LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này, tôi đã
nhận được sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể.
Với tất cả sự kính trọng, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến :
GS.TS. Phạm Thị Minh Đức, Trưởng Khoa Điều dưỡng Trường Đại
học Thăng Long cùng toàn thể các thầy cô giáo trong khoa đã dìu dắt,
dạy dỗ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt 3 năm học tập tại
trường.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến sỹ Trần Hữu Vinh, Phó chủ nhiệm
khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã tận tâm chỉ bảo, cung cấp
cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn: ban chủ nhiệm, các bác sỹ, điều dưỡng
khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ
sơ bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi vô cùng cảm ơn: gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, giúp
đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận
văn này.


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CLVT


nước ta thường do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng (giun đũa) [2]
Về điều trị sỏi đường mật chính, hiện nay có nhiều biện pháp khác nhau
được áp dụng như: dùng thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần cấu tạo là
cholesterol), tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt hoặc
không cắt cơ vòng Oddi, lấy sỏi theo đường hầm xuyên gan qua da, phẫu thuật nội
soi lấy sỏi mật.
Tuy nhiên phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi với dẫn lưu Kehr vẫn đang
giữ vai trò chủ yếu và chiếm tỉ lệ nhiều nhất ở Việt Nam. Mục đích của dẫn lưu
Kehr là: giảm áp đường mật, phát hiện sỏi sót sau mổ để điều trị, bơm rửa, lấy
sỏi qua đường hầm Kehr…
Việc tìm hiểu quy trình chăm sóc dẫn lưu Kehr sẽ giúp người điều dưỡng
ngoại khoa lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện kế hoạch chăm sóc dẫn lưu Kehr
một cách nhanh chóng và chính xác, tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, phát hiện sớm
các biến chứng sau mổ để phối hợp cùng bác sỹ xử lý kịp thời, đảm bảo an toàn cho
bệnh nhân, giúp người bệnh mau chóng bình phục, giảm gánh nặng cho gia đình và
cho xã hội.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài « Nghiên cứu phương pháp chăm sóc, theo
dõi dẫn lưu Kehr trong phẫu thuật sỏi mật » nhằm mục tiêu :


Đánh giá kết quả chăm sóc dẫn lưu Kehr ở bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật
tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai từ 02/2010 đến 08/2010.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về giải phẫu đường mật. [6]. [11]. [17]
Đường dẫn mật ngoài gan được tính từ ống gan chung (OGC) nơi hội tụ của
ống gan phải và ống gan trái đến cơ vòng Oddi.
1.1.1. Ống gan chung.

Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ trước gan, nhô ra khỏi bờ gan.
Thân túi mật dính vào mặt dưới gan, có phúc mạc phủ lên. Niêm mạc túi mật có nhiều
nếp để túi mật có thể căng và giãn to được.
Vùng cổ túi mật phình ở giữa một bể nhỏ (bể Hartman) là nơi sỏi hay dừng
lại. Ống túi mật đi từ cổ túi mật tới ống mật chủ dài 3- 4 cm, đường kính trung bình
3 mm. Khi tới gần ống gan chung thì chạy sát và dính vào nhau một đoạn 2- 3 mm
sau đó đổ vào bờ phải của OGC. [17]


Hình 1.2. Túi mật và đường mật ngoài gan [11].
1.2. Thành phần cấu tạo của sỏi mật.
1.2.1. Thành phần cấu tạo của sỏi mật.
Trên thế giới:Có nhiều công trình nghiên cứu về thành phần cấu tạo của sỏi
mật xác nhận rằng: có 3 yếu tố chính tham gia vào quá trình tạo sỏi là cholesterol,
muối mật và canxi. Ở phương Tây hầu hết sỏi đươc cấu tạo từ 3 yếu tố chính, trong
đó tỉ lệ cholesterol rất cao, trung bình 71%. Sỏi chủ yếu nằm ở túi mật.
Ở Việt Nam: Các công trình nghiên cứu về bệnh lý sỏi mật ở Việt Nam đều
khẳng định: Sỏi mật ở người Việt Nam chủ yếu là sỏi sắc tố mật, hình thành do
nhiễm trùng đường mật, các mảnh xác giun, trứng giun là dị vật làm lắng đọng sắc
tố mật, ion kim loại hình thành sỏi. Sỏi chủ yếu nằm ở trong gan và ống mật chủ,
còn sỏi túi mật thì trước kia chỉ chiếm 5-10% nhưng theo thông báo gần đây tỷ lệ
sỏi túi mật tăng cao chiếm tới 50%, đồng thời tỷ lệ sỏi cholesterol cũng tăng cao.


1.3. Chẩn đoán sỏi đường mật chính. [2]
1.3.1. Lâm sàng.
Sỏi đường mật chính có thể gây ra những đợt tắc mật cấp tính, thể điển hình có
các triệu chứng sau:
- Cơ năng (Tam chứng Charcot);
+ Đau bụng: đau bụng vùng DSP, mức độ thường rất dữ dội do sỏi gây tắc

Siêu âm hiện nay là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có nhiều ưu điểm: đơn
giản, chi phí ít, không ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, có độ chính xác cao.
Tuy nhiên siêu âm cũng có những hạn chế như: khó khảo sát đường mật ở người
béo, sỏi phần thấp OMC thì khó khăn hơn do bị hơi ở tá tràng- đại tràng ngang che
lấp, bệnh nhân có sẹo mổ cũ, thành bụng dày...

Hình 1. 4: Hình ảnh sỏi OMC đơn thuần trên siêu âm:
1.3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính. ( CCLVT).
Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây sang chấn, có giá
trị trong chẩn đoán sỏi đường mật tốt hơn nhiều so với siêu âm, rất tốt trong phát
hiện sỏi canxi, có tỷ lệ chính xác cao. Tuy nhiên, CLVT cũng gây hại cho bệnh nhân


bởi tia X (nhất là phụ nữ có thai) và thuốc cản quang có thể gây di ứng, chi phí tốn
kém, chỉ định còn hạn chế.

Hình 1.5: Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên CLVT.
1.3.3.3. Chụp cộng hưởng từ.
Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho ta thấy toàn bộ hình ảnh cây đường
mật và ống tụy vì thế cho phép xác định tổn thương dễ dàng hơn. Vì vậy đây là
phương pháp có giá trị chẩn đoán chính xác rất cao. Tuy nhiên có nhược điểm là chi
phí tốn kém, không thực hiện được nếu có dị vật kim loại trong cơ thể.

Hình 1.6 : Hình ảnh sỏi đường mật trên phim MRI
Ngoài ra có rất nhiều phương pháp chẩn đoán sỏi mật trước mổ như chụp mật tụy
ngược dòng (E.R.C.P), chụp mật qua da, chụp đường mật qua tĩnh mạch...


1.4. Các phương pháp điều trị sỏi đường mật chính.
1.4.1. Nội soi mật - tụy ngược dòng lấy sỏi có hoặc không cắt cơ oddi.

của mình, ống này hình chữ T và sau này mang tên ông.
Năm 1897 Quenu là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và
đặt dẫn lưu Kehr

Hình 1.7 : Ống dẫn lưu Kelr (Ống chữ T)
Từ đó phương pháp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được lựa chọn
hàng đầu để điều trị sỏi OMC trong nhiều thập kỷ. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có
thể kèm theo cắt túi mật hoặc không.

Hình 1.8 : Hình ảnh sỏi mật sau mổ
Tại Việt nam từ những năm 1937-1939 giáo sư Tôn Thất Tùng đã nghiên cứu
về giải phẫu và phẫu thuật gan mật tạo nền tảng cho phẫu thuật điều trị sỏi đường
mật sau này. Từ đó đến nay có rất nhiều công trình nghiên cứu việc đặt dẫn lưu


Kehr sau mổ sỏi đường mật như Nguyễn Đức Ninh, Nguyễn Dương Quang, Đỗ
Kim Sơn…Hiện nay điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có dẫn lưu Kehr phối hợp
vẫn là phương pháp điều trị cơ bản ở Việt Nam. Đây là phương pháp an toàn, hiệu
quả, dễ thưc hiện. Mục đích của dẫn lưu Kehr là dẫn lưu mật,giảm áp đường mật,
bảo vệ đường khâu tránh xì bục, đồng thời qua ống dẫn lưu Kehr có thể tiến hành
chụp đường mật kiểm tra để phát hiện sỏi sót sau mổ, có thể nội soi tán sỏi qua
đường hầm Kehr...
* Các thủ thuật kết hợp với mở OMC lấy sỏi:
- Phẫu thuật nối mật ruột
- Phẫu thuật mở nhu mô gan lấy sỏi
- Phẫu thuật cắt gan để điều trị sỏi mật
1.4. 5. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và khâu kín OMC.
Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và khâu kín OMC ngay được thực hiện từ những
năm 1890 bởi Kumel (Đức), và Ludwi Courvoisier (Pháp). Tuy nhiên tất cả các
bệnh nhân này đều tử vong. Năm 1942, Mirrizi đã thực hiện khâu kín OMC cho 31

nghiêng đầu, đặt ống hút dạ dày.
- Theo dõi nhiệt độ và tần số thở để phát hiện : Tái cura, các khó thở do ứ đọng
đờm rãi, co thắt thanh quản.
- Theo dõi mạch, huyết áp và các ống dẫn lưu ổ bụng để phát hiện chảy máu trong
ổ bụng. Nếu thấy ống dẫn lưu chảy nhiều chất dịch màu đỏ thì phải báo bác sỹ ngay.
1.5.1.2. Theo dõi 24 giờ đầu.
Theo dõi bệnh nhân như trong phòng hồi tỉnh
Thực hiện thuốc theo y lệnh
Theo dõi lượng nước tiểu 24 giờ, nếu bệnh nhân bí đái thì chườm ấm vùng
bàng quang. Nều bệnh nhân vẫn không tự đái được thì tiến hành đặt thông tiểu.
Theo dõi băng vết mổ, nếu băng có thấm máu thì tiến hành thay băng. Nếu
thấm máu nhiều thì phải khâu cầm máu.
Theo dõi chân ống dẫn lưu, nếu dịch thấm qua chân ống dẫn lưu thì cần thay
băng, khâu một mũi chỉ để da khít với chân ống sẽ không rỉ dịch qua chân ống nữa.
Tập cho bệnh nhân vận động chi tại giường, xoa bóp chi.
Làm các xét nghiệm theo y lệnh.


1.5.1.3. Theo dõi các ngày sau.
Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn :
- Nhiễm khuẩn vết mổ : Vết mổ có dấu hiệu tấy đỏ, chảy dịch đục hoặc chảy
mủ. Cần báo với bác sỹ để tiến hành cắt chỉ cách quãng nếu cần, thay băng làm sạch
vết mổ, đắp nước muối ưu trương..
- Viêm phúc mạc : Bệnh nhân có triệu chứng đau khắp bụng, sốt cao, môi khô
lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch nhanh. Bí trung đại tiện. Cảm ứng phúc mạc và phản
ứng thành bụng, dẫn lưu có thể tắc hoặc không
- Các ổ áp xe trong ổ bụng : Thường xuất hiện ngày thứ 5 sau mổ. Bệnh nhân
đau bụng, kèm sốt cao, thể trạng suy kiệt nhanh.
- Bục thành bụng gây lòi ruột, thường do vết mổ nhiễm khuẩn hoặc nhiễm
khuẩn trong khoang phúc mạc. Khi vết mổ bị toác rộng, ruột lòi ra ngoài, phải tiến

khúc chỗ ngã ba, làm đường mật gấp khúc theo. Vì vậy ống Kehr đoạn vừa ra khỏi
thành bụng thường được quấn một vòng quanh một cuộn băng mềm, sau đó cố định
cuộn băng vào thành bụng.
- Dịch mật không rỉ qua chân dẫn lưu, nếu rỉ ra phải báo bác sỹ để khâu bớt
mép da lại để khít chân ống dẫn lưu.
- Ống dẫn lưu phải thông, ghi chính xác lượng dịch mật trong túi dẫn lưu hàng
ngày. Trung bình mỗi ngày dẫn lưu Kehr chảy khoảng 300 - 500 ml/24h trong những
ngày đầu. Những ngày sau có thể giảm dần. Nếu số lượng nhiều hơn 500 ml thì có
thể do tắc Oddi, sót sỏi. Cần báo cáo bác sỹ để có chỉ định bơm rửa dẫn lưu Kehr.
- Dịch chảy qua Kehr thường có màu vàng trong, trong trường hợp có nhiều
bùn mật, dịch mật có mủ cần tiến hành bơm rửa dẫn lưu thường xuyên tránh tắc
ống. Nếu dịch mật có máu cần báo bác sỹ ngay.
1.5.2.3 Giáo dục sức khỏe
- Cần giáo dục bệnh nhân giữ gìn vệ sinh ăn uống, thường xuyên tẩy giun, vì
giun có thể lên đường mật, chết ở đây làm thành sỏi mật
- Giới thiệu cho bệnh nhân các triệu chứng phát hiện sớm của sỏi mật để đi
khám ngay khi xuất hiện triệu chứng sỏi tái phát.
- Trường hợp sót sỏi hoặc chít hẹp Oddi : Bệnh nhân phải được mổ lại sau 3 6 tháng, do đó giải thích cho bệnh nhân sau khi ra viện là để lại ống dẫn lưu Kehr,
hướng dẫn bệnh nhân hoặc người nhà cách chăm sóc và theo dõi ống dẫn lưu hàng
ngày. Khi có các dấu hiệu bất thường cần đến kiểm tra lại ngay như tắc ống, chảy
mủ, chảy máu, nhiều bùn mật.


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai.
2.2. Đối tượng.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Các bệnh nhân tuổi >17 tuổi.

2.3.3.3.Các xét nghiệm cận lâm sàng.
• Xét nghiệm máu:
+ Số lượng bạch cầu :Tăng khi > 10.000G/L.
• Xét nghiệm sinh hoá:
+ Bilirubin toàn phần: Tăng khi ≥ 19 µ mol/ l.
+ SGOT: Tăng khi ≥ 40U/l
+ SGPT: Tăng khi ≥ 40U/l.
2.3.3.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
• Siêu âm đường mật trước mổ.
• Chụp cộng hưởng từ.
• Chụp kiểm tra Kehr sau mổ.
2.3.3.5. Nghiên cứu về kỹ thuật điều trị.
• Mục đích phẫu thuật: Lấy sỏi, giải quyết tình trạng tắc mật, nhiễm trùng
đường mật do sỏi và tạo sự lưu thông dịch mật xuống ruột.
Kỹ thuật mổ:
- Đường mổ : Đường trắng giữa trên rốn hoặc dưới sườn phải.
- Cách thức mổ : Mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr đơn thuần, khâu OMC bằng
chỉ Safil 3.0. Kết hợp cắt túi mật khi có sỏi túi mật hoặc mở túi mật lấy sỏi, dẫn lưu
túi mật (trong những trường hợp BN nặng).
- Dẫn lưu dưới gan
• Theo dõi và săn sóc sau mổ.
Bệnh nhân sau mổ được theo dõi chặt chẽ trong 24h:
+ Mạch, nhiệt độ, huyết áp..
+ Tình trạng bụng, vết mổ.
+ Ống dẫn lưu dưới gan. Rút sau 72 H khi không có dịch chảy ra.
Theo dõi tình trạng hậu phẫu, các biến chứng sau mổ, tai biến sớm:


+ Chảy máu.
+ Rò mật.


- Thuốc cản quang
+ Thao tác :
- Kẹp ống Kehr cách da 10cm, tháo ống nối
- Đưa bệnh nhân đến bàn chụp X quang, đặt đúng vị trí cần chụp.
- Bơm 20ml thuốc cản quang vào đoạn trong ống Kehr
- Chụp phim
- Mở kẹp cho thuốc và dịch mật chảy ra khay quả đậu
- Xem phim thấy hình ảnh đường mật hiện rõ lên là được
- Nếu thấy thuốc không ngấm đầy hết đường mật, có thể do đường mật giãn to,
thuốc không đủ thì bơm thêm thuốc cản quang.
- Sau khi chụp cho chảy hết thuốc cản quang ra khay quả đậu.
Thay băng hàng ngày, cắt chỉ sau 7- 10 ngày.
2.3.3.6. Đánh giá kết quả
- Dựa vào các tiêu trí lâm sàng: Đau, sốt, vàng da, các tai biến, biến chứng
sau mổ.
- Dựa vào kết quả chụp kiểm tra Kehr sau mổ
Xếp loại theo kết quả:
- Loại tốt khi: BN hết đau, hết sốt, không có tai biến và biến chứng sau phẫu
thuật. Sau chụp kiểm tra Kehr lần 1 hết sỏi, đường mật thông tốt. Buộc Kehr 48 h
BN không có cảm giác đau tức vùng DSP.
- Loại trung bình: BN hết đau, hết sốt, không có tai biến và biến chứng sau
phẫu thuật.
Sau chụp kiểm tra Kehr lần 1còn sỏi, cần bơm rửa đường mật.
- Loại kém: BN hết đau, hết sốt, không có tai biến và biến chứng sau
phẫu thuật
Sau khi bơm rửa chụp kiểm tra Kehr lần 2 còn sỏi.
2.4. Xử lý số liệu.
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, trên cơ sở chương trình phần
mềm SPSS 12.0


Tổng

46

100

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 60,8 ± 14,35. Tuổi thấp nhất là
24, cao nhất là 88. Tuổi gặp nhiều nhất là nhóm tuổi trên 60.
3.1.2. Giới.
Biểu 3.1: Phân bố theo giới.

Nhận xét: Tỷ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ/nam là 26/20 = 1.3
3.1.3. Nghề nghiệp.
Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp.


Nghề nghiệp

n

Tỷ lệ %

CB, HSSV, CNVC

12

26.09

Làm ruộng


2 lần

3

6.52

≥ 3 lần

2

4.35

Mổ khác

5

10.87

Không có tiền sử phẫu thuật

24

52.17

Tổng

46

100


20
7
10
7

43.48
15.22
21.74
15.22

Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đến khám đều có triệu chứng đau bụng DSP,
tỷ lệ bệnh nhân có vàng da chiếm tỷ lệ cũng rất cao (43.48%). Các triệu chứng
khác ít gặp hơn là gan to, phản ứng DSP. Đặc biệt tất cả bệnh nhân có triệu chứng
phản ứng DSP đều được chỉ định mổ cấp cứu.
3.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng.
3.2.2.1. Xét nghiệm máu.
Bảng 3.5: Kết quả xét nghiệm huyết học.
Xét nghiệm huyết học

N

Tỷ lệ %

Hồng cầu

< 3,5

15



≥ 40

38

82.61

SGPT

≥ 40

38

82.61

Glucose

> 6,4

15

32.61

Creatinin

≥ 115

10

21.74

12

26.09

Sỏi OMC kết hợp sỏi túi mật

18

39.13

46

100

Tổng

Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều có sỏi OMC, trong đó có16 trường hợp có sỏi
trong gan phối hợp, chỉ có 12 trường hợp có sỏi OMC đơn thuần. Tỷ lệ bệnh nhân
có sỏi đường mật kết hợp với sỏi túi mật chiếm tỷ lệ cao là 18 trường hợp.
3.2.3.2. Kết quả chụp cộng hưởng từ.
Bảng 3.8: Kết quả chụp cộng hưởng từ.
Kết quả chụp MRI

n

Tỷ lệ %