BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ KHÁNH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
CHẤN THƢƠNG - CHỈNH HÌNH
NGHỆ AN NĂM 2016

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ KHÁNH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
CHẤN THƢƠNG - CHỈNH HÌNH
NGHỆ AN NĂM 2016
LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC
MÃ SỐ: CK 62720412

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Hà Văn Thúy

HÀ NỘI - 2018

đình, bạn bè đã luôn quan tâm và đi cùng tôi trong cuộc sống cũng nhƣ trong sự
nghiệp.
Hà Nội, tháng 12 năm 2017
Học viên


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ THUỐC KHÁNG SINH VÀ DANH MỤC THUỐC
KHÁNG SINH ...................................................................................................... 3
1.1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ THUỐC KHÁNG SINH ............................................... 3
1.1.2. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH ............................... 3
1.2. MỘT SỐ PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ.................................................................. 11
1.2.1. Các phƣơng pháp phân tích quản lý và sử dụng thuốc kháng sinh ........... 11
1.2.2. Các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc kháng sinh ......................................... 14
1.3. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI CÁC BỆNH
VIỆN HIỆN NAY ............................................................................................... 17
1.3.1. Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới .................................. 17
1.3.2. Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong bệnh viện tại Việt Nam ....... 18
1.4. MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN CHẤN THƢƠNG - CHỈNH HÌNH
NGHỆ AN ........................................................................................................... 23
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 26
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ..................................................................... 26
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 26
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................. 26
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................ 26
2.2.1. Biến số nghiên cứu .................................................................................... 28
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 32

2016 ..................................................................................................................... 62
3.2.12 Đánh giá kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh
viện năm 2016 ..................................................................................................... 65
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ...................................................................................... 68
4.1. VỀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 69


4.1.1. Về phƣơng pháp khảo sát sử dụng thuốc kháng sinh................................ 61
4.1.2. Về phƣơng pháp đánh giá sử dụng thuốc kháng sinh ............................... 69
4.2. VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH Ở BỆNH VIỆN
CHẤN THƢƠNG - CHỈNH HÌNH NGHỆ AN ................................................. 69
4.2.1. Về cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại bệnh viện .................. 69
4.2.2. Về thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú ................. 72
4.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .............................................................................. 78
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ............................................................................. 79
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 79
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chú giải

CTCH

Chấn thƣơng - Chỉnh hình Nghệ An

HSBA


Kê đơn

KĐKS

Kê đơn kháng sinh

KSNK

Kháng sinh nhập khẩu

SXTN

Sản xuất trong nƣớc

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

PT

Phẫu thuật

QĐ

Quyết định

Bảng 3.16 Cơ cấu về số lƣợng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh theo đƣờng
dùng ................................................................................................... 43
Bảng 3.17 Cơ cấu về số lƣợng và giá trị tiêu thụ của các thuốc kháng sinh ...... 44
Bảng 3.18 Kết quả DDD/100 ngày giƣờng ......................................................... 46
Bảng 3.19 Giá trị tiêu thụ cho một liều DDD của các thuốc kháng sinh ............ 47
Bảng 3.20. Phân loại bệnh lý theo chẩn đoán vào viện....................................49
Bảng 3.21 Kháng sinh điều trị theo nhóm bệnh vết thƣơng và kết quả của các
nguyên nhân bên ngoài ..................................................................... 49


Bảng 3.22 Tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh sử dụng so với tổng tiền thuốc trong
HSBA ................................................................................................ 51
Bảng 3.23 Thời gian điều trị trung bình .............................................................. 51
Bảng 3.24 Thời gian trung bình điều trị kháng sinh ........................................... 52
Bảng 3.25 Khảo sát HSBA có ngày điều trị kéo dài ........................................... 52
Bảng 3.26 Tỷ lệ kết hợp kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ............................... 53
Bảng 3.27 Phác đồ phối hợp kháng sinh ............................................................. 54
Bảng 3.28 Tỷ lệ bệnh án đƣợc làm kháng sinh đồ .............................................. 56
Bảng 3.29 Tỷ lệ chỉ định kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ ...................... 57
Bảng 3.30 Số lƣợt chỉ định kháng sinh không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ... 57
Bảng 3.31 Đánh giá về liều dùng ........................................................................ 58
Bảng 3.32 Đánh giá về khoảng cách đƣa liều ..................................................... 59
Bảng 3.33 Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị ................................. 61
Bảng 3.34 Tỷ lệ HSBA có sử dụng KSTPT và không sử dụng KSTPT............. 62
Bảng 3.35 Tỷ lệ nhóm kháng sinh dùng trong phẫu thuật .................................. 63
Bảng 3.36 Thời điểm sử dụng KSDPPT ............................................................. 64
Bảng 3.37 Liều dùng kháng sinh trong phẫu thuật ............................................. 65
Bảng 3.38 Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật ...................................................... 66
Bảng 3.39.Thời gian điều trị trung bình của HSBA có sử dụng KSDPPT và
HSBA không sử dụng KSDPPT ....................................................... 67

vì vậy, việc sử dụng kháng sinh không hiệu quả và bất hợp lý không chỉ là
nguyên nhân làm tăng đáng kể chi phí cho ngƣời bệnh mà còn là nguyên nhân
làm gia tăng kháng kháng sinh của vi khuẩn đối với các kháng sinh hiện có.
Mặc dù hiện nay, đã có nhiều văn bản hƣớng dẫn, cập nhật về việc sử
dụng kháng sinh nhƣng vấn đề chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú
vẫn đang còn nhiều bất cập, lúng túng và phổ biến nhất hiện nay là tình trạng
lạm dụng thuốc kháng sinh đắt tiền, phổ rộng và kháng sinh mới. Điều này cho
thấy, đến nay cuộc chiến chống tình hình kháng kháng sinh chƣa đƣợc đông đảo
mọi ngƣời tham gia kể cả cán bộ y tế. Thậm chí nhiều ngƣời còn chạy theo lợi
nhuận, chiết khấu hoa hồng do doanh nghiệp đem lại để chỉ định thuốc kháng
sinh cho bệnh nhân với số lƣợng lớn, liều cao mà không cần quan tâm việc đó là
hợp lý hay không hợp lý.
Theo khảo sát từ nhiều quốc gia trên thế giới, có đến 50% lƣợng kháng
sinh sử dụng trong bệnh viện là không hợp lý. Đó là con số trung bình đƣợc rút
ra từ nghiên cứu của nhiều quốc gia. Ví dụ tại Hà Lan, tỉ lệ này là 25%, trong
khi ở Indonesia lên đến 79% và Nigeria là 88% . Hiện nay tại Việt Nam, chi phí
sử dụng kháng sinh đang chiếm khoảng 45% trong tổng số chi phí điều trị
chung. Hơn 60% bệnh nhân điều trị nội trú có sử dụng kháng sinh và tỉ lệ này
lên đến 95% ở nhóm bệnh nhân có phẫu thuật [28]. Vì vậy, trong bối cảnh vấn
đề kiểm soát nhiễm khuẩn đang là thách thức đối với ngành y tế nƣớc ta và
nhiều nƣớc trên thế giới, phải có một chiến lƣợc quản lý kháng sinh chặt chẽ là
1


hết sức cần thiết. Cần có một sự thay đổi không nhỏ về nhận thức và cách sử
dụng kháng sinh ở ngƣời dân và nhân viên y tế.
Theo tinh thần đó, với mong muốn đánh giá việc sử dụng kháng sinh tại bệnh
viện, từ đó có biện pháp quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh
tại bệnh viện Chấn thƣơng - Chỉnh hình Nghệ An năm 2016”với 2 mục tiêu

Hiện nay từ kháng sinh đƣợc mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có
nguồn gốc tổng hợp nhƣ các sulfonamid và quinolon [5].
1.1.2. Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh
Sử dụng thuốc an toàn hợp lý là nguyên tắc tối cao trong chăm sóc dƣợc,
riêng với kháng sinh là thuốc trị bệnh nhiễm khuẩn cần phải đặc biệt lƣu ý. Bởi
vì nếu sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ đƣa đến tác hại rất lớn. Thứ nhất
chính thuốc kháng sinh sẽ gây tai biến cho cơ thể ta nhƣ dị ứng, nhiễm độc các
cơ quan, loạn khuẩn đƣờng ruột làm tiêu chảy đôi khi rất trầm trọng. Tác hại thứ
hai nghiêm trọng hơn nhiều là nếu sử dụng thuốc kháng sinh không đúng
nguyên tắc và lạm dụng kháng sinh sẽ gây hiện tƣợng vi khuẩn đề kháng lại
kháng sinh.
Theo tài liệu Dƣợc Lâm sàng của Nhà xuất bản Y học, sử dụng kháng
sinh theo các nguyên tắc sau:
3


1.1.2.1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
Việc sử dụng kháng sinh khi không có nhiễm khuẩn vừa dẫn đến thất bại
trong trị liệu,gây tốn kém, vừa có thể mang lại các tác dụng có hại cho ngƣời
bệnh .Về mặt vi sinh học việc lạm dụng kháng sinh còn có thể góp phần làm
tăng các chủng đề kháng thuốc.
Để quyết định việc sử dụng kháng sinh cần tiến hành:
a/ Thăm khám lâm sàng: Là bƣớc quan trọng nhất và cần thực hiện
trong mọi trƣờng hợp, bao gồm việc lấy thân nhiệt, thăm khám và phỏng vấn
bệnh nhân.
b/ Các xét nghiệm lâm sàng: Bao gồm xét nghiệm máu, X-quang và đo
các chỉ số sinh hóa, sẽ góp phần khẳng định sự chẩn đoán của ngƣời thầy thuốc.
c/ Tìm vi khuẩn gây bệnh: Là phƣơng pháp chính xác nhất để xác định
nguyên nhân gây bệnh.Tuy nhiên, việc phân lập vi khuẩn gây bệnh đòi hỏi thời
gian và phƣơng tiện tốn kém nên không nhất thiết phải thực hiện ngay từ

nhân là yếu tố rất quan trọng đối với việc chọn lựa kháng sinh sử dụng
Tình trạng sinh lý và bệnh lý là những điều cần lƣu ý khi chọn lựa kháng
sinh
Kháng sinh trị liệu ở trẻ em
Các kháng sinh phải chống chỉ định với trẻ em không nhiều nhƣng hầu
hết đều phải chỉnh lại liều theo lứa tuổi.
Kháng sinh trị liệu ở phụ nữ có thai
Nói chung, không có chống chỉ định tuyệt đối với phụ nữ có thai, tuy
nhiên các kháng sinh có độc tính cao nhƣng có thể thay thế bằng kháng sinh
khác thì nên tránh tuyệt đối ví dụ nhƣ: cloramphenicol, tetracyclin…
Kháng sinh trị liệu ở người cao tuổi
Nói chung, việc sử dụng kháng sinh cho ngƣời cao tuổi không khác nhiều
so với ngƣời bình thƣờng, trừ một số điểm cần lƣu ý nhƣ: suy giảm chức năng
gan, chức năng thận…
Kháng sinh trị liệu ở người suy thận
Phần lớn các kháng sinh đƣợc thải trừ chủ yếu qua thận, nên cần hiệu
chỉnh liều dùng ở ngƣời suy thận.Với các kháng sinh thải trừ chủ yếu qua mật
thì không cần phải hiệu chỉnh liều. Các kháng sinh chính có độc tính trực tiếp
trên thận gồm :
aminoglycosid; cefaloridin; cyclin thế hệ I; vancomycin; sulfamid;
colistin
5


Khi sử dụng các kháng sinh này cho ngƣời suy thận, phải hết sức thận
trọng (giảm liều, đo nồng độ thuốc trong máu nếu có thể) hay thay thế bằng
thuốc khác không hay ít có độc tính trên thận. Các kháng sinh đƣợc thải trừ qua
thận và một phần qua mật có thể đƣợc dùng cho ngƣời suy thận nhƣng cần dựa
trên độ thanh lọc creatinin (ClCR) của ngƣời bệnh. Nếu ClCR > 30ml/phút thì
có thể sử dụng kháng sinh bình thƣờng, nếu ClCR < 30ml/phút phải hiệu chỉnh

Lincosamid, Colistin, a. fusidic [5].
1.1.2.3. Sử dụng kháng sinh đúng liều lượng
Việc áp dụng kháng sinh trị liệu đƣợc thực hiện trên bệnh nhân chứ không
chỉ nhằm vào bệnh nhiễm trùng, và không có một liều lƣợng chuẩn duy nhất cho
tất cả đối tƣợng. Sự quyết định liều lƣợng kháng sinh dựa trên nhiều yếu tố:
. Mức nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh.
. Dƣợc động của kháng sinh.
. Vị trí của ổ nhiễm trùng.
. Cơ địa bệnh nhân.
. Sự dùng phối hợp kháng sinh.
- Đối với các bệnh nhiễm trùng ở mức độ nhẹ, các liều sử dụng của
kháng sinh nằm trong một "khoảng trị liệu" nhất định. Đó là các liều đƣợc qui
định cho ngƣời trƣởng thành (50- 70kg) hoặc cho trẻ em theo các lứa tuổi hay
trọng lƣợng.
- Trong một số trƣờng hợp, cần có sự hiệu chỉnh liều lƣợng cho thích hợp
với tình trạng sinh lý hay bệnh lý nhƣ:
+ Suy giảm năng thận hay gan (sinh lý).
+ Bệnh nhân suy thận, gan mức độ nặng.
Liều sử dụng cũng có thể đƣợc gia tăng trong các trƣờng hợp:
- Nhiễm trùng nặng, bội nhiễm.
- Có sự giảm nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh.
- Vị trí nhiễm trùng đặc biệt khó tiếp cận.
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
+ Trong viêm nội mạc tim, do kháng sinh rất khó tác dụng đến các vi
khuẩn ẩn nấp trong các mảng sùi ở van tim, do đó cần phải tăng liều sử dụng
- Liều dùng kháng sinh còn liên quan đến thời gian đƣa thuốc trong 24h,
nếu khoảng cách đƣa liều không đảm bảo có thể ảnh hƣởng đến kết quả điều trị.
Để cập nhật và nắm rõ liều sử dụng và khoảng cách đƣa liều các kháng sinh
trong điều trị và quá trình nghiên cứu, ta tra cứu vào tài liệu The Sanfort Guide
hoặc Antibiotic Essentials[5], [7].

Tƣơng tác làm tăng độc tính:
Ví dụ: aminoglycosid + các kháng sinh độc với thận khác nhƣ
cephaloridin, amphotericin B, vancomycin
Tƣơng tác làm giảm hay mất tác dụng:
- Phối hợp 2 betalactam đều nhạy cảm với beta-lactamase.
8


- Beta-lactam - imipenem (kháng sinh gây cảm ứng men ở vi khuẩn).
- Phối hợp đối kháng: kết hợp kháng sinh trong nhóm diệt khuẩn với
kháng sinh trong nhóm kìm khuẩn sẽ có tác dụng đối kháng (Kháng sinh có tác
dụng kìm khuẩn gồm: tetracyclin, cloramphenicol, macrolid, lincomycin; Kháng
sinh có tác dụng diệt khuẩn gồm Betalactam, aminoglycosid, vancomycin)[3].
Khi sử dụng nhiều kháng sinh cùng lúc, hoặc sử dụng kháng sinh với
mộtsố loại thuốc khác có thể xảy ra tƣơng tác bất lợi, làm tăng độc tính của
thuốc và có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Những phối hợp đƣợc xem là
chống chỉ định, nhƣng trong trƣờng hợp bắt buộc phải phối hợp thì thầy thuốc
phải có những biện pháp theo dõi chặt chẽ để xử lý kịp thời.
Để nắm rõ các mức độ tƣơng tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình chỉ
định thuốc, ta tra cứu vào “Tƣơng tác thuốc và chú ý khi chỉ định” hoặc phần
mềm tƣơng tác thuốc Drug Interaction, có 5 mức độ tƣơng tác nhƣ sau:
* Mức độ 5: Tƣơng tác có thể đe dọa đến tính mạng hoặc tạo ra những
tƣơng tác nặng tiềm ẩn. Những hậu quả tƣơng tác này đã đƣợc đoán trƣớc và xác
định trong các nghiên cứu trƣớc đó. Tƣơng tác mức độ 5 chống chỉ định phối
hợp trên lâm sàng
* Mức độ 4: Tƣơng tác có thể gây ra biểu hiện lâm sàng xấu cho ngƣời
bệnh. Nhƣng hậu quả tƣơng tác này đã đoán trƣớc và xác định trong các nghiên
cứu trƣớc đó.
* Mức độ 3: Tƣơng tác có thể gây những hậu quả nhỏ. Nhƣng hậu quả
tƣơng tác này đã đoán trƣớc và xác định trong các nghiên cứu trƣớc đó.

Phẫu thuật thần kinh
Mở hộp sọ, đặt dẫn lƣu dịch não tủy, cấy
Cefazolin
bơm dƣới mạc tủy
Mở cung sau đốt sống
Cefazolin
Gắn đốt sống

Cefazolin

Kháng sinh thay
thếnếu dị
ứngPenicillin
Clindamycin
Clindamycin
Clindamycin HOẶC
vancomycin

Gắn đốt sống ở ngƣời bệnh có tụ cầu vàng
kháng
methicillin
(MRSA)
xâm
nhập/nhiễm khuẩn

Cefazolin và
vancomycin

Vancomycin


10


Gắn đốt sống
Gắn đốt sống ở ngƣời bệnh có tụ cầu vàng
kháng
methicillin
(MRSA)
xâm
nhập/nhiễm khuẩn
Mở cung sau đốt sống

Cefazolin

Clindamycin HOẶC
vancomycin

Cefazolin
vàvancomycin

Vancomycin

Cefazolin

Clindamycin

Tóm lại kháng sinh dự phòng đƣa lại một lợi thế quan trọng cho ngoại
khoa, đặc biệt đối với phẫu thuật sạch - nhiễm hoặc trong trƣờng hợp ngƣời
bệnh có nguy cơ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, kháng sinh dự phòng phải đƣợc
dùng đúng chỉ định, đúng nguyên tắc để phát huy tác dụng của phƣơng pháp mà

quang... [34]. Trong nghiên cứu sử dụng thuốc, liều DDD có thể đƣợc tính trên
1000 dân mỗi ngày, DDD trên 1 ngƣời mỗi năm hoặc liều DDD đƣợc tính trên 100
ngày - giƣờng[19].
Các bƣớc tính DDD[19]:

Hình 1.1. Sơ đồ các bƣớc tính liều DDD.
+ Quyết định 772/QĐ-BYT [12] của Bộ Y tế hƣớng dẫn chuyển kháng
sinh từ đƣờng tiêm/truyền sang đƣờng uống trong điều kiện cho phép.
Tùy theo đối tƣợng ngƣời bệnh để xem xét chuyển kháng sinh từ đƣờng
tiêm sang đƣờng uống cho phù hợp theo các trƣờng hợp nhƣ sau:

12


Hình 1.2. Tiêu chí xác định ngƣời bệnh có thể chuyển kháng sinh đƣờng
tiêm sang đƣờng uống
Danh mục kháng sinh có thể chuyển từ đƣờng tiêm sang đƣờng uống cụ thể:
* Điều trị nối tiếp/điều trị đổi kháng sinh (Áp dụng cho các kháng
sinh có cả đƣờng tiêm và đƣờng uống)
1. Azithromyxin
2. Cefuroxime
3. Ciprofloxacin
4. Clindamycin
5. Doxycyline
6. Levofloxacin
7. Linezolid
8. Metronidazole
9. Moxifloxacin
10. Sulfamethoxazole/trimethoprim



Ceftazidime hoặc cefepime

Ciprofloxacin hoặc levofloxacin

* Sinh khả dụng một số kháng sinh có cả dạng uống và tiêm (80% 100%)
1. Ciprofloxacin
2. Clindamycin
3. Doxycycline
4. Fluconazole
5. Linezolid
6. Metronidazole
7. Moxifloxacin
8. Sulfamethoxaxole/trimethoprim
9. Azithromycin (sinh khả dụng