BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN PHƯƠNG THẢO

THỰC TRẠNG BỎ TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN
QUAN CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ METHADONE
TẠI 7 TỈNH, THÀNH PHỐ VIỆT NAM,
NĂM 2015 - 2016
Chuyên ngành : Y tế công cộng
Mã số : 60 72 03 01
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt
2. PGS.TS. Phạm Đức Mạnh

Hà Nội, 6/2017
1


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Viện đào tạo Y học dự phòng và Y
tế công cộng, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Phòng Đào tạo - Quản lý khoa
học - Hợp tác quốc tế Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng của Trường
Đại học Y Hà Nội đã trang bị kiến thức, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
thời gian học tập tại Trường và thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy hướng dẫn


tháng

năm 2017

Học viên

Nguyễn Phương Thảo

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS

: Acquired Immune Deficiency Syndrome
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

ATS

: Chất kích thích dạng Amphetamine

BN

: Bệnh nhân

BYT

: Bộ Y tế

CDTP


TCMT

: Tiêm chích ma túy

THPT

: Trung học phổ thông

Tp.

: Thành phố

TT

: Thông tư

USAID

: Cơ quan Phát triển quốc tế Hoa Kỳ

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới

4


MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH

đã trở thành nước có thu nhập trung bình thấp, các nhà tài trợ quốc tế sẽ cắt giảm hỗ
trợ tài chính từ sau năm 2017. Nhằm duy trì tính bền vững của chương trình và huy
động thêm nguồn lực để cải thiện chất lượng cung cấp dịch vụ của chương trình,

6


7

ngày 14/11/2014, Bộ Y tế và Bộ Tài chính đã ban hành Thông tư liên tịch số
38/TTLT-BYT-BTC về ban hành định mức tối đa khung giá một số dịch vụ điều trị
nghiện các CDTP bằng thuốc thay thế; tiến tới thực hiện xã hội hóa công tác điều trị
Methadone. Tuy nhiên, việc thực hiện thu phí cũng có thể trở thành một gánh nặng
tài chính cho người bệnh, ảnh hưởng đến việc duy trì điều trị của bệnh nhân. Xuất
phát từ bối cảnh mới đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng bỏ trị và một
số yếu tố liên quan của bệnh nhân điều trị Methadone tại 7 tỉnh, thành phố
Việt Nam năm 2015 - 2016”, với các mục tiêu:

1.

Mô tả thực trạng bỏ trị của bệnh nhân điều trị Methadone tại 7 tỉnh,
thành phố năm 2015 - 2016.

2.

Mô tả một số yếu tố liên quan đến bỏ trị của bệnh nhân điều trị
Methadone tại 7 tỉnh, thành phố năm 2015 - 2016.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các khái niệm

trong ngày và nếu không sử dụng lại sẽ bị hội chứng cai. Vì vậy, người nghiện
CDTP (đặc biệt là heroin) luôn lao động trong tình trạng nhiễm độc hệ thần kinh
trung ưng và tình trạng thiếu thuốc (hội chứng cai) nhiều lần trong ngày, là nguồn
gốc dẫn đến nguy hại cho bản thân, gia đình và xã hội [1].
Methadone: Methadone là một chất đồng vận với các CDTP, tác động chủ
yếu trên các thụ thể muy (μ) ở não. Tương tự như các CDTP khác, methadone có tác
dụng giảm đau, giảm ho, yên dịu, giảm hô hấp và gây nghiện nhưng gây khoái cảm
yếu [5]. Methadone không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và không ây
khoái cảm ở liều điều trị. Methadone được hấp thu hoàn toàn và nhanh chóng qua
đường uống (methadone được hấp thu khoảng 90% qua đường uống) và có tác dụng
khoảng 30 phút sau khi uống và đạt nồng độ tối đa trong máu sau khoảng 3 – 4 giờ.
Thuốc có thời gian bán hủy dài (trung bình là 24 giờ) nên chỉ cần sử dụng 1 lần
trong ngày là đủ để không xuất hiện hội chứng cai. Methadone có độ dung nạp ổn
định nên ít phải tăng liều khi điều trị lâu dài [1].
1.1.2. Chương trình điều trị thay thế các CDTP bằng Methadone:
Trong những thập kỷ đầu tiên sau khi phương thức điều trị duy trì bằng
Methadone ra đời, người ta coi nó là một loại hình điều trị chuyển tiếp trên con
đường dẫn tới việc giảm liều và BN sẽ dừng sử dụng Methadone một cách hoàn
toàn.
Ngày nay, điều trị duy trì Methadone không còn được coi là một biện pháp trị liệu
tạm thời nữa. Sự lệ thuộc vào CDTP được coi là một rối loạn suy giảm chức năng,
8


9

tương tự như suy giảm chức năng tuyến giáp hay bệnh tiểu đường (suy giảm chức
năng sản xuất insuline của tuyến tụy) và nó đặt ra yêu cầu phải dùng thuốc thay thế
trong suốt phần đời còn lại [1].
Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, việc điều trị thay thế nghiện các

ước tính rằng cho đến năm 2010 có khoảng 15,9 triệu người trên toàn thế giới, hay
0,4% dân số thế giới, tuổi ≥ 15, đang nghiện các CDTP; bao gồm khoảng 10 triệu
người trước đây đã nghiện các CDTP [6].
Điều trị nghiện các CDTP bằng Methadone có thể giúp người nghiện heroin dừng
sử dụng hoặc giảm đáng kể lượng heroin mà người nghiện đã sử dụng. Người nghiện
dừng tiêm chích heroin, hoặc giảm đáng kể tần suất tiêm chích nên đã dự phòng các
bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, C, đồng thời giúp người bệnh
phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hòa nhập cộng đồng [1].
Methadone được sản xuất trong Chiến tranh thế giới thứ II với mục đích ban
đầu là làm thuốc giảm đau, có tác dụng kéo dài thời gian chuyển thương để sử dụng
trên chiến trường. Methadone nằm trong danh mục các thuốc thiết yếu của Tổ chức
Y tế Thế giới, được quản lý nghiêm ngặt theo Công ước năm 1961 về ma tuý [5].
Tại New York, bác sỹ Marie Nyswander và Vincent Dole tìm thuốc điều trị cho
những người nghiện Heroin vào năm 1964, họ phát hiện ra Methadone giúp người
bệnh của họ ngừng sử dụng Heroin và dùng trong thời gian dài hầu như không bị
tăng liều, do đó liệu pháp điều trị thay thế bằng Methadone ra đời [7]. Mỹ bắt đầu
áp dụng rộng rãi chương trình methadone. Kết quả đầu tiên mà Mỹ đạt được là giảm
được đáng kể tỷ lệ tội phạm liên quan đến mua bán, tàng trữ CDTP, ổn định trật tự
xã hội. Sau năm 1980, tỷ lệ lây nhiễm HIV, viêm gan B, C trong nhóm nghiện
heroin giảm hẳn. Hiện nay tại Mỹ có 750 Trung tâm Methadone điều trị cho trên
210.000 người nghiện heroin (2012) và trên thế giới đã có hơn 82 quốc gia đã triển
10


11

khai chương trình điều trị các CDTP bằng thuốc thay thế methadone như Mỹ, Úc,
Áo, Hà Lan, Na Uy…[6].
Ở Hoa Kỳ có hơn 900.000 người nghiện Heroin thì có hơn 200.000 đang điều
trị Methadone. Ở Úc có khoảng 35.000 người đang điều trị nghiện chất dạng thuốc

2016, đã có thêm 5 tỉnh với 34 cơ sở mới đi vào hoạt đ ộng, ti ếp nh ận đi ều tr ị
thêm 6.943 bệnh nhân mới so với cuối năm 2015, đạt 63% chỉ tiêu Th ủ tướng
Chính phủ giao tại Quyết định số 1008/QĐ-TTg. Năm 2016 cũng tri ển khai
mạnh mẽ việc cấp phát thuốc tại tuyến xã, với tổng s ố 19 địa phương tri ển
khai và số BN uống thuốc tại xã/phường chiếm 25% tổng s ố BN đang đ ược
điều trị. Các tỉnh Lai Châu, Điện Biên có đến 40% – 50% BN u ống thu ốc t ại xã
[3].

Hình 1. 1: Số người bệnh và số cơ sở điều trị Methadone tại Việt Nam [3]
Nguồn: Mehtadone Việt Nam, 2016
10 tỉnh đạt chỉ tiêu cao nhất là Đồng Tháp (243%), Sóc Trăng (141%),
Đắc Nông (140%), Bạc Liêu (134%), Lạng Sơn (129%), Thừa Thiên Hu ế
(124%), Lai Châu (116%), Vĩnh Long (108%), Kon Tum (106%) và Khánh Hòa
(100%). Một số địa phương có số người nghiện ma túy lớn nhưng chỉ tiêu đ ạt
được còn thấp như Tp. Hồ Chí Minh (55%), Hà Nội (52%), Nghệ An (36%) và
Sơn La (23%) [3].
1.3. Một số vấn đề liên quan đến điều trị Methadone
1.3.1. Định nghĩa bệnh nhân bỏ trị và bệnh nhân ra khỏi chương trình
Theo thông tư số 03/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 3 năm 2015 c ủa B ộ
trưởng Bộ Y tế, bệnh nhân “bỏ điều trị” là: bỏ 30 ngày liên ti ếp không nhận
thuốc.
Bệnh nhân ra khỏi chương trình áp dụng cho các trường hợp [ 12]:
-

Tự xin điều trị (có đơn do tự cai được);

-

Có lộ trình giảm liều ra khỏi chương trình;
12

XN nước tiểu (+) 02 lần bị buộc ra khỏi chương tình (Khoản 2, Đi ều 21,
Nghị định 96).

1.3.2. Định nghĩa về không tuân thủ điều trị Methadone
Methadone không phải là một phương thuốc để chữa khỏi bệnh nghiện.
Điều trị duy trì Methadone cần được hiểu như một hình thức đi ều tr ị lâu dài,
thường là suốt đời, đối với một bệnh mãn tính hay tái di ễn. Như vậy việc
kiểm soát và phân tích những yếu tố dẫn đến bệnh nhân thỉnh thoảng có m ột
đợt dùng lại heroin (hoặc các chất ma túy khác) hoặc không tuân th ủ các
nguyên tắc điều trị hoặc bỏ điều trị là hết sức cần thiết.
Theo hướng dẫn về phác đồ điều trị Methadone trong công văn c ủa B ộ Y
tế trong Quyết định 3140/QĐ-BYT, định nghĩa không tuân thủ đi ều trị gồm các
tiêu chí sau [1].
Bỏ bất kể liều điều trị nào trong suốt quá trình điều trị.
-

Bị phát hiện sử dụng ma túy trong giai đoạn điều trị duy trì (bằng xét
nghiệm nước tiểu).

-

Nếu BN bỏ liều 5 ngày liên tục thì phải khởi liều lại từ đầu.

-

Nếu BN bỏ liều 30 ngày liên tục muốn điều trị lại thì phải làm hồ sơ mới
từ đầu. Trường hợp này theo thông tư 03/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 3
năm 2015 được xếp vào “bỏ điều trị”; như vậy bỏ đi ều tr ị là tr ường h ợp
13


Sau 18 tháng

17%

13%, 14% và
27%

11%

Sau 6 tháng

Sau 12 tháng

1,9

8,8%

Sau 24 tháng
17,7%

Nguồn MMT [10], [11], [12], [13], [14]
1.4.2. Các yếu tố liên quan đến bỏ trị ở bệnh nhân Methadone
Việc BN không tuân thủ điều trị cũng như bỏ trị bị đã được một s ố
nghiên cứu trong và ngoài nước phân tích các yếu tố liên quan. Các nghiên c ứu
đã chỉ ra có 4 nhóm yếu tố chính liên quan đến tuân th ủ đi ều tr ị và b ỏ tr ị ở
bệnh nhân Mehtadone đó là: nhóm yếu tố đặc đi ểm cá nhân c ủa người b ệnh,
nhóm yếu tố từ phác đồ điều trị, nhóm yếu tố gia đình và nhóm y ếu t ố từ d ịch
vụ điều trị [17, 18].
1.4.2.1. Nhóm yếu tố đặc điểm cá nhân người bệnh
Các nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tốt liên quan đến bỏ tr ị bao g ồm: đ ặc

trong duy trì điều trị hơn những người thất nghiệp hoặc công việc không ổn
định, phải xa nhà [17, 20].
Những bệnh nhân có khoảng cách từ nhà đến cơ s ở đi ều trị trên 6 km thì
khả năng bỏ trị cao gấp 1,7 lần so với những người có khoảng cách ng ắn h ơn.
Điều này cho thấy việc thuận tiện trong đi lại của bệnh nhân cho 1 l ần đi
điều trị là yếu tố có ảnh hưởng đến tình trạng bỏ trị. Nghiên cứu tại Trung
Quốc năm 2010 và tại Pháp năm 2014 cho thấy cơ sở điều trị không ở trung
16


17

tâm thành phố, khoảng cách từ nhà bệnh nhân đến c ơ s ở đi ều tr ị quá xa, m ất
thời gian đi lại đến phòng khám làm tăng nguy cơ bỏ trị của bệnh nhân [ 20].
Một nghiên cứu khác tại Trung Quốc năm 2009 chỉ ra những bệnh nhân m ất
thời gian đi tới cơ sở trên 30 phút có nguy cơ bỏ trị cao gấp 1,63 l ần sau 12
tháng [21]. Nghiên cứu tại Trung Quốc năm 2010 chỉ ra rằng y ếu tố ảnh
hưởng đến tỷ lệ duy trì điều trị thay thế nghiện các ch ất dạng thu ốc phi ện
bằng Methadone (MMT) thấp là do khó tiếp cận của bệnh nhân v ới ch ương
trình, đặc biệt các bệnh nhân nghèo khi họ phải chi tr ả một s ố phí khác liên
quan tới việc đi lại cơ sở điều trị và điều này góp phần không nh ỏ ảnh h ưởng
hiệu quả của chương trình [22].
Những bệnh nhân càng gặp nhiều khó khăn từ bản thân thì nguy cơ b ỏ
trị càng cao. Nghiên cứu tại Thái Nguyên phân tích đơn biến ch ỉ ra m ối liên
quan có ý nghĩa với tình trạng bỏ trị ở những khó khăn từ bản thân nh ư vi ệc
đi xa, không sắp xếp được thời gian, sợ bị bắt đi tù và có v ấn đ ề s ức kh ỏe,
nhưng phân tích đa biến chỉ cho thấy mối liên quan có ý nghĩa v ới vi ệc s ợ b ị
bắt đi tù. Những bệnh nhân sợ bị bắt đi tù thì tỷ lệ bỏ trị cao gấp g ần 5 l ần so
với những bệnh nhân không sợ [22].
1.4.2.2. Nhóm yếu tố liên quan từ phác đồ điều trị

hại đến sức khỏe của họ. Có người cho rằng Methadone tồi tệ hơn Heroin vì
Methadone dễ làm gẫy xương hoặc hỏng răng, phụ nữ tăng cân, ảnh h ưởng
đến tình dục, táo bón... Khi cơ sở giảm liều thì họ xuất hiện h ội ch ứng cai c ủa
Methadone sẽ khó khăn hơn hội chứng cai của Heroin. Một số ý ki ến tin tưởng
rằng Methadone là nguyên nhân buồn ngủ ở người tham gia đi ều trị, ảnh
hưởng tới công việc của họ [20].
1.4.2.3. Nhóm yếu tố từ gia đình
Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, mối quan hệ gia đình có ý nghĩa đ ối v ới
việc duy trì của bệnh nhân trong chương trình. Bệnh nhân có sự h ỗ tr ợ quan
tâm từ gia đình càng nhiều thì khả năng duy trì trong ch ương trình cao h ơn
những bệnh nhân không hoặc có ít có sự hỗ trợ, ngược lại những bi ến c ố l ớn
trong gia đình cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ và duy
trì điều trị của bệnh nhân.
18


19

19


20

Trong nghiên cứu của FHI cho thấy việc tuân thủ đi ều trị MMT mang l ại
những lợi ích như tăng cường chất lượng cuộc sống ở mức tốt hoặc rất t ốt;
tăng tỷ lệ bệnh nhân “hài lòng” hoặc “rất hài lòng” v ới tình tr ạng s ức kh ỏe;
giảm nguy cơ lây truyền HIV (giảm tỷ lệ bệnh nhân tự báo cáo có TCMT và t ỷ
lệ dùng chung bơm kim tiêm, tăng sử dụng bao cao su); tăng t ỷ l ệ có vi ệc làm;
các bệnh nhân tái hòa nhập với gia đình và xã h ội t ốt h ơn; gi ảm các v ấn đ ề
trong quan hệ với gia đình và bạn bè [16, 18].


Một số yếu tố khác:
Sợ lộ danh tính, kỳ thị
Cơ sở điều trị và bác sĩ điều trị
Những biến cố trong cuộc sống
Nhận thức về tác dụng của Methadone

Hình 1. 2: Khung lý thuyết về các yếu tố liên quan đến bỏ trị của nghiên cứu

21


22

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nghiện ma túy tham gia điều trị
thay thế bằng Methadone thỏa mãn những điều kiện sau:
-

Từ 18 tuổi trở lên.

-

Tham gia điều trị tại 35 cở sở điều trị của 7 tỉnh, thành ph ố Hà N ội, Tp.
Hồ Chí Minh, Điện Biên, Thanh Hóa, Lai Châu, Long An, Bình Thuận.

-

Đã tham gia trong nghiên cứu của Cục phòng, chống HIV/AIDS th ời đi ểm

Tháng 6 năm 2015, ở tất cả các cơ sở, mức phí đóng là 10.000 VND/ngày áp
dụng từ tháng 12/2016), Điện Biên (bắt đầu thu phí năm 2015, mức phí đóng
từ 7.000 – 10.000 VND/ngày) và Bình Thuận (bắt đầu thu phí từ Tháng
4/2016, phí khám là 6.000 VND/lần/ngày và phí uống thuốc là 5.000
VND/lần/ngày).
Bảng 2. 1: Địa bàn nghiên cứu
Tỉnh, thành phố

Số cơ sở NC

Tp. Hồ Chí Minh

08

Hà Nội

06

Điện Biên

05

Tên các cơ sở điều trị
Quận 4, Quận 6, Bình Thạnh, Thủ Đức, Quận
8, Gò Vấp, Tân Bình, Xã hội hóa Tân Bình
Từ Liêm, Long Biên, Sơn Tây, Hà Đông, Hai
Bà Trưng, Đống Đa
Tuần Giáo, Mường Chà, Mường Ảng, Thanh
Xương, Noong Bua
PAC Thanh Hóa, Trung tâm y tế Thanh Hóa,

Nghiên cứu sử dụng số liệu điều tra vòng 2 từ nghiên cứu l ớn “Mối liên
quan giữa phí dịch vụ và duy trì điều trị Methadone của bệnh nhân và lý
do bỏ trị” để mô tả và phân tích về thực trạng bỏ trị và một số yếu tố liên
23


24

quan đến bỏ trị của bệnh nhân điều trị Methadone tại 7 tỉnh, thành ph ố trong
bối cảnh một số tỉnh bắt đầu tiến hành thu một phần phí điều trị.
2.4. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Nghiên cứu sử dụng số liệu thứ cấp này tiến hành chọn mẫu theo
phương pháp thuận tiện – chọn tất cả những người nghiện ma túy đủ tiêu
chuẩn điều trị Mehtadone đã và đang được chỉ định điều trị tại 35 cơ sở
Mehtadone của 3 tỉnh, thành phố có thu phí là Tp. Hồ Chí Minh, Đi ện Biên, Bình
Thuận và 4 tỉnh chưa thu phí là Hà Nội, Thanh Hóa, Lai Châu, Long An phù h ợp
với đối tượng tìm hiểu của nghiên cứu này.
Toàn bộ 773 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu “Mối liên quan giữa
phí dịch vụ và duy trì điều trị Methadone của bệnh nhân và lý do bỏ trị” đã
được chọn làm đối tượng nghiên cứu để phân tích. Trong số 773 bệnh nhân
giam gia vào nghiên cứu trên có:
-

725 bệnh nhân đang điều trị tại thời điểm nghiên cứu cắt ngang tháng
6/2016.

-

48 Bệnh nhân bỏ điều trị trong khoảng thời gian từ tháng 5/2015 đ ến
6/2016.


5

Lai Châu

48

6

Long An

66

7

Bình Thuận

50

24


25

8

Tổng

773