BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN THANH DƯƠNG

Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân ung thư vú
hai bên giai đoạn I, II tại Bệnh viện K

Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: NT. 62722301

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn:
TS. LÊ HỒNG QUANG

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, phòng Đào tạo
Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc Bệnh viện K, các khoa
phòng Bệnh viện K, đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi rất nhiều trong toàn bộ
quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà
Nội, khoa Ngoại B, khoa Nội 5 Bệnh viện K, đã tạo điều kiện thuận lợi giúp

nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 09 năm 2017
Học viên

Phan Thanh Dương


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
AJCC
ASCO
BI-RADS
BMI
BRCA1
BRCA2
CA 15-3
CAP
CHEK 2
ER
FISH
H&E
Her2
HR
IHC
IRR
MRI
NSABP
OR
PET/CT
PR

(Dự án quốc gia điều trị bổ trợ ung thư vú và ruột của Hoa Kỳ)
Odds ratio (Tỷ suất chênh)
Positron Emission Tomography / Computed Tomography
(Chụp Positron cắt lớp)
Progesteron receptor (Thụ thể Progesteron)
Relative risk (Nguy cơ tương đối)
Surveillance, Epidemiology, and End – Results
(Theo dõi, Dịch tễ học và Kết quả cuối)
Standardized incidence ratios (Tỷ lệ mắc chuẩn)
Tumor - Node – Metastasis (Khối u - Hạch - Di căn)
World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
Âm tính
Dương tính
95% Confidence interval (Khoảng tin cậy 95%)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1.1. Vài nét về lịch sử....................................................................................3
Ung thư vú được ghi nhận từ khoảng 3000 năm trước công nguyên............3
Trường hợp sớm nhất về ung thư vú hai bên được mô tả bởi William Nisbet
năm 1800, tuy nhiên chủ đề này không được quan tâm cho đến tận thế kỷ
XX [14].........................................................................................................3
Năm 1921, Kilgore báo cáo nhóm bệnh nhân ung thư vú hai bên đầu tiên
[3]. Kể từ đó, có rất nhiều nghiên cứu về tỷ lệ, yếu tố nguy cơ và tiên lượng
ung thư vú hai bên được tiến hành................................................................3
Năm 1984, Chaudary đã đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư vú nguyên
phát thứ hai [4]. Tiêu chuẩn này hiện nay vẫn được áp dụng trong các

1.7. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư vú hai bên...............13
Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bao gồm các biểu hiện của từng
bên vú tổn thương giống như ung thư vú một bên................................13
1.7.1. Đặc điểm lâm sàng......................................................................13
1.7.2. Đặc điểm cận lâm sàng...............................................................15
1.8. Chẩn đoán ung thư vú ung thư vú hai bên...........................................17
1.8.1. Chẩn đoán xác định.....................................................................17
1.8.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh...........................................................17
1.8.3. Chẩn đoán mô bệnh học và hóa mô miễn dịch...........................17
1.9. Điều trị ung thư vú...............................................................................18
1.9.1. Điều trị phẫu thuật.......................................................................19


- Phẫu thuật bảo tồn: chỉ cắt rộng vùng mô có u và vét hạch nách bên
vú tổn thương. Phẫu thuật bảo tồn chỉ được thực hiện khi khối u nhỏ,
đơn ổ, không ở vùng trung tâm. Phương pháp này giúp giữ lại được
tuyến vú, có ý nghĩa về thẩm mỹ..........................................................19
- Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên: cắt toàn bộ tuyến vú, để lại
cơ ngực, vét hạch nách bên vú tổn thương. Phương pháp này hạn chế
tàn phá so với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn theo Halsted trước đây
(cắt cả cơ ngực tới sát xương sườn)......................................................19
- Phẫu thuật tạo hình: tái tạo lại tuyến vú sau cắt bỏ bằng các phương
pháp khác nhau (vạt cơ, đặt túi ngực...)................................................19
- Phẫu thuật sạch sẽ: loại bớt tổn thương tại vú ở giai đoạn muộn, đặc
biệt các tổn thương u vú vỡ, loét, chảy máu... ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân.......................................................................19
1.9.2. Điều trị tia xạ...............................................................................19
1.9.3. Điều trị hệ thống..........................................................................20
1.10. Tóm lược tình hình nghiên cứu ung thư vú hai bên...........................22
CHƯƠNG 2....................................................................................................25

3.3. Đánh giá kết quả điều trị......................................................................46
3.3.1. Phương pháp điều trị...................................................................46
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân đều được phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn
biến đổi..................................................................................................46
3.3.2. Đánh giá tái phát.........................................................................46
Min 46
Max 46
± SD.....................................................................................................46
Thời gian theo dõi.................................................................................47


7

47

28

47

14,12 ± 5,81...........................................................................................47
Nhận xét: Khoảng thời gian theo dõi trung bình là 14 tháng (7 – 28
tháng).....................................................................................................47
Nhận xét: Không có sự khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh theo
tình trạng ER ung thư vú nguyên phát đầu tiên........................52
CHƯƠNG 4....................................................................................................53
BÀN LUẬN 53
4.1. Đặc điểm chung....................................................................................53
4.1.1. Phân bố theo tuổi.........................................................................53
4.1.2. Tiền sử gia đình...........................................................................54
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng........................................................54

6TCH ( Docetaxel / Carboplatin / Trastuzumab )..................................................21
Phác đồ khác.........................................................................................................21
4AC (Doxorubicin/Cyclophosphomide).................................................................21
6TC + Trastuzumab + Pertuzumab.......................................................................21
6TAC (Docetaxel/Doxorubicin/..............................................................................21
Cyclophosphomide)...............................................................................................21
Phác đồ khác.........................................................................................................21
4AC – 4TH ( Doxorubicin / Cyclophosphomide / Docetaxel / Trastuzumab).......21
6CMF (Cyclophosphomide/...................................................................................21
Methotrexate/5-Fu)................................................................................................21
4AC – 4T (Doxorubicin / Cyclophosphomide / Docetaxel) + Trastuzumab +
Pertuzumab...........................................................................................................21
4AC – 4T (Doxorubicin/Cyclophosphomide/Docetaxel).......................................21
4TC (Docetaxel/Cyclophosphomide) + Trastuzumab...........................................21
8EC ( Epirubicin / Cyclophosphomide).................................................................21
3FEC + 3 ( Pertuzumab + Trastuzumab + Docetaxel )........................................21
3FEC + 3 ( Pertuzumab + Trastuzumab + Paclitaxel ).........................................21
Paclitaxel + Trastuzumab......................................................................................21


4 ( Pertuzumab + Trastuzumab + Docetaxel ) + 3 FEC.......................................21
4 ( Pertuzumab + Trastuzumab + Paclitaxel) + 3 FEC.........................................21
Bảng 1.4. Các thuốc điều trị nội tiết......................................................................22
Bảng 3.1. Tuổi trung bình ung thư vú hai bên......................................................32
Bảng 3.2: Tiền sử gia đình....................................................................................32
Bảng 3.3: Vị trí ung thư vú nguyên phát thứ nhất................................................34
Bảng 3.4: Vị trí u trong vú......................................................................................34
Bảng 3.5: Kích thước ung thư vú hai bên.............................................................34
Bảng 3.6. Số lượng u............................................................................................36
Bảng 3.7: Đặc điểm X-quang vú 2 bên.................................................................36


7

Năm báo cáo......................................................................................................7
Tỷ lệ (%)

7

Carmichael 7
2002

7

6,9% (135/1945)................................................................................................7
Takahashi 7
2004

7

3,8% ( 46/1214).................................................................................................7
Beinart

7

2007

7

6,9% (771/11234)...............................................................................................7
Kheirelseid 7


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Kết quả phân tích trên hóa mô miễn dịch tình trạng bộc lộ ER, PR,
Her-2/neu và Ki-67 ( Nhóm Luminal A: ER (+) 100%, PR (+)
90%, Her-2/neu (-), Ki-67 bộc lộ 1%; Nhóm Basal-like: ER và
PR (-), Her-2/neu (-), Ki-67 bộc lộ trên 70%) [72], [73], [74].....18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ nhiều nước trên
thế giới và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu ở nữ giới [1].
Theo GLOBOCAN năm 2012, trên toàn thế giới có 1.671.000 ca mới mắc
và có 522.000 phụ nữ tử vong do ung thư vú. Tại Mỹ năm 2011, khoảng
233.000 ca mới mắc và 44.000 ca tử vong vì ung thư vú [1]. Tại Việt Nam,
có 11.067 trường hợp mới mắc, chiếm 20,3% trong số các ung thư ở nữ giới,
trong đó có 4.671 trường hợp tử vong, chiếm 13%. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi
là 23/100.000 dân [1]. Ung thư vú hai bên gặp ở 4 – 20% bệnh nhân ung thư
vú nguyên phát được phẫu thuật [2]. Năm 1921, nhóm bệnh nhân ung thư vú
hai bên đầu tiên đã được Kilgore báo cáo [3]. Khi xuất hiện tổn thương ung
thư tại vú đối bên, rất khó để phân biệt đó là tổn thương di căn hay là ung
thư nguyên phát thứ hai. Năm 1984, Chaudary và cộng sự đã đề xuất tiêu
chuẩn chẩn đoán ung thư vú nguyên phát thứ hai, và đưa ra hướng phân
biệt dựa vào tiêu chuẩn giải phẫu bệnh [4]. Những nguy cơ liên quan với
ung thư vú hai bên bao gồm: ung thư vú có tính gia đình, ung thư vú trẻ tuổi,
ung thư vú đa ổ và tiếp xúc tia xạ [5].
Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, trong ung thư vú hai bên, các
nghiên cứu trên thế giới cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa ung thư
vú phải và trái. So với ung thư vú một bên, ung thư vú hai bên đồng thời


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Vài nét về lịch sử
Ung thư vú được ghi nhận từ khoảng 3000 năm trước công nguyên.
Trường hợp sớm nhất về ung thư vú hai bên được mô tả bởi William
Nisbet năm 1800, tuy nhiên chủ đề này không được quan tâm cho đến tận thế
kỷ XX [14].
Năm 1921, Kilgore báo cáo nhóm bệnh nhân ung thư vú hai bên đầu
tiên [3]. Kể từ đó, có rất nhiều nghiên cứu về tỷ lệ, yếu tố nguy cơ và tiên
lượng ung thư vú hai bên được tiến hành.
Năm 1984, Chaudary đã đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư vú
nguyên phát thứ hai [4]. Tiêu chuẩn này hiện nay vẫn được áp dụng trong các
nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng.
1.2. Khái niệm ung thư vú hai bên
Ung thư vú đối bên là ung thư vú nguyên phát thứ hai hoặc là tổn
thương di căn của ung thư nguyên phát đầu tiên. Chaudary và cộng sự đã đề
xuất tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư vú nguyên phát thứ hai bao gồm:
1. Có bằng chứng của sự thay đổi tại chỗ ở vú đối bên.
2. Khối u ở vú đối bên được coi là tổn thương nguyên phát mới nếu mô
bệnh học khác biệt với khối u vú nguyên phát thứ nhất.
3. Ung thư ở vú thứ hai được coi là một tổn thương nguyên phát mới nếu
độ mô học cao hơn tổn thương ban đầu.
4. Nếu không có sự khác biệt về mô bệnh học, tổn thương vú đối bên
được coi là một tổn thương độc lập khi không có bằng chứng của di căn tại
chỗ, tại vùng và di căn xa của khối u vú cùng bên [4].


4



6 tháng

Haagensen; McCredie; De La Rochefordiere;
Broet; Verkooijen

1 năm

Al-Jurf; Uriburu; Hislop;Heron; Kaas ; Quan

5 năm

Bloom

Ung thư vú hai bên đồng thời có thể phân chia thêm thành hai nhóm.
Nhóm thứ nhất bao gồm những bệnh nhân biểu hiện dấu hiệu hoặc triệu
chứng ở cả hai vú, nhóm thứ hai bao gồm ung thư vú đối bên không sờ thấy
và được chẩn đoán dựa vào kết quả của chẩn đoán hình ảnh. Trong sự vắng
mặt của sàng lọc, ung thư vú thứ hai có thể được chẩn đoán muộn hơn và
được phân loại như ung thư vú hai bên không đồng thời. Tỷ lệ ung thư vú hai
bên phụ thuộc lớn vào sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh. Nhiều nghiên


5

cứu khác nhau đánh giá sự phổ biến của ung thư vú đối bên được phát hiện
bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) là 2 – 6% [21], [22], [23]. Kết quả của một
phân tích lớn cho thấy rằng khi sàng lọc dựa trên MRI, ung thư vú đối bên
được tìm thấy ở 4% trong số 3253 bệnh nhân, 2/3 là ung thư xâm nhập và 1/3
là thể nội ống [21].



7

Tác giả

Năm báo cáo

Tỷ lệ (%)

Carmichael

2002

6,9% (135/1945)

Takahashi

2004

3,8% ( 46/1214)

Beinart

2007

6,9% (771/11234)

Kheirelseid


• Theo đường máu: thường tới xương, phổi, gan, não. Khoảng 20 – 30%


8

các bệnh nhân hạch nách âm tính nhưng có di căn xa chứng tỏ di căn
theo đường máu là chủ yếu ở các bệnh nhân này [28].
1.6. Các yếu tố nguy cơ của ung thư vú hai bên
Hiểu biết về nguy cơ của ung thư vú đối bên còn rất ít. Một nghiên cứu
tại Thụy Điển cho thấy nguy cơ ung thư vú đối bên tại thời điểm 10 năm sau
chẩn đoán ung thư vú một bên là 8% ở những bệnh nhân không sử dụng
Tamoxifen [29]. Một nghiên cứu khác lại cho thấy nguy cơ ung thư vú hai bên
không đồng thời khoảng 0,4% sau 30 năm theo dõi [30]. Trong một nghiên
cứu tương tự khác tại Hà Lan, nguy cơ ung thư vú đối bên sau 6 năm theo dõi
trung bình là 0,4%/năm [31]. Tổng hợp từ 16 nghiên cứu thuần tập, nguy cơ
ung thư vú đối bên hàng năm là 0,4-0,8% [24]. Tỷ lệ nguy cơ ung thư vú đối
bên này phụ thuộc rất nhiều yếu tố:
Tuổi của bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán
Nghiên cứu tại Thụy Điển cho thấy phụ nữ mắc ung thư vú từ 30-34 tuổi
có nguy cơ ung thư vú đối bên cao hơn phụ nữ đã mãn kinh [32]. Một nghiên
cứu cộng đồng tại Hà Lan cho kết quả tỷ lệ mắc chuẩn hóa của ung thư vú đối
bên là 11,4 ở phụ nữ dưới 35 tuổi và 1,5 ở phụ nữ từ 60 tuổi trở lên [31]. Ở
những bệnh nhân ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính, tỷ lệ nguy cơ (HR:
hazard ratio) cho nguy cơ ung thư vú đối bên cao hơn ở phụ nữ dưới 30 tuổi
tại thời điểm chẩn đoán đầu tiên (43,8; 95% CI: 27,1-66,9) so với phụ nữ 70
tuổi (1,85; 95% CI :1,71-1,96) [33]. Như vậy, tuổi mắc ung thư vú càng trẻ
càng có nguy cơ cao ung thư vú đối bên.
Tiền sử gia đình
Phụ nữ không có đột biến BRCA1 và BRCA2, tiền sử gia đình có người
mắc ung thư vú một bên hay hai bên cũng có nguy cơ phát triển ung thư vú

Các tổn thương lành tính của tuyến vú
Giả sử rằng ung thư vú hai bên có thể dự đoán trước được trên các nhóm
bệnh nhân có nguy cơ cao mà các bệnh lý lành tính là tổn thương tiền ung thư
vú, vậy thì các bệnh lý lành tính sẽ thường gặp trên nhóm ung thư vú hai bên


10

hơn là nhóm bệnh nhân mắc ung thư vú một bên. Điều này không đúng với
thực tế. Ví dụ, một nghiên cứu thất bại trong việc chứng minh rằng ung thư biểu
mô thể nội ống lan rộng là đặc điểm riêng hay gặp trong ung thư vú hai bên [6].
Mô vú tăng đậm độ là yếu tố nguy cơ cho cả ung thư vú và ung thư vú tái phát
tại chỗ, tuy nhiên điều đó chưa được chứng minh là yếu tố nguy cơ của ung thư
vú đối bên [41], [42]. Mặt khác, giảm mật độ mô vú sau thời điểm chẩn đoán
ung thư thứ nhất thường gặp ở bệnh nhân ung thư vú đã mãn kinh hoặc sử dụng
Tamoxifen đều làm giảm nguy cơ ung thư vú ở bên còn lại [43].
Mô bệnh học
Có 2 câu hỏi được đặt ra: thứ nhất là liệu nguy cơ ung thư vú đối bên có
phụ thuộc vào mô bệnh học của khối u nguyên phát, thứ hai là khi nào ung
thư vú đối bên giống nhau về đặc điểm mô bệnh học, thụ thể nội tiết và đột
biến gen. Kết quả từ nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ ung thư vú đối bên
thường gặp với thể tiểu thùy xâm nhập hơn là thể ống xâm nhập [6], [31],
[44]. Những nghiên cứu này so sánh giữa đặc điểm mô bệnh học của ung thư
vú một bên so với ung thư vú hai bên và nghiên cứu tiến cứu trên những
nhóm bệnh nhân gồm nhiều loại mô bệnh học khác nhau. Tăng nguy cơ ung
thư vú đồng thời bên đối diện thường gặp trong thể tiểu thùy xâm nhập [31].
Trên thực tế, 15% ung thư vú hai bên đồng thời là thể tiểu thùy xâm nhập so
với 9% trong ung thư vú một bên (p = 0,001) [6]. Điều này chưa thật rõ ràng
khi ở ung thư vú hai bên không đồng thời. Trong một nghiên cứu hồi cứu
2.855 bệnh nhân ung thư vú một bên được theo dõi sau 7 năm, nguy cơ ung

Progesterone (PR: Progesterone receptor) (OR: 4,2; 95% CI: 3,9–4,6) và độ
mô học cũng như dưới típ mô bệnh học tuy nhiên với OR thấp hơn. Nhóm
bệnh nhân nữ < 50 tuổi có sự phù hợp về tình trạng ER lớn hơn nhóm bệnh
nhân > 50 tuổi [51]. Sự phù hợp về ER thường gặp trong nhóm bệnh nhân có
đột biến BRCA1 hoặc BRCA2 [52]. Không có nghiên cứu nào cho thấy có sự
phù hợp về đột biến gen p53 giữa các nhóm bệnh nhân [52].
Tóm lại có thể kết luận rằng có sự phù hợp về đặc điểm mô học của ung


12

thư vú hai bên tuy nhiên sự phù hợp này chưa đủ lớn để kết luận là do ung thư
vú một bên di căn sang bên còn lại hơn nữa các yếu tố phù hợp cũng không
phải là yếu tố nguy cơ của ung thư vú đối bên, chỉ có thể mô bệnh học là tiểu
thùy xâm nhập là yếu tố nguy cơ của ung thư vú hai bên tuy nhiên nó có giá
trị nhiều trong ung thư vú hai bên đồng thời hơn là trong ung thư vú hai bên
không đồng thời.
Đột biến gen
BRCA1 và BRCA2
Người mang đột biến BRCA nguy cơ ung thư vú đối bên khoảng
2,5%/năm, hay gần 36% sau 15 năm theo dõi kể từ thời điểm chẩn đoán [53],
[54]. Mang đột biến BRCA1 và BRCA2 làm tăng nguy cơ ung thư vú đối bên
lần lượt là 4,5 và 3,4 lần [55]. Một vài yếu tố ảnh hưởng ung thư vú đối bên ở
những bệnh nhân có đột biến BRCA1 và BRCA2 bao gồm tuổi mắc bệnh,
tiền sử gia đình, phẫu thuật cắt buồng trứng, điều trị Tamoxifen [53], [54],
[56], [57], [58].Trong một nghiên cứu lớn ở những phụ nữ mang đột biến
BRCA1 tại Đức, nguy cơ tích lũy ung thư vú đối bên sau 25 năm theo dõi là
63% ở phụ nữ dưới 40 tuổi, so với 20% ở phụ nữ trên 50 tuổi [56].
CHEK2
Đột biến CHEK2 gặp ở 1% phụ nữ châu Âu [59]. Trong nghiên cứu