từ kết quả nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) về kết quả điều trị
thay thế CDTP bằng Methadone tại Trung Quốc, Thái Lan, Indonesia đầu thập niên
2000 cũng như kết quả lượng giá hiệu quả chương trình Mehtadone (đặc biệt trong
dự phòng HIV/AIDS) của các nhà nghiên cứu Trung Quốc, Thái Lan, Indonesia
trên những tạp chí chuyên đề và trên các diễn đàn quốc tế [2]. Việt Nam đã triển
khai chương trình Methadone thử nghiệm tại Tp. Hồ Chí Minh và Hải Phòng vào
năm 2008 và tính đến ngày 15 tháng 12 năm 2016 chương trình Mehtadone đã được
triển khai tại 62/63 tỉnh, thành phố, với 274 cơ sở và điều trị cho 50.663 bệnh nhân
(BN) [3].

Theo báo cáo của một số đon vị triển khai Mehtadone và nhiều nghiên cứu chỉ


2

ra rằng việc duy trì BN trong chương trình Mehtadone là một trong những yếu tố

quan trọng quyết định sự thành công của chưong trình [1]. Trong bối cảnh Việt

Nam đã trở thành nước có thu nhập trung bình thấp, các nhà tài trợ quốc tế sẽ cắt
giảm hỗ trợ tài chính từ sau năm 2017. Nhằm duy trì tính bền vững của chương
trình và huy động thêm nguồn lực để cải thiện chất lượng cung cấp dịch vụ của

Khái niệm về chất ma túy, các chất dạng thuốc phiện và methadone.
Chất ma túy: Theo Luật phòng, chống ma túy và Luật sửa đổi, bổ sung một

số điều của Luật phòng, chống ma túy được Quốc hội thông qua ngày 9/12/2000, có
hiệu lực kể từ ngày 1/6/2000, tại Điều 1, Khoản 2:
-

Chất ma túy là các chất gây nghiện, chất hướng thần được quy định trong các
danh mục do Chính phủ ban hành.

-

Chất gây nghiện là chất kích thích hoặc ức chế thần kinh, dễ gây tình trạng
nghiện đối với người sử dụng.

-

Chất hướng thần là chất kích thích, ức chế thần kinh hoặc gây ảo giác, nếu sử
dụng nhiều lần có thể dẫn tới tình trạng nghiện đối với người sử dụng [4].
Các chất dạng thuốc phiện: Các CDTP (opiats, opioid) là tên gọi chung cho

nhiều chất như thuốc phiện, Morphine, Heroin, Methadone, Buprenorphine,
Pethidine, Fentanyle là những chất gây nghiện mạnh (gây khoái cảm mạnh), có biểu
hiện lâm sàng tương tự và tác động vào cùng điểm tiếp nhận tương tự ở não, thời
gian tác dụng nhanh nên bệnh nhân nhanh chóng xuất hiện hội chứng nhiễm độc
thần kinh trung ương, thời gian bán hủy ngắn (4-6 giờ) do đó phải sử dụng nhiều lần
trong ngày và nếu không sử dụng lại sẽ bị hội chứng cai. Vì vậy, người nghiện
CDTP (đặc biệt là heroin) luôn lao động trong tình trạng nhiễm độc hệ thần kinh
trung ưng và tình trạng thiếu thuốc (hội chứng cai) nhiều lần trong ngày, là nguồn
gốc dẫn đến nguy hại cho bản thân, gia đình và xã hội [1].


Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, việc điều trị thay thế nghiện các


5

CDTP bằng thuốc Methadone nhằm 3 mục đích chủ yếu sau:

-

Giảm tác hại do nghiện các CDTP gây ra như: lây nhiễm HIV, viêm gan B, C

do sử dụng chung dụng cụ tiêm chích, tử vong do sử dụng quá liều các CDTP

và hoạt động tội phạm.

-

Giảm sử dụng các CDTP bất hợp pháp, giảm tỷ lệ tiêm chích CDTP.

-

Cải thiện sức khoẻ và giúp người nghiện duy trì việc làm, ổn định cuộc sống

lâu dài, tăng sức sản xuất của xã hội.

Thời gian mở cửa của cơ sở: là giờ mà cơ sở tổ chức phát thuốc cho bệnh nhân
uống trong ngày. Thời gian mở cửa giao động từ 6h30 đến 7h30.




dừng tiêm chích heroin, hoặc giảm đáng kể tần suất tiêm chích nên đã dự phòng các

bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, C, đồng thời giúp người bệnh

phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hòa nhập cộng đồng [1].

Methadone được sản xuất trong Chiến tranh thế giới thứ II với mục đích ban
đầu là làm thuốc giảm đau, có tác dụng kéo dài thời gian chuyển thương để sử dụng
trên chiến trường. Methadone nằm trong danh mục các thuốc thiết yếu của Tổ chức


9

Y tế Thế giới, được quản lý nghiêm ngặt theo Công ước năm 1961 về ma tuý [5].

Tại New York, bác sỹ Marie Nyswander và Vincent Dole tìm thuốc điều trị cho
những người nghiện Heroin vào năm 1964, họ phát hiện ra Methadone giúp người
bệnh của họ ngừng sử dụng Heroin và dùng trong thời gian dài hầu như không bị
tăng liều, do đó liệu pháp điều trị thay thế bằng Methadone ra đời [7]. Mỹ bắt đầu

áp dụng rộng rãi chương trình methadone. Kết quả đầu tiên mà Mỹ đạt được là giảm

được đáng kể tỷ lệ tội phạm liên quan đến mua bán, tàng trữ CDTP, ổn định trật tự

xã hội. Sau năm 1980, tỷ lệ lây nhiễm HIV, viêm gan B, C trong nhóm nghiện

heroin giảm hẳn. Hiện nay tại Mỹ có 750 Trung tâm Methadone điều trị cho trên



Từ trước năm 2008, tại Việt Nam mô hình cai nghiện tập trung được áp dụng

chủ yếu. Tuy nhiên, bản chất nghiện là bệnh lý mãn tính nên cắt cơn đơn thuần
thường có tỷ lệ tái nghiện cao trên 90%.. Bên cạnh đó, hình thức cai nghiện tự
nguyện tại cộng đồng cho thấy có hiệu quả nhưng chưa có cơ chế đầu tư phù hợp
nên khó nhân rộng [11].
Mô hình điều trị Mehtadone là mô hình cai nghiện tại cộng đồng đang được
quan tâm và chú trọng nhất hiện nay. Sau giai đoạn thí điểm năm 2008 tại hai thành
phố lớn là Hải Phòng và Tp. Hồ Chí Minh, chương trình đã cho thấy hiệu quả thực
sự, được chấp thuận và nhân rộng nhanh chóng.


12

Tính đến 15/12/2016, chương trình Methadone đã được triển khai tại 62/63
tỉnh, thành phố, với 274 cơ sở và điều trị cho 50.663 BN. Trong năm 2016, đã có
thêm 5 tỉnh với 34 cơ sở mới đi vào hoạt động, tiếp nhận điều trị thêm 6.943 bệnh
nhân mới so với cuối năm 2015, đạt 63% chỉ tiêu Thủ tướng Chính phủ giao tại
Quyết định số 1008/QĐ-TTg. Năm 2016 cũng triển khai mạnh mẽ việc cấp phát
thuốc tại tuyến xã, với tổng số 19 địa phương triển khai và số BN uống thuốc tại
xã/phường chiếm 25% tổng số BN đang được điều trị. Các tỉnh Lai Châu, Điện
Biên có đến 40% – 50% BN uống thuốc tại xã [3].

Hình 1. 1: Số người bệnh và số cơ sở điều trị Methadone tại Việt Nam [3]
Nguồn: Mehtadone Việt Nam, 2016
10 tỉnh đạt chỉ tiêu cao nhất là Đồng Tháp (243%), Sóc Trăng (141%), Đắc
Nông (140%), Bạc Liêu (134%), Lạng Sơn (129%), Thừa Thiên Huế (124%), Lai
Châu (116%), Vĩnh Long (108%), Kon Tum (106%) và Khánh Hòa (100%). Một số
địa phương có số người nghiện ma túy lớn nhưng chỉ tiêu đạt được còn thấp như


-

Chuyển cơ sở khác;

-

Bị bắt;

-

Đi trại Trung tâm 06;

-

Chuyển chỗ ở;

-

XN nước tiểu (+) 02 lần bị buộc ra khỏi chương tình (Khoản 2, Điều 21, Nghị
định 96).

1.3.2.

Định nghĩa về không tuân thủ điều trị Methadone
Methadone không phải là một phương thuốc để chữa khỏi bệnh nghiện. Điều

trị duy trì Methadone cần được hiểu như một hình thức điều trị lâu dài, thường là
suốt đời, đối với một bệnh mãn tính hay tái diễn. Như vậy việc kiểm soát và phân
tích những yếu tố dẫn đến bệnh nhân thỉnh thoảng có một đợt dùng lại heroin (hoặc
các chất ma túy khác) hoặc không tuân thủ các nguyên tắc điều trị hoặc bỏ điều trị

8,8%, năm 2010 là 10,9%, năm 2011 chỉ ở mức 5,1%, cộng dồn tính đến năm 2011
là 26,6% [16]; 10,2% BN ra khỏi chương trình sau 1 năm và 17,7% đã dừng và ra
khỏi chương trình điều trị sau 2 năm. Tỷ suất ra khỏi chương trình dao động trong
khoảng từ 7 đến 10,8 trường hợp/1000 BN-tháng, tương đương với tỷ lệ bỏ điều trị
trung bình là 8,3 trường hợp/1000 người-tháng [17].
Bảng 1. 1: Tình hình bỏ trị Methadone trên thế giới và tại Việt Nam
Khu vực

Năm triển khai

Thế giới

1938

Việt Nam

2008

Giai đoạn bỏ trị
Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

Sau 18 tháng

17%

13%, 14% và 27%

11%

đầu sử dụng ma túy, sử dụng chất kích thích dạng Amphetamine (ATS), tiền sử cai
nghiện, khoảng cách từ nhà đến cơ sở điều trị, thời gian, phương tiện đi lại và các
yếu tố khó khăn từ bản thân [18].
Bệnh nhân ở nhóm tuổi càng trẻ thì khả năng bỏ trị càng cao, bệnh nhân có
tình trạng độc thân, góa, ly thân và ly hôn có nguy cơ bỏ trị cao hơn. Nghiên cứu
trên thế giới cho thấy những người trẻ thì tình trạng bỏ trị cao hơn ở người già.
Bệnh nhân hiện còn sử dụng ma túy thì khả năng bỏ trị thấp hơn những bệnh nhân
không còn sử dụng ma túy, tuy nhiên người có thời gian sử dụng ma túy dưới 7 năm
có nguy cơ bỏ trị cao hơn so với những người có thời gian sử dụng trên 7 năm. Một
số nghiên cứu tại Trung Quốc cho thấy những bệnh nhân sử dụng chất gây nghiện
sớm hơn, thường xuyên hơn và thời gian sử dụng chất gây nghiện trước khi điều trị
nhiều hơn thì có nguy cơ bỏ trị cao hơn [19].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tổ chức sức khỏe gia đình quốc tế (FHI)
năm 2014 cho thấy ở những bệnh nhân có tiền sử sử dụng ma túy lâu năm, trung
bình khoảng 10 năm trở lên thì tỷ lệ sử dụng ma túy trong điều trị thấp và giảm dần
theo thời gian điều trị. Có thể những người tiêm chích ma túy (TCMT) có thời gian
sử dụng ma túy lâu năm là những người thực sự muốn cai, như vậy cam kết tuân thủ
của họ cao hơn [17].
Kết quả các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những bệnh nhân có công việc xa nhà
thì khả năng bỏ trị cao hơn 4 lần những bệnh nhân mà không có công việc xa nhà.
Các nghiên cứu tại Mỹ, Ý và Trung Quốc cho thấy những người có công việc và
công việc ổn định thường có kế hoạch điều trị và thành công trong duy trì điều trị
hơn những người thất nghiệp hoặc công việc không ổn định, phải xa nhà [17, 20].
Những bệnh nhân có khoảng cách từ nhà đến cơ sở điều trị trên 6 km thì khả
năng bỏ trị cao gấp 1,7 lần so với những người có khoảng cách ngắn hơn. Điều này
cho thấy việc thuận tiện trong đi lại của bệnh nhân cho 1 lần đi điều trị là yếu tố có


17


Methadone lại cao hơn nhóm bệnh nhân ít sử dụng [18]. Nghiên cứu này chỉ ra rằng


18

những bệnh nhân có số lần xét nghiệm nước tiểu dương tính với Heroin từ 2 lần trở
lên thì khả năng bỏ trị thấp hơn so với những bệnh nhân có số lần xét nghiệm nước
tiểu dương tính dưới 2 lần. Nghiên cứu của Soyka tại Đức năm 2008 và Zang tại
Trung Quốc năm 2015 cho thấy mối liên quan giữa tần suất xét nghiệm nước tiểu
dương tính với tình trạng bỏ trị. Nghiên cứu của Karen năm 2000 cho thấy có mối
quan hệ giữa tỷ lệ xét nghiệm nước tiểu dương tính với Heroin và số ngày điều trị
Methadone [23].
Tại Việt Nam, nghiên cứu tại phòng khám quận 4, thành phố Hồ Chí Minh
cho thấy tỷ lệ xét nghiệm nước tiểu dương tính ít nhất 1 lần trong 12 tháng qua là
14% [24].
Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tác dụng phụ của Methadone cũng là rào cản
để bệnh nhân tiếp cận và duy trì điều trị. Nghiên cứu của Peterson James A và cộng
sự tại Baltimore, Maryland năm 2010 nêu lên thực tế có một số người không muốn
tham gia điều trị lâu dài vì họ cho rằng Methadone làm tổn hại đến sức khỏe của họ.
Có người cho rằng Methadone tồi tệ hơn Heroin vì Methadone dễ làm gẫy xương
hoặc hỏng răng, phụ nữ tăng cân, ảnh hưởng đến tình dục, táo bón... Khi cơ sở giảm
liều thì họ xuất hiện hội chứng cai của Methadone sẽ khó khăn hơn hội chứng cai
của Heroin. Một số ý kiến tin tưởng rằng Methadone là nguyên nhân buồn ngủ ở
người tham gia điều trị, ảnh hưởng tới công việc của họ [20].
1.4.2.3.

Nhóm yếu tố từ gia đình
Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, mối quan hệ gia đình có ý nghĩa đối với việc

duy trì của bệnh nhân trong chương trình. Bệnh nhân có sự hỗ trợ quan tâm từ gia


họ

[18].