BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG VĂN HOẰNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HƯNG YÊN NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG VĂN HOẰNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HƯNG YÊN NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................1
Chương I. TỔNG QUAN ...................................................................................3
1.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện trên thế giới và tại Việt
Nam. ................................................................................................................3
1.1.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện trên thế giới. ...3
1.1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện tại Việt Nam....5
1.2 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và tại Việt Nam. .................8
1.3 Các công cụ điều tra thực trạng sử dụng thuốc...................................... 10
1.3.1 Phân tích dữ liệu tổng hợp thuốc: ................................................... 11
1.3.2 Đánh giá sử dụng thuốc. .................................................................. 13
1.4 Tổng quan về Ceftriaxon và một số nghiên cứu liên quan. ................... 17
1.4.1 Tổng quan về Ceftriaxon và các cephalosporin. ............................. 17
1.4.2 Các nghiên cứu liên quan đến sử dụng Ceftriaxon trên thế giới. ... 17
1.4.3 Các nghiên cứu liên quan đến sử dụng Ceftriaxon tại Việt Nam. ... 19
1.5 Vài nét về Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên. ..................................... 20
1.6 Tính cần thiết và cấp thiết của vấn đề nghiên cứu:................................ 22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 25
2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu. ....................................... 25
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu. ..................................................................... 25
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu. .................................................. 25
2.2 Phương pháp nghiên cứu. ...................................................................... 25
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu. ............................................................................ 25




4.1 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện. ............................ 54
4.1.1 Cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng tại Bệnh viện. ................... 54
4.1.2 Tính phù hợp của việc sử dụng Ceftriaxon dựa trên bộ tiêu chuẩn
xây dựng dựa theo quy trình Đánh giá sử dụng thuốc (DUE). ................ 58
4.2 Phương pháp nghiên cứu. ...................................................................... 66
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 68
Cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng tại Bệnh viện năm 2016. .............. 68
Tính phù hợp của việc sử dụng Ceftriaxon dựa trên bộ tiêu chuẩn xây dựng
dựa theo quy trình Đánh giá sử dụng thuốc. ............................................... 68
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

AOR

Adjust odds ratio

Tỷ số Odds hiệu chỉnh

ASHP


COR

Crude odds ratio

Tỷ số Odds chưa hiệu chỉnh

DDD

Define daily dose

Liều xác định hàng ngày

DUE

Drug utilization evaluation

Đánh giá sử dụng thuốc

HĐT & ĐT
HIV

Hội đồng thuốc và điều trị
Human immunodeficiency
virus

HSTC
ICD

Virus gây suy giảm miễm dịch
Hồi sức tích cực

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu. ................................................................... 25
Bảng 2.3 Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu. ................................................. 29
Bảng 2.4 Bảng đặc điểm nhóm bệnh lý của bệnh nhân. ................................. 30
Bảng 2.5 Cơ sở xây dựng bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng Ceftriaxon. ......... 32
Bảng 3.6 Cơ cấu kháng sinh trên tổng giá trị tiêu thụ thuốc .......................... 35
Bảng 3.7 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ..................................... 35
Bảng 3.8 Cơ cấu kháng sinh Biệt dược gốc và Generic. ................................ 36
Bảng 3.9 Cơ cấu kháng sinh đơn thành phần và đa thành phần. .................... 37
Bảng 3.10 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng ............................................. 37
Bảng 3.11 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm. ...................................................... 38
Bảng 3.12 Cơ cấu kháng sinh nhóm betalactam ............................................. 39
Bảng 3.13 Kháng sinh penicillin phối hợp chất ức chế batalactamase. .......... 40
Bảng 3.14 Cơ cấu DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh. ........... 41
Bảng 3.15 Các kháng sinh có DDD/100 ngày giường lớn nhất. .................... 42
Bảng 3.16 Đặc điểm chẩn đoán và điều trị. .................................................... 43
Bảng 3.17 Tính hợp lý trong sử dụng Ceftriaxon ........................................... 44
Bảng 3.18 Các nguyên nhân sử dụng Ceftriaxon không hợp lý. .................... 44
Bảng 3.19 Các chỉ định sử dụng Ceftriaxon. .................................................. 45
Bảng 3.20 Tính hợp lý trong chỉ định sử dụng Ceftriaxon. ............................ 46
Bảng 3.21 Đặc điểm về liều và khoảng cách đưa liều. ................................... 46
Bảng 3.22 Đặc điểm số ngày điều trị bằng ceftriaxon. ................................... 48
Bảng 3.23 Phù hợp về thời gian điều trị trên bệnh nhân điều trị nhiễm khuẩn
......................................................................................................................... 49


Bảng 3.24 Phù hợp về thời gian điều trị trên bệnh nhân dự phòng phẫu thuật
......................................................................................................................... 49
Bảng 3.25 Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và làm kháng sinh đồ. ................ 50
Bảng 3.26 Đặc điểm tính nhạy cảm của các vi khuẩn với Ceftriaxon. ........... 50
Bảng 3.27 Đặc điểm các thuốc dùng kết hợp và nguy cơ tương tác thuốc: ... 51

dữ liệu tổng hợp và đánh giá sử dụng thuốc là các công cụ hữu hiệu để phân
tích thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện [14].
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên là bệnh viện đa khoa hạng 1 trực
thuộc tỉnh, hàng năm chi phí cho tiền thuốc khoảng 80 tỷ đồng trong đó kháng
sinh chiếm hơn 30% giá trị. Tuy vậy chưa có một nghiên cứu nào tiến hành tại
Bệnh viện để phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc kháng sinh nhằm
phát hiện các vấn đề bất cập từ đó có các giải pháp can thiệp nâng cao chất
lượng cũng như hiệu quả trong sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện. Do đó
1


chúng tôi thực hiện đề tài : “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng
sinh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2016” với 2 mục tiêu sau:
- Mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng tại Bệnh viện đa khoa
tỉnh Hưng Yên năm 2016.
- Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng Ceftriaxon dựa trên bộ
tiêu chuẩn xây dựng theo quy trình đánh giá sử dụng thuốc (DUE).
Từ đó phát hiện ra các vấn đề còn chưa hợp lý trong sử dụng thuốc
kháng sinh và đưa ra các kiến nghị giúp Hội đồng thuốc và Điều trị có các giải
pháp can thiệp nhằm nâng cao tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh tại Bệnh
viện đa khoa tỉnh Hưng Yên trong những năm tiếp theo.

2


Chương I. TỔNG QUAN
1.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện trên thế giới và tại
Việt Nam.
1.1.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện trên thế giới.
Trên thế giới, thực trạng sử dụng kháng sinh bất hợp lý đang là vấn đề

Âu 9,8%) trong đó kháng sinh đường tiêm sử dụng phổ biến tại châu Á 88%
về giá trị, châu Mỹ La tinh 81%, châu Âu là 61% [50].
Tại Mỹ nghiên cứu năm 2011 ở 183 bệnh viện với mỗi bệnh viện
nghiên cứu trên 75 bệnh nhân cho kết quả kháng sinh sử dụng nhiều nhất là
floroquinolon (14,1%), các glycopeptid (12,2%), các penicllin phối hợp chất
ức chế betalactamase (11%), các cephalosporin thế hệ 3 (10,5%). Các
cephalosporin thế hệ 1 và 2 chủ yếu sử dụng để dự phòng phẫu thuật, các chỉ
định sử dụng kháng sinh chính như nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm
khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn ra và mô mềm, nhiễm khuẩn tiêu hóa [34].
Tại Đức sử dụng kháng sinh ở 41.539 bệnh nhân của 132 bệnh viện
năm 2011 thì tỷ lệ giá trị kháng sinh trên tổng giá trị tiền thuốc chiếm 25,5%,
trong đó kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là Cefuroxim (14,3%),
Ciprofloxacin (9,8%) và Ceftriaxon (7,5%) [44]. Tại Ấn Độ theo dõi 8.385
bệnh nhân của 2 bệnh viện năm 2012 thì tỷ lệ chỉ định kháng sinh lên tới 7982% [37].
Tại các bệnh viện ở Uganda khảo sát sử dụng kháng sinh theo bệnh án
điều trị từ tháng 12/2013 đến tháng 4 năm 2014 thì tỷ lệ sử dụng kháng sinh là
79% số bệnh nhân trong đó có 39% đã sử dụng ít nhất một kháng sinh trong 4
tuần trước đó. Kháng sinh thường được sử dụng nhiều nhất là Ceftriaxon
66%, Metronidazol là 41% [31].

4


Các dữ liệu trên cho thấy, trong những năm gần đây lượng tiêu thụ
kháng sinh tăng cao, các nghiên cứu cũng chỉ ra xu hướng tăng sử dụng các
penicillin phối hợp với các chất chế betalactamase, các cephalosorin thế hệ 3,
carbapenem và các floroquinolon. Mức độ sử dụng kháng sinh là khác nhau ở
từng quốc gia khác nhau, trong mỗi quốc gia các bệnh viện khác nhau cũng có
mức độ sử dụng kháng sinh là khác nhau. Nhóm cephalosporin thế hệ 1 và thế
hệ 2 hay được sử dụng trong dự phòng phẫu thuật.


BVĐK tuyến tỉnh

52

6 – 88 (%)

43 (%)

BVCK tuyến tỉnh

15

3 – 66 (%)

34 (%)

Chi phí KS/ Tổng
Trung bình
chi phí thuốc

Trong nghiên cứu “Đánh giá hoạt động của HĐT&ĐT trong xây dựng
và thực hiện danh mục thuốc tại một số bệnh viện đa khoa” của tác giả Vũ Thị
Thu Hương tiến hành tại 7 bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, 14 bệnh viện

5


tuyến tỉnh đại diện cho 6 vùng trên cả nước, 17 bệnh viện quận, huyện được
chọn tại mỗi tỉnh, thành phố được thu thập và phân tích dữ liệu sử dụng thuốc

chỉ chiếm 7,5% về giá trị, kháng sinh đường uống và đường tiêm có số khoản
mục gần bằng nhau nhưng kháng sinh đường tiêm chiếm đến 92% về giá trị.
Chỉ 55% bệnh nhân được điều trị viêm phổi theo hướng dẫn của Bộ Y tế [9].
Một nghiên cứu mô tả hồi cứu khác tại Bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc
chỉ ra rằng các kháng sinh đơn thành phần chiếm 76,88% tổng giá trị kháng
sinh, kháng sinh theo tên biệt dược chiếm 97,42%. Có đến 51,39% các bệnh
nhân sử dụng kháng sinh phù hợp với phác đồ điều trị các bệnh thường gặp
của bệnh viện [12].
Trong một nghiên cứu mô tả hồi cứu về đánh giá sử dụng kháng sinh
tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009 - 2011 đã chỉ ra nhóm kháng sinh
cephalosporin thế hệ 3 có xu hướng sử dụng phổ biến nhất và ổn định theo
thời gian. Có một phần tư số trường hợp được đánh giá tính phù hợp về chỉ
định, có 35/52 (67%) bệnh án được chỉ định phù hợp. Có 39 phác đồ (8,68%)
có liều sử dụng và 142 phác đồ (31,63%) có khoảng cách đưa liều không phù
hợp khuyến cáo và có 5 ADR ghi nhận được bao gồm tăng men gan và giảm
tiểu cầu [8].
Trong một nghiên cứu mô tả hồi cứu về đánh giá sử dụng kháng sinh
tại Bệnh viện Nông nghiệp giai đoạn 2009-2011, các tác giả chỉ ra rằng có
52,4% số bệnh nhân sử dụng Ceftriaxon phù hợp với bộ tiêu chí cao hơn so
với không phù hợp (47.6%). Các nguyên nhân dẫn đến không phù hợp bao
gồm điều trị theo kinh nghiệm, các bệnh đường hô hấp trên, viêm Amidan, dự
phòng phẫu thuật [10].
Đặc điểm chung của các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh tại các bệnh
viện ở Việt Nam: kháng sinh là nhóm thuốc có tỷ trọng về giá trị lớn nhất,
nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là các cephalosporin đặc biệt là
7


các cephalosporin thế hệ 3, còn mất cân bằng trong cơ cấu sử dụng kháng
sinh và có một tỷ lệ lớn các kháng sinh được sử dụng chưa hợp lý.

Erythromycin của phế cầu Streptococcus pneumoniae - nguyên nhân thường
gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp tại Việt Nam được ghi nhận là cao nhất
trong số 11 nước trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc châu
Á từ năm 2008 - 2009. Từ năm 2009, tỷ lệ Haemophilus influenzae kháng
Ampicillin đã được ghi nhận là vào khoảng 57% tại bệnh viện Nhi Trung
Ương và tại các bệnh viện ở Nha Trang [7]. Vào năm 2008 - 2009, một
nghiên cứu khác chỉ ra rằng tới 25% số chủng vi khuẩn phân lập được tại một
bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh đề kháng với kháng sinh cephalosporin
thế hệ 3. Theo một báo cáo khác vào năm 2009 thực hiện tại bệnh viện và
ngoài cộng đồng, tỷ lệ vi khuẩn gram âm kháng Ceftazidim là 42%, kháng
Gentamicin là 63% và kháng Acid Nalidixic là 74%. Nghiêm trọng hơn, tỷ lệ
đề kháng kháng sinh được ghi nhận là tăng đột biến theo thời gian. Vào những
năm 1990, tại thành phố Hồ Chí Minh, mới chỉ có 8% các chủng phế cầu
kháng với Penicilin, thì đến năm 2009, tỷ lệ này đã tăng lên tới 56%. Xu
hướng tương tự cũng được báo cáo tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam [7].
Cũng nghiên cứu trên nhóm nghiên cứu đã thực hiện việc tổng hợp kết
quả các nghiên cứu được tiến hành trong giai đoạn 2008-2009 và phát hiện ra
việc sử dụng kháng sinh ngày càng bất hợp lý tại các cơ sở khám chữa bệnh
và tại cộng đồng. Cùng với việc lạm dụng kháng sinh, tình hình kháng kháng
sinh của vi khuẩn cũng ngày càng trầm trọng. Trình độ chuyên môn về sử
dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn kém và tình trạng tự mua thuốc kháng
sinh điều trị của bệnh nhân là nguyên nhân lớn nhất dẫn đến thực trạng này.
Nhiều chính sách quốc gia đã được ban hành nhằm cải thiện chất lượng sử
dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả, hợp lý song do nhiều nguyên nhân việc
thực thi vẫn còn nhiều vướng mắc và bất cập chưa đạt hiệu quả cao [7].

9


Năm 2010-2012, nghiên cứu tiến hành trên 11 bệnh viện trong cả nước

dàng. Các phương pháp như phân tích ABC, phân tích VEN, phân tích nhóm
điều trị và phương pháp DDD thường được áp dụng để nhận định những vấn
đề lớn trong sử dụng thuốc.
Nghiên cứu các chỉ số về sử dụng thuốc là phương pháp thu thập số liệu
ở từng bệnh nhân nhưng không thường xuyên bao gồm các thông tin cần thiết
để đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị phù hợp với chẩn đoán. Những số liệu
này có thể được thu thập bởi những người không trực tiếp kê đơn và được sử
dụng để nhận định những vấn đề sử dụng thuốc, chăm sóc bệnh nhân và đưa
ra những biện pháp can thiệp để giải quyết vấn đề.
Phương pháp định tính ví dụ thảo luận nhóm có trọng tâm, phỏng vấn
sâu, quan sát và đặt câu hỏi có chọn lọc thường được sử dụng để nhận định
những nguyên nhân của vấn đề.
Đánh giá sử dụng thuốc (DUE) là một hệ thống những đánh giá liên tục
về sử dụng thuốc dựa trên các tiêu chuẩn, giúp cho việc đảm bảo sử dụng
thuốc hợp lý ở trên từng các thể người bệnh. Phương pháp này đòi hỏi những
phân tích chi tiết trên từng người bệnh cụ thể.
1.3.1 Phân tích dữ liệu tổng hợp thuốc:
Các dữ liệu tổng hợp có thể được sử dụng để làm cơ sở khi tiến hành
các phương pháp ABC, phân tích nhóm điều trị, phân tích VEN và cho phép
sử dụng liều xác định trong ngày trong các phương pháp phân tích [53]. Tất cả
những phương pháp này đều là công cụ hết sức hữu hiệu để quản lý danh mục
thuốc và phát hiện các vấn đề về sử dụng thuốc. Dữ liệu tổng hợp về sử dụng
thuốc có thể thu thập từ nhiều nguồn trong hệ thống y tế như hóa đơn mua

11


thuốc, chứng từ lưu kho, báo cáo lượng sử dụng, báo cáo sai sót trong điều trị
và báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) [14].
❖ Liều xác định trong ngày (DDD – Defined Dose Daily)

sánh chi phí của các thuốc khác nhau trong cùng một nhóm điều trị trong
trường hợp các thuốc không có giới hạn thời gian điều trị, như thuốc giảm đau
hạ sốt và thuốc điều trị huyết áp.
❖ Phân tích nhóm điều trị:
Phân tích nhóm điều trị giúp:
Xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí
nhiều nhất.
Trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử
dụng thuốc bất hợp lý.
Xác định những thuốc đã bị lạm dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu
thụ không mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể ví dụ sốt rét và sốt
xuất huyết.
Lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong các nhóm
điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế.
Tương tự như phân tích ABC, một số ít nhóm điều trị có chi phí cao
chiếm phần lớn chi phí. Có thể tiến hành phân tích cụ thể hơn cho mỗi nhóm
điều trị chi phí cao để xác định những thuốc đắt tiền và liệu pháp thay thế cho
chi phí hiệu quả cao.
1.3.2 Đánh giá sử dụng thuốc (DUE).
❖ Định nghĩa:
Đánh giá sử dụng thuốc là một chương trình đánh giá thuốc thường
xuyên, có hệ thống dựa trên các tiêu chí giúp đảm bảo sử dụng thuốc thích

13


hợp. Nếu điều trị được xác định là không phù hợp, can thiệp với các nhà cung
cấp hoặc bệnh nhân là cần thiết để điều trị bằng thuốc được tối ưu hóa [14].
❖ Mục tiêu của DUE
Mục tiêu của chương trình đánh giá sử dụng thuốc là cải thiện chất

Bước 3: Thiết kế nghiên cứu:
Cách đánh giá có thể thực hiện theo phương pháp hồi cứu, cắt ngang
hoặc tiến cứu. Đánh giá hồi cứu được thực hiện trên các bệnh nhân chọn lựa
theo tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ. Phương pháp này rất tiện lợi, nên thường
được sử dụng. Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất của phương pháp là tính chính xác
và đầy đủ của dữ liệu thu thập được.
Đánh giá tiến cứu được thực hiện khi bắt đầu quá trình điều trị hoặc
thậm chí trước khi bắt đầu điều trị. Mặc dù khắc phục được các nhược điểm
của đánh giá hồi cứu, phương pháp này được sử dụng hạn chế trong thực tế vì
việc thu thập dữ liệu tiến cứu thường tốn công sức hơn. Hơn nữa, khi tiến
hành đánh giá tiến cứu, quá trình dùng thuốc của bệnh nhân có thể bị tác động
trực tiếp, ảnh hưởng tới tính khách quan của nghiên cứu.
Bước 4: Duyệt nghiên cứu:
Khi thực hiện chương trình DUE, phải chú ý tới vấn đề đạo đức nghiên
cứu và quyền bảo mật thông tin của bệnh nhân, do đó các nghiên cứu DUE
cần được sự đồng ý của Hội đồng đạo đức của bệnh viện.
Bước 5: Phát triển bộ tiêu chuẩn và các công cụ đo lường:
Bộ tiêu chuẩn phải được xây dựng trước khi đánh giá, yêu cầu rõ ràng,
có căn cứ, dễ sử dụng, phù hợp với môi trường thực tế và hướng đến kết quả
đầu ra. Bộ tiêu chí nên dựa trên các quy trình chuẩn và hướng dẫn điều trị
hiện có, trong trường hợp không có tài liệu này thì bộ tiêu chí cũng nên được
xây dựng như một hướng dẫn điều trị lâm sàng. Bộ tiêu chí phải được sự đồng
15