1
B GIO DC O TO

B QUC PHếNG

HC VIN QUN Y

H TH VN ANH

NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố NGUY CƠ
Và HIệU QUả CủA THÔNG KHí NHÂN TạO ĐIềU TRị
HộI CHứNG SUY HÔ HấP CấP TIếN TRIểN
ở BệNH NHÂN BỏNG NặNG
Chuyờn ngnh: Ngoi Bng
Mó s: 62 72 01 28

LUN N TIN S Y HC

Giỏo viờn hng dn:
1.PGS.TS Nguyn Gia Bỡnh
2.PGS.TS Nguyn Nh Lõm

H NI - 2014


2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thƣơng bỏng rộng, độ sâu nhiều làm rối loạn toàn bộ chức năng cơ
quan trong cơ thể, tạo nên bệnh bỏng. Trạng thái suy giảm miễn dịch, nhiễm
khuẩn nhiễm độc, suy mòn, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, rối loạn chức
năng nhiều tạng (Multiple Organ Dysfuction Syndrome – MODS), suy đa tạng

bệnh nhân ARDS[49].
Việc chọn đƣợc phƣơng thức thông khí nhân tạo hợp lý góp phần làm
giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện kết quả điều trị [70]. Hiện nay, phƣơng thức
thông khí nhân tạo bảo vệ phổi đƣợc chứng minh làm cải thiện tình trạng oxy
máu và giảm tỷ lệ tử vong [56].
Ở Việt Nam, đặc biệt trong lĩnh vực chuyên ngành bỏng hiện nay chƣa
có nghiên cứu nào đề cập đến các yếu tố nguy cơ và hiệu quả của thông khí
bảo vệ phổi điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng
nặng. Xuất phát từ những nhận xét trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
này với hai mục tiêu sau:
1. Xác định một số yếu tố nguy cơ của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
ở bệnh nhân bỏng nặng.
2. Đánh giá hiệu quả của thông khí nhân tạo điều trị hội chứng suy hô
hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng nặng.


4

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƢƠNG BỆNH BỎNG
Chấn thƣơng bỏng gây ra các rối loạn chức phận trong cơ thể và các
phản ứng toàn thân để tự bảo vệ, phục hồi. Nếu bị bỏng rộng, diện tích độ sâu
lớn sẽ gây rối loạn toàn bộ các cơ quan trong cơ thể tạo nên bệnh bỏng. Bệnh
bỏng là những phản ứng bệnh lý chung xuất hiện có tính chất quy luật với
chấn thƣơng bỏng [7], [8].
Bệnh bỏng diễn biến qua 4 thời kỳ:
Thời kỳ thứ nhất: (2-3 ngày sau bỏng), thời kỳ các phản ứng bệnh lý cấp,
đặc trƣng là trạng thái sốc bỏng. Sốc bỏng là trạng thái suy sụp đột ngột toàn
bộ chức năng của cơ thể do chấn thƣơng bỏng gây nên. Ngoài ra, trong thời kỳ

cấp, không đáp ứng với liệu pháp oxy và cuối cùng dẫn tới tử vong.Trong
chiến tranh thế giới thứ II gọi là “hội chứng phổi sốc", ngoài ra nó còn có
nhiều tên gọi khác nhƣ: hội chứng phổi ƣớt, hội chứng phổi trắng [22].
Cho tới năm 1967, Ashbaugh D.G. theo dõi 12 bệnh nhân (BN) đã mô
tả tình trạng suy hô hấp cấp nặng tiến triển, trơ với liệu pháp thở oxy, giảm độ
đàn hồi của phổi và trên phim XQuang là hình ảnh tổn thƣơng thâm nhiễm lan
toả hai bên phổi.Tác giả gọi hội chứng này là "Hội chứng suy hô hấp tiến
triển ở ngƣời lớn" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) [16].
Trong thập kỷ 80, nhiều tác giả trên thế giới vẫn cho rằng phổi của
bệnh nhân ARDS bị „cứng‟ (phổi cứng – stiff lung). Nhờ có sự phát triển của
kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ngƣời ta phát hiện thấy thể tích phổi
giảm, một số vùng phổi đông đặc do nhu mô phổi ở vùng này không có không
khí, hoặc thông khí kém do xẹp phổi. Do đó quan niệm về phổi trẻ nhỏ „baby
lung‟ dần thay thế cho quan niệm phổi cứng trƣớc đây [108].


6
Đến năm 1994, tiêu chuẩn chẩn đoán ALI/ARDS đƣợc đƣa ra tại hội nghị thống
nhất Châu Mỹ và Châu Âu về ARDS và thống nhất đổi tên hội chứng suy hô hấp cấp
tiến triển ở ngƣời lớn (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) thành hội chứng
suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) [21]
Theo định nghĩa mới nhất về ARDS đƣợc ra ở Hội nghị Berlin năm
2012 thì tổn thƣơng phổi cấp (ALI) chính là ARDS mức độ nhẹ [15].
1.2.2. Chẩn đoán ARDS
* Hội nghị thống nhất của Châu Mỹ và Châu Âu về ARDS năm 1994
(AECC) đã đƣa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS nhƣ sau [21],[56],[60], [99].
- ARDS khởi phát cấp tính.
- Tỷ số PaO2/FiO2 < 200 (với bất kỳ mức PEEP) – ARDS.
- Hình ảnh thâm nhiễm lan toả hai bên phổi trên phim XQuang
- Áp lực mao mạch phổi bít ≤ 18mmHg hoặc không có các dấu hiệu

hô hấp so với nhóm không có bỏng hô hấp [34].
ARDS vẫn là một thách thức lớn cho các nhà lâm sàng vì tính chất bệnh
nặng cũng nhƣ tỷ lệ tử vong cao, có thể lên tới 70% [48], [56]. Trong bỏng, tỷ
lệ tử vong do ARDS cao hơn 40 – 90%. Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong có thể do
sự khác biệt về nguyên nhân gây ARDS [100]. Nguyên nhân chính tử vong
thƣờng do nhiễm khuẩn huyết hoặc suy đa tạng hơn là do các nguyên nhân tại
phổi [103],[111]. Nguyên nhân tử vong ở BN ARDS do nhiễm khuẩn huyết và
suy đa tạng là 30 – 50%, do nguyên nhân tại phổi chiếm 13 – 19%[103].
Nhiều thống kê cho thấy tỷ lệ tử vong ARDS đã giảm trong những năm
gần đây [43], [62], [103], [120]. Theo nghiên cứu của Milberg J.A. (1995), tỷ
lệ tử vong năm 1993 (36%) giảm rõ rệt so với năm 1983 (53 – 68%) [trích
103]. Năm 2009, Erickson S.E. công bố tỷ lệ tử vong giảm có ý nghĩa từ năm
2004 – 2005 so với năm 1996 – 1997 (35% so với 26%, p
Ngạt nƣớc

Cầu nối tim – phổi.
Viêm tụy cấp
*Nguồn: Theo Frutos – Vivar F. (2004) [48]

Ngoài ra một số yếu tố khác nhƣ: tuổi, nhiễm khuẩn, truyền máu, điểm
APACHE III cao đều có liên quan đến sự xuất hiện ARDS [6], [62], [63], [87].
Tuổi cao làm tăng nguy cơ xuất hiện ARDS. Nghiên cứu của Johnston
C.J. (2003) kết luận, tuổi từ 60 – 69 là yếu tố nguy cơ cao xuất hiện ARDS (OR:
2,93, 95%CI, 1,91 – 4,50) [63].
Một vài nghiên cứu nhấn mạnh yếu tố tuổi có liên quan đến sự xuất
hiện ARDS trong bỏng [35],[36]. Dancey D.R. (1999) kết luận tuổi có giá trị
tiên đoán ARDS (p = 0,03) [35].
Các nghiên cứu của Pepe P.E. (1982), flower A.A. (1983), Hudson L.D.
(1995) công bố nhiễm khuẩn là yếu tố nguy cơ cao nhất dẫn tới ALI/ARDS với


10
tỷ lệ 38% - 75% [trích 23]. Nghiên cứu của Meade M.O. (2008) cũng cho thấy
nguyên nhân phổ biến gây tổn thƣơng phổi trong ARDS là nhiễm khuẩn [74].
Mercat A. (2008) cho thấy tổn thƣơng phổi ở BNARDS là do sốc nhiễm khuẩn
và viêm phổi [75].
Tỷ lệ tử vong ở BNARDS do nguyên nhân nhiễm khuẩn cao hơn so các
nguyên nhân khác [96]. Rubenfeld G.D. (2005) nhận xét, tỷ lệ tử vong của
ARDS là 40,6% ở nhóm BNnhiễm khuẩn nặng do nguyên nhân tại phổi, 43,6%
do sặc phổi, 24% ở BNchấn thƣơng nặng [91]. Tuy nhiên, Agarwal R. (2008)
kết luận, không có sự khác biệt giữa tỷ lệ tử vong ở BNARDS do nguyên nhân
tại phổi và nguyên nhân ngoài phổi (OR: 1,15, 95%CI, 0,87 – 1,51) [11].
Tổn thƣơng phổi cấp sau truyền máu (Transfusion-Related Acute Lung

ARDS trong bỏng đã đƣợc chú ý từ những năm 90 của thế kỷ 20 và là
một trong những nguyên nhân gây tử vong cao ở BNbỏng nặng [36]. Việc xác
định đƣợc các yếu tố nguy cơ ARDSrất có ích cho các nhà lâm sàng trong
công tác chẩn đoán sớm có chiến lƣợc đúng đắn trong điều trị.
Mosier M.J. (2012), đề cập đến yếu tố nguy cơ hiển nhiên nhƣ: Diện
tích bỏng chung, bỏng sâu lớn, bỏng hô hấp kết hợp là một trong những yếu
tố nguy cơ cao gây ARDS trong bỏng[80].
Bỏng hô hấp đƣợc nhấn mạnh có liên quan đến sự xuất hiện ARDS. BN
bỏng có bỏng hô hấp kết hợp 20% - 54% tiến triển thành ARDS phụ thuộc vào mức
độ của bỏng hô hấp [17], [20], [35], [36]. Massanes M.J. (1995) thấy trên 50% BN
bỏng hô hấp tiến triển thành ARDS [trích 79]. Babik J. (2008) công bố tỷ lệ ARDS
ở BN bỏng nhiệt có bỏng hô hấp kết hợp là 36% [17], tỷ lệ tử vong 77% [36].
Chỉ số bỏng (BI) đƣợc đo dựa vào diện tích bỏng chung và diện tích bỏng
sâu. Diện tích bỏng chung và bỏng sâu càng lớn thì chỉ số bỏng càng cao.
Tanaka Y. (2007) công bố chỉ số bỏng ở nhóm sống cao hơn có ý nghĩa thống kê
so với nhóm tử vong (66,8 ± 28,6 so với 12,8 ± 13,1, với p < 0,001) [107].


12
Chỉ số tiên lƣợng bỏng (PBI) là một chỉ số khá tiện ích cho việc tiên
đoán tình trạng BN bỏng, cũng nhƣ tỷ lệ tử vong trong bỏng. PBI đƣợc đo
dựa vào chỉ số bỏng và tuổi của BN. Đôi khi việc tiên đoán tình trạng bệnh
dựa vào chỉ số tiên lƣợng bỏng cũng không đƣợc chính xác, đặc biệt trong
trƣờng hợp BN cao tuổi hoặc có bệnh nặng kết hợp [107].
Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn toàn thân là những biến chứng
nặng nhất của bệnh bỏng và liên quan đến sự xuất hiện ARDS. Đặc biệt
nhiễm khuẩn huyết gram âm gây sốc nhiễm khuẩn dễ dẫn đến ARDS, làm
tăng tỷ lệ tử vong có thể lên tới 90% [7].
Ngoài ra, một số các yếu tố khác nhƣ truyền máu, điểm APACHE III
cao có vai trò trong phát triển ARDS [58]. Higgin S.(2007) đề cập đến ARDS

Bạch cầu giải phóng ra các chất oxy hóa, protease, leukotrien, giải phóng ra
các phân tử tiền viêm (Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu: Platelet-Activating Factor).
1.2.5.1. Tổn thương tế bào nội mạch và biểu mô phế nang
Tổn thƣơng tế bào nội mạc và biểu mô PN cùng với phản ứng viêm, dẫn
đến hiện tƣợng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù vào
khoảng kẽ phổi và trong lòng các PN gây suy hô hấp cấp [106].
Màng mao mạch PNđƣợc cấu tạo bởi hai lớp tế bào: lớp tế bào nội mạc
mao mạch phổi và lớp tế bào biểu mô PN.


14
Ở giai đoạn tổn thƣơng phổi cấp hoặc suy hô hấp cấp tiến triển đƣợc
đặc trƣng bởi hiện tƣợng tràn dịch phù chứa nhiều protein vào lòng các PNdo
hậu quả của tăng tính thấm hàng rào mao mạch - phế nang [116],[118].
Tổn thƣơng tế bào nội mạc mao mạch phổi và biểu mô PNdo nguyên
nhân trực tiếp nhƣ chất độc, hít khí độc, dịch dạ dày, viêm phổi... làm mất tính
nguyên vẹn của biểu mô PN, tổn thƣơng các tế bào biểu mô typ II làm gián
đoạn khả năng vận chuyển dịch của biểu mô PN, làm giảm khả năng lƣu chuyển
dịch phù ra khỏi PN, làm giảm số lƣợng và lƣu chuyển chất surfactant [116].
Tổn thƣơng tế bào nội mạc mao mạch phổi do nguyên nhân ngoài phổi,
sau viêm tuỵ cấp, sốc nhiễm khuẩn có biến chứng suy đa tạng làm tăng tính
thấm mao mạch dẫn tới thoát dịch phù chứa nhiều chất có trọng lƣợng phân tử
cao (nhƣ protein, albumin) vào khoảng kẽ và vào các PNdẫn đến phù
phổi[116]. Nếu tổn thƣơng biểu mô PNnặng sẽ làm rối loạn tổ chức hoặc làm
mất khả năng sửa chữa biểu mô và có thể dẫn đến xơ hoá phổi.
1.2.5.2. Phản ứng viêm
Thƣờng xuyên có hiện tƣợng viêm trong giai đoạn cấp của ARDS, quá
trình viêm này đƣợc khởi động bằng hiện tƣợng thực bào và giải phóng các
cytokine nhƣ: IL1, IL6, IL8, IL10, TNFα (Tumor Necrosis Factor α) [12].
Các cytokine có tác dụng gây hoá ứng động và hoạt hóa các bạch cầu đa

tế bào nội mô mao mạch và biểu mô phế nang [61].
1.2.6.2. Giai đoạn sớm (xuất tiết) (ngày 1 - 3):
+ Tăng tính thấm màng mao mạch PN. Các PN bị đổ đầy các dịch tiết
giàu protein.
+ Tổn thƣơng PN lan tỏa, hoại tử tế bào biểu mô PN typ I, hình thành
màng hyaline và phù PN, shunt mao mạch phải trái rất lớn trong phổi. Suy hô
hấp do giảm oxy máu rất nặng [61].
1.2.6.3. Giai đoạn trung gian (tăng sinh): (3 -10 ngày):
Xâm nhiễm các tế bào viêm vào khoảng kẽ. Tăng sinh tế bào typ II,
thành các PN dày lên, các nguyên bào sợi phát triển, tế bào xuất tiết vẫn còn
nhìn thấy trên mô bệnh học. Giảm độ giãn nở của phổi [1], [61].


16

1.2.6.4. Giai đoạn muộn (tạo xơ) (sau 10 ngày):
Hết hình ảnh thâm nhiễm phổi. Lắng đọng collagen tại khoảng kẽ. Tạo nên
các bọt và tạo xơ khoãng kẽ lan tỏa. Giảm độ giãn nở phổi, tăng khoảng chết, cải
thiện tình trạng thiếu oxy nhƣng có nguy cơ cao tràn khí màng phổi [61].

Hình 1.2: Tiến triển của tổn thƣơng phế nang trong ARDS
* Nguồn: theo Penuelas O. (2006)[84]
Tuy nhiên, không phải tất cả các BN ARDS đều tiến triển theo trình tự
các giai đoạn bệnh học nhƣ đã mô tả, nó còn phụ thuộc vào nguyên nhân ban
đầu và điều trị.
1.2.7. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.
1.2.7.1. Lâm sàng
+ ARDS thƣờng khởi phát trong vòng 12 đến 48 giờ đầu cho đến ngày thứ
7, thƣờng gặp: khó thở, cảm giác khó chịu trong lồng ngực, ho khan[1],[6],[56].
+ Khám lâm sàng: BNcó thể sốt hoặc hạ thân nhiệt, tím môi và đầu chi,


thƣơng phổi, tổn thƣơng phổi trong ARDS là tổn thƣơng không đồng nhất.
Vùng phổi
Phổi của BNARDS thƣờng đƣợc
chia làm ba vùng: xen kẽ giữa

lành

những vùng phổi lành là những

Vùng phổi
xẹp

vùng phổi đông đặc hoặc xẹp.

Vùng phổi
đông đặc

Những vùng phổi tổn thƣơng trong
ARDS thƣờng phân bố không đồng
đều giữa phía trƣớc và sau: vùng
phổi phía trƣớc là phần còn thông
khí, phía sau là vùng tổn thƣơng,
thâm nhiễm, đông đặc [6], [55].
d) Công thức máu:

Hình 1.3: Hình ảnh chụp cắt lớp vi
tính phổi bệnh nhân ARDS
*Nguồn: theo Ware L.B. (2000) [116]


hấp làm
lồnglông
ngực,
cảnbỏng
đƣờng
Bệnh
nhân
lửa,giảm
cháyđộ
tóc,giãn
lôngnởmũi,
mi,tăng
lôngsức
mày,
sâuthở,
vùngbất
hoạt surfactant,
công
oxy,
mệt
cơ phù
hô hấp,
toan hô hấp và
mặt tăng
cổ, mặt
cổ thở,
phù tăng
nề to,tiêu
nóithụ
khàn,

trong những trƣờng hợp có bỏng hô hấp kết hợp. Cơ chế bệnh sinh của
ARDS trong bỏng là kết quả của tổn thƣơng phổi trực tiếp do bỏng hô hấp


20
hoặc gián tiếp do đáp ứng viêm trong giai đoạn cấp sau bỏng, hoặc do nhiễm
khuẩn sau bỏng [31].
1.2.8.3. Cơ chế bệnh sinh của ARDS trong bỏng/ bỏng hô hấp kết hợp
Hình thành theo 3 cơ chế:
a) Rối loạn tuần hoàn phế quản
Trong các trƣờng hợp bỏng nặng hoặc có bỏng hô hấp kết hợp thì hiện
tƣợng tăng tính thấm mao mạch sau bỏng không chỉ xảy ra tại vùng tổn
thƣơng mà còn xảy ra tại vùng xa tổn thƣơng [42], [102]. Hiện tƣợng tăng
tính thấm mao mạch dẫn tới thoát một khối lƣợng lớn dịch từ lòng mạch vào
khoảng kẽ, dẫn tới phù phổi, dịch phù ở đây chủ yếu là protein. Hiện tƣợng
này đặc biệt nghiêm trọng ở bệnh nhân bỏng với bỏng hô hấp kết hợp[42].
Soejima K. (2001) kết luận phù phổi nặng trong bỏng nặng, bỏng hô
hấp kết hợp đa phần do hiện tƣợng tăng tính thấm mao mạch, tổn thƣơng phổi
tiến triển thƣờng xuất hiện sau 24 giờ trong bỏng hô hấp [102].
Phù phổi dẫn tới thay đổi cung cấp dòng máu tới phổi.Một số nghiên
cứu trên cừu (bỏng nặng/ bỏng hô hấp kết hợp) thấy hiện tƣợng tăng dòng
máu ở khí quản gấp 20 lần. Nhƣng lại giảm dòng máu tới phế quản và giảm
tình trạng oxy máu [42], [102]. Trái ngƣợc với tình trạng giảm dòng máu tới
phế quản là tình trạng tăng dòng chảy bạch huyết ở phổi, tăng phù phổi ở
BNcó bỏng hô hấp kết hợp. Chính hiện tƣợng tăng dòng chảy bạch huyết,
tăng mức nƣớc trong phổi, giảm tỷ sốPaO2/FiO2 (tỷ số P/F), tăng shunt phổi là
nguyên nhân dẫn tới tổn thƣơng phổi [42].
b) Vai trò của Nitric Oxide (NO)
NO đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ARDS trong bỏng.
NO đƣợc hình thành từ arginine dƣới tác dụng của enzyme Nitric Oxide