1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tổn thương nhiễm trùng phổi sau khi
bệnh nhân nhập viện từ 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng
hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [1], [2].
VPBV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (33 – 50%) trong các
nhiễm khuẩn bệnh viện. VPBV gặp ở 0,5 – 1% trên tổng số bệnh nhân nhập
viện, 15 – 20% số bệnh nhân nằm khoa điều trị tích cực. Đặc biệt trên bệnh
nhân thở máy, VPBV xảy ra ở tỷ lệ từ 16 – 60%, tử vong 50 – 90% [3], [4].
Tần suất VPBV thay đổi tùy bệnh viện, tùy điều kiện y tế từng quốc gia và
từng vùng khác nhau [4]. Số liệu từ thống kê của Bộ Y Tế Việt Nam trong 5
năm 2001 – 2005 cho thấy: nhờ nỗ lực phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện,
chúng ta đã giảm được tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện nhưng cùng lúc đó tỷ lệ
mắc VPBV lại gia tăng một cách đáng kể, cùng với sự gia tăng đề kháng
thuốc của vi khuẩn. Năm 2008, Trương Anh Thư nghiên cứu đa trung tâm tại
các bệnh viện lớn miền Bắc cũng cho thấy VPBV là nguyên nhân hàng đầu
chiếm 41,9% trong các nhiễm khuẩn bệnh viện [5].
Việc chẩn đoán VPBV tương đối khó khăn vì không có triệu chứng đặc
hiệu nào cho chẩn đoán VPBV, người ta có thể chẩn đoán nhầm với các tình
trạng bệnh lý hoặc nhiễm trùng khác. VPBV thường do vi khuẩn gây nên, hiếm
khi nguyên nhân là virus và nấm trừ khi bệnh nhân có suy giảm miễn dịch [6].
Các yếu tố nguy cơ gây VPBV bao gồm tuổi cao, hạn chế vận động, thở
máy, mắc các bệnh phổi mạn tính trước đó, tổn thương ở các cơ quan khác (xơ
gan, suy tim, suy thận, đái tháo đường…) hoặc liên quan đến các thủ thuật điều trị
như đặt NKQ, mở khí quản, đặt sonde tiểu, đặt sonde dạ dày, đặt ống thông tĩnh
mạch trung tâm… Tại Việt Nam, do điều kiện cơ sở vật chất của ngành y tế còn
nhiều hạn chế, công tác vệ sinh tiệt trùng chưa tốt là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ
nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó có VPBV.



nang, túi phế nang, tổ chức liên kết kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng [10].
Về lâm sàng, viêm phổi là một nhóm các triệu chứng và dấu hiệu: sốt, gai rét,
ho, đau ngực kiểu màng phổi, khạc đờm, tăng hoặc hạ thân nhiệt, thở nhanh,
gõ đục, ran phế quản, ran nổ, khò khè, tiếng cọ màng phổi kết hợp với tổn
thương trên X quang ngực [11].
Chẩn đoán ban đầu thường dựa vào X quang ngực. Triệu chứng, điều trị,
phòng ngừa, tiên lượng bệnh thay đổi tùy theo nguyên nhân nhiễm khuẩn là vi
khuẩn, virus, nấm hay ký sinh trùng và tuỳ theo điều kiện mắc bệnh từ cộng
đồng, bệnh viện, trên người miễn dịch bình thường hay suy giảm miễn dịch...
Trước đây, viêm phổi được phân loại thành hai nhóm chính: viêm phổi
cộng đồng và viêm phổi bệnh viện. Trong khoảng hai thập niên trở lại đây,
người ta ghi nhận có các trường hợp người bệnh viêm phổi tuy không nằm
bệnh viện nhưng lại nhiễm các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc và thường có
liên quan đến viêm phổi bệnh viện trước đó. Dựa trên nguồn nhiễm viêm
phổi, có thể phân biệt viêm phổi thành những nhóm khác nhau. Mỗi nhóm có
một số đặc tính riêng và hướng chọn lựa kháng sinh (KS) điều trị khác: viêm
phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy, viêm phổi liên
quan đến chăm sóc y tế [12].
Năm 2005, Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) phân biệt [1], [4]:
-Viêm phổi cộng đồng
-Viêm phổi không phải từ cộng đồng, bao gồm 3 phân nhóm:


4
+ Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xảy ra ≥ 48 giờ sau khi nhập viện
mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời
điểm nhập viện.
+ Viêm phổi thở máy là viêm phổi xuất hiện 48 – 72 giờ sau khi đặt nội
khí quản.
+ Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế là viêm phổi ở những bệnh nhân

viện. Một nghiên cứu tại Malaysia cho thấy VPBV chiếm 21% các trường
hợp nhiễm trùng bệnh viện [16]. Một nghiên cứu tại Trung Quốc trên 1826
bệnh nhân nhập viện, nhiễm trùng bệnh viện chiếm 13,1% trong đó 45%
trường hợp là VPBV [17]. Ở Hồng Kông, một điều tra cắt ngang trong một
ngày tại bệnh viện, trên 1042 bệnh nhân, có 4,1% trường hợp nhiễm trùng
bệnh viện và 33% trong số này là VPBV [18].
Theo điều tra của Bộ Y Tế Việt Nam: Năm 2001 tỷ lệ nhiễm khuẩn
bệnh viện là 6,8% trong 11 bệnh viện và VPBV là nhiễm khuẩn thường gặp
nhất (41,8%) [19]. Năm 2005, nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 5,7%, trong đó
VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất là 55,4% [20].
Năm 2008, Trương Anh Thư nghiên cứu đa trung tâm tại các bệnh
viện lớn ở miền Bắc cho thấy tác nhân gây VPBV phổ biến nhất là
P.aeruginosa: 31,5% [5]. Tình hình đề kháng P. aeruginosa ngày càng gia
tăng đáng báo động. Năm 2014, theo Hoàng Doãn Cảnh và cộng sự nghiên
cứu về tình hình đề kháng KS của P.aeruginosa được phân lập trên các mẫu
bệnh phẩm tại viện Pasteur, P.aeruginosa đã kháng lại tất cả các loại KS với
tỷ lệ kháng khá cao (trên 40%), đã có một tỷ lệ nhỏ kháng lại Colistin
(10,7%), đặc biệt đã kháng với Imipenem (46,2%) và thử nghiệm Hodge test
với 17,9% số chủng có khả năng sản xuất Carbapenemase [21].


6
1.1.2. Yếu tố nguy cơ [22]
- Tuổi: bệnh nhân lớn tuổi thường có kèm suy yếu hệ thống miễn dịch, đáp
ứng kém với KS, thường có nhiều bệnh mạn tính và thường phải nhập viện
nhiều hơn lứa tuổi khác [4].
- Bệnh lý nền:
 COPD: giảm khả năng làm sạch của hệ thống vi nhung mao, niêm
mạc đường hô hấp.
 Đái tháo đường: suy yếu chức năng của bạch cầu hạt.

lympho sẽ tiêu diệt và loại bỏ các mầm bệnh. Chỉ khi khả năng thực bào của
đại thực bào phế nang bị quá giới hạn, chúng sẽ khởi phát đáp ứng viêm để
bảo vệ đường thở dưới, khi đó các dấu hiệu viêm phổi trên lâm sàng xuất
hiện. Đáp ứng viêm của cơ thể giải phóng các yếu tố gây viêm trung gian như
IL1, TNF, kích hoạt các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi như sốt, ho đờm
mủ, ho ra máu, nghe phổi có ran, X quang thấy thâm nhiễm v.v… Tăng thông
khí trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân gây kiềm hô hấp. Giảm sức đàn
hồi của phổi do thoát dịch ở mao mạch, giảm oxy, tăng thông khí, tăng tiết
nhầy và thỉnh thoảng có co thắt phế quản, tất cả những yếu tố này làm cho
bệnh nhân khó thở. Khi đáp ứng viêm đủ nghiêm trọng có thể gây thay đổi
thông khí ở phổi, làm giảm thể tích phổi, giảm sức đàn hồi và gây ra các shunt
trong phổi, điều này có thể khiến bệnh nhân tử vong [12].


8
1.2. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện
1.2.1. Lâm sàng
1.2.1.1. Triệu chứng toàn thân
- Sốt: Sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc
không. Nhiệt độ có thể lên tới 40 – 41°C, có những trường hợp chỉ sốt
nhẹ 38 – 38,5°C, những trường hợp này thường xảy ra ở những bệnh
nhân có sức đề kháng suy giảm như: suy giảm miễn dịch, người già, trẻ
nhỏ, mắc các bệnh mạn tính kèm theo.
- Da nóng, đỏ thường thấy ở những bệnh nhân sốt cao, khi suy hô hấp có tím
môi, đầu chi. Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn Gram âm có thể
thấy da xanh tái, lạnh, toát vã mồ hôi, đặc biệt khi có sốc nhiễm khuẩn.
- Môi khô, một số trường hợp có ban xuất huyết trên da, lưỡi bẩn, hơi
thở hôi. Bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn.
- Trường hợp nặng bệnh nhân có thể rối loạn ý thức.
1.2.1.2. Triệu chứng cơ năng

rải rác trường phổi.
- Tràn dịch màng phổi một bên hoặc cả hai bên.
- Hình rãnh liên thùy dày.
- Tổn thương khoảng kẽ.
- Tổn thương trên X quang có thể là tổn thương mới hoặc tiến triển
- Ở các bệnh nhân nằm tại Trung tâm Hô hấp, thường có tổn thương trên
X quang ngay từ đầu (viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, giãn phế
nang…) vì vậy sẽ gây khó khăn cho việc đánh giá X quang phổi khi có
chẩn đoán VPBV. Điều này dễ đưa đến chẩn đoán nhầm là do viêm
phổi nhưng thực tế lại không bị viêm phổi. Đó là lí do tại sao đa số các
tác giả đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán là phải có hình ảnh thâm nhiễm mới
hoặc kéo dài trên 48h [1], [26].


10
1.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
- Giá trị chẩn đoán cao hơn X quang phổi thường quy, có thể chẩn đoán
được những trường hợp mà X quang phổi thường quy bỏ sót.
- Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác trong có hình phế
quản hơi. Không có dấu hiệu xẹp phổi.
- Tổn thương phổi dạng lưới, nốt.
- Tràn dịch màng phổi.
- Hình rãnh liên thùy dày.
1.2.2.3. Công thức bạch cầu
- Số lượng bạch cầu (BC) thường tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính cũng tăng lên.
- Tiêu chuẩn dương tính khi BC máu ngoại vi trên 11G/l hoặc dưới 4G/l.
Tuy nhiên dấu hiệu này cũng chỉ gặp ở 8/10 trường hợp viêm phổi và
cũng giống như sốt, BC có thể tăng nếu bệnh nhân có nhiễm trùng tại
các vị trí khác trong cơ thể. Ngược lại, các bệnh nhân có tình trạng suy
giảm miễn dịch hoặc đang được điều trị hóa chất, corticoid, bệnh máu

+ Sốt: ≥ 38˚C hoặc ≤ 36˚C
+ Tăng BC (BC máu >11G/l) hoặc giảm BC (BC máu
cách tương tác với lớp Lipopolysaccharide ở mặt ngoài màng tế bào vì vậy
sự đề kháng Aminoglycoside và Colistin là do sự xuất hiện quá mức các
protein oprH ở màng ngoài tế bào, ngăn chặn KS bám vào lớp
Lipopolysaccharide [29].
Vai trò của hệ thống bơm đẩy
Hệ thống bơm đẩy bao gồm 3 thành phần: bơm phụ thuộc năng lượng
ở màng tế bào chất, một kênh porin ở màng ngoài tế bào và một protein trung
gian kết hợp 2 thành phần này lại [30]. Phức hợp bộ 3 này tạo thành một hệ thống


14
bơm đẩy ngược các phân tử gây độc hiện diện trong tế bào chất, trong màng tế
bào chất và màng bao (vùng giữa màng ngoài tế bào và màng tế bào chất).
Bốn loại bơm đẩy KS được mô tả ở P. aeruginosa là mexABoprM,
mexXYoprM, mexCDoprJ và mexEFoprN10 [31]. Tất cả các loại KS ngoại
trừ Polymycin đều chịu tác động bởi một hay nhiều hơn một loại bơm này.
Gen qui định tạo nên các bơm này có ở tất cả các dòng P. aeruginosa. Khi có
đột biến gen điều hòa khi đó các bơm sẽ được tổng hợp và bộc lộ ra trên
màng cao độ, dẫn đến tình trạng kháng thuốc.
Sự bất hoạt kháng sinh
Tất cả các dòng P. aeruginosa đều mang gen ampC và có khả năng
sinh men β-lactamase. Khi có đột biến gen điều hòa ampR, các men này được
sinh ra quá mức, đột biến này đặc biệt xảy ra ở những nơi sử dụng
Ceftazidime quá mức [32]. Sản sinh quá mức các β-lactamase type C đặc biệt
đe dọa đến các Cephalosporin. Những β-lactamases khác do P. aeruginosa
tiết ra gồm các men phổ rộng qua trung gian plasmid (ESBLs) có hoạt tính
kháng Penicillin và Cephalosporin [33]. Các men này bị ức chế khi sử dụng
các chất ức chế β-lactamase như Clavulanic acid với Ticarcillin và
Tazobactam với Piperacillin. Tuy nhiên, các chất ức chế β-lactamase này
không có hiệu quả trên men β-lactamase type C (ampC) [34].

khuẩn bệnh viện do Enterococcus và P. aeruginosa. Amikacin là thuốc có
phổ kháng khuẩn rộng nhất trong nhóm và kháng được các enzym làm bất
hoạt Aminoglycoside nên có vai trò đặc biệt trong nhiễm khuẩn bệnh viện do
vi khuẩn gram (-) đã kháng với Gentamycin và Tobramycin.
- Quinolones: Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin. Ciprofloxacin
có khác nhau tương đối về tác động trên gyrase và topoisomerase IV: trên vi


16
khuẩn gram (-), hiệu lực kháng gyrase mạnh hơn; còn trên vi khuẩn gram (+), lại
có hiệu lực kháng topoisomerrase IV mạnh hơn. Levofloxacin, Moxifloxacin có
tác động cân bằng trên cả 2 enzym vì vậy phổ kháng mở rộng trên gram (+),
nhất là các nhiễm khuẩn đường hô hấp, và vi khuẩn khó kháng thuốc hơn vì
phải đột biến 2 lần trên 2 enzym đích.
- Cephalosporins: Ceftazidime, Cefepime, Cefoperazone trừ Cefuroxime,
Ceftriaxone, Cefotaxime. Tác dụng trên cầu khuẩn gram (+) kém thế hệ 1
nhưng tác dụng trên các khuẩn gram (-), nhất là trực khuẩn đường ruột, kể cả
chủng tiết β-lactamase thì mạnh hơn nhiều. Cefepime có phổ kháng khuẩn
rộng và vững bền với βlactamase hơn thế hệ 3, đặc biệt dùng chỉ định trong
nhiễm trực khuẩn gram (-) hiếu khí đã kháng với thế hệ 3.
- Penicillin chống Pseudomonas: trừ Ureidopenicillin và Carboxypenicillins,
P. aeruginosa có bản năng kháng toàn bộ các Penicillin còn lại.
- Carbapenem: Meropenem, Imipenem, Doripenem, trừ Ertapenem.
Phổ kháng khuẩn rất rộng, gồm các khuẩn ái khí và kỵ khí: liên cầu, tụ cầu
(kể cả chủng tiết Penicilinase), cầu khuẩn ruột (Enterococci), Pseudomonas,
được dùng trong nhiễm khuẩn sinh dục – tiết niệu, đường hô hấp dưới, mô
mềm, xương–khớp, nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Polymycin: Polymycin B và Colistin: Trong báo cáo ATS (1997–
2000), không thấy có dữ liệu về tỷ lệ kháng của vi khuẩn với Polymyxin B ở
Việt Nam. Polymyxin B có thể gây độc thận và thần kinh nghiêm trọng.

P. aeruginosa tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2013
đến tháng 12/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
 Tuổi ≥ 16.
 Những bệnh nhân sau khi nhập viện vào Trung tâm Hô hấp ≥48 giờ
xuất hiện những triệu chứng, dấu hiệu thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán
VPBV theo Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Hiệp hội bệnh nhiễm
trùng Hoa Kỳ (IDSA) 2005:
-

Có tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng hơn của tổn thương đã
có trên phim X quang lồng ngực hoặc phim cắt lớp vi tính lồng ngực.

-

Kèm theo có ít nhất 2 trong số các triệu chứng:
+ Sốt: Nhiệt độ ≥38˚C hoặc nhiệt độ ≤36˚C
+ Tăng BC >11G/l hoặc giảm BC
 Đặc điểm cận lâm sàng
+ Công thức bạch cầu
+ Thay đổi trên X quang: Phim X quang được chụp tại khoa Chẩn
đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai và được đọc bởi giáo viên
hướng dẫn và học viên.
+ Vị trí tổn thương: phổi phải, phổi trái, cả 2 phổi
+ Tổn thương đã có tiến triển nặng lên hay tổn thương mới xuất hiện
+ Đặc điểm tổn thương là ở phế nang, tổ chức kẽ, tổn thương lan tỏa cả
hay khu trú, rải rác hoặc tràn dịch màng phổi, giãn phế quản.
 Chẩn đoán ban đầu khi vào Trung tâm Hô hấp
 Thời gian xuất hiện VPBV
+ VPBV sớm: VPBV xuất hiện trong vòng 4 ngày đầu nhập viện
+ VPBV muộn : VPBV xuất hiện sau 4 ngày nhập viện
 Các phương pháp lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn học
+ Cấy máu
+ Cấy đờm
+ Cấy dịch rửa phế quản phế nang qua nội soi phế quản
+ Nội soi phế quản
+ Kết quả xét nghiệm vi khuẩn được thực hiện tại khoa Vi sinh
bệnh viện Bạch Mai, định danh vi khuẩn bằng máy Phoenix. Kết
quả nuôi cấy dương tính sẽ được tiến hành làm kháng sinh đồ.
 Tình hình sử dụng KS điều trị bệnh nhân VPBV do P. aeruginosa.
+ Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi chẩn đoán VPBV
+ Lựa chọn kháng sinh ban đầu khi chẩn đoán VPBV do
P.aeruginosa
+ Sự phù hợp kháng sinh với kết quả kháng sinh đồ
+ Đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu


21

33,3
(n=10)

26,7
(n=8)

6,7
(n=2)
tuổi

0
16-29

40-49

50-59

60-69

≥70

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi (n=30)
Nhận xét: Tuổi trung bình là 61 ± 17,5 tuổi, thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất
là 88 tuổi. Các bệnh nhân VPBV do P. aeruginosa gặp nhiều nhất ở nhóm
60-69 tuổi chiếm tới 33,3%, thấp nhất ở nhóm 40-49 tuổi chiếm 6,7%.
3.1.2. Phân bố bệnh theo giới

40%
(n=12)



90
(n=27)

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

83,3
(n=25)

76,7
(n=23)

63,3
(n=19)

26,7
(n=8)

Khó thở

Ho đờm

Trắng
20%
(n=5)

Vàng
Xanh

Biểu đồ 3.5: Màu sắc đờm (n=25)
Nhận xét: Màu đờm của bệnh nhân VPBV do P. aeruginosa chủ yếu là
màu xanh chiếm 60%, đờm màu vàng chiếm 20% và trắng 20%.
3.2.2. Triệu chứng thực thể

%
70

63,3
(n=19)

60
50
40

23,3
(n=7)

30

20
(n=6)


HC đông
đặc

Bình
thường

Biểu đồ 3.6: Triệu chứng thực thể (n=30)
Nhận xét:
- Triệu chứng nghe phổi phổ biến nhất là ran nổ (63,3%), ran ẩm
chiếm 23,3%, triệu chứng RRPN giảm chiếm 20%.
- 13,3% bệnh nhân không có triệu chứng thực thể.


25
3.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây VPBV

%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

83,3
(n=25)


Số bệnh nhân (n=7)

Suy gan

2

Suy tim

3

Suy thận

2

Suy hô hấp

5

Nhận xét: Trong số 7 bệnh nhân có tình trạng suy tạng thì có tới 5 bệnh nhân có
tình trạng suy đa tạng, các bênh nhân thường là suy hô hấp kết hợp với tình trạng
bệnh lý nền sẵn có như suy tim, suy gan hay suy thận.