ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐINH VĂN TÍCH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI RA
DƯỠNG CHẤP TẠI BỆNH VIỆN E HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2018


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐINH VĂN TÍCH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI RA
DƯỠNG CHẤP TẠI BỆNH VIỆN E HÀ NỘI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. TS. BS. NGUYỄN VĨNH HƯNG
2. PGS.TS. DƯƠNG HỒNG THÁI

THÁI NGUYÊN - 2018

Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS Dương Hồng
Thái và TS Nguyễn Vĩnh Hưng, người thầy kính mến đã dạy dỗ và trực tiếp
hướng dẫn em hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sĩ này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn với lãnh đạo bệnh viện E đã tạo điều kiện
thuận lợi cho em trong quá trình thu thập số liệu và thực hiện luận văn này.
Em cảm ơn gia đình, vợ con, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ủng hộ, động
viên để hoàn thành khóa học.
Thái Nguyên, ngày…...tháng 05 năm 2018
Học viên

Đinh Văn Tích

ii


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DEC

: Diethylcarbamazin

ĐRDC

: Đái ra dưỡng chấp

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

Bảng 3. 16 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với kết quả điều trị................................ 45
Bảng 3. 17 Liên quan giữa vị trí lỗ rò với kết quả điều trị......................................................... 46
iv


Bảng 3. 18 Liên quan giữa triệu chứng đái buốt với kết quả điều trị ............................. 46
Bảng 3. 19 Liên quan giữa triệu chứng đái rắt với kết quả điều trị .................................. 47
Bảng 3. 20 Liên quan giữa nồng độ dưỡng chấp niệu với kết quả điều trị .............. 47
Bảng 3. 21 Liên quan giữa tiền sử nhiễm giun chỉ với kết quả điều trị ....................... 48

v


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu ................................... 35
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh của bệnh nhân nghiên cứu .................................. 36
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ xét nghiệm dưỡng chấp niệu dương tính ....................................................... 39
Biểu đồ 3.4 Phân loại mức độ dưỡng chấp niệu.................................................................................... 40
Biểu đồ 3.5 Kết quả chụp UPR sau điều trị ............................................................................................... 43
Biểu đồ 3.6 Đánh giá chung kết quả điều trị ............................................................................................. 43

vi


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN...............................................................................................................................................................................i
LỜI CẢM ƠN..................................................................................................................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG

1.4.4. Xét nghiệm miễn dịch enzym (ELISA) xác định nhiễm giun chỉ (Fila
test)............... 15
1.4.5. Sinh thiết thận........................................................................................................................................................... 16
1.4.6. Chụp CT Scanner..................................................................................................................................................... 16
1.4.7. Chụp cộng hưởng từ MRI ............................................................................................................................. 16
1.5. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh đái ra dưỡng chấp.................................. 16
1.6. Chẩn đoán ........................................................................................................................................................................... 18
1.6.1. Chẩn đoán xác định............................................................................................................................................. 18
1.6.2. Chẩn đoán phân biệt.......................................................................................................................................... 18
1.7. Điều trị đái ra dưỡng chấp................................................................................................................................ 18
1.7.1. Điều trị nội khoa ..................................................................................................................................................... 18
1.7.2. Điều trị ngoại khoa ............................................................................................................................................... 21
1.8. Các nghiên cứu về đái ra dưỡng chấp.................................................................................................. 24
1.8.1. Các nghiên cứu về đái ra dưỡng chấp trên Thế giới ....................................................... 24
1.8.2. Các nghiên cứu về đái ra dưỡng chấp ở Việt Nam ........................................................... 24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG ÁN NGHIÊN CỨU .......................................................... 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................................................................................ 26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn ...................................................................................................................................................... 26
viii
viiiv


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................................................................... 26
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................................................................. 26
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu .......................................................................................................................................... 26
2.2.2. Thời gian nghiên cứu ......................................................................................................................................... 26
2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................................................................. 26
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................................................................. 26
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.................................................................................................. 26
2.4. Chỉ têu nghiên cứu ................................................................................................................................................... 27


xi


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái ra dưỡng chấp (ĐRDC) là bệnh lý của hệ tiết niệu do có rò lưu thông
từ hệ bạch mạch đổ vào bể thận, nguyên nhân gây bệnh có thể do bẩm sinh, do
chấn thương hoặc do nhiễm ký sinh trùng giun chỉ [19],[39],[45],[60] Đái ra
dưỡng chấp tuy không phải là một triệu chứng cấp cứu cũng như không gây tử
vong đột ngột nhưng cần điều trị tích cực vì lượng dưỡng chấp thường xuyên bài
tiết ra ngoài qua nước tiểu làm cho người bệnh dần dần bị suy kiệt và chết do
hàng loạt các bệnh vì suy kiệt gây nên. Hơn nữa, hầu hết bệnh nhân ở trong lứa
tuổi trẻ, đang lao động cho nên cần tích cực điều trị cần đạt kết quả tốt để người
bệnh tiếp tục lao động bình thường và do bệnh làm cho màu sắc nước tiểu trắng
như sữa hoặc đỏ đục như máu gây tâm lý sợ hãi cho người bệnh cũng như cho
những người xung quanh.
Bệnh đái ra dưỡng chấp rất hiếm khi gặp ở Châu Âu [23] nhưng là một
bệnh thường hay gặp ở Việt Nam, Nhật Bản, Trung Quốc, và nói chung các nước
vùng nhiệt đới vì ở đây là bệnh phần lớn do nguyên nhân ký sinh trùng gây ra
chiếm tới 95,0% [31],[37],[54] . Ở Việt Nam cũng đã có những nghiên cứu từ rất
lâu về đái ra dưỡng chấp (từ năm 1936) đến nay, các nghiên cứu đã đề cập tới
việc chẩn đoán, nguyên nhân ngoài ký sinh trùng và các phương pháp điều trị trong đó điều trị nội khoa được lựa chọn hàng đầu trong điều trị đái ra dưỡng
chấp. Một số tác giả đã cho thấy kết quả khả quan khi điều trị nội khoa; trong khi
đó một số ít bệnh nhân vẫn cần phải chuyển điều trị ngoại khoa.
Bệnh viện E là bệnh viện Đa khoa trung ương thuộc Bộ Y tế, hàng năm
bệnh viện tiếp nhận gần 50 bệnh nhân đái ra dưỡng chấp; bệnh viện bắt đầu tiếp
nhận điều trị từ năm 2004 cùng với sự có mặt và ứng dụng của kỹ thuật chụp
UPR. Với các phương pháp điều trị chủ yếu là bơm nitrat bạc lỗ rò, chống nhiễm
khuẩn, đã đem lại hiệu quả điều trị khá cao. Để hiểu rõ hơn về bệnh đái ra dưỡng
chấp và đánh giá kết quả điều trị bệnh đái ra dưỡng chấp tại bệnh viện E. Chúng

trong tới bàng quang, niệu quản dài 25 cm , đường kính 3 - 5 mm, năm sau phúc
mạc sát vào thành bụng sau. Niệu quản có 3 chỗ thắt hẹp: chỗ nối với bể thận,
chỗ bắt chéo động mạch chậu và chỗ đổ vào bàng quang.
Niệu quản được chia làm 2 đọan: Niệu quản đoạn bụng đi từ chỗ nối bể
thận – niệu quản đến đường cung xương chậu. Niệu quản đoạn chậu đi từ đường
cung xương chậu đến chỗ nối niệu quản – bàng quang.
Ở nam, niệu quản đi ở mặt sau bàng quang và bắt chéo với ống dẫn tinh
(niệu quản năm phía sau ống dẫn tinh) → lưu ý khi thắt ống dẫn tinh có thể thắt
nhầm niệu quản. Ở nữ niệu quản chạy ở đáy dây chăng rộng cùng với động mạch
tử cung rồi bắt chéo với động mạch tử cung ở chỗ cách cổ tử cung và thành bên
âm đạo 0,8 - 1,5cm. Khi cắm vào mặt sau bàng quang, 2 niệu quản cách nhau
5cm. Bên trong thành bàng quang, chúng cắm chếch ra trước và vào trong nên 2
lỗ niệu quản ở mặt trong bàng quang chỉ cách nhau 2,5cm.
3


* Bàng quang: Bàng quang năm dưới và ngoài phúc mạc, trong chậu hông bé,
sau khớp mu, trước các tạng sinh dục. Bàng quang là túi đựng nước tiểu, dung
tích trung bình từ 250 – 300 ml. Khi bàng quang đầy: mặt trên bàng quang căng
phồng lên trên khớp mu như một vòm cầu (gọi là cầu bàng quang).
* Niệu đạo: Niệu đạo nam: vừa là đường dẫn tinh vừa là đường dẫn nước tiểu,
dài
16 cm đi từ cổ bàng quang xuyên qua tuyến tiền liệt. Niệu đạo nữ: là đường dẫn
nước tiểu, dài 3-4 cm đi từ cổ bàng quang chếch xuống dưới và ra trước tới âm
hộ thông ra ngòai băng lỗ tiểu tiện.
* Sinh lý tiết niệu
Đường tiết niệu là đường quan trọng nhất để đào thải các chất bài tiết ra
ngoài cơ thể, có thể duy trì sự ổn định của hằng số nội môi.
Cơ chế tạo nước tiểu ở thận: Gồm 3 cơ chế
+ Cơ chế lọc ở cầu thận [8],[11] .


Hình 1. 1 Mao mạch bạch huyết trong không gian mô
Các mao mạch bạch huyết khác với các mao mạch máu ở chỗ chúng
không có lớp màng nền và các tế bào biểu mô đơn giản có hình vảy hơi chồng
lên nhau và tế bào này đính vào tế bào kia một cách lỏng lẻo. Cấu trúc này làm
cho mao mạch bạch huyết có tính thấm hơn rất nhiều so với mao mạch máu, và
không có

5


cái gì ở dịch kẽ lại không có ở các mao mạch bạch huyết. Biểu mô ở mao mạch
bạch huyết hoạt động như một loạt van mở theo một hướng cho phép thể dịch
vào được mao mạch bạch huyết mà không cho trôi ngược trở ra khoang dịch kẽ.
Ba cơ chế chính chịu trách nhiệm cho chuyển dịch của bạch huyết trong
mạch [11]:
(i) Sự co mạch bạch huyết: Ở nhiều bộ phận của cơ thể, mạch bạch huyết
bơm bạch huyết đi. Các van một chiều chia các mạch bạch huyết ra thành các
hốc, hoạt động như "các quả tim sơ khai". Bạch huyết di chuyển vào hốc, các cơ
trơn ở thành hốc co và bạch huyết chảy đến hốc kế tiếp. Một số tế bào cơ trơn ở
thành mạch bạch huyết là các tế bào tạo nhịp. Các tế bào tạo nhịp tự động khử
cực, gây sự co cơ theo chu kỳ của các mạch bạch huyết.
(ii) Sự co của cơ xương: Khi tế bào cơ xung quanh co, mạch bạch huyết bị
đè ép, làm cho bạch huyết chuyển động.
(iii) Các thay đổi áp lực lồng ngực. Trong quá trình hít vào, áp lực ở
khoang lồng ngực giảm, các mạch bạch huyết mở rộng và bạch huyết chảy vào
đó. Khi thở ra, áp lực khoang lồng ngực tăng, mạch bạch huyết bị đè ép, làm
bạch huyết chảy đi.
* Chức năng của hệ thống bạch huyết
- Cân bằng thể dịch: Mỗi ngày có khoảng 30 lít dịch đi từ các mao mạch

acid béo tự do ngay từ đường tiêu hoá. Các acid béo có thể là các phân tử khá
lớn. Dưỡng chấp dễ dàng chảy vào các mạch nhũ chấp ruột non, các mạch này
của hệ thống bạch huyết có áp lực thấp hơn áp lực trong các tĩnh mạch. Dưỡng
chấp là một chất chỉ có trong hệ thống bạch huyết mà thành phần chủ yếu là
lipid, phân tích cụ thể là: Triglycerid: 92%, Phospho – lipid: 7% và vết
cholesterol tự do: 1%.
7


Dưỡng chấp niệu (chyluria) là sự rò rỉ chất dưỡng chấp (chyle) hay dịch
bạch huyết từ đường tiêu hoá (intestinal lymph) vào hệ tiết niệu và xuất hiện
trong nước tiểu [26] [32],[46],[48],[52] . Dưỡng chấp niệu thường được thấy ở
vùng nông thôn của những nước nghèo. Nguyên nhân của dưỡng chấp niệu được
phân loại thành loại do nhiễm ký sinh trùng và loại không do nhiễm ký sinh
trùng. Đái ra dưỡng chấp là bệnh lý của hệ tiết niệu do có sự xuất hiện dưỡng
chấp hay dịch bạch huyết từ đường tiêu hóa trong nước tiểu, do có đường rò giữa
hệ thống bạch huyết và hệ thống thận - tiết niệu [16],[36],[56],[57] . Bệnh có tính
chất từng đợt xen kẽ những giai đoạn bình thường, kéo dài nhiều năm [38]
ĐRDC tuy không phải là một bệnh cấp cứu, hoặc gây tử vong dễ dàng
nhưng cần phải được điều trị tích cực vì: Do lượng dưỡng chấp thường xuyên bài
tiết ra ngoài làm cho người bệnh dần dần bị suy kiệt và chết do xơ gan, lao phổi,
suy dinh dưỡng… ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân. Hầu hết bệnh nhân ở trong
lứa tuổi trẻ, đang lao động cho nên cần tích cực điều trị cần đạt kết quả tốt để
người bệnh tiếp tục lao động bình thường [3] . ĐRDC làm cho màu sắc nước tiểu
trắng như sữa hoặc đỏ đục như máu gây tâm lý sợ hãi cho người bệnh cũng như
cho những người xung quanh.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh đái ra dưỡng chấp[27]
Cơ sở giải phẫu của dưỡng chấp niệu đã được nhiều tác giả giải thích. Hệ
thống bạch huyết gồm một mạng các mạch bạch huyết có nhiệm vụ vận chuyển
bạch huyết từ dịch mô đến dòng máu. Hệ bạch huyết gồm các mao mạch bạch

Con đường của bạch huyết từ ruột đến các mạch bạch huyết ở thận bắt đầu
là dưỡng chấp từ các mạch nhũ chấp ruột non (lacteals) đến các túi nhũ chấp
hoặc ống ngực. Sau đó do sự tắc và sự quá tải của các hệ thống van bạch mạch,
nhất là ở vùng bể thận, dẫn đến sự rò rỉ của dưỡng chấp vào đường tiết niệu, gây
nên dưỡng chấp niệu.
Sự biểu hiện của dưỡng chấp niệu phụ thuộc vào vị trí liên thông giữa các
mạch bạch huyết ở bệnh nhân. Sự liên thông chủ yếu xảy ra ở các túi dưỡng chấp
ở vùng lưng và vùng ruột. Điều này có thể gây nên phù dưỡng chấp hoặc dưỡng
chấp niệu.

10


Hình 1. 2 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh đái ra dưỡng chấp
1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh đái ra dưỡng chấp
Bệnh đái ra dưỡng chấp thường có triệu chứng nghèo nàn.
1.3.1. Đái ra dưỡng chấp đơn thuần
Nước tiểu có màu trắng đục như sữa hoặc nước vo gạo [65] . Để lâu nước
tiểu sánh lại như nước cơm, nổi lên phía trên có váng mỡ hoặc đặc lại như thạch.
Hiện tượng này xảy ra từng đợt và không liên tục, có khi hết hẳn trong thời gian
dài. Đây là một đặc điểm làm cho bệnh rất khó đánh giá về kết quả điều trị (khỏi
hẳn hoặc tạm dừng để rồi lại tiếp tục). Triệu chứng nước tiểu có màu trắng đục
11


như sữa hoặc nước vo gạo ở bệnh nhân ĐRDC thường xuất hiện rõ nhất sau
những bữa ăn nhiều thịt mỡ, sau mỗi đợt lao động vất vả và thời tiết nóng nực.
Bệnh nhân đái ra dưỡng chấp có thể trạng gầy, tùy theo mức độ đái ra dưỡng
chấp nhưng sinh hoạt vẫn bình thường, không gặp tình trạng nhiễm khuẩn.
1.3.2. Đái máu – dưỡng chấp