BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------------------------------------

TRẦN PHƯƠNG ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂU DÀI ĐIỀU TRỊ
CẬN THỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASIK

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------------------------------------

Trần Phương Anh

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂU DÀI ĐIỀU TRỊ
CẬN THỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASIK

Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số: 60.72.01.57


Hà Nội, tháng 9 năm 2014
Trần Phương Anh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Trần Phương Anh, học viên cao học khóa XXI, Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS.BS. Nguyễn Xuân Hiệp – Bệnh viện Mắt Trung ương.
2. Đây là kết quả nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận
văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình
nghiên cứu nào khác

Trần Phương Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

LASIK

Laser in situ keratomileusis

PRK

Photorefractive keratectomy

OPD


KX

Khúc xạ

KXTD

Khúc xạ tồn dư

TBUT

Tears break up time

WHO

World health organization

KXCTDC

Khúc xạ cầu tương đương

Cs

Cộng sự


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Quá trình tái tạo, ổn định giác mạc sau phẫu thuật LASIK .............. 3
1.1.1. Sơ lược về phẫu thuật LASIK .................................................. 3

3.1.3. Đặc điểm khúc xạ trước phẫu thuật ........................................ 35
3.1.4. Đặc điểm giải phẫu giác mạc trước phẫu thuật ....................... 36
3.1.5. Đặc điểm nhãn áp trước phẫu thuật ........................................ 37
3.1.6. Đặc điểm thị lực trước mổ ...................................................... 37
3.2. Kết quả sau phẫu thuật 4 năm ....................................................... 39
3.2.1. Thay đổi về giải phẫu giác mạc sau PT .................................. 39
3.2.2. Thay đổi về chức năng ........................................................... 41
3.2.3. Một số biến chứng sau phẫu thuật .......................................... 47
3.3. Các yếu tố liên quan kết quả lâu dài của phẫu thuật ...................... 51
3.3.1. Độ cận thị trước mổ................................................................ 51
3.3.2. Độ dày giác mạc trung tâm ..................................................... 53


3.3.3. Tuổi phẫu thuật ...................................................................... 54
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 55
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trước phẫu thuật .......................... 55
4.1.1. Giới ........................................................................................ 55
4.1.2. Tuổi........................................................................................ 55
4.1.3 Độ cận thị trước phẫu thuật ..................................................... 56
4.1.4. Đặc điểm giải phẫu giác mạc trước phẫu thuật ....................... 57
4.1.5. Đặc điểm về thị lực ................................................................ 58
4.2. Kết quả phẫu thuật LASIK điều trị cận thị sau 4 năm ................... 59
4.2.1. Kết quả giải phẫu giác mạc .................................................... 59
4.2.2. Kết quả về chức năng ............................................................. 64
4.2.3 Mức độ hài lòng của bệnh nhân............................................... 71
4.2.4. Nhận xét một số biến chứng muộn ......................................... 72
4.3. Các yếu tố liên quan kết quả lâu dài của phẫu thuật ...................... 76
4.3.1. Độ cận thị trước mổ................................................................ 76
4.3.2. Độ dày giác mạc trung tâm ..................................................... 78
4.3.3. Tuổi phẫu thuật ...................................................................... 80

Bảng 4.1. Tuổi bệnh nhân theo các nghiên cứu. ........................................... 55
Bảng 4.2 Khúc xạ cầu trước PT. .................................................................. 56
Bảng 4.3. Độ dày GM trung tâm trước PT. .................................................. 57
Bảng 4.4. TLKK trước PT. ........................................................................... 58
Bảng 4.5. Độ dày GM trung tâm sau PT. ..................................................... 59
Bảng 4.6. Bán kính độ cong GM sau PT. ..................................................... 60
Bảng 4.7. Công suất khúc xạ GM sau PT. .................................................... 60
Bảng 4.8. Khúc xạ nhãn cầu sau PT. ........................................................... 62
Bảng 4.9. Tồn dư khúc xạ sau PT................................................................. 62
Bảng 4.10. Thị lực không kính sau PT. ........................................................ 64
Bảng 4.11. TLKK sau PT ở nhóm cận thị nhẹ .............................................. 66
Bảng 4.12. TLKK sau PT ở nhóm cận thị trung bình.................................... 67
Bảng 4.13. TLKK sau PT ở nhóm cận thị nặng. ........................................... 68
Bảng 4.14. TLKK sau PT ở nhóm cận thị rất nặng....................................... 68
Bảng 4.15. Thay đổi nhãn áp sau PT . ......................................................... 70
Bảng 4.16. Mức độ hài lòng của BN sau PT. .... 71Bảng 4.17. Giãn phình GM
sau PT.......................................................................................................... 73


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Sự phân bố các nhóm tuổi. ....................................................... 35
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố TLKK trước mổ. .................................................... 37
Biểu đồ 3.3. Sự phân bố TLTĐSCK trước mổ . ............................................ 38
Biểu đồ 3.4. TLKK sau PT . ......................................................................... 42
Biểu đồ 3.5. Mức độ hài lòng của bệnh nhân. ............................................. 47
Biểu đồ 3.6. Thay đổi chế tiết nước mắt toàn phần ...................................... 48
Biểu đồ 3.7. Thay đổi chế tiết nước mắt cơ bản ........................................... 48
Biểu đồ 3.8. Thay đổi thời gian vỡ phim nước mắt ....................................... 49
Biểu đồ 3.9. Khúc xạ tồn dư sau PT. ........................................................... 50

đưa ra tổng kết.
Hầu hết bệnh nhân hài lòng với kết quả thị lực không kính trong thời
gian đầu sau phẫu thuật, kết quả về lâu dài sẽ như thế nào, thị lực tối đa có
duy trì, khúc xạ có ổn định sau phẫu thuật. Trên thế giới có rất nhiều công
trình nghiên cứu hiệu quả điều trị tật khúc xạ theo phương pháp LASIK trong
thời gian dài Alio [2], Patel [26], Ivarsen [8], Zalentein [47], Kato [10]. Kết
luận chung cho thấy thị lực không kính sau mổ hồi phục nhanh và ổn định tại
các thời điểm nghiên cứu, có sự thoái triển nhẹ khúc xạ, không có các biến


2

chứng nặng nề sau phẫu thuật. Một số tác giả khác cho rằng tình trạng khô
mắt có thể kéo dài dến nhiều năm sau mổ. Một trong những băn khoăn khác
nữa đó là tình trạng thay đổi hình dạng, tính chất giác mạc có thể gây những
tác động gì lên nhãn cầu, nguy cơ biến dạng giác mạc sau mổ như thế nào.
Các tác giả trong nước đã phân tích các ảnh hưởng của phẫu thuật với
một số tình trạng của nhãn cầu như nhãn áp, giác mạc, tình trạng khô
mắt...đem đến những cái nhìn tổng thể về các ưu, nhược điểm của phẫu thuật,
đồng thời cũng chỉ ra đây là phương pháp điều trị hiệu quả trên nhóm bệnh
nhân cận thị, mang lại sự hài lòng cho người bệnh. Nghiên cứu dài nhất của
Nguyễn Xuân Hiệp (2008) [23] trong 18 tháng và Trần Anh Tuấn (2002) [41]
trong 2 năm đều ghi nhận các kết quả tốt. Tuy nhiên các nghiên cứu mới chỉ
dừng trong thời gian ngắn hạn, hầu hết là thiết kế tiến cứu. Với mong muốn
tìm hiểu hiệu quả điều trị lâu dài của phương pháp LASIK trên bệnh nhân cận
thị, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả lâu dài điều trị
cận thị bằng phương pháp LASIK", với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả lâu dài điều trị cận thị bằng phương pháp LASIK.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.


4

Nguyên lý chủ yếu của phẫu thuật khúc xạ mạc là thay đổi bán kính
cong giác mạc, qua đó thay đổi công suất khúc xạ giác mạc và nhãn cầu.
Phẫu thuật LASIK áp dụng cho bệnh nhân trên 18 tuổi, khúc xạ ổn định từ 6
tháng đến 1 năm, không có bệnh cấp tính tại mắt và toàn thân.
Tại bệnh viện Mắt Trung Ương, phẫu thuật LASIK được thực hiện từ
năm 2000 với nhiều thế hệ máy khác nhau. Từ tháng 7/2010 phẫu thuật
LASIK được thực hiện trên hệ thống máy laser Excimer EC 5000- CXIII,
hãng Nidek, với dao tạo vạt tự động (MK 2000) và vòng hút cố định. Chương
trình LASIK theo từng cá thể (nonogram) đường kính vùng quang học
(optical zone) 6,5 mm, vùng chuyển tiếp (transition zone) 8,5 mm.
Ở bệnh nhân cận thị, laser tác dụng vùng trung tâm giác mạc, làm dẹt
vùng trung tâm, nhờ đó công suất giác mạc thay đổi và tật khúc xạ được điều
chỉnh.
1.1.2. Sự hồi phục cấu trúc giác mạc
Trong phẫu thuật LASIK, sau khi tạo vạt giác mạc, laser Excimer sẽ tác
động lên nhu mô giác mạc gây chấn thương tế bào, dẫn đến hiện tượng chết
tế bào. Các cytokin thoát ra từ các tế bào bị vỡ do chấn thương. Các cytokine,
đặc biệt là các yếu tố tăng trưởng chuyển đổi đóng vai trò quan trọng trong
sửa chữa và lành sẹo giác mạc. Các tế bào lành xung quanh vùng tổn thương
bị kích hoạt và chuyển thành các nguyên bào xơ cơ. Đây là cơ chế tự lành của
giác mạc nhằm bù đắp, phục hồi mô. Các nguyên bào xơ cơ tập trung về
vùng tổn thương, tăng cường sản xuất collagen và proteoglycan mới. Biểu
mô trong phẫu thuật LASIK bị tổn thương rất ít do đó phản ứng tế bào yếu ớt,
mức độ tăng sinh nguyên bào xơ cơ và sản xuất collagen mới thấp, vì vậy
giác mạc bảo tồn tính trong suốt sau phẫu thuật.


5

+ Lớp nhu mô
Các hoạt động liền nhu mô bắt đầu diễn ra ngay sau khi các protein như
Fibrinogen và Fibronectin được bài tiết để phủ lên vết thương. Đây là các yếu
tố quan trọng tham gia quá trình kết dính và di cư của nguyên bào sợi và tế
bào biểu mô đến vùng giác mạc tổn thương.
Từ tuần thứ nhất trở đi người ta đã thấy có mặt các tơ collagen sắp xếp
lộn xộn, chủ yếu là collagen type III xuất hiện nhiều nhất vào thời điểm một
tháng. Loại collagen này không có ở giác mạc phát triển bình thường mà chỉ
thấy ở giác mạc chấn thương.
Chính sự sắp xếp lộn xộn nên gây ra hiện tượng mờ đục của giác mạc
xảy ra nhiều nhất ở 2 tháng đầu sau mổ. Tuy nhiên giác mạc sẽ trong dần do
các tơ collagen sắp xếp và ổn định dần sau 6 tháng [6].
+ Lớp nội mô
Tuy lớp nội mô không bị laser Excimer tác động trực tiếp như lớp biểu
mô và nhu mô song một số nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng nhất định của
laser Excimer lên số lượng tế bào nội mô. Kato [10] cho rằng tỉ lệ mất tế bào
nội mô sau 5 năm là 1,2%, giảm đi có ý nghĩa so với trước phẫu thuật.
Pallikaris [25] cho rằng 8,67% tế bào nội mô bị mất sau 1 năm phẫu thuật. Để
bù đắp sự thiếu hụt này, các tế bào nội mô cũng phải thay đổi hình dáng và


7

kích thước để lấp đầy khoảng trống. Tuy nhiên số lượng bị mất như trên
không làm ảnh hưởng tới chức năng của lớp nội mô. Patel (2007) quan sát sự
thay đổi tế bào nội mô sau mổ trên sinh hiển vi đồng tiêu nhận thấy không có
sự khác biệt với tỉ lệ mất nội mô ở giác mạc thông thường [26],[27].
1.1.3. Sự tái tạo thần kinh giác mạc
Ở giác mạc bình thường sự phân bố thần kinh được giới hạn khoảng
60% ở nhu mô trước (có nghĩa là 40% nhu mô phía sau gần như không có

sâu lấy mô phụ thuộc vào số đi ốp cận thị cần triệt tiêu và diện tích vùng
quang học [19]. Ở các nhóm cận thị khác nhau thì độ dày giường nhu mô giác
mạc sau mổ cũng khác nhau, độ cận càng cao thì độ dày giường nhu mô giác
mạc sau mổ càng giảm nhiều và ngược lại.
Theo nghiên cứu năm 2007 của Kato [10], độ dày giác mạc trước phẫu
thuật là 542,9±30,1 µm, sau 3 tháng giảm xuống còn 466,0±41,8 µm, không
thay đổi có ý nghĩa ở các thời điểm 1,2,3,4 và 5 năm sau phẫu thuật. Tác giả
đưa ra nhận xét chung độ dày giác mạc giảm 76,9 µm sau 5 năm theo dõi.
Patel [27] nhận xét sự thay đổi biểu mô và nhu mô giác mạc sau mổ tại
các thời điểm 1 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm, 7 năm. Kết quả theo dõi bằng
kính hiển vi đồng trục cho thấy biểu mô bị dày lên 51±4 µm sau phẫu thuật 1
tháng, tiếp tục dày lên chút ít sau 7 năm với giá trị 52±6 µm, tuy nhiên chưa
có trường hợp nào cần phẫu thuật bổ sung. Độ dày nhu mô không có sự thay
đổi sau 1 tháng cũng như sau 7 năm theo dõi [27].
Kết quả theo dõi sau phẫu thuật LASIK 3 năm của Anders (2009) [3]
trên nhóm cận thị -6,0 đến -8,0 D cho thấy có sự thay đổi độ dày các lớp giác


9

mạc dẫn đến thay đổi tổng chiều dày giác mạc. Độ dày giác mạc trước điều
trị giảm từ 529,3±49,4 µm còn lại 460,8±47,0 µm sau 1 tuần, sau đó có tăng
nhẹ đạt 477,3±43,0 µm sau 3 năm theo dõi. Tuy nhiên, độ dày vạt giác mạc
không có sự thay đổi. Sau 1 tuần biểu mô dày lên 9,0±7,0 µm, tại các thời
điểm đến tận 36 tháng. Độ dày biểu mô cũng tăng lên nhưng sự thay đổi này
không có ý nghĩa thống kê. Độ dày nhu mô giảm xuống 77,5±15,1 µm sau 1
tuần, giá trị này cũng tương tự chiều sâu lấy mô dự kiến 79,6±6,5 µm, sau đó
nhu mô lại tăng độ dày 12,9±9,4 µm vào thời điểm 1 tuần sau phẫu thuật, kết
quả tương tự sau phẫu thuật 1 năm nhưng không khác biệt sau 1 và 3 năm
theo dõi. Có sự gia tăng độ dày nền nhu mô còn lại từ 319±42,2 µm ở 1 tuần

mổ sau đó ổn định ở các thời điểm theo dõi.
Độ cận thị ban đầu càng lớn thì độ dày giác mạc sau mổ càng giảm bớt.
Theo Munnerlyn, độ sâu lấy mô phụ thuộc vào số điop cận thị cần triệt tiêu
và diện tích vùng quang học [19]. Ở các nhóm cận thị khác nhau thì độ dày
giường nhu mô giác mạc sau mổ cũng khác nhau, độ cận càng cao thì độ dày
giường nhu mô giác mạc sau mổ càng giảm nhiều và ngược lại. Tuy nhiên
theo khuyến cáo của FDA cần tính toán độ dày nhu mô giác mạc sau phẫu
thuật phải trên 250 µm để đảm bảo duy trì cấu trúc cơ sinh học bền vững của
giác mạc, ngày nay một số tác giả đề nghị nên để lại độ dày nhu mô trên
280µm để có kết quả an toàn hơn.
1.2.1.3. Công suất khúc xạ giác mạc
Công suất khúc xạ giác mạc thể hiện độ cong của giác mạc, độ cận càng
cao thì công suất khúc xạ giác mạc sau phẫu thuật càng giảm nhiều.


11

Nghiên cứu hiệu quả điều trị cận thị bằng laser Excimer trên 617 mắt,
Nguyễn Xuân Hiệp cho thấy sau 18 tháng công suất khúc xạ giác mạc giảm
nhiều nhất ở nhóm cận thị rất nặng (từ 44,06 D →35,89 D), tiếp đến là nhóm
cận thị nặng (từ 44,33D→38,6 D), nhóm cận thị vừa (từ 44,58 D→40,2 D),
nhóm cận thị nhẹ (từ 44,63 D→42,3 D). Công suất khúc xạ giác mạc của hầu
hết các nhóm ít thay đổi kể từ 1 tháng sau mổ [23].
Nghiên cứu của Shammas [33] cho thấy công suất khúc xạ giác mạc
thấp hơn 0,23 D so với công suất khúc xạ giác mạc đo được cho mỗi đi-ốp
khúc xạ điều chỉnh bằng LASIK.
Ivarsen [8] nhận xét sự thay đổi khúc xạ giác mạc sau 7 năm ở nhóm
điều trị bằng phương pháp LASIK so với nhóm điều trị PRK. Có sự giảm
khúc xạ giác mạc ở nhóm laser bề mặt trong năm đầu tiên nhưng ổn định tại
các thời điểm theo dõi. Ngược lại ở nhóm LASIK công suất khúc xạ giác mạc

hài lòng sau mổ. Các nghiên cứu nước ngoài cho thấy dù thị lực không kính
sau phẫu thuật rất tốt nhưng bệnh nhân vẫn phàn nàn những vấn đề gây ảnh
hưởng chất lượng thị giác sau phẫu thuật như giảm độ nhạy cảm tương phản,
hiện tượng lóa đèn và hào quang sau mổ.
Từ kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy hiệu
quả lâu dài điều trị cận thị bằng laser Excimer rất khả quan, thị lực phục hồi
nhanh và ổn định.
1.2.2.2. Khúc xạ
Phẫu thuật LASIK tác động lên giác mạc nhờ đó làm thay đổi công suất
khúc xạ nhãn cầu nhằm đưa về trạng thái chính thị sau mổ.


13

Theo Nguyễn Xuân Hiệp (2008) [23] sau 18 tháng, khúc xạ cầu đã giảm
được 4,18 D. Khúc xạ tồn dư tùy thuộc độ cận thị trước mổ, cao nhất ở nhóm
cận thị rất nặng, tiếp đến là nhóm cận thị nặng, trung bình. Tồn dư khúc xạ ít
nhất ở nhóm cận thị nhẹ.
Alio [2] theo dõi kết quả phẫu thuật LASIK sau 10 năm trên nhóm cận
thị dưới -10 D nhận thấy 73% mắt còn tồn dư khúc xạ trong khoảng ±1,0 D,
tồn dư khúc xạ ±2,0 D ở 92% mắt, khúc xạ tương đương cầu giảm nhẹ trung
bình -0,12± 0,16 D mỗi năm.
Cũng tác giả này trong một nghiên cứu khác trên nhóm cận thị rất nặng
trên -10 D, Alio [1] cho rằng 30% mắt đã phẫu thuật còn tồn dư khúc xạ ±0,5
D, 42% mắt có tồn dư khúc xạ ±1,0 D và 61% mắt ±2,0 D. Thoái triển khúc
xạ trung bình -0,25±0,18 D một năm.
Trần Hải Yến [44] nghiên cứu trên nhóm cận thị -10 đến -21,25D cho
thấy sau 6 tháng khúc xạ tồn dư trong ±0,5 D chiếm 60,5% mắt. 63,1% mắt
trong khoảng ±1,0D. Khúc xạ tồn dư sau mổ cao vì có 57,7% số mắt chỉ có
thể giảm độ do giác mạc không đủ độ dày để điều chỉnh hết.