BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ TRƯỜNG MINH

NHẬN XÉT MỐI LIÊN QUAN GIỮA
SỰ THAY ĐỔI MỨC LỌC CẦU THẬN
VÀ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CAO TUỔI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 - 2015

Người hướng dẫn khoa học:
ThS.Bs. NGUYỄN QUANG BẢY

HÀ NỘI – 2015


Lời cảm ơn
Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận, ngoài sự cố gắng của
bản thân, em còn nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình từ phía nhà trường,
thầy cô, gia đình và bạn bè.
Nhân dịp bản khóa luận này hoàn thành, em xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, phòng Quản lí Đào tạo đại học trường Đại học Y Hà
Nội.
- Các thầy cô và nhân viên y tế tại khoa Nội tiết - Đái tháo đường, Bệnh
viện Bạch mai đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập


American Diabetes Association
Hiệp hội ĐTĐ Mỹ

BMI

Body mass index
Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

BTMT

Bệnh thận mạn tính

DPP-4

Dipeptidyl peptidase - 4

ĐTĐ

Đái tháo đường

GLP-1

Glucagon-like peptide 1

HĐH

TZD

Thiazolidinedione


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG I TỔNG QUAN ............................................................................ 3
1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .......................................................................... 3
1.2. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ BỆNH THẬN
MẠN TÍNH ................................................................................................... 7
1.3. ĐIỀU TRỊ THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT KHI CÓ BỆNH THẬN
MẠN TÍNH ................................................................................................. 12
CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 19
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................... 20
2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 20
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá một số chỉ số .................................................. 22
2.5. Phương pháp phân tích và xử lí số liệu .......................................... 24
2.6. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu ............................................. 24
CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 26
3.1. Một số đặc điểm của BN nghiên cứu .............................................. 26
3.2. Đặc điểm chức năng thận của BN nghiên cứu ............................... 28
3.3. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường .......................... 31
CHƯƠNG IV BÀN LUẬN ........................................................................... 43
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................. 43
4.2. Đặc điểm chức năng thận ................................................................... 46
4.3. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường............................. 48
KẾT LUẬN .................................................................................................... 55

Biểu đồ 3. 22: Tỉ lệ biến chứng hạ đường huyết theo phác đồ điều trị........... 42


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. 1: Các giai đoạn của BTMT theo MLCT .......................................... 12
Bảng 1. 2: Sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ khi có suy thận................................. 18
Bảng 2. 1: Phân loại BMI áp dụng cho người châu Á .................................... 22
Bảng 2. 2: Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2007 ............... 23
Bảng 2. 3: Đánh giá kiểm soát đường huyết theo ADA năm 2014 ................ 23
Bảng 2. 4: Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương cầu thận theo ADA .................... 23
Bảng 2. 5: Các giai đoan của BTMT theo MLCT .......................................... 24
Bảng 2. 6: Phân độ thiếu máu theo WHO 2011 .............................................. 24
Bảng 3. 1: Tình trạng KSĐH theo glucose máu ............................................. 27
Bảng 3. 2: Tình trạng KSĐH theo HbA1c ...................................................... 27
Bảng 3. 3: Tình trạng thiếu máu và phù trên lâm sàng ................................... 28
Bảng 3. 4: MLCT trung bình theo nhóm tuổi ................................................. 30
Bảng 3. 5: MLCT trung bình theo protein niệu .............................................. 30
Bảng 3. 6: Tương quan giữa thời gian phát hiện ĐTĐ với MLCT ................. 30
Bảng 3. 7: Tương quan mức độ THA với MLCT ........................................... 31
Bảng 3. 8: Tình trạng tổn thương thận trên siêu âm ....................................... 31
Bảng 3. 9: Sử dụng thuốc uống điều trị ĐTĐ ................................................. 32
Bảng 3. 10: Liều điều trị gliclazide MR theo MLCT ..................................... 36
Bảng 3. 11: Đặc điểm phân bố liều thuốc metformin theo MLCT ................. 38
Bảng 3. 12: Liều insulin trung bình theo MLCT ............................................ 41
Bảng 3. 13: Tỉ lệ hạ đường huyết theo MLCT ................................................ 42


1


trong việc lựa chọn thuốc hạ đường huyết ở nhóm BN này là khá phổ biến.


2

Tại Pháp, nghiên cứu năm 2013 về điều trị thuốc hạ đường huyết ở BN ĐTĐ
typ 2 có bệnh thận mạn tính cho thấy 39% BN ĐTĐ có mức lọc cầu thận
(MLCT) dưới 45ml/ph được KSĐH bằng metformin [4].
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về BN ĐTĐ có bệnh thận mạn
tính, tuy nhiên hiện chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về tình hình sử dụng
thuốc hạ đường huyết cho BN ĐTĐ cao tuổi có suy giảm chức năng thận. Để
góp phần tìm hiểu, nhận xét và đánh giá vấn đề này, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Nhận xét mối liên quan giữa sự thay đổi mức lọc cầu
thận và sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường
typ 2 cao tuổi“ với mục đích:
1. Đánh giá về sự thay đổi mức lọc cầu thận ở các BN ĐTĐ typ 2 cao
tuổi.
2. Nhận xét về việc sử dụng thuốc điều trị bệnh ĐTĐ ở nhóm BN
ĐTĐ typ 2 cao tuổi.


3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN

1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa
ĐTĐ là một tình trạng rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân gây
ra, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính kèm theo

mg/dl) trong 2 buổi sáng khác nhau
- Đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kèm theo có triệu
chứng điển hình của tăng đường huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu
nhiều, gầy sút)
- Đường huyết 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l (200
mg/dl).
- HbA1c (chuẩn hóa theo nghiên cứu DCCT) ≥ 6,5%
1.1.5. Biến chứng
- Biến chứng cấp tính của ĐTĐ gồm:
 Hôn mê do nhiễm toan ceton: là biến chứng nguy hiểm, nguy cơ
tử vong cao do nhiễm toan chuyển hóa, lợi tiểu thẩm thấu gây rối
loạn nước và điện giải.
 Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: là biến chứng thường xảy ra ở
BN ĐTĐ typ 2 do tình trạng đường huyết tăng rất cao, mất nước
nặng do lợi tiểu thẩm thấu.
- Biến chứng mạn tính của ĐTĐ có thể gặp ở cả ĐTĐ typ 1 và typ 2,
thời gian tăng đường huyết càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính
càng tăng, gồm có:
 Biến chứng vi mạch: biến chứng võng mạc, biến chứng thận
 Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa động mạch, bệnh lý mạch
vành
 Biến chứng thần kinh: bệnh lý thần kinh tự động, bệnh lý đơn
dây và đa dây thần kinh
 Biến chứng xương khớp, biến chứng bàn chân
 Biến chứng nhiễm khuẩn
1.1.6. Điều trị
1.1.6.1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị ĐTĐ là đưa đường huyết trở
về mức bình thường và ổn định lâu dài nhằm phòng ngừa các biến chứng cấp
và mạn tính của ĐTĐ. Xét nghiệm HbA1c có ý nghĩa trong việc đánh giá điều

tập thể dục ở mức độ trung bình 150 phút/tuần hoặc 75 phút/tuần đối với tập
thể lực nặng. Đối với người trên 65 tuổi và người bị tàn tật không thể tập thể
dục như vậy, nên duy trì hoạt động thể lực ở mức cao nhất có thể. Việc tập
luyện như vậy có lợi ích trong việc kiểm soát đường huyết và giảm tính kháng
insulin, kể cả với người tiền ĐTĐ [6].
- Thuốc điều trị bệnh ĐTĐ [7], [8]: gồm có nhiều nhóm thuốc
Dẫn xuất sulfonylurea: các thuốc tác dụng lên receptor K+ ATPase
của tế bào beta ở đảo tụy làm chẹn kênh K+ nhạy cảm với ATP, gây giảm K+
ra ngoài tế bào tạo ra sự khử cực màng dẫn đến mở kênh Ca làm tăng lượng
Ca từ ngoại bào vào trong tế bào, kích thích giải phóng insulin.
Nhóm meglitinide: nhóm thuốc này gây hạ đường huyết nhờ tác dụng
kích thích tế bào beta ở đảo tụy tiết insulin nội sinh thông qua cơ chế ức chế
kênh K+ nhạy cảm với ATP tương tự như nhóm sulfonylurea.


6

Dẫn xuất biguanid: điển hình là biệt dược metformin, đây là thuốc
được lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ typ 2. Cơ chế tác dụng của thuốc
thông qua sự tăng dung nạp glucose, ức chế tân tạo glucose và tăng tổng hợp
glycogen ở gan do tăng hoạt tính glycogen synthetase, thuốc còn làm tăng tác
dụng của insulin ở tế bào ngoại vi và ức chế hấp thu glucose ở ruột.
Thiazolidinedione: các thuốc nhóm này là những chất chủ vận và có ái
lực cao với receptor gamma hoạt hóa chất tăng sinh peroxisom (PPARγ).
Receptor này ở trong nhân tế bào chịu trách nhiệm điều hòa nột số gen liên
quan đến chuyển hóa lipid và glucose. Khi thuốc gắn vào receptor làm hoạt
hóa giải mã gen, giúp tăng nhạy cảm của tế bào với insulin, thể hiện qua tăng
số lượng receptor với insulin ở màng tế bào, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi
và tăng tổng hợp glycogen. Tuy nhiên, nhóm thuốc này hiện ít được sử dụng
do có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt trên hệ tim mạch.

1.2. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ BỆNH THẬN
MẠN TÍNH
1.2.1. Định nghĩa người cao tuổi [9]
Người cao tuổi là những người ở độ tuổi gần đến tuổi thọ trung bình
của con người, thời gian sống thêm còn lại không cao. Những người cao tuổi
có sự suy giảm về mặt chức năng sinh lý của cơ thể cũng như khả năng lao
động xã hội. Hiện nay vẫn chưa có một giới hạn tuổi thống nhất trên thế giới
để xác định người cao tuổi. Phần lớn các nước đã phát triển lấy mốc 65 tuổi
để xác định cao tuổi, tuy nhiên mốc tuổi này không phù hợp để áp dụng cho
toàn thế giới, đặc biệt là đối với người dân châu Phi.
Liên Hiệp Quốc đã lấy mốc từ 60 tuổi trở lên để định nghĩa người cao
tuổi, mốc tuổi này phù hợp với điều kiện Việt Nam bởi lẽ về mặt xã hội, đó
cũng là mốc tuổi đánh dấu giai đoạn hưu trí của con người.
1.2.2. Đái tháo đường ở người cao tuổi
Yếu tố tuổi (đặc biệt từ 60 trở lên) là một trong các yếu tố nguy cơ
quan trọng của bệnh ĐTĐ typ 2. Khi cơ thể già đi, có sự suy giảm chức năng
của toàn bộ các hệ thống trong cơ thể [10], trong đó hoạt động của tuyến tụy
nội tiết cũng bị suy giảm là giảm khả năng bài tiết insulin, điều này làm cho
nồng độ đường huyết có xu hướng tăng, đồng thời có sự giảm nhạy cảm của
tế bào đích với tác dụng của insulin. Khi tụy nội tiết không còn khả năng tiết
insulin đủ đáp ứng nhu cầu cần thiết của cơ thể sẽ gây tăng đường huyết hình
thành ĐTĐ thực sự [11].
Đặc biệt, hiện nay đã có nhiều nghiên cứu cho thấy có sự giảm dần
MLCT theo tuổi kể cả ở những người không mắc bệnh ĐTĐ, tốc độ giảm
MLCT mỗi năm vào khoảng từ 0,75 ml/ph đến 1 ml/ph [3]. Quá trình này có
thể diễn ra nhanh hơn ở những người có bệnh lý tim mạch, ĐTĐ, THA và béo
phì [12], [13]. Chính vì vậy, người cao tuổi mắc ĐTĐ có sự giảm nhanh hơn
của MLCT, điều này liên quan nhiều đến thời gian mắc bệnh và mức độ tăng
đường huyết không kiểm soát.
Ngoài ra, sự suy giảm sức khỏe của người cao tuổi dẫn đến khả năng

máu cơ tim gây tử vong hoặc không tử vong và giảm 12% đột quỵ não gây tử
vong hoặc không tử vong. Nghiên cứu UKPDS cho thấy bệnh ĐTĐ không chỉ
tổn thương cơ quan đích mà cả tỷ lệ tử vong cũng liên quan chặt chẽ với nồng
độ HbA1c. Nếu giảm được HbA1c từ 9% xuống 7% sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong
chung 28% và tỷ lệ tử vong liên quan trực tiếp với ĐTĐ là 48% [18].
1.2.3.3. Tăng huyết áp
Thận là thủ phạm gây ra THA nhưng cũng là nạn nhân của THA.
THA là yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình tổn thương thận mạn. Theo nghiên
cứu UKPDS, việc kiểm soát huyết áp chặt làm giảm được 24% nguy cơ phát
triển biến chứng liên quan đến ĐTĐ so với nhóm không được kiểm soát huyết


9

áp chặt. Mặt khác THA lại có thể gây ra nhiều biến chứng tim mạch như suy
tim, tai biến mạch não. Thường rất khó khống chế huyết áp ở những BN suy
thận mạn [18].
Có nhiều yếu tố góp phần vào cơ chế bệnh sinh của THA ở BN mắc
bệnh thận mạn như [7]:
- Thừa dịch ngoại bào dẫn đến tăng thể tích tuần hoàn
- Sự thay đổi của hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron
- Tăng hoạt tính thần kinh giao cảm
- Tăng nồng độ các chất độc tố, chất chuyển hóa do hậu quả suy thận
mạn
- Suy giảm chức năng nội mạc dẫn đến giảm khả năng đáp ứng giãn
mạch với tác nhân giãn mạch
- Tăng nồng độ các độc tố do hậu quả suy thận mạn tính
Theo khuyến cáo của ADA 2014, đích kiểm soát huyết áp cho BN
ĐTĐ nên đạt được huyết ap tâm thu dưới 140 mmHg và huyết áp tâm trương
dưới 80 mmHg [6].

microalbumin niệu trong khoảng 3 tháng gợi ý đến tổn thương thận giai đoạn
sớm [6], [20], [21].
1.2.3.5. Rối loạn lipid máu
Tăng lipid máu góp phần gây nên xơ vữa mạch máu nói chung và
mạch thận nói riêng. Các nghiên cứu cho thấy tăng lipoprotein gây ra tổn
thương tế bào nội mô của mao mạch cầu thận, từ đó dẫn đến xơ hóa cầu thận
và khẳng định hiện tượng lắng đọng lipoprotein không chỉ biểu hiện ở tiểu
cầu thận mà còn ở mô kẽ thận ở những BN hội chứng thận hư [22].
1.2.3.6. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá gây tổn thương thận qua một số cơ chế trực tiếp và gián
tiếp, tác nhân chủ yếu là do nicotin trong thuốc lá gây nên. Các nghiên cứu
hầu hết đều nhận thấy hút thuốc là yếu tố nguy cơ độc lập cho sự xuất hiện và
tiến triển của BTMT ở BN ĐTĐ cả 2 týp, độc lập với protein niệu [6], [19],
[23].
1.2.3.7. Các yếu tố khác:
Chê độ điều trị: có thể thúc đẩy xuất hiện tổn thương thận hoặc làm
nặng lên bệnh thận đã có sẵn
- Các thuốc độc cho thận: thuốc cản quang, NSAID, kháng sinh
nhóm aminoglycosid…
- Không thay đổi hoặc chỉnh liều thuốc khi chức năng thận đã suy
giảm: làm nặng thêm bệnh do các biến chứng như hạ GM, biến chứng tim
mạch…
- Không có ý thức tự theo dõi, khám bệnh định kỳ cũng như không
kiểm soát đường huyết, huyết áp và các yếu tố nguy cơ tốt.
Nhiễm trùng tiết niệu: đặc biệt ở người cao tuổi ĐTĐ, nhiễm trùng
tiết niệu không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt.
Tồn dư nước tiểu trong bàng quang: đây là yếu tố thuận lợi cho
nhiễm trùng tiết niệu, thường do rối loạn cơ tròn bang quang hay bệnh lý tiền



MLCT (ml/ph) = [(140 – A) x W x k] / [0,814 x Crm]
Trong đó: A: tuổi (năm)
W: khối lượng cơ thể (kg)
Crm: nồng độ creatinin máu (micromol/l)


12

k = 1 (đối với nam); k = 0,85 (đối với nữ)
- Công thức MLCT ước tính của MDRD:
MLCT (ml/ph) = 186 x (Crm / 88.4)-1.154 x (A)-0.203 x K x N
Trong đó: A: tuổi (năm)
Crm: nồng độ creatinin máu (micromol/l)
K = 0,742 (đối với nữ); K = 1 (đối với nam)
N = 1,210 (đối với người da đen); N = 1 nếu không phải
Bảng 1. 1: Các giai đoạn của BTMT theo MLCT [7]
Giai đoạn
Đánh giá
MLCT (ml/ph/1,73m2)
1

MLCT bình thường hoặc tăng

≥ 90

2

MLCT giảm nhẹ

60 – 89

đến tăng nguy cơ biến chứng tim mạch độc lập với ĐMMM khi đói. Cả
đường huyết khi đói và đường huyết sau ăn đều có ảnh hưởng đến việc tăng
HbA1c với HbA1c là yếu tố tiên lượng chính biến chứng ĐTĐ. Tuy nhiên,
một số nghiên cứu về kiểm soát đường huyết như DCCT và UKPDS dựa chủ
yếu vào đường huyết khi đói. Hơn nữa, một nghiên cứu ngẫu nhiên ở những
BN có bệnh lý tim mạch đã biết không thấy lợi ích cho bệnh lý tim mạch giữa
2 nhóm BN điều trị insulin nhắm đối tượng tới đường huyết khi đói và đường
huyết sau ăn. Khuyến cáo hợp lý cho việc kiểm tra và điều trị hướng tới
1.3.


13

đường huyết sau ăn là ở những BN có đường huyết khi đói đạt được đích điều
trị nhưng giá trị HbA1c vẫn cao hơn đích điều trị.
Ngoài ra, mục tiêu kiểm soát đường huyết nên được cá nhân hóa cho
từng BN phụ thuộc vào: thời gian mắc ĐTĐ, tuổi, số năm sống thêm ước tính,
bệnh lý kèm theo và tình trạng hạ đường huyết. Ở những BN cao tuổi, thời
gian sống thêm ước tính không cao, có kèm theo bệnh thận hay bệnh lý tim
mạch, đích kiểm soát HbA1c nên ít chặt chẽ hơn (
của thuốc tương đối ngắn (2 – 4 giờ), bởi vậy nguy cơ hạ đường huyết thấp,
thuốc không cần điều chỉnh liều ở BN giảm MLCT. Đây là loại thuốc được
lựa chọn ở BN suy thận.
Tolbutamide là sulfonylurea tác dụng nhanh, được chuyển hóa tạo
thành chất không có tác dụng dược lý, đây là loại thuốc có thể được theo dõi
sử dụng ở BN có MLCT giảm nặng (15 - 29 ml/ph).
1.3.2.3. Glitinide
Repaglinide được chuyển hóa tại gan thành dạng bất hoạt và sau đó
được thải trừ 90% qua mật, do đó, repaglinide có thể được điều chỉnh liều và
sử dụng ở BN có MLCT giảm nặng.
Tương tự như vậy, hầu hết chất chuyển hóa của nateglinide ở dạng
không hoạt động và được thải trừ qua thận, vậy nên với chức năng gan bình
thường, thuốc này có thể sử dụng cho BN có MLCT giảm nặng.
1.3.2.4. Thiazolidinedione
Pioglitazon là thuốc duy nhất còn được sử dụng, chất chuyển hóa của
thuốc có tác dụng dược lý được đào thải một phần vào nước tiểu (< 45%).
Pioglitazon có thể dùng khi chức năng thận giảm nhưng cần chú ý các bệnh đi
kèm nhất là tình trạng suy tim và suy gan; thuốc cũng gây giữ muối nước và
nguy cơ gãy xương nên cần thận trọng trong suy thận và nguy cơ làm nặng
thêm suy tim sung huyết.
1.3.2.5. Ức chế alpha glucosidase
Acarbose được thoái hóa phần lớn ở ruột, chất chuyển hóa của
acarbose không có hoạt tính được hấp thu và thải trừ phần lớn qua nước tiểu.
Thuốc không được khuyến cáo sử dụng khi MLCT dưới 25 ml/ph.
1.3.2.6. Chủ vận thụ thể GLP – 1


15

Exenatide được thoái hóa và thải trừ chủ yếu qua lọc quá trình lọc

Tuy nhiên vẫn có một lượng nhỏ (< 5%) thuốc được thải trừ qua thận nên cần
thận trọng đối với BN lọc máu.
1.3.3. Insulin


16

Mặc dù tất cả các mô nhạy cảm với insulin đóng góp vào việc thoái
hóa và thải trừ insulin, gan và thận là cơ quan chính đóng vai trò thanh thải
[28]. Ở thận, insulin được lọc qua cầu thận, mặc dù một phần trong đó được
tái hấp thu ở ống lượn gần, insulin còn được thoái hóa bởi các protease tại tế
bào ống thận. Bình thường, lượng insulin được thoái hóa bởi thận vào khoảng
6 – 8 UI/ngày, chiếm 25% lượng insulin được tụy nội tiết sản xuất mỗi ngày.
Ở BN sử dụng insulin ngoại sinh, vai trò chuyển hóa của thận còn quan trọng
hơn so với insulin nội sinh[29].
Tình trạng kháng insulin cũng có sự liên quan đến BTMT, ở BN suy
giảm chức năng thận có sự suy giảm tính nhạy cảm với insulin do có sự bất
thường trong chuyển hóa glucose. Mặc dù chưa rõ cơ chế, có vẻ như sự tăng
tân tạo glucose bất thường ở gan, giảm hấp thu glucose vào tế bào gan và tế
bào cơ cũng như sự suy giảm chuyển hóa glucose nội bào gây ra bởi việc
giảm quá trình oxy hóa CO2, nước và giảm tổng hợp glycogen có liên quan
đến tình trạng này. Một số nghiên cứu chỉ ra cơ bắp là vị trí chủ yếu của của
tình trạng kháng insulin [30].
Tổng liều insulin mỗi ngày cho BN ĐTĐ typ 2 trung bình là 0,2 - 0,5
UI/kg/ngày [7]. Nhu cầu insulin ở BN ĐTĐ có giảm MLCT diễn ra theo 2
pha. Khởi đầu do sự tăng tính kháng insulin, nhu cầu insulin tăng lên để đảm
bảo kiểm soát đường huyết. Khi chức năng thận tiếp tục suy giảm đến dưới 50
ml/ph, hậu quả là giảm tốc độ thải trừ insulin, làm tăng thời gian bán hủy và
giảm liều insulin cần thiết để kiểm soát đường huyết cho BN ĐTĐ. Bên cạnh
đó, việc giảm tân tạo glucose tại thận, giảm lượng thức ăn vào và rối loạn điều

(ml/phút/1,73m2)
Thuốc
Chất chuyển hóa
Loại thải
60-30

X

Tolbutamide

Bất hoạt

~100 % qua nước tiểu

✓?*

✓*

X

Repaglinide

Bất hoạt

~ 90 % qua mật

✓

✓*

X?

Nateglinide

Bất hoạte


X

X

X

Exenatide

Lọc qua cầu thậnb Hầu hết qua nước tiểu ✓*?X

Liraglutide

Thoái biếnc

Một phần qua nước tiểu

X

X

X

Sitagliptin

Không đổi

~ 80 % qua nước tiểu

✓*


Không đổid

~ 80 % qua mật

✓

✓

✓

Insulin

Thoái biếnc

Một phần trong nước tiểu ✓*

✓*

✓*

✓= chỉ định ; ? = chỉ định thay đổi; X = chống chỉ định; * xem xét giảm liều, theo dõi
thường xuyên và tình trạng sức khỏe tương ứng; a = chất chuyển hóa được hình thành
trong ruột; b = hầu hết được loại thải thông qua lọc cầu thận; c = y thoái biến trong hệ
tuần hoàn, gan và thận; d = hầu hết được loại thải không đổi qua mật; e = hầu hết được
loại thải dưới dạng bất hoạt