1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE
BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG
----------------------

LÊ THỊ DUNG

SỨC KHỎE TÂM THẦN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ METHADONE TẠI TRUNG
TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ BẮC GIANG NĂM 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI - 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE
BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG
----------------------

LÊ THỊ DUNG

SỨC KHỎE TÂM THẦN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ METHADONE TẠI TRUNG

Thang đánh giá trầm cảm, lo âu, căng thẳng
(Depression Anxiety Stress Scales)

ĐTNC:

Đối tượng nghiên cứu

ĐTV:

Điều tra viên

MMT:

Điều trị thay thế nghiên các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone
(Methadone Mainternance Treatment)

NCMT:

Nghiện chích ma túy

SKTT:

Sức khỏe tâm thần

Tp.:

Thành phố

TTYT:


phương pháp điều trị “tiêu chuẩn vàng” đối với bệnh nhân nghiện chất dạng thuốc
phiện, được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia đặc biệt là những quốc gia có thu
nhập thấp và trung bình [28]. Với mục đích giảm tác hại do nghiện các chất dạng
thuốc phiện gây ra và giảm hoạt động phạm tội, giảm sự kỳ thị xã hội, chương trình
điều trị chất dạng thuốc phiện bằng MMT hướng đến đối tượng là người NCMT.
Chương trình này được ghi nhận có hiệu quả tích cực trong việc giảm sử dụng ma
túy và giảm nguy cơ lây nhiễm HIV, cải thiện tình trạng việc làm, cải thiện sức khỏe
và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người nghiện chích ma túy [13, 21, 25, 28].
Nghiện chất dạng thuốc phiện (CDTP) là một bệnh mạn tính, điều trị MMT là điều
trị lâu dài, phức tạp, liên quan đến tình trạng thể chất, tâm lý, xã hội đa chiều, đặc
biệt vấn đề sức khỏe tâm thần của người điều trị MMT cũng là một vấn đề mà xã hội
chúng ta cần phải quan tâm và hỗ trợ [8]. Tại Việt Nam cũng đã có những chuyên đề
về sức khỏe tâm thần (SKTT) đối với người NCMT [11], ít nghiên cứu về rối loạn
tâm thần trên bệnh nhân dùng MMT [2, 18].


7
Tại tỉnh Bắc Giang tính đến ngày 26/7/2018, có 9 cơ sở điều trị (CSĐT)
MMT được đặt tại các huyện/thành phố, đang quản lý, điều trị cho 1.118 bệnh
nhân, tổng số ca bệnh đã được điều trị bằng biện pháp này lên h ơn 1.900
người [16]. Tháng 11/2015 CSĐT MMT thuộc Trung tâm Y tế (TTYT) thành
phố Bắc Giang (Tp. Bắc Giang) được thành lập. Tính đến hết tháng 5/2019 c ơ
sở đã điều trị lũy tích cho 335 người NCMT và hiện tại đang đi ều tr ị cho
khoảng 170-180 bệnh nhân [14]. SKTT của bệnh nhân là m ột trong các ch ỉ s ố
đầu ra phản ánh chất lượng dịch vụ và tác động của dịch vụ. Đo lường SKTT
của bệnh nhân đang điều trị MMT ở đây là rất cần thiết. Câu hỏi đặt ra là
“Thực trạng sức khỏe tâm thần của người điều trị MMT ở đây như thế nào và
yếu tố nào ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần của họ?”
Để trả lời câu hỏi này, nghiên cứu “Sức khỏe tâm thần và một số yếu tố liên
quan của bệnh nhân điều trị Methadone tại Trung tâm Y tế thành phố Bắc Giang

lợi của việc sử dụng.
1.1.2. Nghiện ma túy

Theo quyết định 3140/QĐ Ban hành ngày 30/8/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế,
người nghiện ma túy là người sử dụng chất ma túy và bị lệ thuộc vào các chất này
[1]. Các triệu trứng của một người nghiện ma túy bao gồm:
a) Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải sử dụng ma tuý nhóm Opiats.
b) Khó khăn trong việc kiểm tra thói quen sử dụng ma tuý nhóm Opiats như
thời gian bắt đầu, kết thúc hoặc liều lượng sử dụng.
c) Xuất hiện hội chứng cai ma tuý nhóm Opiats khi ngừng hoặc giảm đáng
kể liều lượng ma tuý nhóm Opiats đang sử dụng hoặc phải dùng lại ma tuý nhóm
Opiats để làm giảm nhẹ triệu chứng hoặc làm mất hội chứng cai ma tuý nhóm
Opiats.
d) Có khuynh hướng tăng liều để chấm dứt hậu quả do liều thấp gây ra.
đ) Sao nhãng các thú vui, sở thích, công việc trước đây bằng việc tìm kiếm
và sử dụng ma tuý nhóm Opiats.


10

e) Tiếp tục sử dụng ma tuý nhóm Opiats mặc dù biết tác hại, thậm chí đã
có bằng chứng rõ ràng về tác hại của ma tuý nhóm Opiats đối với bản thân gia
đình và xã hội.
1.1.3. Methadone

Methadone là một CDTP tổng hợp, có tác dụng dược lý tương tự như các
CDTP khác (đồng vận) nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và
không gây khoái cảm ở liều điều trị, có thời gian bán huỷ dài (trung bình là 24 giờ)
nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong 1 ngày là đủ để không xuất hiện hội chứng cai.
Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khi điều trị lâu dài.

Một số các rối loạn sức khỏe tâm thần thường gặp nhất hiện nay bao gồm:
Rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, lo âu, căng thẳng…
Lo âu
Rối loạn lo âu là tình trạng sức khỏe tâm thần liên quan quá nhiều đến tình
trạng lo lắng, sợ hãi, căng thẳng… Việc thường xuyên lo lắng hoặc lo lắng thái quá có
thể khiến bạn mất tập trung, căng thẳng và luôn trong tình trạng cảnh giác. Rối loạn
lo âu là một trong những tình trạng sức khỏe tâm thần phổ biến nhất, ảnh hưởng đến
mọi người ở mọi độ tuổi khác nhau, thậm chí là trẻ em.
Có nhiều dạng rối loạn lo âu khác nhau, với các triệu chứng khác nhau. Tuy
nhiên, các dạng lo âu đều có một điểm chung: Tình trạng lo âu xảy ra quá thường
xuyên, thái quá, không tương xứng với tình hình hiện tại gây ảnh hưởng đến sinh hoạt
và chất lượng cuộc sống. Những biểu hiện của tình trạng lo âu quá mức hay còn gọi
là rối loạn lo âu bao gồm: Cảm thấy căng thẳng, lo lắng, bồn chồn; nhịp tim nhanh,
thở nông, thở gấp; đổ mồ hôi nhiều, tay chân run; luôn cảm thấy mệt mỏi, yếu đuối;
không tập trung, hay lơ đãng; biếng ăn, rối loạn tiêu hóa; mất ngủ, khó ngủ.
Lạm dụng ma túy hoặc rượu có thể làm trầm trọng thêm rối loạn lo âu
tổng quát: Caffeine và nicotine, rượu và các chất ma túy tổng hợp cũng có thể
làm tăng sự lo lắng.
Căng thẳng
Căng thẳng là một yếu tố vật lý, hóa học hoặc cảm xúc do những bất ổn về
tinh thần gây ra. Khi căng thẳng, cơ thể phản ứng như lúc gặp nguy hiểm bằng cách


12

tiết ra các hormone giúp cung cấp năng lượng mạnh mẽ cho các cơ và làm tăng nhịp
tim, khiến bạn nhanh hơn (phản ứng chống căng thẳng).
Căng thẳng tích cực sẽ có ảnh hưởng tốt, giúp chúng ta tập trung, đáp ứng các
tình huống khó khăn, đây là phản ứng cần thiết trong cuộc sống. Căng thẳng tích cực
buộc mỗi người phải hành động để có nhận thức và quan điểm mới thú vị hơn.

những biến động trong cuộc sống thường ngày, sự mất mát người thân, tranh cãi, áp
lực trong công việc hay những mối quan hệ xấu với mọi người xung quanh.
- Mất ngủ thường xuyên: Ngủ quá ít sẽ làm ảnh hưởng đến các triệu chứng
của trầm cảm. Cần duy trì giờ ngủ và thức phù hợp, cả việc đi ngủ đúng giờ vào
mỗi đêm.
- Tâm lý bi quan: Nghiên cứu cho thấy những người có tính cách bi quan có
nhiều khả năng bị trầm cảm hơn những người sống lạc quan, vui vẻ và ưa sự chia sẻ.
- Yếu tố văn hoá - xã hội: Những sang chấn tâm lý - xã hội đã góp phần làm
tăng nguy cơ trầm cảm. Tỉ lệ trầm cảm thường thấy tương đối cao ở người nghèo,
dân tộc thiểu số và những người có nguồn trợ cấp xã hội ít ỏi.
1.2. Thực trạng nghiện chích ma túy và hậu quả của nghiện chích ma
túy
1.2.1. Thực trạng nghiện chích ma túy

Theo Báo cáo về tình hình ma túy thế giới năm 2012 của UNODC, ước tính
năm 2010 trên toàn cầu có 230 triệu người sử dụng ma túy, trong đó 27 triệu người
có vấn đề nghiêm trọng do sử dụng ma túy; 200.000 người tử vong hàng năm do sử
dụng heroin, cocain và các loại ma túy khác. Trong số, người tiêm chích ma túy
khoảng 20% nhiễm HIV, 46,7% mắc viêm gan C và 14,6% mắc viêm gan B, tạo
thêm gánh nặng về bệnh tật cho toàn cầu [4]. Theo báo cáo của UNODC, năm 2014
ước tính trên thế giới có khoảng 12,7 triệu người NCMT [29].
Theo báo cáo của Liên hợp quốc, trong năm 2014 số người nghiện ma túy đã
tăng cao kỷ lục. Theo báo cáo được công bố, trong năm 2014 thế giới có gần 250
triệu người trong độ tuổi từ 15-64 sử dụng ít nhất là một loại ma túy [5]. Số người
trên thế giới sử dụng các chất ma tuý ít nhất 1 lần trong năm 2016 là khoảng 275
triệu người, hay khoảng 5,6% dân số toàn cầu trong độ tuổi từ 15 đến 64. Báo cáo
thấy rằng sử dụng ma túy cao nhất trong số những người trẻ tuổi và trẻ từ 12 đến 17


14



15

người, dễ bị người khác lợi dụng, học tập giảm sút hoặc bỏ học, ảnh hưởng đến
tương lai tiền đồ, nếu đã có việc làm thì dễ bị mất việc làm. Bên cạnh đó, người
nghiện ma túy còn mâu thuẫn và bất hoà với bạn bè, thầy cô giáo và gia đình. Ma
tuý còn gây tác hại lâu dài cho con cái, nòi giống: các chất ma tuý ảnh hưởng đến hệ
thống hoocmon sinh sản, làm giảm khả năng sinh hoạt tình dục, ảnh hưởng đến quá
trình phân bào hình thành các giao tử, tạo cơ hội cho các gien độc có điều kiện hoạt
hoá, dẫn tới suy yếu nòi giống.
Ảnh hưởng đến gia đình:
Người nghiện ma túy làm tiêu hao tiền bạc của bản thân và gia đình. Gây tổn
thất về tình cảm. Gia đình tốn thời gian, chi phí chăm sóc và điều trị các bệnh của
người nghiện do ma tuý gây ra.
Ảnh hưởng đến xã hội:
Gây mất trật tự an toàn xã hội, gia tăng các tệ nạn xã hội: Lừa đảo, trộm cắp,
giết người, mại dâm, băng nhóm... Ảnh hưởng đến đạo đức, thuần phong mỹ tục lâu
đời của dân tộc. Làm giảm sút sức lao động sản xuất trong xã hội [7].
Ngoài những hậu quả cho bản thân và cộng đồng, sử dụng ma túy còn gây
nên những gánh nặng về sức khỏe tâm thần. Ước tính khoảng 22,4 % người sử dụng
ma túy nhóm opiat ở Vệt Nam bị trầm cảm [19]. Người nghiện chích ma túy bị
cộng đồng kỳ thị, khó khăn tìm kiếm việc làm trong khi họ thường là trụ cột chăm
sóc gia đình [17].
1.3. Chương trình giảm hại và chương trình Methadone
Can thiệp giảm hại đề cập đến các chính sách, chương trình và hoạt động
nhằm mục đích giảm ảnh hưởng có hại về sức khỏe, xã hội và kinh tế của việc sử
dụng các loại thuốc gây nghiện hợp pháp và bất hợp pháp. Các biện pháp can thiệp
giảm hại giúp con người giảm thiểu được tác hại đến sức khỏe, phòng ngừa tử vong
do quá liều và kết nối với các dịch vụ xã hội, y tế khác. Có 9 nội dung, chương trình

dụng ma túy, giàm hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV, cải thiện tình trạng việc làm và
nâng cao chất lượng cuộc sống cho người NCMT [12, 25].
Tại Việt Nam, chương trình MMT thí điểm bắt đầu triển khai từ tháng 5/2008
với 6 trung tâm điều trị tại Hải Phòng và Hồ Chỉ Minh. Tháng 9/2014, chương trình
được triển khai tại 38 tỉnh, thành phố với hơn 120 CSĐT và điều trị cho 21.317


17

bệnh nhân [6]. Đến hết năm 2015, đã có 57 tỉnh, thành phố triển khai chương trình
với 239 cơ sở điều trị, nâng số bệnh nhân được điều trị lên 43.720 người [2].
Năm 2012, sau 4 năm triển khai điền trị MMT, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng ma
túy bất hợp pháp giảm đáng kể, chỉ còn 14% sau 24 tháng điều trị. Tỷ lệ bệnh nhân
có biểu hiện trầm cảm từ 80% xuống còn 15% sau 12 tháng điều trị. An ninh xã hội
cũng đã được cải thiện đáng kể về trật tự an toàn xã hội ở khu vực có người nghiện
tham gia điều trị. Tỷ lệ bệnh nhân có hành vi vi phạm pháp luật giảm từ 40% xuống
3% sau 9 tháng điều trị. Các mâu thuẫn trong gia đình giảm rõ rệt khi bệnh nhân
tham gia điều trị, từ 20% xuống còn 3,55% sau 9 tháng điều trị [16]. MMT sử dụng
bằng đường uống nên điền trị thay thế nghiện CDTP bằng MMT là một trong những
chương trình can thiệp giảm tác hại hiệu quả nhất trong dự phòng lây nhiễm HIV
cho người NCMT [3]. Điều trị MMT không chỉ dự phòng lây nhiễm HIV trong
nhóm người NCMT mà còn mang lại hiệu quả kinh tế [6].
1.4. Một số nghiên cứu về SKTT bệnh nhân MMT và các yếu tố liên quan
1.4.1. Nghiên cứu về SKTT của bệnh nhân MMT
Có nhiều nghiên cứu về bệnh nhân MMT trong những năm gần đây, tuy
nhiên các nghiên cứu về SKTT thì chưa có nhiều. Trong nghiên cứu của Nguyễn
Thu Trang và cộng sự năm 2016, tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ rối loạn tâm thần nói
chung và nguy cơ trầm cảm, lo âu và stress ở các mức độ khác nhau lần lượt là
25,2%, 40,0% và 21,5% [8]. Trong báo cáo của Ths.BS. Tôn Thất Hưng Trung tâm
pháp Y tâm thần khu vực miền trung với chuyên đề Giám định pháp Y tâm thần đối

công nghiệp may mặc, đồng thời là trung tâm phân phối, trung chuyển hàng hóa từ
Trung Quốc cho miền Bắc, cũng như là nơi tập kết các sản phẩm nội địa xuất khẩu
sang thị trường Trung Quốc. Thành phố có 02 làng nghề truyền thống, một số cụm
công nghiệp vừa và nhỏ gắn với hệ thống các khu, cụm công nghiệp lớn của tỉnh
liền kề thành phố như: Quang Châu, Đình Trám, Vân Trung, Song Khê - Nội
Hoàng... đó là những thuận lợi cơ bản để phát triển kinh tế - xã hội và đô thị. Sự
phát triển và lớn dần của nền kinh tế thành phố cũng là mối e ngại của các nhà chức


19

trách khi các tệ nạn xã hội phát triển theo, cụ thể tệ nạn ma túy. Hiện thành phố có
03 cơ sở cai nghiện múy tự nguyện nằm trong các đơn vị y tế nhà nước. CSĐT
Methadone thuộc Trung tâm Y tế thành phố Bắc Giang đi vào hoạt động điều trị
MMT từ tháng 11/2015, cơ sở đã điều trị thay thế chất dạng thuốc phiện bằng MMT
lũy tích cho 335 người NCMT (thực tế hiện đang điều trị tại cơ sở 170 người
NCMT) [14].
1.5.2. Tình hình sử dụng chất dạng thuốc phiện tại thành phố Bắc Giang
Theo thống kê 2016, toàn tỉnh Bắc Giang có 186/230 xã có người nghiện ma
túy; người nghiện có hồ sơ quản lý là 1.916; giảm 02 xã và 128 người so với năm
trước. Người nghiện sử dụng Heroin có xu hướng giảm dần, tỷ lệ người sử dụng
ma túy tổng hợp nhóm kích thích dạng Amphetamin ngày càng gia tăng, đến nay
số sử dụng chiếm khoảng từ 40-45%.Người nghiện ma túy tập trung nhiều nhất ở
thành phố Bắc Giang; các huyện có số người nghiện ma túy trên 200 người là:
Hiệp Hoà, Tân Yên, Lục Ngạn [9].
1.6. Khung lý thuyết
Qua tổng quan tài liệu từ các nghiên cứu và tham khảo các văn bản hướng
dẫn điều trị Methadone tại Việt Nam, khung lý thuyết được xây dựng với trọng
tâm là rà soát các yếu tố liên quan đến vấn đề sức khỏe tâm thần (cụ thể là trầm
cảm, lo âu, căng thẳng) của bệnh nhân điều trị Methadone, từ đó xây dựng bộ

21


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đang điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại
CSĐT Methadone Trung tâm Y tế thành phố Bắc Giang.
Tiêu chuẩn lựa chọn
−

Bệnh nhân đang điều trị MMT tại CSĐT TTYT Tp. Bắc Giang;

−

Cả nam và nữ;

−

Từ 18 tuổi trở lên;

−

Tự nguyện tham gia nghiên cứu;

−

Bệnh án có đủ một số thông tin cần thiết như thời gian bắt đầu điều trị, liều điều

p xq
d2

Trong đó:
n: cỡ mẫu tối thiểu cần đạt;
p: tỷ lệ bệnh nhân điều trị Methadone có rối loạn tâm thần là 42%
(p=0,42), theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Trang và cộng sự năm 2016 [8].
q = 1-p = 0,48
Z2(1- α/2): hệ số tin cậy ở mức 95%, tương ứng = 1,96;
d: độ tin cậy sai lệch mong muốn, chọn d = 0,05;
Cỡ mẫu tính được là 150; dự phòng từ chối tham gia và làm tròn, nghiên
cứu dự định tiếp cận, tuyển chọn 170 bệnh nhân.
2.3.3. Quy trình chọn mẫu
Hiện nay, tổng số bệnh nhân đang điều trị tại cơ sở là 170.
Bước 1: Trao đổi thông tin, đồng thuận với cơ sở nghiên cứu. Gi ới thi ệu
mục đích, quy trình triển khai thu thập số liệu, đảm bảo không ảnh hưởng
đến cơ sở và người tham gia nghiên cứu. Tiến hành chọn đi ều tra viên, t ập
huấn điều tra viên về quy trình nghiên cứu, phương pháp phỏng vấn, thu thập
số liệu bệnh án…
Bước 2: Thu thập danh sách toàn bộ bệnh nhân đang đi ều trị t ại c ơ s ở
nghiên cứu, rà soát các thông tin sàng lọc tiêu chuẩn bệnh nhân đ ể xác đ ịnh s ố
bệnh nhân đủ tiêu chuẩn. Kiểm tra tính kết nối giữa mã s ố của b ệnh nhân ở
danh sách và mã số bệnh nhân ở bệnh án để đảm bảo tính kết nối phù hợp.
Bước 3: Chọn toàn bộ bệnh nhân đủ điều kiện để phỏng vấn và thu thập
thông tin bệnh án.


24
Bước 4: Lập kế hoạch, phân công cán bộ mời, sắp xếp bệnh nhân, cán bộ
phỏng vấn, cán bộ thu thập số liệu bệnh án. Triển khai thu th ập s ố li ệu theo

đặc điểm nhân khẩu học…
Mục tiêu 2: Phân tích yếu tố liên quan
Mối liên quan giữa các yếu tố cá nhân
(tuổi, giới, nghề nghiệp, thu nhập…) với
vấn đề trầm cảm, lo âu, căng thẳng của
bệnh nhân
Mối liên quan giữa các yếu tố điều trị

Phân tích
Nhị phân
(có/không)
Rời rạc (thứ tự)
Nhị phân
(có/không)
Rời rạc (thứ tự)
Nhị phân
(có/không)
Rời rạc (thứ tự)

Công cụ
DASS-21
DASS-21
DASS-21
DASS-21
DASS-21
DASS-21

Nhị phân;
Rời rạc
Tỷ suất chênh

Bệnh án;
DASS-21

Phiếu phỏng vấn, thu thập thông tin bệnh án sau khi hoàn thành sẽ được kiểm
tra, làm sạch. Số liệu sẽ được nhập bằng phần mềm EpiData 3.0 và phân tích kết quả
bằng phần mềm SPSS 20.0.
Áp dụng thống kê mô tả, sử dụng tần số, tỷ lệ phần trăm, phân bố … để mô tả
thực trạng quần thể nghiên cứu. Tỷ số chênh OR và khoảng tin cậy 95% được tính toán
để phân tích mối liên quan giữa các yếu tố và sức khỏe tâm thần của bệnh nhân.
Một phần của bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân là thang đo mức độ trầm
cảm, lo âu, căng thẳng tinh thần, sử dụng thang đo chuẩn đã đ ược nhi ều
nghiên cứu sử dụng DASS-21, gồm 21 câu hỏi, trong đó 7 câu h ỏi đo m ức đ ộ
trầm cảm, 7 câu hỏi cho lo âu và 7 câu cho căng th ẳng. V ới m ỗi câu h ỏi, thang
điểm từ 0 đến 3, tương ứng với 0 = “Không đúng với tôi chút nào cả”, 1 =
“Đúng với tôi phần nào, hoặc thỉnh thoảng mới đúng” , 2 = “Đúng với tôi phần
nhiều, hoặc phần lớn thời gian là đúng”, 3 = “Hoàn toàn đúng với tôi, hoặc hầu
hết thời gian là đúng”. Điểm “trầm cảm”, “lo âu” và “căng thẳng” được tính bằng
cách cộng điểm các đề mục thành phần, rồi nhân hệ số 2, đánh giá phân loại theo
bảng sau:

Bảng 1.2. Thang điểm đánh giá mức độ trầm cảm, lo âu, căng thẳng
Mức độ
Bình thường
Nhẹ
Vừa
Nặng
Rất nặng

Trầm cảm (D)
0-9