1

đặt vấn đề
Lách là một tạng đặc, nằm trong ổ bụng ở vùng dới sờn
trái, trong chấn thơng bụng - ngực vỡ lách là thơng tổn
chiếm tỷ lệ cao nhất [1], [7], [32], [38], [80], [78], chính vì
vậy việc điều trị vỡ lách do chấn thơng luôn là một vấn đề
đợc quan tâm ở hầu hết các cơ sở ngoại khoa.
Trớc đây, tất cả các trờng hợp lách vỡ đều đợc cắt bỏ,
ngay cả khi chỉ là một thơng tổn nhẹ, mặc dù những
nguyên lý của việc điều trị không mổ vỡ lách đã đợc biết tới
ngay từ thế kỷ XVI (Zaccarelli 1549, Baloni 1578, Viard 1590),
trờng hợp cắt lách bán phần đầu tiên đã đợc Matthias thực
hiện vào năm 1678.
Năm 1919, Morris và Bullook [62] đã lu ý rằng cắt lách
là một yếu tố làm cho con ngời dễ bị nhiễm khuẩn. Nhng
chỉ từ sau phát hiện của King và Shumaker [56] về tình
trạng nhiễm khuẩn tối cấp gặp trên 5 trẻ em đã bị cắt lách
mà ông gọi là hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt
lách, viết theo thuật ngữ tiếng Anh là OPSI (Overwhelming
Post Splenectomy Infection), và sau đó là những hiểu biết
ngày càng sâu hơn về chức năng của lách và đặc biệt là
chức năng miễn dịch và thanh lọc máu của cơ thể [39], [41],
[56], [60], [62], [64], thì vấn đề bảo tồn lách mới đợc đặt ra
một cách có hệ thống.
Năm 1968, Upahyaya và Simpon [71] thông báo 48 trờng
hợp điều trị vỡ lách không mổ thành công ở trẻ em và sau đó


2
phơng pháp này đã đợc chú ý. Ngày nay phơng pháp này đã



4
Chơng 1

TổNG QUAN
1.1. SƠ Lợc lịch sử nghiên cứu lách.
1.1.1. Những quan điểm lịch sử về lách và vai trò của
lách.
Lách là một cơ quan trong nhiều thiên nhiên kỷ là biểu tợng của các sai lầm trong y học trớc khi trở thành nơi tập trung
của những nghiên cứu hiện đại nhất trong thế kỷ XX. Thuật
ngữ láchbắt nguồn từ gốc Hy Lạp Splen và tiếng latinh
Lien, trong y học cổ Trung Hoa gọi là tỳ. Có lẽ những mô
tả đầu tiên về tỳ đợc biết đến là trong sách nội kinh thời
Hoàng tỷ, một ông vua cổ đại Trung quốc (3000 năm trớc
công nguyên), trong đó mô tả tỳ là một trong năm tạng, có
tác dụng cùng với dạ dày để tiêu nớc và hạt , và cũng là cơ
quan ý chí và sự hiểu biết.
Trong nền văn minh Ai Cập cổ đại, các hiểu biết về lách
còn rất mơ hồ. Các nền văn minh cổ khác nh ấn Độ, Ba T
cũng không để lại một tài liệu nào về lách. Nhng nền văn
minh Hy Lạp cổ đại lại là nguồn gốc của một số học thuyết
giáo điều về lách tồn tại hàng nghìn năm. Hipocrate coi lách
là cơ quan giữ sức nóng của dạ dày để nấu thức ăn và là
nơi sản xuất ra mật đen để đổ vào gan. Sau Hipocrate vào
thế kỷ thứ VI Gallien coi lách là nơi thu thập các chất cặn bã
từ gan thông qua ống mật đen và cũng coi lách cũng là một
túi chứa chất cặn bã cũng nh túi mật để thải vào dạ dày



bán phần năm 1678.
Trong thế kỷ 17, 18 nhiều nhà nghiên cứu nh Harvey,
Glisson, Bartholin, Wharton đã tìm hiểu và mô tả chi tiết
cấu trúc của lách. Malpighi lần đầu tiên mô tả các thể trong
lách (sau này gọi là các thể Malpighi) mà ông tin là các tuyến
bài tiết và sự nhầm lẫn này tồn tại hơn một thế kỷ. William
Hewson năm 1777 cho rằng lách liên quan tới việc chuyển
bạch huyết thành các thành phần máu và xếp lách vào hệ
bạch huyết.
Ngay từ thế kỷ 19 những hiểu biết sai lầm về lách vẫn
còn tồn tại nh Krauss 1817, coi lách là một hạch thần kinh lớn,
Artaud 1828 coi lách là một cơ quan tích điện. Năm 1885
Ponfick nhận ra rằng lách có thể lấy bỏ các phần tử khác
nhau, kể cả hồng cầu từ máu và do đó liên quan tới việc phá
huỷ các tế bào máu [39], [63], [82].
1.1.2. Những nghiên cứu hiện đại về lách.
Chỉ đầu thế kỷ 20 thì ngời ta mới thực sự có những hiểu
biết ngày càng sâu về cấu tạo cũng nh vai trò của lách.
Về mặt chức năng: Năm 1919 Morois và Bullock [62] đã
tiến hành nghiên cứu các thí nghiệm trên các chủng vi khuẩn
cho các con chuột bị cắt lách và đa ra lý luận lách bình thờng trợ giúp rất nhiều trong việc kháng khuẩn. Khi cắt bỏ lách
thì tác dụng này của nó cũng mất đi. Năm 1952 King và
Schumaker [56] phát hiện ra hiện tợng nhiễm khuẩn tối cấp
sau cắt lách, viết tắt theo thuật ngữ tiếng Anh là OPSI


7
(Overwhelming

post

bộ trên nhiều lĩnh vực nh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, hồi sức đã tạo
điều kiện thuận lợi cho việc điều trị không mổ đợc thực hiện ngày càng
rộng rãi hơn, trong điều trị chấn thơng lách.1.1.3.Tình hình nghiên cứu
vỡ lách ở Việt Nam.

Trớc đây, cũng nh gần đây đã có nhiều công trình về
lách và chấn thơng lách, về cấu tạo hình thái học có các


8
nghiên cứu về phân bố mạch máu trong lách và cấu tạo phân
thuỳ lách năm 1952 và 1956 của Nguyễn Hữu [80], [81] và
gần đây có các mô tả của Nguyễn Văn Tuyên năm 1999,
Nguyễn Xuân Thuỳ và Trần Bình Giang 1999 [30], [31].
Vấn đề chẩn đoán vỡ lách do chấn thơng đã đợc nghiên
cứu tỷ mỷ bởi nhiều tác giả nh Tôn Thất Bách, Đỗ Đức Vân [1],
[32].
Về điều trị, hầu hết các thông kê cho tới những năm 80
của thế kỷ 20 cho thấy tất cả lách vỡ đều đợc cắt bỏ [9], [5],
[12], [18], [20], [27]. Bảo tồn lách lần đầu tiên đợc thực hiện
bởi Nguyễn Thờng Xuân tại bệnh viện Việt Đức nhng không
đợc thông báo. Năm 1987 Nguyễn Lung và Đoàn Thanh Tùng
[16] thông báo hai trờng hợp bảo tồn lách tại bệnh viện Việt
Tiệp. Điều trị mổ bảo tồn vỡ lách có thống kê và báo cáo của
Trần Bình Giang [8] cho tỷ lệ thành công rất cao và hiện nay
phơng pháp này đang đợc thực hiện rộng rãi tại Việt Nam.
Trong thời gian gần đây đã có các báo cáo về phơng pháp
không mổ thực hiện ở một số bệnh viện ngoại khoa nh Bà
Rịa - Vũng Tàu [23], Bệnh viện Trung ơng Huế [26] cũng cho
kết quả thành công tới 86% số trờng hợp.

mặt thận và đại tràng.
- Bờ trên (margo superior) trớc đây gọi là bờ trớc
móng và sắc có khía răng ca.


10
- Bờ dới (margo inferior) thẳng, ép sát vào cơ hoành.
- Đầu trớc (extremitus anterior) là phần nhô ra trớc
nhất của đáy lách hay mặt đại tràng.
- Đầu sau (extremitus posterior) nhọn, còn gọi là
đỉnh lách nằm lách giữa dạ dày và cơ hoành.

Hình 1.1. Hình thể ngoài của lách
(theo Frank H., Netter. M [79])
1.2.3. Màu sắc, số lợng, kích thớc.
Trên cơ thể sống lách có màu đỏ sẫm, trên tử thi lách có
màu nâu tím thẫm. Thờng chỉ có một lách, tuy nhiên có một
số trờng hợp có thêm 1 hay nhiều lách phụ. Những lách phụ
thờng nằm trong mạc nối vị lách hay tụy lách. Theo Đỗ Xuân


11
Hợp [11] lách ngời Việt Nam có kích thớc trung bình dài 18
cm, rộng 8 cm, dày 4 cm, nặng khoảng 200 gram.
1.2.4. Liên quan.
Liên quan của lách có thể mô tả theo các mặt của hình
thể ngoài nh sau:
* Liên quan của mặt ngoài hay mặt hoành (facies
diaphragmatica).
Mặt ngoài của lách áp sát vào cơ hoành qua và cơ hoành

- Mặt thận (facies renalis) hay mặt sau trong tựa trên
thận trái và tuyến thợng thận trái nh một cái bệ. Lách
thì lõm còn bệ thì lồi trông nh đợc đúc sẵn để lắp
vào nhau.
- Mặt đại tràng (facies colica) hay mặt đáy, nằn trên
mạc treo đại tràng ngang và dây chằng hoành đại
tràng trái. Dây chằng này nối góc đại tràng trái với cơ
hoành, lõm xuống nh một cái võng.


13

Hình 1.2. Liên quan mặt tạng của lách.
(theo Frank H.Netter, MD[79])
* Liên quan của đầu sau hay đỉnh lách (extremitas
posteros):
Đầu sau hay đỉnh lách nằm giữa dạ dày và cơ hoành, ở
đó đôi khi phúc mạc lách có thể kéo dài ra dính vào cơ
hoành nh một dây chằng treo lách. Nhiều khi đỉnh lách
dính sát trực tiếp vào cơ hoành nên có thể gây chảy máu
nhiều khi cắt lách.
Tóm lại, lách nằm trong một ổ, phía sau lng cong dựa
vào thành trái vòm hoành, nấp dới mái sụn sờn trái, đầu thúc
ra sau giữa vòm hoành và dạ dày, hông ngồi trên dây chằng
hoành đại tràng, một sờn tựa trên bệ thận, một úp vào


14
phình vị lớn dạ dày và bị dạ dày che kín ở trớc. Khi lách to sẽ
lách qua khe giữa phình vị lớn dạ dày và cơ hoành để ra trớc

từ đoạn cuối của động mạch lách rồi chạy vào giữa
hai lá của mạc nối lớn, đi dọc bờ cong lớn dạ dày để
nối với động mạch vị mạc nối phải.
+ Nhánh động mạch cực trên lách.
- Nhánh tận.
Động mạch lách khi tới phần rốn lách phân chia thành 2
nhánh tận, mỗi nhánh lại toả ra một nhóm nhánh con, xếp
đặt theo một hàng dọc trên dới nh bậc thang để chạy vào
rốn lách.


16

Hình 1.3. Động mạch và tĩnh mạch lách.
(Theo Frank H.MD[79]).
1.2.5.1. Tĩnh mạch lách (V.lienalis)
Tĩnh mạch bắt nguồn từ 5, 6 nhánh ở trong rốn lách đi
ra. Các nhánh này tập trung lại thành 2 nhánh chính, hợp
thành tĩnh mạch lách. Các tĩnh mạch này thờng nằm ở phía
dới động mạch lách có liên quan nh độmg mạch. Tới gần cổ
tụy, tĩnh mạch lách cùng với tĩnh mạch mạc treo tràng dới tạo
nên thân tĩnh mạch lách mạc treo tràng. Thân này cùng với
tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo nên tĩnh mạch cửa. Tĩnh
mạch lách chạy ngay phía trớc tĩnh mạch thận trái nên ngời ta


17
có thể nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch thận trái, làm cho
máu của hệ thống cửa tháo vào hệ thống chủ trong phẫu
thuật điều trị bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

mạch máu bị thơng tổn, ở tuổi già hệ thống cơ chun thoái
hoá nên ít có khả năng tự cầm máu. Từ mặt trong của lớp áo
xơ này tách ra những lá mô liên kết gọi là các bè lách, tạo
thành những vách ngăn ăn sâu vào mô lách, chia lách thành các
tiểu thuỳ rồi tập trung lại ở rốn lách. Trong các bè lách có các
mạch lách chạy qua.
1.3.2. Nhu mô lách hay gọi là tuỷ lách (pulpa splenica).
Tuỷ lách có màu đỏ sẫm, tạo bởi một khung mô liên võng có
chứa các tế bào máu, gồm hai phần:
1.3.2.1. Tuỷ đỏ (pulpa rubra).
Tuỷ đỏ nằm sát các bè lách, chứa mọi loại tế bào máu tạo
nên các thuỳ lách trớc đây gọi là các cột Billroth. Ngoài ra
giữa các thuỳ lách còn có các xoang chứa đầy máu tĩnh
mạch đợc bao quanh bởi các tế bào lới nội mô gọi là các xoang
lách (sinus splenicus). Các nhánh của động mạch lách gọi là
các nhánh lách (rami splenici) và các bút lông (penicillin) là
những nhánh phân chia của các tiểu động mạch trung tâm
của lách thành từng chùm 3 - 6 mạch cho mô lới.
1.3.2.2. Tuỷ trắng (pulpa alba).
Tuỷ trắng nằm ở trong tuỷ đỏ, gồm rất nhiều các lympho
bào, đơn bào và tơng bào tụ tập quanh các động mạch trung


19
tâm, tạo thành những đám nang trông giống nh các hạch bạch
huyết nhỏ gọi là các nang bạch huyết lách.
Sự phân bố tuần hoàn lách có các yếu tố giải phẫu thuận
lợi cho những chức năng quan trọng của lách. Máu vào lách từ
các động mạch lách qua các nhánh lớn ở rốn lách chạy theo các
bè lách rồi phân chia trong nhu mô lách cho các nhánh chạy

đàn hồi này cho phép điều chỉnh dòng máu qua nhanh hay
chậm.
Nh vậy là cấu trúc của lách phù hợp với hai chức năng
chính: lọc máu và tạo kháng thể. Phần lớn dòng máu đi qua
một cái giờng các đại thực bào cho phép lách loại bỏ một cách
có hiệu quả các phần tử lạ hoặc kháng nguyên ở trong máu.
Hơn nữa, việc một số lớn các tế bào T và B nằm cạnh nhau đã
tạo điều kiện cho sự nhận biết và khuếch đại đáp ứng miễn
dịch với các kháng nguyên này.


21

Hình 1.4. Mô học của lách.
(Theo Frank H,MD [79]).

1.4.Chức năng lách
1.4.1. Nơi tạo máu
Lách là một trong những cơ quan tạo máu chính ở bào
thai. Vào giữa thai kỳ, hoạt động tạo máu chủ yếu ở gan và
lách. Sau thời gian này tuỷ xơng dần chiếm vị trí quan trọng
hơn trong tạo máu và khi sinh thì trong lách đôi khi chỉ còn
thấy nhữmg mạng lới nhỏ các tế bào máu. Những chức năng
tạo máu tiềm tàng của lách vẫn còn và trong một số tình
trạng tan máu nặng nh ở bệnh Thalassemia và bệnh suy tuỷ
xơng, sự tạo máu ở lách tiếp diễn cả sau khi sinh.


22


thì chủ yếu đợc lọc bởi lách. Sự thải loại các phần tử nh hồng
cầu và vi khuẩn tại lách cũng ảnh hởng bởi tơng tác miễn
dịch sẽ nói tới ở phần sau.

1.4.4. Chức năng dự trữ.
Lách đóng vai trò bể dự trữ của các thành phần máu.
Chức năng dự trữ của lách rõ nhất với tiểu cầu. Khi truyền
tiểu cầu đánh dấu phóng xạ cho cơ thể nhóm bình thờng,
khoảng 30% đợc giữ lại ở lách, tăng lên ở bệnh nhân có lách
to và giảm đi (< 10%) ở bệnh nhân thiểu phát lách. Các tế
bào võng đợc lách giữ lại có chọn lọc và đợc tạo hình lại bằng
cách loại bỏ một phần lớp màng của tế bào.
Lách cũng giữ vai trò nh hồ chứa các protein huyết tơng,
đặc biệt là yếu tố VIII. Khả năng dự trữ của lách đợc chứng
minh rõ với việc tăng số lợng tiểu cầu và yếu tố VIII sau khi
tiêm tĩnh mạch epinephrine. Đáp ứng này không thấy ở các cá
thể đã cắt lách.
1.4.5. Phá huỷ tiểu cầu và bạch cầu.
Sau khi cắt lách thờng tăng tiểu cầu và bạch cầu. Sự
tăng tiểu cầu đợc cho là do loại bỏ khả năng dự trữ ở lách vì
đời sống tiểu cầu ở ngời bình thờng và ngời đã cắt lách
bằng nhau, lách cũng chứa số lợng lớn bạch cầu đa nhân


24
trung tính cha trởng thành. Biến chứng đông máu đã đợc
báo cáo ở ngời trởng thành gây ra bệnh lý tắc mạch do cục
máu đông sau cắt lách. Số lợmg tiểu cầu tăng cao có thể coi
nh một yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong do các bệnh liên quan
đến hệ tim mạch.


thể

gặp

ở

một

số

bệnh

nhân

có

thiếu

men

pyruvatkkinase sau khi cắt lách.
Chức năng Pitting chỉ một hiện tợng là lách có khả
năng loại bỏ một số phần tử nội hồng cầu nh thể Howell -Jolly,
thể Heinz mà không phá huỷ hồng cầu mang chúng.
Gần đây, khi quan sát bởi kính hiển vi đối pha với vật
kính Nomarski, ngời ta thấy những không bào tự tiêu xuất
hiện nh những cái hốc mụn trên màng hồng cầu phản ánh
sự suy giảm chức năng lách, 20 đến 40% hồng cầu trong máu
những ngời đã cắt lách mang một hay nhiều dấu hiệu hay