BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ DUYÊN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI
Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA PHỐ NỐI - TỈNH HƯNG YÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ DUYÊN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI
Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA PHỐ NỐI - TỈNH HƯNG YÊN


Học viên

Hoàng Thị Duyên


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC VIẾT TẮT CÁC VI KHUẨN
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG....................... 3
1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ ............................................................................................... 3
1.1.3. Tác nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ ........................................ 4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................... 6
1.1.5. Triệu chứng chẩn đoán ...................................................................... 7
1.1.6. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh. .................................... 8
1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG .. 12
1.2.1. Nguyên tắc điều trị .......................................................................... 12
1.2.2. Lựa chọn kháng sinh trong VPMPCĐtheo kinh nghiệm ................ 13
1.2.3. Lựa chọn kháng sinh khi đã biết căn nguyên gây bệnh .................. 17
1.2.4. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ ........................... 18
1.2.5. Vài nét về Bệnh viện Đa khoa Phố Nối .......................................... 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..................................................................... 25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. ....................................................................... 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ......................................................................... 25

4.1.2. Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm ........................................ 55
4.1.3. Đặc điểm về vi sinh ......................................................................... 55
4.1.4. Danh mục các kháng sinh và đường dùng trong điều trị VPCĐ .... 58


4.2. VỀ VẤN ĐỀ LỰA CHỌN KHÁNG SINH PHÙ HỢP THEO HƯỚNG
DẪN CỦA BYT TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ ......................................... 59
4.2.1. Lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị VPMCĐ .................... 59
4.2.2. Sự thay đổi phác đồ đầu .................................................................. 61
4.2.3. Đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc ............................................ 62
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .............................................................................. 66
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 66
ĐỀ XUẤT ........................................................................................................... 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ATS
ANSORP

Chú thích
Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society)
Hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc tại châu Á
(The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens)

BTS

Hiệp hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society)

KSĐ

Kháng sinh đồ

NCVK

Nuôi cấy vi khuẩn

PĐ

Phác đồ

PSI

Chỉ số mức độ nặng của vi khuẩn (Pneumonia Severity Index)

PCR

Phản ứng khuếch đại chuỗi

VPMPCĐ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng

VPCĐ

Viêm phổi cộng đồng

PCN



K.pneumonia

Klebsiella pneumonia

M.catarrhalis

Moraxella catarrhalis

M.tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis

P.aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

P.carrinii

Pneumocystis carrinii

P.cepacia

Pneumocystis cepacia

S.aureus

Staphylococcus aureus

S. pneumonia

Giá trị của PSI trong tiên lượng tử vong và điều trị ....................... 11

Bảng 1.5.

Thang điểm CURB65 ..................................................................... 11

Bảng 1.6.

Các nhóm KS điều trị theo kinh nghiệm theo khuyến cáo của các HDĐT ... 16

Bảng 1.7.

Phác đồ điều trị VPMPCĐ theo căn nguyên của Hội lồng ngực Anh (2009).. 17

Bảng 1.8.

Phác đồ điều trị VPMPCĐ theo căn nguyên của BYT 2015 .......... 18

Bảng 1.9.

Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu về sử dụng KS trong điều trị VPCĐ ..... 20

Bảng 1.10. Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Đa khoa Phố Nối năm 2016 ....... 23
Bảng 2.1.

Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm .... 29

Bảng 3.1.

Độ tuổi và giới tính của các đối tượng nghiên cứu......................... 33


Phân bố các kiểu phác đồ 1 kháng sinh .......................................... 43

Bảng 3.10. Phân bố các kiểu phác đồ phối hợp 2 kháng sinh ........................... 44
Bảng 3.11. Phân bố sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu theo loại phác đồ. ... 45
Bảng 3.12. Căn cứ thay đổi phác đồ.................................................................. 46
Bảng 3.13. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu.... 46
Bảng 3.14. Lựa chọn nhóm phác đồ kháng sinh khởi đầu theo mức độ nặng. . 47
Bảng 3.15. Phân tích lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh. ....... 47


Bảng 3.16. Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc của các kháng sinh
trong mẫu nghiên cứu ..................................................................... 48
Bảng 3.17. Phân loại mức độ suy thận .............................................................. 50
Bảng 3.18. Sự phù hợp về liều của amikacin với hướng dẫn sử dụng kháng sinh
của Sandford khi bắt đầu sử dụng................................................... 50
Bảng 3.19. Sự phù hợp về liều của Amikacin với hướng dẫn sử dụng kháng
sinh của Sanford trước khi kết thúc đợt điều trị ............................. 51
Bảng 3.20. Thời gian điều trị của bệnh nhân .................................................... 52
Bảng 3.21. Hiệu quả điều trị của mẫu nghiên cứu. ........................................... 52


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tháng nhập viện của bệnh nhân ................................................... 34
Biểu đồ 3.2. Phân loại bệnh nhân VPCĐ theo độ nặng .................................... 34
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ kháng sinh dùng trong điều VPMPCĐ ................................ 42


ĐẶT VẤN ĐỀ

trước đó nên tính chất bệnh đã thay đổi và quá trình xét nghiệm căn nguyên gây
bệnh gặp khó khăn. Do đó, việc điều trị bệnh càng trở nên phức tạp và là thách
thức lớn đối với Bác sỹ, một lượng lớn bệnh nhân được điều trị theo kinh
nghiệm. Vì vậy, việc đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện là cơ
sở để định hướng mô hình bệnh, mô hình vi khuẩn, từ đó có sự lựa chọn và sử
dụng kháng sinh hợp lý nhằm nâng cao hiệu quả, giảm giá thành và hạn chế sự
phát triển lan tràn của các chủng vi khuẩn kháng thuốc.
Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích tình hình sử dụng
kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Phố Nối” với các mục tiêu chính:
1.

Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc
phải cộng đồng ở người lớn tại Khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa Phố Nối.

2.

Phân tích sự phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm
phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa
Phố Nối.
Từ đó đưa ra được những đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả của việc sử

dụng kháng sinh trong điều trị đối với bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
1.1.1. Định nghĩa

định được nguyên nhân gây bệnh chiếm 30- 50% tổng số trường hợp VPMPCĐ.
Có nhiều tác nhân khác nhau cùng gây viêm phổi trên một bệnh nhân [2].
Tỷ lệ của các tác nhân gây bệnh này thay đổi theo mùa, vùng địa lý,
nhưng Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới [3].
Các tác nhân gây bệnh thường gặp gồm: [3]
- Nhóm tác nhân gây viêm phổi điển hình thường là: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae.
- Nhóm tác nhân gây viêm phổi không điển hình chính gồm: Legionella
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
- Một số tác nhân có có thể gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.
Virus được tính là nguyên nhân của VPMPCĐ trong 11,9% các trường
hợp ở người [33]. Các virus cúm thông thường, virus gây hội chứng nhiễm trùng
hô hấp cấp (SARS), corona virus, virus cúm gia cầm cũng có thể gây viêm phổi
nặng: Infuenza virus, Human coronavirus, HcoV – 229E, HcoV – OC43,
Hantavirus, Avian influenza, Varicella[3].
Nấm: Cryptococcus spp, Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp…[3]
- Theo Mandell LA và cộng sự (2007) có bảng thống kê các vi sinh vật
gây VPMPCĐ theo tỷ lệ như sau [35].

4


Bảng 1.1. Vi sinh gây bệnh
Ngoại trú

Nội trú
Nhập ICU

Nhập Khoa

Aspiration
Respiratory viuses

Các tác nhân gây bệnh VPMPCĐ thay đổi theo mùa, vùng địa lý, phụ
thuộc vào yếu tố nguy cơ, liên quan đến mức độ nặng của bệnh và việc chẩn
đoán vi sinh vật gây viêm phổi, còn phụ thuộc vào độ nhạy và độ đặc hiệu của
xét nghiệm.
1.1.3.2. Các yếu tố nguy cơ.
Hiện nay, VPMPCĐ gặp thường xuyên hơn ở các bệnh nhân lớn tuổi, các
triệu chứng không đặc hiệu, có thêm bệnh lý khác với tỷ lệ tử vong cao hơn, và
ít có khả năng bị sốt hơn ở những bệnh nhân trẻ [28].
VPMPCĐ thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Tuổi
cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi. Chấn
thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó,
có dùng kháng sinh trước khi bị viêm phổi, nghiện rượu, giãn phế quản là các
yếu tố nguy cơ gây viêm phổi do các vi khuẩn Gram (-) kể cả trực khuẩn mủ
xanh. Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh
tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ
viêm phổi do phế cầu. Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống,
bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan, tình trạng răng miệng kém,
viêm răng miệng dễ bị nhiễm các vi khuẩn hiếm khí. Viêm phổi do các virus

5


(nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân. Các bệnh nhân viêm phổi
virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn [12].
Sự ra đời của nhiều loại kháng sinh và sự kháng kháng sinh cũng tăng
lên, vì vậy việc đánh giá các yếu tố nguy cơ giúp bác sỹ định hướng căn nguyên
gây bệnh, có hướng chẩn đoán đúng, điều trị thích hợp.

Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau:
a. Triệu chứng lâm sàng [3]
- Khởi phát đột ngột với sốt cao 39- 40o C, rét run.
-Đau ngực: Thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương.
-Ho, mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho khạc có đờm đặc
màu vàng, xanh hoặc màu gỉ sắt. Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng.
-Khó thở: Thở nhanh, tím môi, đầu chi.
-Khám :
+ Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao, thở hôi, môi khô, lưỡi bẩn.
+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ, bên tổn thương.
-Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: Mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi...
-Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể lú lẫn, trẻ con có co giật,
người cao tuổi thường triệu chứng không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê
sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp, hạ nhiệt độ).
-Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám
thường không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran ẩm, ran nổ.
X- quang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn
không rõ hình thùy).
b. Triệu chứng cận lâm sàng [3]
- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng >10 Giga/l, bạch cầu đa nhân
trung tính tăng trên 75%. Khi số lượng bạch cầu < 4,5 Giga/l thì hướng tới viêm
phổi do virus.
- Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng > 0,5.
- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.

7


- X- quang phổi: Đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía
ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành.

của bệnh nhân. Có hai phương pháp đánh giá phổ biến nhất là PSI (Pneumonia
Severity Index - Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi) và CURB - 65 (Chỉ số nguy
cơ của Hội lồng ngực Anh)
1.1.6.1. Thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index)
Năm 1997, Fine và cộng sự công bố tác dụng của thang điểm PSI trên tạp
trí Y khoa Anh (New England Journal of Medicine ) cho thấy thang điểm này có
giá trị tốt cho tiên lượng VPMPCĐ, về sau thang điểm PSI được phổ biến ứng
dụng để tiên lượng bệnh nhân VPMPCĐ ở rất nhiều nước trên thế giới, bảng
điểm này không những ước đoán được tỷ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng
bệnh nhân với nhiều mức nguy cơ khác nhau [9]. Tuy nhiên thang điểm này chỉ
áp dụng được ở những tuyến xét nghiệm được khí máu động mạch và khó áp
dụng được ở những tuyến cơ sở.
Để đánh giá mức độ nặng VPMPCĐ, Fine và cộng sự đã đưa ra bảng 20
yếu tố.
Bước 1: Đánh giá phân nhóm nguy cơ I và các loại khác (II,III, IV, V)
Bảng 1.2. Đánh giá phân nhóm nguy cơ Fine I
Tuổi

Dấu hiệu thực thể

Trên 50 tuổi
Thay đổi tình trạng tinh thần

Có / Không

Mạch ≥ 125 lần/ phút

Có / Không

Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

Có / Không

Nếu tất cả “Không” thì xếp vào nhóm nguy cơ I (Fine I)
Nếu có bất kỳ dấu hiệu nào thì tiến hành bước 2

9


Bước 2: Phân loại nhóm nguy cơ II, III, IV, V
Bảng 1.3. Loại nhóm nguy cơ Fine II, III, IV, V
Điểm

Thông số

Nhân khẩu

Bệnh kèm theo

Dấu hiệu thực thể

Xét nghiệm và X-Quang

Nam

Tuổi (năm)

Nữ

Tuổi (năm)


+10

Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

+20

HA tâm thu < 90 mmHg

+20

Nhiệt độ < 350C hoặc ≥ 400C

+15

PH máu động mạch < 7,35

+30

Ure máu ≥ 30mg/dl (11mmol/lít)

+20

Natri máu < 130 mmol/lít

+20

Glucose ≥ 250mg/dl (14mmol/lít)

+10


Fine V
>130


Bảng 1.4. Giá trị của PSI trong tiên lượng tử vong và điều trị
Điểm PSI

Tử vong

Khuyến cáo điều trị

Fine I

0,1%

Ngoại trú

Fine II

0,6%

Ngoại trú

Fine III

2,8%

Ngoại trú

Fine IV


B
65

Huyết áp thấp (Huyết áp tâm thu < 90 mmHg và / hoặc huyết áp
tâm trương ≤ 60 mmHg)
Tuổi ≥ 65

Cách tính điểm: Bệnh nhân có một trong các yếu tố nêu trên được tính 1
điểm. Điểm CURB65 là tổng các điểm theo các yếu tố, như vậy thang điểm là từ
0 đến 5.
Mức độ nặng của viêm phổi được đánh giá dựa trên CURB - 65 như sau:
- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 - 1, nguy cơ tử vong < 3%, có thể điều trị
ngoại trú.
-Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2, nguy cơ tử vong 9%, cần nhập viện
điều trị.

11


- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5, nguy cơ tử vong 15 -40%, cần nhập
điều trị.
Nếu xét nghiệm nitro ure huyết không được tiến hành thường quy, có thể
sử dụng thang điểm CURB - 65 hiệu chỉnh, theo đó mức độ nặng được đánh giá:
nguy cơ tử vong thấp: CURB65 = 0; nguy cơ tử vong trung bình: CURB65 = 1 2; nguy cơ tử vong cao: CURB - 65 ≥ 3.
❖ Ưu điểm: Đơn giản gồm 5 mức điểm dễ sử dụng ở các tuyến cơ sở, có giá
trị trong tiên lượng và điều trị bệnh. Giúp phân tầng các bệnh nhân VPMPCĐ
vào các nhóm xử lý khác nhau.
❖ Hạn chế: Không đánh giá các bệnh kèm theo có thể làm tăng nguy cơ mắc
VPMPCĐ (ví dụ như nghiện rượu, suy tim, suy gan, và bệnh lý thận)

bằng kháng sinh đường uống, theo kinh nghiệm.
- Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng
gần đây:
Theo HDĐTcủa BYT Việt Nam và BTS đều ưu tiên sử dụng Amoxicilin
do thuốc có tác dụng tập trung trên S.pneumoniae và sử dụng kháng sinh nhóm
Macrolid (Clarithromycin hoặc Erythromycin) thay thế trong trường hợp bệnh
nhân dị ứng với penicilin .
Theo IDSA/ATS kháng sinh sử dụng đầu tay chính là Macrolid
(Erythromycin, Clarithromycin hoặc Azithromycin) do Macrolid có tác dụng
phổ rộng trên nhóm tác nhân quan trọng gây VPCĐ: S.pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae còn BTS thì không vì đã có những
nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị đối với nhóm
VPMPCĐ mức độ nhẹ giữa Amoxicilin và Macrolid .
Doxycyclin được cả ba HDĐT: IDSA/ATS, BTS và BYT Việt Nam
khuyến cáo là kháng sinh thay thế cho kháng sinh nhóm Macrolid.

13


- Ở người bệnh có bệnh phối hợp như: Suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy
gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, hoặc dùng
thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng ba tháng gần đây:
Theo HDĐT BYT Việt Nam và IDSA/ATS thay phác đồ trên bằng một
kháng sinh Quinolon (Moxifloxacin, Gemifloxacin hoặc Levofloxacin) hoặc kết
hợp một Beta-lactam (Amoxicilin liều cao hoặc Amoxicilin - clavulanat hoặc
Cefpodoxim hoặc Cefuroxim) với một Macrolid (Azithromycin hoặc
Clarithromycin).
Ngoài ra, theo HDĐT BYT có thể thay thế Macrolid bằng Doxyciclin. Ở
khu vực có tỷ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với Macrolid (MIC 16mg/ml)
người bệnh không có bệnh phối hợp sử dụng phác đồ trên.