I

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ TUẤN ANH

HÓA-XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
GIAI ĐOẠN III

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) hiện vẫn đang là một vấn đề sức khỏe
phổ biến ở cả nam và nữ giới trên toàn cầu, chiếm tỉ lệ gần 13% tổng số bệnh
nhân ung thư mới và gây tử vong cho khoảng 1,2 triệu người mỗi năm [79]. Tại
Hoa Kỳ, số bệnh nhân tử vong do ung thư phổi còn lớn hơn tử suất của các bệnh
lý ung thư thường gặp khác là ung thư vú, ung thư đại trực tràng và ung thư
tiền liệt tuyến cộng lại [21]. Tại Việt nam, các kết quả ghi nhận ung thư quần thể
bước đầu cũng cho thấy UTPNP có xuất độ cao ở cả hai giới, ước tính mỗi
năm có hơn 20.000 bệnh nhân UTPNP mới xuất hiện trên phạm vi cả nước. Đây
thật sự là gánh nặng cho ngành y tế và cho cả xã hội [5].

còn nhiều mới mẻ và thách thức.
Câu hỏi đặt ra là thực hiện hóa-xạ trị đồng thời cho bệnh nhân UTPKTBN
giai đoạn tiến xa tại chỗ tại vùng trong điều kiện y tế nước ta có an toàn và đạt
hiệu quả về thời gian sống còn hay không?
Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi thực hiện đề tài “Hóa-xạ trị đồng thời
ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III” với các mục tiêu sau:


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả các đặc điểm dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị của nhóm bệnh nhân
ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III.
2. Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của hóa-xạ trị đồng thời qua khảo sát các
tiêu chí:
a. Độc tính liên quan điều trị
b. Tỉ lệ đáp ứng điều trị
c. Thời gian sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh tiến triển


CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm dịch tễ học
1.1.1. Xuất độ
Năm 2012, thống kê số liệu ung thư toàn thế giới của Tổ chức Ghi nhận ung
thư toàn cầu (Globocan) cho thấy có khoảng 1.800.000 bệnh nhân mới mắc và
1.590.000 bệnh nhân tử vong do ung thư phổi [53]. Tại Hoa Kỳ, ung thư phổi đứng
thứ hai ở cả hai giới, sau ung thư tiền liệt tuyến ở nam và ung thư vú ở nữ [21].
Theo thống kê năm 2009, ở nước này có khoảng 220.000 bệnh nhân mới mắc ung
thư phổi và 160.000 bệnh nhân tử vong, trong khi đó, các loại ung thư đại trực
tràng, ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt kết hợp lại cũng chỉ gây tử vong cho

thuốc một gói/ngày trong 40 năm gấp 20 lần so với người chưa bao giờ hút thuốc.
Các yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển ung thư phổi ở người hút thuốc bao gồm
mức độ hút thuốc và tiếp xúc với các chất gây ung thư khác, chẳng hạn như chất
amiăng. Hút thuốc lá kéo dài làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi 16 lần và nguy cơ
này tăng lên gấp đôi nếu bắt đầu hút thuốc lá trước 15 tuổi. Hít khói thuốc lá thụ
động sinh ung cho khoảng 25% người không hút thuốc. Vợ hoặc chồng của người
nghiện thuốc lá tăng 25 - 35% nguy cơ mắc ung thư phổi. Hít khói thuốc lá thụ
động nơi làm việc tăng 20% nguy cơ mắc ung thư phổi [15], [110].
Ở Hoa Kỳ, gần 80% số tử vong do ung thư phổi ở cả nam và nữ liên quan
đến thuốc lá. Từ năm 1965, tần suất hút thuốc lá ở Hoa Kỳ đã giảm đáng kể [64]. Ở
châu Âu, tần suất hút thuốc thay đổi tùy theo quốc gia và dân tộc nhưng thường
đồng hành với tình trạng kinh tế xã hội nghèo túng, đặc biệt ở nữ giới. Tử suất ở
nam giới hút thuốc đang giảm dần ở nhiều quốc gia Tây Âu, Bắc Mỹ và châu Úc,
nơi mà tần suất hút thuốc đạt đỉnh ở giữa thế kỷ 20 và bị khống chế dần cho đến
ngày nay [80]. Ngược lại, tỷ lệ ung thư phổi đang tăng dần ở các quốc gia như
Trung Quốc và các nước Á – Phi do vấn nạn hút thuốc lá ở những nơi này dường


như bắt đầu chậm hơn các nước Âu Mỹ và sẽ còn tiếp tục tăng hoặc ổn định ở mức
cao ở thời điểm hiện tại [89], [146]. Trung Quốc hiện là một trong những quốc gia
sản xuất và tiêu thụ thuốc lá lớn nhất thế giới với tỉ lệ hút thuốc ở nam giới và nữ
giới trên 15 tuổi lần lượt là 70% và 5%. Số lượng người hút thuốc ở Trung Quốc
chiếm một phần ba toàn cầu (trên 320 triệu người) với khối lượng tiêu thụ thuốc lá
tăng từ trung bình một điếu năm 1950 đến mười điếu năm 1990, một tỉ lệ tương tự
Hoa Kỳ trong thời gian từ thập niên 1910 đến thập niên 1950. Ngoài ra, tần suất hút
thuốc thụ động cũng tăng vượt quá 50%, với đa số là phụ nữ và trẻ em. Do vậy,
xuất độ ung thư phổi đã tăng lên một cách nhanh chóng trong vài thập niên vừa qua
tại Trung Quốc với tử suất liên quan thuốc lá có thể tăng đến 3 triệu người trước
năm 2050 [144]. Xu hướng này cũng đang xảy ra ở các nước châu Á khác như ở
Việt Nam và Đài Loan mặc dù các chính phủ đã bắt đầu áp dụng chính sách thuế

vẩy, đa số trường hợp carcinôm tuyến có kiểu di căn hạch tuần tự thuận chiều từ
hạch phế quản phổi đến hạch trung thất và hạch trên đòn [123].
Di căn xa: Thường gặp khi có hiện tượng xâm lấn mạch lymphô hoặc mạch
máu. Ung thư phổi có tiềm năng di căn âm thầm đến bất kỳ cơ quan nào trong cơ
thể, nhưng xương, gan, tuyến thượng thận và não là những cơ quan hay bị di căn
nhất. Di căn phổi được giải thích theo nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm: thuyên tắc
nội khí quản, dẫn lưu lymphô ngược dòng và di căn theo đường máu [123].
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng thường gặp
Ung thư phổi có diễn tiến âm thầm, thường không biểu hiện triệu chứng ở
giai đoạn đầu của bệnh vì phổi có ít thần kinh cảm giác đau và nhờ khả năng dự trữ
hô hấp khá lớn của cả hai phổi. Ở hầu hết bệnh nhân, các dấu chứng cơ năng và
triệu chứng lâm sàng chỉ xuất hiện khi bướu tiến triển tại chỗ, xâm lấn các cấu trúc
lân cận, tiến triển tại vùng hoặc di căn xa, hoặc khi bướu gây ra các hội chứng thứ
phát như hội chứng cận ung thư. Một số ít bệnh nhân được phát hiện tình cờ bằng
X-quang phổi [8], [15].


Bướu vùng trung tâm thường gây ho kéo dài, đây là triệu chứng thường gặp
nhất chiếm khoảng 75% trường hợp. Ho ra máu thường chỉ là ho khạc ra đàm có
dây máu, rất ít khi ho ra máu lượng nhiều. Bướu tiếp tục tiến triển trong lòng phế
quản gây ra xẹp phổi kèm hay không kèm viêm và áp-xe phổi. Khi màng phổi bị tổn
thương hoặc do bướu hoặc do nhiễm trùng phối hợp, bệnh nhân sẽ có biểu hiện đau
ngực. Tình trạng suy hô hấp biểu hiện qua triệu chứng khó thở với mức độ trầm
trọng tùy thuộc vào mức độ phổi bị tổn thương và chức năng hô hấp dự trữ [35],
[63].
Bướu vùng ngoại vi xâm lấn thành ngực gây đau nhói ngực hoặc đau lan
kiểu rát bỏng và gây khó thở do tràn dịch màng phổi. Bướu ở rãnh trên, vùng đỉnh
phổi, xâm lấn đám rối thần kinh cánh tay thấp gây ra hội chứng Pancoast, đặc trưng
bởi đau vai lan dọc cánh tay theo đường chi phối của thần kinh trụ. Khi bướu xâm
lấn thần kinh giao cảm sẽ gây ra hội chứng Horner với biểu hiện sụp mi, co đồng tử,

máu, biểu hiện da, thần kinh, nội tiết, thận và hệ cơ [8], [35], [123].

1.3. Chẩn đoán mô bệnh học
Ở bệnh nhân với tổn thương nghi ngờ UTPKTBN, nhiều kỹ thuật khác nhau
có thể áp dụng để chẩn đoán mô bệnh học bao gồm:
◊ Tế bào học trong đàm: tỉ lệ dương tính thấp.
◊ Nội soi phế quản với ống soi mềm: chẩn đoán bướu, đánh giá cây phế quản còn
lại, chải rửa phế quản tìm tế bào, sinh thiết bướu trực tiếp hoặc sinh thiết kim nhỏ
xuyên thành phế quản.
◊ Sinh thiết lõi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của hình ảnh: giá trị chẩn đoán
dương tính có thể lên đến 95%
◊ Chọc dịch màng phổi: làm cặn lắng dịch màng phổi tìm tế bào lạ.
◊ Sinh thiết hạch trên đòn: bằng kim nhỏ hay lấy trọn khối hạch.


◊ Sinh thiết qua nội soi phế quản dưới hướng dẫn siêu âm/ Nội soi phế quản có
hình ảnh định vị: phương tiện đắt tiền nhưng có độ chính xác cao.
◊ Nội soi trung thất kèm sinh thiết: chỉ định khi hạch trung thất trên hình ảnh
chụp cắt lớp vi tính >1cm.
◊ Phẫu thuật sinh thiết mở ngực hoặc dưới hướng dẫn màn hình video (VATS).
Nhìn chung, chiến lược chẩn đoán mô bệnh học cho từng bệnh nhân cụ thể
tùy thuộc vị trí và kích thước bướu, sự hiện diện tổn thương ở trung thất hoặc tổn
thương di căn xa và đặc điểm bệnh kèm theo của bệnh nhân cũng như quan điểm
điều trị, trang thiết bị sẵn có của cơ sở [3].
Theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 1999, mô bệnh học của
ung thư phổi không tế bào nhỏ gồm các nhóm chính sau [136]:
1.3.1. Carcinôm tế bào vẩy
Hay gặp ở nam giới, bướu thường xuất phát từ các phế quản thùy hay phân
thùy nên dễ dàng chẩn đoán qua nội soi phế quản và thường có hình ảnh khối mờ ở
vùng rốn hay cạnh rốn phổi trên phim X quang phổi. Ở giai đoạn sớm, carcinôm tế

thành phế nang. Thời gian để một sang thương tăng sản phế nang không điển hình
phát triển thành ung thư là khá chậm, mất hàng năm trời với xuất độ từ 1–5%.
Đại thể: bướu có màu vàng xám, giới hạn không rõ, một hoặc đa ổ, bướu có
màu đục và nhầy nếu thuộc loại chế tiết nhiều chất nhầy, hiếm khi có hiện tượng tạo
hang. Vi thể: hình ảnh rất thay đổi, tế bào bướu có thể giống các tế bào có lông
chuyển, tế bào trụ không có lông, tế bào đài, tuyến phế quản, tế bào Clara. Trong
mọi trường hợp, tế bào bướu có khuynh hướng sắp xếp thành các cấu trúc dạng
tuyến (ống, nang, nhú..) [104].
1.3.3. Carcinôm tiểu phế quản-phế nang
Là một loại carcinôm tuyến, có hai dạng chế tiết nhầy và không chế tiết
nhầy. Carcinôm tiểu phế quản - phế nang dạng chế tiết nhầy đặc trưng bởi sự tăng
sản ác tính các tế bào đài, chứa chất nhầy nằm trên bề mặt các thành phế nang. Vì
thế, loại mô học này thường có nhiều ổ chứa chất nhầy và đôi khi phối hợp với


carcinôm tuyến dạng keo, trong đó hình ảnh chất nhầy vượt trội hơn số lượng tế bào
bướu. Carcinôm tiểu phế quản-phế nang dạng tiết nhầy thường đa ổ và có tiên
lượng xấu. Dạng không tiết nhầy bao gồm các phế bào loại 2 hoặc tế bào Clara,
nhân không biệt hóa và dị dạng hơn trường hợp tăng sản phế nang không điển hình,
nhưng ít hơn các dạng carcinôm tuyến khác. Các tế bào ung thư xâm lấn qua thành
phế nang, gây tổn thương túi phế nang và dẫn đến hiện tượng thông nối phải-trái
trong phổi [96].

Hình 1.1. Hình ảnh vi thể carcinôm tế bào vẩy [132]

Hình 1.2. Hình ảnh vi thể carcinôm tuyến [132]


Hình 1.3. Hình ảnh vi thể carcinôm tiểu phế quản - phế nang [132]


kể cả nhóm bướu nguyên bào phổi tương đối hiếm gặp. Các loại này thường có độ
ác cao và phát hiện trễ [100].
1.3.7. Carcinôm loại tuyến nước bọt
Thường tìm thấy ở các phế quản lớn và thường xuất phát từ phần biểu mô
của tuyến dưới niêm. Vi thể gồm loại carcinôm nhầy bì (biệt hóa cao và biệt hóa
thấp), đặc trưng bởi các tế bào trung gian hoặc chuyển tiếp và loại carcinôm nang
tuyến có cả hai đặc tính xâm lấn sớm của thành phần tuyến nước bọt và phần biệt
hóa thấp của loại carcinôm tuyến nước bọt [147].


1.4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Ngoài việc hỏi bệnh sử và khám lâm sàng toàn diện, khảo sát hình ảnh học
đóng vai trò quan trọng giúp cung cấp thông tin cần thiết để chẩn đoán giai đoạn và
xếp hạng lâm sàng chính xác. Trên thực tế, các bác sĩ lâm sàng cần chọn lựa, chỉ
định hợp lý các phương tiện chẩn đoán ít tốn kém nhất cho bệnh nhân, đặc biệt là
trong điều kiện kinh tế xã hội của nước ta [130].
1.4.1. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
Chụp X quang ngực thường được lựa chọn đầu tiên để đánh giá tổn thương
nghi ngờ UTPKTBN vì sẵn có và rẻ tiền. Phim X quang ngực hiện tại nên được so
sánh với phim X quang ngực trước đó để xác định tổn thương này là mới, đang phát
triển hoặc ổn định [133].
Chụp cắt lớp vi tính ngực nên được thực hiện cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ
UTPKTBN. Chụp cắt lớp vi tính ngực được xem là phương tiện tiêu chuẩn để chẩn
đoán giai đoạn bướu và di căn hạch vùng, cần khảo sát từ nền cổ đến xuống hết
tuyến thượng thận để tránh bỏ sót thương tổn. Ngoài ra nhiều bệnh nhân cũng cần
chụp thêm cắt lớp vi tính não và bụng để đánh giá bệnh di căn [101].
Chụp cộng hưởng từ ngực được chỉ định khi nhà lâm sàng cần thêm thông tin
về các đặc điểm khối bướu như xác định tình trạng xâm lấn cột sống, đám rối thần
kinh cánh tay. Chụp MRI não có thể chỉ định ở bệnh nhân có triệu chứng thần kinh
vì đôi khi di căn não có thể dễ bỏ sót bởi các phương tiện hình ảnh khác. Hình ảnh

Khảo sát

Độ chính xác (%)

PET

49

PET và CT

59

PET/CT

81

PET

56

PET/CT

78

PET và CT

80

PET/CT


T0 Không phát hiện bướu nguyên phát
Tis Carcinôm tại chỗ
T1 Bướu có kích thước lớn nhất 3cm theo chiều lớn nhất hoặc xâm lấn cuống phổi chính, cách xa ngã ba khí
phế quản >2cm hoặc xâm lấn lá tạng màng phổi hoặc kết hợp xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc
nghẽn lan tới rốn phổi nhưng chưa xâm lấn toàn bộ phổi.
T3 Bướu có kích thước bất kì nhưng đã xâm lấn đến một trong những thành phần sau:
thành ngực (kể cả bướu vùng rãnh trên), cơ hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim;
hoặc bướu ở cuống phổi chính cách chạc ba khí quản
IIIB

T1 (> 2-3 cm)

T1b

IA

IIA

IIIA

IIIB

T2 (≤ 5 cm)

T2a

IA

IIA

IIIA

IIIB

T2 (> 5-7 cm)

T2b


IIIA

IIIB

T4 (lan rộng)

IIIA

IIIA

IIIB

IIIB

IIIA

IIIA

IIIB

IIIB

IV

IV

IV

IV


Ghi chú: Chữ in đậm là các thay đổi về xếp hạng trong phiên bản UICC 2010


1.5. Điều trị UTPKBN giai đoạn III
Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III được xem như là một bệnh tiến
xa tại chỗ tại vùng, có di căn hạch trung thất hoặc xâm lấn vào các cấu trúc lân cận
ngoài phổi và chưa có bằng chứng của di căn xa [46]. Theo bảng phân loại TNM
của UICC 2002, giai đoạn IIIA được xếp loại dựa trên tình trạng di căn hạch trung
thất cùng bên (N2) hoặc bướu nguyên phát T3 với hạch rốn phổi dương tính (N1).
Giai đoạn IIIB đặc trưng bởi tình trạng di căn hạch trên đòn hoặc hạch trung thất
đối bên (N3) hoặc bướu nguyên phát T4 [35].
1.5.1. Lựa chọn chiến lược điều trị - vai trò của hội chẩn đa chuyên khoa
Trước khi điều trị, các nhà lâm sàng cần phân tích đầy đủ mức độ lan rộng
của bệnh, tổng trạng chung của bệnh nhân và các bệnh kèm theo để lập chiến lược
điều trị vì bệnh nhân thường có những bệnh đi kèm liên quan thuốc lá, chức năng
hô hấp kém và chỉ số hoạt động cơ thể suy giảm. Các yếu tố này cùng với lứa tuổi
mắc bệnh thường trung niên đến cao tuổi đều tác động đến khả năng dung nạp điều
trị [128].
Hiện nay, tuy có nhiều lựa chọn điều trị cho UTPKTBN giai đoạn III nhưng
chưa có biện pháp nào cho thấy khả năng trị khỏi cao. Vì vậy, ở các trung tâm lớn
trên thế giới, quyết định chiến lược điều trị cho nhóm bệnh nhân này dựa vào việc
phối hợp đa chuyên khoa [105], [111]. Hội chẩn đa chuyên khoa là các buổi họp do
một nhóm các bác sĩ chuyên khoa ung thư và các chuyên gia y tế có liên quan trong
điều trị ung thư, cùng nhau thảo luận và đưa ra cách thức điều trị tối ưu nhất cho
từng bệnh nhân. Đội ngũ chuyên gia tham gia hội chẩn thường gồm:
- Phẫu thuật phổi/ lồng ngực
- Chẩn đoán hình ảnh
- Mô bệnh học – Sinh học phân tử
- Ung bướu học: nội khoa và xạ trị
- Chăm sóc giảm nhẹ

yếu và ngược lại, hóa trị và liệu pháp nhắm trúng đích có vai trò điều trị nền tảng
cho giai đoạn tiến xa, di căn.
Đánh giá bệnh nhân: Đối với bệnh lý UTPKTBN tiến xa tại chỗ tại vùng,
trước khi tiến hành phẫu thuật, các nhà ngoại khoa cần đánh giá đầy đủ các yếu tố
sau:
- Chẩn đoán giai đoạn bệnh chính xác trước mổ dựa trên hình ảnh học như
CT và PET.
- Xác định khả năng cắt bỏ hoàn toàn thương tổn bướu nguyên phát và hạch
di căn; khả năng dung nạp với thể tích phổi lành của bệnh nhân sau mổ.
- Tiến hành hội chẩn đa chuyên khoa cần khuyến khích thực hiện để lựa chọn
chiến lược điều trị phù hợp.
Nguyên tắc phẫu thuật
Bướu nguyên phát: Bướu T3 (xâm lấn tại chỗ) và T4 (xâm lấn các cấu trúc
xung quanh) đòi hỏi phải phẫu tích nguyên khối các cấu trúc liên quan với biên
phẫu thuật không còn tế bào bướu trên vi thể.
Nạo hạch vùng: Nhóm hạch rốn phổi (N1) và hạch trung thất cùng bên (N2)
cần được lấy bỏ cùng với tổn thương phổi ác tính.
Phẫu thuật được xem là không triệt để khi diện cắt không an toàn, dính các
cấu trúc xung quanh, hạch di căn chưa được phẫu tích triệt để, hoặc có kèm tràn
dịch màng phổi/ màng tim ác tính. Vai trò của phẫu thuật ở những bệnh nhân có di
căn hạch trung thất vẫn còn nhiều tranh cãi. Sự hiện diện của bệnh lý di căn hạch
trung thất N2 có ảnh hưởng quan trọng đến tiên lượng sống còn nên cần được phân
định rõ bởi việc tiến hành hội chẩn đa chuyên khoa trước khi ra quyết định lựa chọn
điều trị cho bệnh nhân bằng các phương tiện hình ảnh học hoặc bằng các phương
pháp chẩn đoán giai đọan có xâm lấn.
Bệnh nhân có di căn hạch trung thất vi thể phát hiện vào thời điểm phẫu tích
nên được tiến hành nạo hạch đầy đủ để có chẩn đoán xác đáng về tình trạng di căn


hạch. Nếu phát hiện hạch trung thất (N2) khi đang tiến hành phẫu thuật nội soi, một

Nhiều nghiên cứu sau đó của các tác giả như Johnson và cộng sự (1990),
Sause và cộng sự (1995), Dillman và cộng sự (1996), Basaki và cộng sự (2006) đều
cho kết quả thời gian sống còn trung bình cao nhất là 10 tháng và tỷ lệ sống còn 5
năm khoảng từ 3 - 6% [24], [49], [81], [121]. Nghiên cứu của Basaki và cộng sự
còn cho rằng thể tích tổng khối bướu và kích thước bướu nguyên phát có liên quan
đến kết quả xạ trị, càng nhỏ càng cho kết quả khả quan [24].
1.5.4. Vai trò của phối hợp hóa và xạ trị
Trong thập niên 1980, hóa trị được thử nghiệm kết hợp sau xạ trị nhằm mục
đích điều trị những di căn vi thể mà xạ trị không giải quyết được. Những nghiên
cứu đầu tiên về phối hợp này cho kết quả khá thất vọng. Điều này được giải thích là
do phổi bị xơ hóa sau xạ nên làm giảm tưới máu và giảm phân phối thuốc vào bướu
[102]. Hai thập kỷ sau đó ghi nhận nhiều tiến bộ đáng kể về hiệu quả điều trị của
các cách thức phối hợp hóa-xạ trị. Ban đầu, việc phối hợp tuần tự hóa trị trước xạ trị
sau được sử dụng để tránh độc tính chồng chéo của hai liệu pháp. Hóa trị toàn thân
dẫn đầu có tác dụng điều trị sớm các ổ di căn vi thể, thu nhỏ thể tích bướu và hạch,
do đó giảm thể tích xạ trị và nhờ đó làm giảm độc tính do xạ. Bất lợi là thời gian
điều trị kéo dài hơn, xạ trị bắt đầu muộn hơn, hơn nữa nếu hóa trị gây biến chứng
thì sẽ làm trì hoãn hoặc không thể xạ trị [56].
Nghiên cứu CALGB 8433 của Dillman và cộng sự (1990) là một trong
những thử nghiệm lâm sàng phân ngẫu nhiên đầu tiên chứng tỏ sự cải thiện đáng kể
khi phối hợp hóa-xạ trị tuần tự (HXTTT). Trong đó, 155 bệnh nhân UTPKTBN
được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm: xạ trị đơn thuần (60Gy trong sáu tuần) và
nhóm xạ trị sau hóa trị dẫn đầu hai chu kỳ với phác đồ có cisplatin. Với thời gian
theo dõi 7 năm, nhóm HXTTT có thời gian sống trung bình 14 tháng so với 10
tháng và tỷ lệ sống còn 5 năm là 17% so với 6% của nhóm xạ trị đơn thuần [49].


Sause và cộng sự phân ngẫu nhiên 452 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III,
thành 3 nhóm: xạ trị phân liều chuẩn (60Gy/30 phân liều hàng ngày), xạ trị đa phân
liều (69,6Gy/58 phân liều 1,2Gy, xạ hai phân liều mỗi ngày) và HXTTT

năm (%)

60

13,7

60

9,6

60

13,8

60

11,4

65

12

65

10

50

13


11%
KGN
KGN
21%
14%
14%
10%

Phác đồ hóa trị: VP: vinblastin, cisplatin; VCPC: vindesin, cyclophosphamide, cisplatin,
lomustin; MIC: mitomycin, ifosfamide, cisplatin.