BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

SÙNG ĐỨC LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY
BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT
KHÔNG MỞ Ổ GÃY

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

THÁI NGUYÊN - 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

SÙNG ĐỨC LONG



LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, các thầy cô
trong Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban Giám đốc,
tập thể các khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên; Ban
Giám đốc cùng tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện trường Đại học Y Dược Thái
Nguyên đã dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, tập
thể khoa Phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình I - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức;
Ban lãnh đạo, tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện Hùng Vương đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS
Ngô Văn Toàn người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Xin cảm ơn mẹ, vợ và gia đình những người luôn bên tôi động viên, dành
cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn
bạn bè đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình
học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ
đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.

Sùng Đức Long

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
1/3D


TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

TXC

: Thân xương chày

%

: Phần trăm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN ...........................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân ..................................................................3
1.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương chày ..............................10
1.3. Chẩn đoán gãy thân xương chày ........................................................................16
1.4. Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày .....................................17
1.5. Quá trình liền xương và các yếu tố ảnh hưởng đến liền xương .........................18
1.6. Các phương pháp điều trị gãy thân xương chày ................................................21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................29
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................29
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................30

Hình 1.9. Phân độ gãy xương theo AO .......... Error! Bookmark not defined.
Hình 1.10. Phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt ................................ 24
Hình 2.11. Biên độ vận động khớp gối .......................................................... 36
Hình 2.12. Biên độ vận động khớp cổ chân .................................................... 36
Hình 2.13. Đinh nội tủy kiểu SIGN ............................................................... 38
Hình 2.14. Cách đo chiều dài đinh nội tủy .................................................... 35
Hình 2.15. Bộ dụng cụ đóng đinh nội tủy ....................................................... 36
Hình 2.16. Lắp đinh, thử chốt ngang ........................................................... 416
Hình 2.17. Vị trí đường rạch da ................................................................... 417
Hình 2.18. Vị trí vào của đinh ........................................................................ 37
Hình 2.19. Dùi ống tủy ................................................................................. 428
Hình 2.20. Đóng đinh và lắp khung ngắm ................................................... 438
Hình 2.21. Khoan, bắt vis chốt ngang .......................................................... 439

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng đánh giá kết quả nắn chỉnh theo Larson và Bostman ........... 33
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá liền xương JL Haas và JY De la Caffinière .. 34
Bảng 2.3. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Ter. Schiphort ............ 35
Bảng 3.1. Liên quan nguyên nhân gây tai nạn và nhóm tuổi .......................... 48
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo vị trí ổ gãy thân xương chày ................. 49
Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo hình thái đường gãy thân xương chày... 50
Bảng 3.4. Phân độ gãy xương theo AO .......................................................... 52
Bảng 3.5. Thời gian tính từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật ................ 53
Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân doa ống tủy theo tính chất ổ gãy .......................... 53
Bảng 3.7. Kỹ thuật bắt vis chốt theo hình thái đường gãy .............................. 54





DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân gãy thân xương chày theo giới.................... 47
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân gãy thân xương chày theo nhóm tuổi.......... 47
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân gây gãy thân xương chày ..................................... 48
Biểu đồ 3.4. Phân loại bệnh nhân theo tính chất ổ gãy thân xương chày ....... 50
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm đường gãy xương mác ................................................ 51
Biểu đồ 3.6. Tình trạng phần mềm trước phẫu thuật ...................................... 52
Biểu đồ 3.7. Bảng tổng hợp kết quả phục hồi chức năng ............................... 62

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy thân xương chày là loại gãy dưới nếp gấp gối 5 cm và trên nếp gấp
cổ chân 5 cm. Đây là loại thương tổn thường gặp nhất trong gãy thân xương
dài, chiếm 18% tổng số các gãy xương ở tứ chi [21]. Ở nước ta, trong những
năm gần đây do sự phát triển không đồng bộ của phương tiện giao thông cơ
giới với quá trình đô thị hóa và quá trình xây dựng cơ bản làm cho số bệnh nhân
gãy thân xương chày ngày càng nhiều với mức độ thương tổn ngày càng phức
tạp và nặng nề. Cụ thể, tại bệnh viện Chợ Rẫy trong hai năm 2008 - 2009 có
1.509 bệnh nhân gãy thân xương chày, chiếm 24,36% các gãy xương lớn, trong
đó gãy kín chiếm xấp xỉ một nửa, gồm 727 bệnh nhân [31].

ảnh hưởng tới thẩm mỹ, tâm lý và chất lượng cuộc sống bệnh nhân [33], [36].
Do vậy, xu hướng điều trị gãy thân xương chày hiện nay là phẫu thuật ít
xâm lấn hoặc xâm lấn tối thiểu, trong đó nắn kín và kết hợp xương bằng đinh
nội tủy có chốt là một lựa chọn. So với phương pháp mổ mở kinh điển phương
pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt do không mở ổ gãy, can thiệp tối thiểu lên
mô mềm và bảo tồn được khối máu tụ quanh ổ gãy là yếu tố cần thiết cho quá
trình liền xương.
Đồng thời nhờ có các vis chốt ngang chống di lệch nên phương pháp này
có ưu điểm là liền xương tốt, phục hồi chức năng vận động sớm, ít biến chứng
và ít sẹo [45], [52], [68], [73]. Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ không nhỏ bệnh
nhân nhiễm trùng, chậm liền xương và phục hồi chức năng ở mức trung bình
[9], [12], [13], [58]. Chính vì vậy, để làm sáng tỏ những ưu, nhược điểm của
phương pháp điều trị này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết
quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt không
mở ổ gãy” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang của bệnh nhân gãy
thân xương chày được điều trị bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy tại
Bệnh viện Việt Đức từ 11/2014 - 4/2015.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng
phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




3

Chương 1

TỔNG QUAN

thân xương hơi cong theo hình chữ S [4].
Thân xương chày được giới hạn dưới khớp gối 5 cm và trên khớp cổ chân
5 cm. Thân xương có hình lăng trụ tam giác ở 2/3 trên, hình lăng trụ tròn ở 1/3
dưới do đó chỗ nối 1/3 dưới và 2/3 trên xương chày là điểm yếu dễ gãy nhất.
Xương chày gồm ba mặt (mặt trong, mặt ngoài và mặt sau); ba bờ (bờ trước và
hai bờ sau). Mặt trong xương chày áp sát ngay dưới da chỉ có một lớp mỏng tế
bào liên kết phủ phía trên vì thế khi gãy thân xương chày (TXC) dễ bị gãy hở
ở mặt trước trong.
Đầu trên xương chày rất to có hình khối vuông, mặt khớp tiếp xúc với lồi
cầu xương đùi gọi là mâm chày. Ở phía dưới bờ trước thân xương có lồi củ
trước xương chày là chỗ bám của dây chằng bánh chè, phía sau chỗ bám của
gân bánh chè là một diện hình tam giác tương đối bằng phẳng, là nơi để dùi lỗ
đóng đinh nội tủy (ĐNT). Muốn bộc lộ diện này ta phải bổ đôi gân bánh chè
hoặc vén sang một bên.
Đầu dưới xương chày nhỏ hơn đầu trên cũng có hình khối vuông. Mặt
dưới tiếp giáp với xương sên, mặt trước có gân của các cơ duỗi đi qua, mặt sau
có rãnh chéo có gân gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt ngoài có diện khớp với
xương mác, mặt trong là mắt cá trong.
Hình 1.2. Mặt trên xương
chày nhìn từ trên xuống [72]
1- Chỏm xương mác
2- Mặt khớp tiếp xúc với lồi
cầu đùi
3- Diện trước gai

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN





xương chày.
Có thể lấy 2/3 xương mác cũng không ảnh hưởng đến chức năng chi dưới,
tuy nhiên đầu dưới xương mác là quan trọng vì nó góp phần tạo nên sự vững
chắc của khớp cổ chân [17].
1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng ở cẳng chân
Cấp máu chính cho cẳng chân là động mạch chày trước và động mạch
chày sau với các nhánh bên và ngành cùng của nó, cộng với các nhánh của vòng
nối quanh bánh chè và quanh khớp gối từ động mạch khoeo và động mạch đùi
đi xuống, cũng như vòng nối quanh cổ chân đi lên. Các động mạch này hoặc trực

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




7

tiếp, hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ, xương, thần kinh và cho mạch máu nuôi
cẳng chân [3]. Mạch máu nuôi xương chày gồm 3 hệ thống:
- Động mạch tuỷ xương.
- Các động mạch màng xương có nguồn gốc từ các cơ.
- Các động mạch nuôi phần hành xương.

Động mạch
tủy xương

Động mạch
màng xương

Động mạch

những động mạch nhỏ ở hệ thống havers không có giường mao mạch. Một khi
có sự tắc nghẽn lưu thông máu sẽ làm giảm hoặc mất quá trình liền xương [19].
1.1.3. Đặc điểm phần mềm ở cẳng chân
Các cơ vùng cẳng chân phân bố không đều, mặt trước xương chày nằm
ngay dưới da, không có cơ che phủ. Mặt ngoài và nhất là mặt sau có những gân
dày và chắc, lực co kéo mạnh nên khi gãy TXC thường có di lệch gập tạo góc
mở ra ngoài, ra sau và dễ bị gãy hở mặt trước trong.
Do đặc điểm phần mềm nêu trên, xét về mặt cơ sinh học thì kết hợp xương
(KHX) bằng đóng ĐNT có chốt rất phù hợp với gãy TXC [4], [17].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




9

Hình 1.5. Các cơ khu cẳng
chân trước [72]
1- Cơ chày trước
2- Cơ duỗi chung ngón chân
3- Cơ duỗi dài ngón cái
4- Cơ mác dài
5- Cơ mác ngắn.

Hình 1.6. Các cơ khu cẳng
chân sau [72]
1- Hai bó cơ sinh đôi
2- Cơ dép
3- Cơ gấp ngón chân cái


Khoang trước
Xương chày
Khoang sau sâu
Khoang sau nông
Xương mác
Khoang ngoài

Hình 1.7. Các khoang cẳng chân [72]
1.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương chày
1.2.1. Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh
* Cơ chế chấn thương gồm:
+ Cơ chế chấn thương trực tiếp: lực chấn thương đập trực tiếp vào cẳng
chân vì thế hai xương gãy ngang mức, phần mềm xung quanh ổ gãy, đặc biệt
lớp da ở mặt trước trong có thể bị bầm giập, dễ hoại tử thứ phát, gây di chứng
khuyết hổng phần mềm, lộ xương, viêm xương… Các nguyên nhân thường gặp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




11

hiện nay là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động.
+ Cơ chế chấn thương gián tiếp: lực gây gãy xương là lực xoắn vặn, uốn
bẻ cẳng chân nên thường làm xương chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn, xương
mác thường gãy thứ phát và đường gãy thường cao hơn xương chày. So với cơ
chấn thương trực tiếp thì ở cơ chế này phần mềm ít bị tổn thương hơn.
Vì vậy, nắm được bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thương là rất quan

+ Di lệch xoay: thường xoay ngoài do trọng lượng chi làm cho bàn chân
xoay ngoài.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




13

Mức độ di lệch của hai đoạn gãy phụ thuộc lực chấn thương, mức độ co
cơ, sức nặng của đoạn ngoại vi và tư thế bất động… Do đặc điểm phân bố cơ ở
cẳng chân nên di lệch trong gãy xương thường hay di lệch gập góc tạo góc mở
ra ngoài và ra sau.
1.2.2. Phân loại gãy thân xương chày
Có nhiều cách phân loại gãy thân xương chày:
* Theo đường gãy có: gãy đơn giản, gãy phức tạp.
* Theo kiểu di lệch có: di lệch ngang, di lệch gập góc, di lệch chồng, di
lệch xoay.
* Theo độ vững có: Gãy vững: gãy ngang, gãy chéo ngắn. Gãy không
vững: gãy xoắn, gãy vát dài, gãy hai tầng, gãy nhiều mảnh.
* Theo tổn thương phần mềm có: gãy kín, gãy hở.
1.2.2.1. Phân loại gãy xương theo AO (Association of Osteosynthesis)
Các tác giả dựa vào hình ảnh Xquang để phân loại gãy xương [44], [54], [59].
A. Gãy đơn giản
- A1: Gãy chéo xoắn.
- A2: Gãy vát, đường gãy tạo với thân xương góc ≥ 300.
- A3: Gãy ngang < 300.
B. Gãy có mảnh rời
- B1: Gãy chéo xoắn có mảnh rời.
- B2: Gãy có mảnh rời di lệch.

* Hiện nay hay sử dụng cách phân loại theo Gustilo và Anderson
- Độ I: vết thương rách da ≤ 1 cm.
- Độ II: vết thương rách da > 1 cm và ≤ l0 cm.
- Độ III: vết thương rách da rộng > 10 cm.
+ Độ IIIA: vết thương trên > 10 cm, sau khi cắt lọc xương được che phủ
bằng tổ chức da hoặc khâu kín được.
+ Độ IIIB: vết thương rộng (loại 3A) mất da và tổ chức phần mềm, sau
khi cắt lọc phải xoay chuyển vạt da để che phủ xương hoặc vá da thì hai.
+ Độ IIIC: gãy xương kèm theo tổn thương mạch máu và thần kinh.
Trong thực tế, các phân loại trên là những nhận xét ban đầu để có kế hoạch
điều trị thích hợp. Khi mổ mở rộng vào ổ găy mới đánh giá được các thương tổn
sâu của phần mềm và xương cũng như mức độ nhiễm khuẩn của vết thương và từ
đó đánh giá toàn diện để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp.
Với những gãy hở mà vết rách da dưới l cm nếu thương tổn phần mềm
nặng do năng lượng lớn, gãy có nhiều mảnh di lệch thì nên coi là gãy hở nặng
(độ III). Trường hợp gãy hở độ I đến sớm, thương tổn phần mềm nhẹ, vết
thương gọn sạch có thể chỉ định điều trị như gãy kín.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN