BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRẦN XUÂN LINH

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 4
QUÂN KHU 4 NĂM 2016
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRẦN XUÂN LINH

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 4
QUÂN KHU 4 NĂM 2016
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 62 72 04 12

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. Nguyễn Thanh Bình
TS. Hoàng Nghĩa Nam

HÀ NỘI, NĂM 2017

quá trình học tập và nghiên cứu.
TRẦN XUÂN LINH


MỤC LỤC
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................... 2
1.1. Sử dụng KS và các phương pháp đánh giá sử dụng KS trong bệnh
viện ...................................................................................................... 3
1.1.1. Sử dụng KS ............................................................................... 3
1.1.2. Các phương pháp đánh giá sử dụng KS trong bệnh viện ......... 9
1.2. Sử dụng KS và tình hình kháng KS hiện nay .................................... 15
1.2.1. Trên thế giới ............................................................................ 15
1.2.2. Tại Việt Nam........................................................................... 20
1.3. Vài nét về Bệnh viện Quân y 4 - Quân khu 4 .................................... 29
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 31
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................... 32
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................. 32
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................... 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................... 32
2.2.1. Xác định biến số nghiên cứu................................................... 32
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ................................................................ 34
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu.................................................. 36
2.2.4. Mẫu nghiên cứu ...................................................................... 37
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ....................................................... 39
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................... 45



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BDG

Biệt dược gốc

BHYT

Bảo hiểm y tế

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

BVQY

Bệnh viện Quân y

BVTWQĐ

Bệnh viện trung ương quân đội


Kháng sinh đồ

TTYT

Trung tâm y tế

TYT

Tuyến y tế

VK

Vi khuẩn

ADR

Adverse Drug Reaction

Phản ứng có hại của thuốc

ATC

Anatomical therapeutic
chemical code

Mã phân loại thuốc theo hệ thống Giải
phẫu - Ðiều trị - Hoá học

AMR


European Surveillance of
ESAC
Antimicrobial
Consumption programme
Extensively Extremely
XDR-TB
Drug Resistance – TB
GDP
Gross Domestic Product
ICH

International Conference
on Harmonization

Internationnal
Classification of Diseases
Multidrug - resistant
MDR-TB
tuberculosis
Pharmaceutical Inspection
PIC/s
Co-operation Scheme
STG
Standard Treatment Guide
World Health
WHO
Organization
ICD


Bảng 3.12. Cơ cấu sử dụng KS đấu thầu và không đấu thầu .............................. 47
Bảng 3.13. Tỷ lệ KS đã sử dụng so với kế hoạch ............................................... 48
Bảng 3.14. Cơ cấu KS ngoại trú - nội trú............................................................ 48
Bảng 3.15. Tỷ lệ KS nội trú theo khoa điều trị ................................................... 49
Bảng 3.16. Tỷ lệ KS nội trú theo nhóm cấu trúc hóa học ................................... 50
Bảng 3.17. Cơ cấu nhóm KS β-lactam ................................................................ 51
Bảng 3.18. Cơ cấu nhóm KS Quinolon............................................................... 51
Bảng 3.19. Cơ cấu KS nội trú theo nguồn gốc xuất xứ ...................................... 52
Bảng 3.20. Cơ cấu xuất xứ KS theo nhóm tiêu chí về KT, CN .......................... 52
Bảng 3.21. Cơ cấu KS sử dụng theo danh mục TT 10........................................ 53
Bảng 3.22. Sử dụng hoạt chất KS có nhiều BD cùng hàm lượng, đường dùng . 54
Bảng 3.23. Tỷ lệ theo đường dùng của KS nội trú ............................................. 55
Bảng 3.24. Cơ cấu theo đường dùng của các hoạt chất KS ................................ 56
Bảng 3.25. Tỷ lệ KS dự trữ/KS đã sử dụng ........................................................ 57
Bảng 3.26. Cơ cấu KS dự trữ theo hoạt chất....................................................... 57
Bảng 3.27. DDD/100 ngày giường của các nhóm KS ........................................ 58


Bảng 3.28. DDD/100 ngày giường và giá trị cho một liều DDD của một số
KS...................................................................................................... 59
Bảng 3.29. Một số chỉ số sử dụng KS ................................................................. 59
Bảng 3.30. Tỷ lệ sử dụng KS của các nhóm bệnh theo ICD-10 ......................... 60
Bảng 3.31. Tỷ lệ BA ghi thiếu nội dung khi chỉ định KS ................................... 60
Bảng 3.32. Tỷ lệ BA chuyển KS từ đường tiêm, truyền sang đường uống ........ 61
Bảng 3.33. Tỷ lệ các kiểu điều trị khi chuyển từ đường tiêm, truyền sang
đường uống ....................................................................................... 61
Bảng 3.34. Các hoạt chất KS dạng uống sử dụng khi chuyển đường dùng ........ 62
Bảng 3.35. Tỷ lệ BA kê đơn phối hợp KS .......................................................... 62
Bảng 3.36. Tỷ lệ các kiều phối hợp KS .............................................................. 62
Bảng 3.37. Khảo sát phối hợp KS không hợp lý ................................................ 63

đường, ung thư, ... Tuy nhiên, các nhóm bệnh liên quan đến nhiễm khuẩn vẫn
chiếm tỷ lệ lớn và kháng sinh vẫn là một trong những nhóm thuốc được kê đơn
sử dụng rộng rãi nhất hiện nay.
Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, kéo dài, lạm dụng trong lĩnh vực y tế và
nông nghiệp đã dẫn đến vấn đề kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc
biệt nổi trội ở các nước đang phát triển với gánh nặng của các bệnh nhiễm khuẩn
và những chi phí bắt buộc cho việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh
thế hệ mới đắt tiền. Tuy nhiên, vấn đề này còn chịu sự chi phối của nhiều lĩnh vực
khác bao gồm các yếu tố về sinh thái học, dịch tễ học, văn hoá - xã hội và kinh tế.
Người bệnh, các nhà lâm sàng, bác sỹ thú y, các phòng khám tư, bệnh viện và
doanh nghiệp dược từ qui mô nhỏ đến lớn đều có rất ít động thái nhằm đánh giá
những ảnh hưởng bất lợi của việc sử dụng kháng sinh đối với các đối tượng liên
quan hoặc hậu quả của những ảnh hưởng đó đối với thế hệ tương lai.

1


Trong bệnh viện, các nguyên nhân dẫn đến tình trạng lạm dụng và kháng
kháng sinh có thể là: Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn còn yếu và tình trạng quá
tải; Thiếu các dịch vụ về vi sinh; Hội đồng Thuốc và Điều trị hoạt động chưa có
hiệu quả. Đề khắc phục tình trạng này, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số
21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 qui định về tổ chức và hoạt động của hội đồng
thuốc và điều trị trong bệnh viện; Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015
về việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" áp dụng
tại các cơ sở khám, chữa bệnh; Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 về
việc ban hành tài liệu Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong
bệnh viện, .... Vì vậy việc nghiên cứu, phân tích hoạt động sử dụng thuốc hợp lý,
an toàn, hiệu quả trong bệnh viện là vấn đề cần được đặt ra để phản ánh thực
trạng và góp phần hoàn thiện các chính sách quản lý, nâng cao chất lượng sử
dụng thuốc trong bệnh viện.

ức chế hay thay đổi tổng hợp protein, thuốc ức chế tổng hợp acid nhân, thuốc ức
chế chuyển hóa, thuốc thay đổi tính thấm.
- Phương pháp phân loại KS được dùng phổ biến hiện nay là phân loại
theo cấu trúc hóa học và phân loại theo hệ thống giải phẫu - điều trị - hóa học
(ATC) [5], [27]:
Bảng 1.1. Phân loại KS theo mã ATC
J01

Kháng khuẩn tác dụng toàn thân

1

J01A

Các Tetracyclin

2

J01B

Các Amphenicol

3

J01C

Kháng khuẩn nhóm β-lactam, các
penicillin

4

9

J01R

Thuốc kháng khuẩn phối hợp

J01AA02: Doxycyclin (uống)

3

J01BA01: Cloramphenicol (tiêm,
uống)
- J01CA01: Amoxicillin (uống)
- J01CG01: Sulbactam
- J01DB01: Cefalexin (uống)
- J01DC03: Cefamandol (tiêm)
J01EE01: Sulfamethoxazol và
trimethoprim
- J01FA02: Spiramycin (uống)
- J01FF01: Clindamycin (uống)
J01GA01: Streptomycin (tiêm)
J01GB06: Amikacin (tiêm)
J01MA02: Ciprofloxacin (tiêm,
uống)
J01MB02: Nalidixic acid
J01RA04: Spiramycin và
metronidazol


J01

J01XD01: Metronidazol (tiêm)

J01XE
J01XX

Dẫn xuất nitrofuran
Thuốc kháng khuẩn khác

J01XE01: Nitrofurantoin (uống)
J01XX01: Fosfomycin (tiêm)

10

10.4
10.5
10.6

1.1.1.2. Hƣớng dẫn sử dụng KS
 Lựa chọn KS và liều lượng [4]
Lựa chọn thuốc KS phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và VK gây bệnh. Yếu
tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc,
chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh,
bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng… Nếu là phụ nữ: cần lưu ý đối tượng phụ nữ có
thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ. Về VK: loại VK, độ nhạy
cảm với KS của VK. Cần cập nhật tình hình kháng KS để có lựa chọn phù hợp.
Liều dùng của KS phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng,
chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh. Do đặc điểm khác biệt về dược
động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn
riêng theo từng chuyên luận. Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý
ban đầu. Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng. Kê đơn

không có hiệu quả hoặc để chỉ định dùng trong những trường hợp nặng, đe dọa
tới tính mạng người bệnh, chỉ được chỉ định khi các kết quả KS đồ cho thấy VK
đa kháng với các thuốc khác và không còn lựa chọn nào khác.
Danh mục KS dự trữ:
Các KS phải đƣợc hội chẩn khi sử dụng [5]:
Nhóm β-Lactam: Cefepim, cefoperazon, cefoperazon + sulbactam,
cefotiam, ceftriaxon, doripenem, ertapenem, imipenem + cilastatin, meropenem,
piperacillin + tazobactam.
Nhóm aminoglycosid: Amikacin, netilmicin sulfat.
Nhóm Macrolid: Azithromycin.
Nhóm Quinolon: Levofloxacin, lomefloxacin, moxifloxacin.

5


Các KS cần phê duyệt trƣớc khi sử dụng tại bệnh viện [1]:
1. Linezolid (tiêm)

6. Fosfomycin

2. Tigercyclin

7. Carbapenems

3. Caspofungin

8. Itraconazole (tiêm)

4. Gancyclovir


lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng KS.
6


* Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của VK tại
địa phương để lựa chọn được KS phù hợp.
 Sử dụng KS khi có bằng chứng VK học [4]:
Nếu có bằng chứng rõ ràng về VK và kết quả của KS đồ, KS được lựa
chọn là KS có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp
nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện.
Ưu tiên sử dụng KS đơn độc. Chỉ phối hợp KS khi thật cần thiết.
 Lựa chọn đường đưa thuốc
Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá
thành rẻ. Cần lưu ý lựa chọn KS có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi
thức ăn. Các KS có sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi
là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm [1], [4], những KS này chỉ nên dùng
đường tiêm khi không thể uống được. Việc chọn KS mà khả năng hấp thu ít bị
ảnh hưởng bởi thức ăn sẽ bảo đảm được sự tuân thủ điều trị của người bệnh tốt
hơn và khả năng điều trị thành công cao hơn.
Bảng 1.2. Một số KS có sinh khả dụng đƣờng uống ≥ 50%
TT

Kháng sinh

Sinh khả dụng
(%)

Ảnh hƣởng của thức ăn
đến hấp thu




5

Doxycyclin

90



6

Ciprofloxacin

80 - 100



7

Pefloxacin

90



8

Ofloxacin


Người bệnh đang được sử dụng KS đường tiêm trong các trường hợp:
Đường uống bị hạn chế (nôn, tiêu chảy nặng, rối loạn nuốt, mất ý thức: ngất, hôn
mê, không kiểm soát được bản thân).
HOẶC
Còn ít nhất ≥ 2 triệu chứng: > 380C hoặc < 360C, nhịp tim > 90 nhịp/phút, nhịp thở
> 20/phút, bạch cầu > 12.109/L hoặc < 4.109/L
HOẶC
Triệu chứng lâm sàng xấu đi
HOẶC
Một số bệnh: Viêm màng trong tim, nhiễm khuẩn TKTW (viêm màng não, áp xe
não), viêm mô tế bào mắt, áp xe sâu
HOẶC
Không có sẵn thuốc đường uống

Có ít nhất 1
tiêu chí

Không có
tiêu chí nào

Tiếp tục dùng KS
đường tiêm

Chuyển KS
đường uống

Hình 1.1. Tiêu chí xác định người bệnh chuyển từ KS đường tiêm sang đường
uống
 Độ dài đợt điều trị
Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm

nào có thể

I

Indication should be evidencebased

Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng

N

Narrowest spectrum required

Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết

D

Dosage appropriate to the site
and type of infection

Liều lượng phù hợp với loại nhiễm
khuẩn và vị trí nhiễm khuẩn

M

Minimum duration of therapy

Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả

E


trong chi phí dành cho thuốc của bệnh viện [7].
Phân tích ABC có ưu điểm là có thể xác định được những thuốc nào
chiếm phần lớn chi phí dành cho thuốc, nhưng nhược điểm lớn nhất của phương
pháp này là không cung cấp được các thông tin để có thể so sánh các thuốc về sự
khác biệt hiệu quả điều trị [42]. Phương pháp này có nhiều lợi ích: trong lựa
chọn thuốc, phân tích được thuốc nhóm A có chi phí cao, các thuốc này có thể
được nghiên cứu để thay thế bằng thuốc rẻ hơn nhưng vẫn đảm bảo chất lượng.
Tuy nhiên hạn chế của phương pháp này là chỉ dựa trên giá trị tiền tệ và tỷ lệ
tiêu thụ của mặt hàng đó. Trong bệnh viện, một thuốc có giá trị tiền tệ thấp và ít
tiêu thụ có thể là rất quan trọng hoặc thậm chí cứu mạng sống BN. Tầm quan
trọng của nó không thể bị bỏ qua đơn giản chỉ vì nó không xuất hiện trong nhóm
A/B. Vì vậy, không cung cấp được đủ thông tin để so sánh những thuốc có hiệu
lực khác nhau.
KS là một trong những nhóm thuốc chiếm tỷ trọng lớn nhất về kinh phí ở
các bệnh viện đa khoa, vì vậy trong cơ cấu nhóm A thường có nhiều KS, do vậy
việc tìm kiếm các KS có giá cả hợp lý là rất quan trọng.

10


 Phương pháp phân tích VEN
Phân tích VEN là phương pháp phổ biến giúp cho việc lựa chọn những
thuốc cần để mua và dự trữ trong bệnh viện. Các thuốc được phân chia dựa trên
mức độ quan trọng: nhóm V (Vital) là nhóm quan trọng nhất (sống còn), nhóm
E (Essential) cũng quan trọng nhưng ít hơn nhóm V (thiết yếu), nhóm N (Non
essential) ít quan trọng (không thiết yếu). Phân tích VEN cho phép so sánh
những thuốc có hiệu lực điều trị và khả năng sử dụng khác nhau, khác với phân
tích ABC và phân tích nhóm điều trị chỉ có thể so sánh những thuốc có chung
hiệu lực điều trị. Phân tích VEN được sử dụng chủ yếu để thiết lập quyền ưu
tiên cho việc lựa chọn, mua và sử dụng trong hệ thống cung ứng.

Chi phí cho mỗi DDD;
Chi phí cho một liệu trình điều trị.
Các cách tính lƣợng tiêu thụ KS:
 DDD/100 hoặc 1000 giƣờng-ngày: Sử dụng tiêu chí này để tính
lượng KS tiêu thụ trong bệnh viện, được WHO, EU-ARAAC sử dụng.
Số liệu giữa các bệnh viện, các nước khác nhau sẽ là khác nhau, nhưng nó
là công cụ hữu hiệu khi so sánh giữa các nghiên cứu.
Công thức = DDD x 100/(Số giƣờng bệnh x Tỷ lệ sử dụng giƣờng x Số ngày)
DDD/1000 dân số-ngày: Sử dụng tính lượng tiêu thụ KS cho chăm sóc
sức khỏe cơ bản, như dữ liệu doanh thu, dữ liệu kê đơn, cho thấy 1% dân số
trung bình có thể nhận được một loại thuốc nhất định hoặc một nhóm thuốc mỗi
ngày. Không sử dụng tiêu chí này trong bệnh viện, được WHO, EU-ESAC sử
dụng.
Công thức = DDD/(số dân cƣ x số ngày)
Vd: số ngày 1 năm = 365 ngày.
Ngoài ra còn 1 số đơn vị tính khác như DDD/dân số/năm.
Đặc biệt phương pháp này là phương pháp phổ biến để so sánh lượng tiêu
thụ và chi phí của thuốc KS trong các nghiên cứu hiện nay.
Hạn chế: Liều DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và
hiện nay cũng không có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân có suy
giảm chức năng thận.
Thông thường liều DDD ít thay đổi nhưng đối với KS vẫn có một số trường
hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn cho việc đánh giá xu
hướng sử dụng KS.
1.1.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu các chỉ số
Phương pháp này thu thập số liệu ở từng người bệnh nhưng không thường
xuyên bao gồm các thông tin cần thiết để đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị
12



 Chỉ số bệnh viện
- Sự tồn tại của các phác đồ sử dụng KS hay các hướng dẫn điều trị chuẩn
13


(STGs) đối với bệnh nhiễm khuẩn.
- Sự tồn tại của danh mục thuốc nói chung và danh mục KS/danh mục KS
cần hạn chế kê đơn (KS dự trữ).
- Sự sẵn có của KS thiết yếu trong kho Dược.
- Số ngày trung bình của các KS thiết yếu hết hàng.
- Chi phí cho KS trên tổng chi phí của bệnh viện.
 Chỉ số sử dụng KS
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn KS.
- Số lượng, tỷ lệ % KS được kê phù hợp với hướng dẫn.
- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định KS dự phòng.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 KS.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê KS phối hợp.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn KS đường tiêm.
- Ngày điều trị KS (DOT) trung bình.
- Liều dùng một ngày (DDD) với từng KS cụ thể.
- Số lượng, tỷ lệ % ngừng KS, chuyển KS từ đường tiêm sang KS uống
trong những trường hợp có thể.
 Chỉ số kê đơn
- Tỷ lệ đơn thuốc nội trú kê 1/nhiều KS.
- Số KS trung bình/đơn nội trú (KS được kê).
- Tỷ lệ kê đơn KS có trong danh mục thuốc của Bệnh viện.
- Chi phí trung bình KS được kê/đơn nội trú.
- Liều KS dự phòng trung bình.
- Tỷ lệ BN viêm phổi được kê KS theo STGs.
- Tỷ lệ % KS kê theo tên Generic.

một đơn vị tiêu chuẩn là một phép đo khối lượng dựa trên liều nhỏ nhất có thể
nhận dạng được cho bệnh nhân, phụ thuộc vào dạng dược phẩm (viên nén, viên
nang, hoặc ống tiêm)). Các quốc gia tiêu thụ nhiều KS nhất trong năm 2010 là
Ấn Độ: 13 tỷ SU; Trung Quốc: 10 tỷ SU và Hoa Kỳ: 7 tỷ SU. Tuy nhiên, với
mức bình quân đầu người giữa các nước này, Hoa Kỳ đã dẫn đầu trong năm
2010 với 22 SU mỗi người, so với 11 SU ở Ấn Độ và 7 SU ở Trung Quốc.
Penicillin và cephalosporin chiếm gần 60% tổng lượng tiêu thụ trong năm 2010,
tăng 41% so với năm 2000. Trong số các KS lâu đời nhất trên thị trường, đây
vẫn là các KS hàng đầu phổ biến nhất và là thuốc điều trị đầu tiên cho các bệnh
nhiễm trùng thông thường trên khắp thế giới. Trên toàn thế giới, các KS thuộc
thế hệ mới nhất (last-line) cũng tăng đáng kể, cụ thể: carbapenems (khoảng

15