BỘ YTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ DUY ĐÔNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG
ĐỒNG Ở TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI TẠI KHOA
CẤP CỨU-NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN
NHƯ XUÂN-THANH HÓA

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ YTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ DUY ĐÔNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ
EM DƯỚI 6 TUỔI TẠI KHOA CẤP CỨU-NHI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA HUYỆN NHƯ XUÂN-THANH HÓA

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60720405
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đào Thị Vui
Thời gian thực hiện: Từ 15/5/2017 đến 15/9/2017

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
Chương 1.TỔNG QUAN ............................................................................................ 3
1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM ........................... 3
1.1.1 Định nghĩa ................................................................................................... 3
1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em ...................................................................... 3
1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em ................................................................... 4
1.1.4 Triệu chứng của bệnh viêm phổi trẻ em ...................................................... 6
1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng ........................................................................ 6
1.1.5 Phân loại viêm phổi ở trẻ em....................................................................... 7
1.1.6 Chẩn đoán nguyên nhân .............................................................................. 9
1.1.7 Các yếu tố thuận lợi ..................................................................................... 9
1.2 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM ................... 9
1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi ..................................................................... 9
1.2.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh .................................................................. 10
1.2.3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng .......... 10
1.2.4 Hướng lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em .................... 12
1.2.5 Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của bệnh viện nhi trung ương năm 2013 . 14
1.2.6 Theo BTS .................................................................................................. 15
1.2.7 Theo IDSA ................................................................................................ 16
1.2.8 Điều trị biến chứng viêm phổi ................................................................... 16


1.3 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG
SINH CỦA VK GÂY VPCĐ Ở VIỆT NAM ........................................................ 17
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 21
2.1 Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 21
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................. 21

3.2.4 Các phác đồ thay đổi, lý do thay đổi trong quá trình điều trị .................... 38
3.2.5 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh .......................................................... 39
3.2.6 Tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình điều trị bằng kháng
sinh ..................................................................................................................... 40
3.2.7 Hiệu quả điều trị ........................................................................................ 41
3.3 Phân tích một số vấn đề về sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng
đồng ....................................................................................................................... 41
3.3.1 Phân tích phù hợp phác đồ so với hướng dẫn sử dụng kháng sinh ........... 41
3.3.2 Tỷ lệ phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo ............... 43
3.3.3 Việc điều chỉnh liều và nhịp đưa thuốc theo chức năng thận ................... 45
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................................ 46
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU46
4.1.1. Đặc điểm lứa tuổi, giới tính của bệnh nhân nghiên cứu........................... 46
4.1.2. Liên quan giữa lứa tuổi và mức độ viêm phổi của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu .......................................................................................................... 47
4.1.3. Thời gian mắc bệnh trước khi vào viện .................................................... 47
4.1.4. Các bệnh mắc kèm viêm phổi .................................................................. 48


4.1.5. Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện của bệnh nhân.......... 48
4.2. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên
cứu.......................................................................................................................... 49
4.2.1 Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện .................................................. 49
4.2.2 Các phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu ................................................... 49
4.2.3 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị ............................................ 50
4.2.4 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh và hiệu quả điều trị .......................... 51
4.3 Bàn luận việc sử dụng kháng sinh ................................................................... 51
4.3.1 Sự phù hợp phác đồ so với hướng dẫn chuẩn ........................................... 51
4.3.2 Sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo ................... 52
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ................................................................................... 55


Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

HDĐT

Hướng dẫn điều trị

IDSA
KS

Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm Hoa
Kỳ)
Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

MRSA

Tụ cầu kháng methicilin

TDKMM

Tác dụng không mong muốn


Viêm phổi không điển hình

VPN

Viêm phổi nặng

VPRN

Viêm phổi rất nặng

WHO

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp
gây viêm phổi ở trẻ em
Bảng 1.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của S.aureus

12
19

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em

23

Bảng 3.1 Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính



37

Bảng 3.11 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi

39

Bảng 3.12. Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Bảng 3.13 Các tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình
điều trị
Bảng 3.14 Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi

40

Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ phù hợp với hướng dẫn
Bảng 3.16 Sự phù hợp của liều dùng thuốc kháng sinh so với khuyến
cáo
Bảng 3.17 Sự phù hợp của nhịp đưa thuốc kháng sinh so với khuyến
cáo

42

36
36

40
41

43
44

Viêm phổi cộng đồng là nguyên nhân hàng đầu về tỷ lệ mắc và gây tử vong ở
trẻ em trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam. Thêm vào đó, viêm phổi cộng đồng
cũng là một trong những bệnh điều trị tốn tiền nhất trên thế giới và là một trong
năm bệnh chi phí nhiều nhất của bảo hiểm y tế Mỹ [34].Hằng năm, hơn 2 triệu trẻ
em dưới 5 tuổi chết do viêm phổi, tương đương 20% tổng số ca tử vong của trẻ
trong nhóm tuổi này[27]. Nếu xếp thứ tự và chọn ra 15 nước trên thế giới có số trẻ
mắc viêm phổi hàng năm thì cao nhất là Ấn Độ với 43,0 triệu trẻ và Việt Nam xếp
thứ 9 với tổng số trẻ mới mắc hàng năm là 2,9 triệu trẻ [3].Ở Việt Nam, mỗi ngày
có 11 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi [40].Có nhiều nguyên nhân gây bệnh
viêm phổi như: virus, vi khuẩn, hít sặc thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi,
dị vật, tăng đáp ứng miễn dịch… Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em
đặc biệt ở các nứớc đang phát triển là vi khuẩn [5].
Trên thực tế trong hầu hết các trường hợp viêm phổi không tìm được tác
nhân gây bệnh nên việc điều trị viêm phổi là điều trị theo kinh nghiệm. Yếu tố quan
trọng nhất dự đoán tác nhân gây bệnh là dựa trên độ tuổi bệnh nhân[2]. Do vậy,
kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị để hạ thấp tỷ lệ
tử vong của viêm phổi. Tuy nhiên do xu hướng lạm dụng kháng sinh, dùng không
đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp lý đã khiến cho tỷ
lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu quả điều trị
nhiễm khuẩn. Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay là
thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực
hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là nâng cao hiệu
quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em.
Bê ̣nh viê ̣n đa khoa huyê ̣n Như Xuân là bê ̣nh viê ̣n trực thuộc Sở Y Tế Thanh
Hóa, với quy mô 100 giường bê ̣nh kế hoa ̣ch, tham gia vào khám chữa bê ̣nh cho
nhân dân trong huyê ̣n. Ta ̣i bê ̣nh viê ̣n viê ̣c sử du ̣ng kháng sinh cho bê ̣nh nhi viêm
phổ i cộng đồng đề u dựa vào kinh nghiê ̣m, viê ̣c xác đinh
̣ nguyên nhân cũng gă ̣p
khó khăn do mô ̣t số bê ̣nh nhân đã tự điề u tri ̣ ta ̣i nhà. Số bệnh nhi mắc viêm phổi
1

1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em
1.1.2.1 Trên thế giới
Tổ chức Y tế Thế giới (2008) ước tính hơn 156 triệu trường hợp viêm phổi
xảy ra mỗi năm ở trẻ em
L.pneumophila...(thường gây viêm phổi không điển hình)
❖ Đặc điểm một số vi khuẩn điển hình:
- Streptococcus pneumoniae (phế cầu) nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu gây viêm
phổi cộng đồng ở trẻ dưới 5 tuổi, là cầu khuẩn gram dương có vỏ. Phế cầu có hơn 90
type huyết thanh.
- Haemophylus influenzae (HI) là trực khuẩn Gram (-) có vỏ hoặc không vỏ.
Chủng gây bệnh thường có vỏ được phân thành 6 type từ a đến f. HI type b là nguyên
nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em.
- Staphylococcus aureus (tụ cầu) là cầu khuẩn Gram (+), thường tụ tập thành từng
đám hình chùm nho. Tụ cầu hay gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi.
Thường xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo
dịch tiết đường hô hấp vào phổi. Nghiên cứu của bệnh viện Nhi đồng 2 (2007) cho thấy
tụ cầu là vi khuẩn gây bệnh thường gặp đứng hàng thứ 3[1], [13].
1.1.3.2 Virus
+ Là tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước phát triển
chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện
+ Siêu vi gây viêm phổi thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi: Influenzae virus,
Respiratory syncytial virus (RSV). Ngoài ra tùy theo độ tuổi, các siêu vi khác bao gồm:
Parain fluenzaevirus, adenoviruses, rhinoviruses, metapneumovirus [19, 28].
1.1.3.3 Ký sinh trùng và nấm
Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma,
Candida spp…[5].
1.1.3.4 Không do vi trùng
- Hít sặc thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dịvật..

5


- Tăng đáp ứng miễn dịch
- Thuốc chất phóng xạ [19].

viêm phổi. Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm
sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược
lại. Trong 2 - 3 ngày đầu của bệnh X-quang phổi có thể bình thường.
- Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi
ranh giới không rõ một bên hoặc 2 bên phổi.
- Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thương phổi có hình mờ hệ
thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí.
- Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa dạng,
hay gặp tổn thương khoảng kẽ. Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp xe phổi,
xẹp phổi...
Xét nghiệm công thức máu và CRP
Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường
tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc vi khuẩn không
điển hình.
Xét nghiệm vi sinh
Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí – phế quản qua ống nội
khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ. [5], [6],
[36]
1.1.5 Phân loại viêm phổi ở trẻ em
Phân loại theo mức độ nặng nhẹ (theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới) [5]
1.1.5.1 Viêm phổi ( VP )
- Trẻ có các triệu chứng
+ Ho hoặc khó thở nhẹ
+ Sốt
+ Thở nhanh
+ Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không
- Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như:
+ Rút lõm lồng ngực

7


8


chụp X-quang phổi để phát hiện các tổn thương nặng của viêm phổi và biến chứng như
tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi... để điều trị kịp thời.
1.1.6 Chẩn đoán nguyên nhân
- Dựa vào xét nghiệm nuôi cấy, phân lập VK hoặc tìm virus bằng kỷ thuật
ELISA vàPCR.
- Bệnh phẩm từ máu,đờm.
- Thời điểm lấy bệnh phẩm có giá trị khi bệnh nhân mới nhập viện[9].
Trên thực tế hầu hết các trường hợp viêm phổi đều không tìm được tác nhân
gây bệnh, dự đoán tác nhân gây bệnh chủ yếu theo kinh nghiệm và theo tuổi
bệnhnhân.
1.1.7 Các yếu tố thuận lợi
Các yếu tố làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, dễ tiến triển nặng và nguy cơ tử vong
cao:
- Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, đặc biệt là trẻ sơsinh
- Trẻ đẻ non, trẻ đẻ thiếucân
- Trẻ không bú sữamẹ
- Trẻ bị mắc các bệnh bẩm sinh như: Tim bẩm sinh, dị dạng bộ máy hô hấp, suy
giảm miễn dịch bẩmsinh.
- Điều kiện nuôi dưỡng thiếu thốn, môi trường sống ô nhiễm, thay đổi khí hậu…
- Yếu tố cơ địa dị ứng, tăng mẫn cảm đường thở…[9,31].
1.2 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM
1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi
- Sử dụng kháng sinh
- Hỗ trợ hô hấp nếu cần
- Điều trị biến chứng
- Hỗ trợ dinh dưỡng

định thích hợp.
Theo tuổi và nguyên nhân:
- Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu B,

10


tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S. pneumoniae) và H.influenzae.
- Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S. pneumoniae) và
H.influenzae.
- Trẻ trên 5 tuổi ngoài S.pneumoniae và H.influenzae còn có thêm
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila...
- Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải
đặc biệt là trẻ bị HIV – AIDS thường bị viêm phổi do kí sinh trùng như: Pneumocystis
carini., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như
Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S.aureus, các vi khuẩn Gramâm và Legionellaspp.
Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh:
Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú,
không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh
dưỡng nặng...thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu
và H. influenzae.
Theo mức độ kháng thuốc:
- Ghi nhận cần lưu ý đối với các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp từ hệ thống
theo dõi kháng thuốc khu vực châu Á (ANSORP) cho thấy châu Á thời gian từ 20082009 là khu vực có tỷ lệ S.pneumoniae giảm nhậy cảm cao với penicillin và tỷ lệ kháng
cao với Erythromycin trong đó Việt Nam (80,7%), kháng đa thuốc (MDR) đã được
quan sát thấy ở 59,3% chủng từ các nước châuÁ.[32]
- Theo nghiên cứu của Phạm Ngọc Toàn. K.pneumoniae là nguyên nhân gây
viêm phổi cao nhất, chiếm 41,3%, K.pneumoniae, E.coli và P. aeruginosa thường gặp
ở trẻ từ 1- 2 tháng. H.influenzae và Acinetobacter có xu hướng gây bệnh ở mọi lứa
tuổi. P.aeruginosa kháng KS với tỷ lệ từ7,1%đến 50%. Acinetobacter đã kháng tất cả

Ampicilin

0

84,6

24,2

Cephalothin

14,5

64,3

6,8

Cefuroxim

-

50,0

1,7

Erythromycin

64,6

13,2


73,2

65,8

1.2.4 Hướng lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em
- Viêm phổi ( VP ):
Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộng
đồng ở trẻ em kể cả một số trường hợp nặng. Lúc đầu có thể dùng:
+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S. pneumoniae
chưa kháng nhiều với thuốc này.
+ Amoxicilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần. Theo dõi 2 - 3 ngày nếu tình
trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 – 7 ngày. Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ
viêm phổi ít nhất là 5 ngày.

12


Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng.
+ Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S. pneumoniae cao có
thể tăng liều lượng amoxicilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần
trongngày.
+ Trường hợp vi khuẩn H. influenzae và B. catarrhalis sinh betalactamase cao
có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat.
- Viêm phổi nặng ( VPN ):
+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần.
+ Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày.
Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 – 10 ngày. Nếu không đỡ
hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng. Trẻ đangđược dùng kháng
sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đường uống khi
có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được

+ Nếu nghi ngờ VPKĐH điều trị theo phác đồ riêng
- Tụ cầu nhạy methicillin: oxacillin 100 mg/kg/ngày kết hợp aminosid
KS thay thế: cephalosporinthế hệ 1, 2, amoxicillin+clavulanic
Bệnh nhân đã dùng KS trước khi nhập viện: ưu tiên lựa chọn theo thứ tự
- KS theo mục trên
-Cân nhắc KS cephalosporin thế hệ 3 phổ rộng khác nếu đã dùng KS theo mục
trên không đáp ứng:
+ Ceftazidim
+ Cefoperazon
Có thể kết hợp với aminosid nếu cần
- Sử dụng vancomycin nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin
Thời gian điều trị:
- Thời gian điều trị trung bình 7-10 ngày
- Do tụ cầu: 4-6 tuần
- VPKĐH: 10-14 ngày
Bệnh nhân mắc viêm phổi không điển hình

14


Không suy hô hấp
- Azithromycin (10 mg/kg vào ngày 1, tiếp theo là 5 mg/kg/ngày, mỗi ngày một
lần vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 7, đường uống)
- Lựa chọn thay thế: 7-14 ngà
+ Clarithromycin (15 mg/kg/ngày chia 2 lần)
+ Hoặc erythromycin uống (40 mg/kg/ngày chia 4 lần)
- Trẻ em> 7 tuổi: doxycyclin (2-4 mg/kg/ngày chia 2 lần); Trên 15 tuổi:
levofloxacin (500 mg mỗi ngày một lần) hoặc moxifloxacin (400 mg mỗi ngày một
lần), đường uống
- Dị ứng với macrolid: thay thế bằng levofloxacin, moxifloxacin