ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TÒNG THỊ THANH

KẾT QUẢ NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Thái nguyên năm 2017

0

2


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TÒNG THỊ THANH

KẾT QUẢ NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên nghành: Nhi khoa
Mã số: 60 72 01 35

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHẠM TRUNG KIÊN


Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
Ban Giám đốc, Trung tâm Nhi Khoa và các Khoa - Phòng liên quan của
Bệnh viện Trung Ương Thái nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực
hiện nghiên cứu này.
TS. Nguyễn Bích Hoàng - Giám đốc Trung tâm Nhi khoa, Trưởng
Khoa Nhi Sơ sinh - Cấp cứu; Tập thể bác sỹ và nhân viên Trung tâm Nhi
khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo (bộ phận Sau
đại học), Bộ môn Nhi, các Bộ môn, các thầy giáo, cô giáo của Trường Đại
học Y Dược Thái Nguyên.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Cao đẳng Y
tế Sơn La đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn gia đình đã luôn động viên, tạo điều kiện và là chỗ
dựa vững chắc cho tôi trong cuộc sống cũng như trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tác giả luận văn

Tòng Thị Thanh

0

2


iii

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

AA


Na

Natri

ND

Nuôi dưỡng

NDTM

Nuôi dưỡng tĩnh mạch

P

Phospho

SpO2

Saturation of hemoglobin in arterial obtained from pulse
oximeter: độ bão hoà oxy của hemoglobin máu động mạch đo
qua mạch

SS

Sơ sinh

TH

Tiêu hóa


ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN ...........................................................................................3

1.1. Một số khái niệm ........................................................................................ 3
1.2. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ sơ sinh ........................................................... 3
1.2.1. Nhu cầu năng lượng ..........................................................................................3
1.2.2 Nhu cầu dịch ......................................................................................................3
1.2.3. Nhu cầu protid ...................................................................................................4
1.2.4. Nhu cầu glucose ................................................................................................5
1.2.5. Nhu cầu lipid .....................................................................................................5
1.2.6. Nhu cầu vitamin, điện giải và yếu tố vi lượng [13], [43]..................................5

1.3. Khái niệm nuôi dưỡng tĩnh mạch............................................................... 5
1.3.1. Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (NDTM một phần) .........................................6
1.3.2. Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn ......................................................................6
1.3.3. Các bước thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch [7], [11] .........................................7
1.3.4. Thành phần dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch ...........................................................7
1.3.5. Đường nuôi dưỡng tĩnh mạch .........................................................................10
1.3.6. Biến chứng nuôi dưỡng tĩnh mạch [11] ..........................................................10
1.3.7. Theo dõi ..........................................................................................................12
1.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ...................................12

1.5. Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch của một số tác giả ................................... 12
1.5.1. Trên thế giới ....................................................................................................12
1.5.2. Tại Việt Nam ...................................................................................................14

0

2



vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Năng lượng cần thiết cho trẻ sơ sinh. ................................................. 3
Bảng 1.2. Nhu cầu dịch trong những ngày đầu tiên của trẻ. ............................... 4
Bảng 3.1. Cân nặng và tuổi thai khi vào viện ................................................... 24
Bảng 3.2. Các triệu chứng lâm sàng chính trước nuôi dưỡng .......................... 25
Bảng 3.3. Các đặc điểm cận lâm sàng chính..................................................... 26
Bảng 3.4. Thời gian nằm viện ........................................................................... 27
Bảng 3.5. Phân bố năng lượng trong thành phần dinh dưỡng .......................... 27
Bảng 3.6. Cách nuôi dưỡng và đường dùng dịch.............................................. 28
Bảng 3.7. Tuổi thai và thời gian nuôi dưỡng .................................................... 28
Bảng 3.8. Phương pháp điều trị kết hợp khác ................................................... 29
Bảng 3.9. Thời điểm và lượng sữa nuôi ăn qua đường tiêu hóa ....................... 29
Bảng 3.10. Năng lượng trung bình cung cấp .................................................... 29
Bảng 3.11. Thay đổi cân nặng sau ND theo tuổi thai và cân nặng khi vào
viện ......................................................................................................... 30
Bảng 3.12. Mức tăng cân trung bình sau nuôi dưỡng theo tuổi thai................. 31
Bảng 3.13. Thay đổi cân sau nuôi dưỡng theo tuổi khi vào viện ..................... 31
Bảng 3.14. Thay đổi cân nặng sau ND theo chỉ định và cách ND ................... 32
Bảng 3.15. Thay đổi cân sau nuôi dưỡng theo thời gian nuôi dưỡng ............... 32
Bảng 3.16. Thay đổi triệu chứng lâm sàng chính trước và sau ND .................. 33
Bảng 3.17. Thay đổi công thức máu trước và sau ND...................................... 34
Bảng 3.18. Thay đổi chỉ số sinh hóa trước và sau ND ..................................... 34
Bảng 3.19. Thay đổi điện giải đồ, SpO2 trước và sau ND ................................ 34
Bảng 3.20. Kết quả điều trị bệnh ...................................................................... 35

0


non, suy hô hấp và các bệnh nhiễm trùng [18], [61]. Nhiều biện pháp can
thiệp tích cực sớm ngay sau sinh có thể giảm được 2/3 số ca tử vong ở trẻ sơ
sinh, một trong số đó là cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho trẻ [18], [42].
Trên thế giới, nuôi dưỡng tĩnh mạch đã được áp dụng từ nhiều năm
nay, là biện pháp nuôi dưỡng được chỉ định rộng rãi trong việc hỗ trợ điều trị
[41]. Năm 1975, C. Eleuteri và CS nuôi dưỡng trẻ sơ sinh mắc bệnh nặng
bằng axit amin và glucose qua đường tĩnh mạch thấy trẻ tăng cân tốt và được
xuất viện trong tình trạng ổn định [27]. Cũng năm 1975, P. Puri và CS nuôi
dưỡng tĩnh mạch ngoại vi trẻ từ sơ sinh đến dưới 5 tháng tuổi thấy tất cả bệnh
nhân đều tăng cân tốt [58]. Năm 1979, J. W. Benner và CS nuôi dưỡng tưỡng
tĩnh mạch hoàn toàn cho 45 trẻ, thấy 64,4% trẻ tăng cân 18 gam/ngày [46].
Tại Mỹ (2009), có 360.000 bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch tại bệnh
viện, trong đó khoảng 33% là trẻ em và trẻ sơ sinh [22]. Tác giả Zoe
Lansdowne (năm 2015) nuôi dưỡng tĩnh mạch cho 20 trẻ sơ sinh non tháng

0

2


2

bằng axit amin trong 14 ngày đầu sau đẻ, mức tăng cân trung bình đạt
2,97g/kg/ngày, tối đa là 13,82g/kg/ngày [50].
Tại Việt Nam, nuôi dưỡng tĩnh mạch cũng đã được áp dụng từ khá
sớm, giúp trẻ đạt được sự tăng trưởng, hỗ trợ hiệu quả điều trị bệnh. Nguyễn
Thị Hoài Thu (năm 2013) nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn 129 trẻ sơ sinh tại
Bệnh viện Nhi Trung Ương thấy tỷ lệ tăng cân là 72,1% [17]. Cũng tại Bệnh
viện Nhi Trung Ương, tác giả Bùi Thị Tho (năm 2014) nghiên cứu nuôi
dưỡng nhân tạo 29 trẻ tại khoa hồi sức cấp cứu, đã cứu sống được 13 trẻ,

- Trẻ sơ sinh non tháng: là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong
tử cung, có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được [15]. Trẻ có khả
năng sống được là trẻ sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc có cân nặng ít nhất là
500 gam [14].
1.2. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ sơ sinh
1.2.1. Nhu cầu năng lượng
Ở điều kiện nhiệt độ bình thường nhu cầu năng lượng tối thiểu của trẻ
là 50 - 60 kcal/kg/24 giờ [42],[ 63], [69], để tăng cân 15gam/24 giờ về mặt lý
thuyết cần cung cấp thêm 40 - 60kcal/kg/24 giờ. Trong đó khoảng 50% dưới
dạng lipid, 10% dưới dạng protid, 40% dưới dạng glucid [13].
Bảng 1.1. Năng lượng cần thiết cho trẻ sơ sinh [13].
Đủ tháng

Đẻ non

Năng lượng (kcal)

100 - 140

110 – 160

Protein (g)

1,8 - 3,6

2,9 – 4

Đường (g)

3,5 - 9


Đủ tháng ml/kg

Đẻ non ml/kg

1

60

60

70

70

2

80

80

90

90

3

90

100


140 - 170

150 – 180

- Nhu cầu dịch tăng trong các trường hợp sau [13], [15]:
+ Chiếu đèn (+20%), nằm lồng ấp (+10%)
+ Đái nhiều
+ Giảm nhiều hơn 5% trọng lượng cơ thể/24 giờ trong hai ngày đầu và
hơn 15%/24 giờ trong những ngày tiếp theo.
- Giảm 50 - 60ml/kg/24 giờ trong các trường hợp: ngạt chu sinh, suy
tim, suy thận, còn ống thông động mạch .
1.2.3. Nhu cầu protid
Ở trẻ sơ sinh, các acid amin thiết yếu cho nhu cầu tăng trưởng nhiều
hơn người trưởng thành. Việc cung cấp acid amin khoảng 1gam/kg/ngày đảm
bảo giữ cân bằng protein, cung cấp 3gam/kg/ngày sẽ làm tăng protein [25],
[65]. Hàm lượng acid amin nên bắt đầu từ 1,5 - 2,5gam/kg/ngày [15], tăng
1gam/kg/ngày đến khi đạt đến liều 3 - 4gam/kg/ngày [30], [63], [66]. Hàm
lượng acid amin đạt yêu cầu với trẻ đẻ non là 3,5 - 4gam/kg/ngày [44], [45],
[48]. Hàm lượng acid amin đủ yêu cầu với trẻ đủ tháng là 3gam/kg/ngày [29],
[32], [47].

0

2


5

1.2.4. Nhu cầu glucose


chất điện giải, vitamin và các yếu tố vi lượng qua đường tĩnh mạch để nuôi
dưỡng cơ thể [20], [48], [36].
Nuôi ăn tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh đòi hỏi phải đáp ứng những yêu cầu
đặc biệt do những đặc điểm riêng biệt về chuyển hóa ở lứa tuổi này, nhất là ở
trẻ non tháng [7].
1.3.1. Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (NDTM một phần)
Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung là đưa các chất dinh dưỡng qua đường tĩnh
mạch vào máu để nuôi dưỡng cơ thể khi trẻ ăn bằng đường miệng khó [14].
* Chỉ định:
- Trẻ có cân nặng
gam protid cung cấp 4 kcalo [1], [37], [64].
- Acid amin cần thiết cho trẻ em: Một số các acid amin trở thành acid
amin thiết yếu trong những điều kiện cụ thể, như: histidin trở thành acid amin
thiết yếu cho quá trình tăng trưởng ở trẻ em; ở trẻ sơ sinh, tyrosine và cystein

0

2


8

trở thành acid amin thiết yếu trong giai đoạn nhiễm trùng, stress, suy dinh
dưỡng; glutamin được xem là acid amin bán thiết yếu...[37]
* Glucose
Hỗ trợ nhu cầu năng lượng của trẻ sơ sinh bằng dung dịch glucose
truyền tĩnh mạch là một phần quan trọng trong quá trình ổn định. Glucose là
một trong những nhiên liệu hàng đầu của cơ thể [5], [20]. Glucose là nguồn
năng lượng chủ yếu cho não trẻ sơ sinh và quan trọng đối với trẻ sơ sinh non
tháng [57].
Glucose có nhiều chức năng trong cơ thể như: tham gia tạo hình cơ thể, bảo
vệ cơ thể, nguồn năng lượng chính trong cơ thể. Một gam glucose cung cấp
khoảng 4kcal năng lượng [7], [44]. Nhu cầu năng lượng từ glucose nên chiếm 60
- 70% tổng năng lượng không protein. Khi sử dụng nhiều glucose là tăng cơ thể
tăng sản xuất CO2 do quá trình oxy hóa glucose; không dung nạp được glucid và
tăng đường máu [20]. Nồng độ đường truyền TM ngoại biên
Có 7 nguyên tố vi lượng cần thiết cho đời sống hàng ngày là: Zn, Cu,
Fe, Cr, Mn, Iod, Se. Các yếu tố vi lượng tuy có hàm lượng rất nhỏ nhưng lại
có vai trò tối cần thiết cho cả người khỏe mạnh và người bệnh. Các dưỡng
chất vi lượng có nhiều vai trò: Giúp hằng định nội môi; Chức năng điều
khiển; Hoạt động chống oxy hóa; Thành phần cấu trúc: một số nguyên tố
tham gia vai trò cấu trúc của protein để duy trì hình dạng nếp gấp cần thiết
của phần tử protein.
* Vitamin [7], [13]
Trong nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài việc bổ sung vitamin là bắt buộc.
Có hai nhóm vitamin cần thiết trong cơ thể: vitamin tan trong dầu: A, D, E, K
và vitamin tan trong nước: B1, B2, B3, B5, B6, B12, C, acid folic, biotin. Vai trò
của vitamin: Tham gia vào cấu tạo enzyme xúc tác cho các phản ứng chuyển
hóa của cơ thể: vitamin B1 là coenzym của enzym chuyển hóa glucid, B6 là
coenzym của enzyme chuyển hóa axit amin; Làm tăng sức đề kháng, chống
oxy hóa, bảo vệ tế bào thần kinh qua đó tham gia bảo vệ cơ thể: vitamin có

0

2


10

vai trò tác động qua lại với các hormon: vitamin C với hormon thượng thận,
vitamin A với tuyến giáp, vitamin nhóm B với hormon sinh dục.
* Nước
Nước là thành phần quan trọng trong cơ thể để duy trì sự sống, cũng là
thành phần quan trọng trong dịch nuôi dưỡng. Tổng lượng nước chiếm khoảng
60% thể trọng cơ thể của một người bình thường trưởng thành (ở trẻ sơ sinh và
trẻ nhỏ có tỷ lệ cao hơn khoảng 75 - 80%) [17].

đường huyết được xác định khi mức đường huyết >150mg/dl. Xử trí bằng
cách giảm tốc độ đường mỗi 2mg/kg/phút mỗi 4 giờ. Dùng insulin khởi đầu
liều 0,01 IU/kg/giờ nếu glucose máu > 180mg/dl, theo dõi đường huyết mỗi
giờ và có thể tăng dần insulin tới 0,1 IU/kg/giờ để đạt được hiệu quả. Phòng
ngừa tăng đường huyết ở trẻ non tháng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần bằng
cách cho protid sớm và dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm.
- Tăng triglyceride máu
- Ứ mật liên quan dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài khi bilirubin trực tiếp
>2mg/dl, thường xảy ra sau trên 2 tuần dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần. Cơ
chế: chưa rõ, có thể liên quan các axit amin. Chẩn đoán bằng cách loại trừ các
nguyên nhân gây ứ mật khác. Phòng ngừa: ngưng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn
phần sớm. Điều trị hỗ trợ bằng cách dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm, che
ánh sáng dung dịch nuôi ăn, giảm axit amin và cho từng đợt.
- Bệnh xương do chuyển hóa (osteopenia): liên quan chế độ dinh dưỡng
Ca, P thấp, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, dung lợi tiểu kéo dài, dùng steroid kéo
dài. Thường biểu hiện rõ rệt sau 6 tuần sau sinh. Xử trí: dinh dưỡng tiêu hóa
tối thiểu sớm, dinh dưỡng tiêu hóa đầy đủ sớm với sữa mẹ tăng cường hay
sữa công thức cho trẻ non tháng giàu Ca, P, cung cấp đầy đủ vitamin D với
liều 800 IU/ ngày.
- Thiếu vi chất: kẽm và selen được khuyến nghị cho từng ngày đầu
trong dinh dưỡng tĩnh mạch, các vi chất khác được xem xét cho sau 2 tuần.
Lâm sàng và hậu quả tùy thuộc vào loại vi chất thiếu hụt.
* Liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm: nhiễm khuẩn catheter,
nghẽn, thoát mạch, huyết khối, thuyên tắc phổi… [31], [33].
Theo tác giả Bùi Thị Thanh Hương (2014) nghiên cứu tình trạng nhiễm
khuẩn catheter tĩnh mạch tại khoa Hồi sức Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung

0

2

nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật. Còn lại các bệnh nhân đều tăng cân và ổn
định [52]. Tác giả C. Eleuteri và cộng sự (năm 1975) nuôi dưỡng tĩnh mạch

0

2


13

bằng axit amin tinh và glucose cho 9 trẻ sơ sinh bệnh nặng, năng lượng trung
bình được cung cấp là 120 calo/kg/24 giờ, có 6/9 bệnh nhân hồi phục sau khi
nhận nuôi dưỡng, tăng cân sau khi điều trị và được xuất viện trong tình trạng
tốt, tác giả chỉ ra rằng việc nuôi dưỡng ngoài ruột mặc dù có nhiều nguy cơ,
nhưng có tác dụng tích cực khi không thể ăn bằng miệng [27]. Cũng năm
1975 tác giả P. Puri và cộng sự nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi trẻ từ sơ sinh
(n = 15) cho thấy tất cả bệnh nhân đều tăng cân và không gặp biến chứng
[58]. Tác giả M. Ziengler (năm 1975) thực hiện nghiên cứu đánh giá dịch vụ
hỗ trợ dinh dưỡng tại một Bệnh viện Nhi ở Philadelphia trong vòng 13 tháng
từ năm 1977 đến năm 1979 (n=585), trong đó 385 bệnh nhân được nuôi
dưỡng tĩnh mạch ngoại vi, 200 bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm.
Kết quả sự tăng cân đạt được 63% bệnh nhân được truyền tĩnh mạch ngoại vi,
82.5% ở bệnh nhân được truyền tĩnh mạch trung tâm [53].
Tác giả HC. Meng và cộng sự (năm 1977) NTTM trẻ sơ sinh non tháng
bị bệnh thời gian nuôi dưỡng trung bình 13,2 ngày, cho thấy cung cấp nitơ
dưới dạng tinh thể axit amin (AA) và 100 kcal glucose đạt được sự tăng cân [38].
Tại Mỹ JW. Benner và cộng sự (năm 1979) nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn
toàn cho trẻ em (n = 45), trong đó có 29 trẻ tăng cân đạt 18gam/ngày, năng
lượng trung bình được cung cấp là 98,8 calo/kg/ngày [46]. Cũng năm 1979
tác giả G. Henze đánh giá nuôi dưỡng bổ sung cho 15 trẻ bệnh bằng sữa mẹ

Năm 2013, Vũ Thị Thanh và cộng sự điều trị dinh dưỡng cho bệnh
nhân (người lớn) ghép tế bào gốc tại Bệnh viện Bạch Mai, phối hợp nuôi
dưỡng TM và đường tiêu hóa trong hai tuần. Kết quả cho thấy sang tuần thứ
hai cả hai bệnh nhân đều đạt nhu cầu năng lượng, glucid, lipid, protein theo
khuyến nghị và cải thiện triệu chứng lâm sàng [19]. Tác giả Nguyễn Thị Hoài
Thu nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung
Ương (n = 129), tỷ lệ tăng cân là 72,1%, năng lượng nhận được trung bình
112,85kcalo/ngày, tỷ lệ chuyển sang ăn bằng đường tiêu hóa là 90,7%, kết
quả điều trị tốt lên đạt 79,1% [17]. Theo nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung và
cộng sự nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh non tháng (n = 179) tại Bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ nuôi dưỡng toàn phần chiếm 13,9%,
tỷ lệ tăng cân và ra viện là 64,8%, tử vong và xin về (31,28%), nặng lên và
chuyển viện (3,92%) [6]. Cũng năm 2013 tác giả Mai Xuân Hiên và cộng sự
đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch kết hợp tiêu hóa đối với

0

2


15

bệnh nhân thông khí nhân tạo dài ngày tại Bệnh viện 103, cho thấy nuôi
dưỡng sớm đường TM kết hợp với tiêu hóa có hiệu quả tốt đối với bệnh nhân
thông khí nhân tạo dài ngày, nồng độ protein toàn phần và albumin máu
tăng sau 7 ngày nuôi dưỡng, và không gặp biến chứng nhiễm khuẩn catheter
và viêm tắc tĩnh mạch [9].
Theo tác giả Bùi Thị Tho (2014) nghiên cứu thực trạng dinh dưỡng và
kết quả nuôi dưỡng nhân tạo tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung
Ương số trẻ được nuôi dưỡng tĩnh mạch là 29 bệnh nhân, tỷ lệ sống là 13/29

+ Các bệnh nhân chỉ chọn vào nghiên cứu 1 lần.
+ Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Bệnh nhân không theo dõi được, bệnh nhân bỏ điều trị giữa chừng.
+ Trẻ có cân nặng