MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu
Với mục tiêu bảo vệ và chăm sóc sức khỏe mỗi cá nhân trong cộng đồng, pháp
luật bảo hiểm y tế (BHYT) giữ vai trò quan trọng trong hệ thống pháp luật an sinh
xã hội của các quốc gia trên thế giới. Công dân có quyền hưởng chế độ bảo vệ sức
khỏe trở thành một nguyên tắc hiến định trong hệ thống pháp luật của tất cả các
quốc gia trên thế giới. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ra lời tuyên bố Alma-Ata:
“Sức khỏe cho mọi người”, đây được xem là cương lĩnh hành động cho mỗi quốc
gia trên thế giới với phương châm là phải chăm lo bảo vệ sức khỏe cho cộng đồng.
Với những ưu điểm vốn có, pháp luật BHYT là giải pháp được hầu hết các Quốc gia
lựa chọn để thực hiện sứ mệnh chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cộng đồng hướng tới
mục đích vì một xã hội phát triển vững mạnh, công bằng, văn minh.
Ở Việt Nam, BHYT là một chính sách xã hội lớn của Nhà nước trong hệ thống
ASXH, có ảnh hưởng trực tiếp và tác động sâu rộng đến tất cả các thành viên trong
xã hội. Quyền hưởng BHYT của người dân đã trở thành một nguyên tắc hiến định,
được ghi nhận trong Hiến pháp. Luật BHYT đã được ban hành (vào năm 2008) và
được sửa đổi, bổ sung (năm 2014) đã tạo cơ sở pháp lý quan trọng cho việc thực thi
pháp luật về BHYT. Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng, quyền lợi
của người tham gia BHYT được đảm bảo hơn.
Tuy nhiên thực tế cho thấy vẫn còn một lượng không nhỏ người dân chưa
tham gia BHYT, quyền lợi của người tham gia BHYT nhiều khi chưa được bảo
đảm, hiện tượng trục lợi BHYT vẫn còn tiếp diễn. Theo các báo cáo đánh giá của
BHXH Việt Nam thì tình trạng vi phạm pháp luật BHYT xảy ra ngày càng phổ
biến. Điển hình là tình trạng trốn đóng, chiếm dụng tiền đóng BHYT và lạm dụng
quỹ BHYT. Theo các báo cáo BHXH Việt Nam, thời gian qua, tình trạng lạm dụng,
trục lợi quỹ KCB BHYT có chiều hướng gia tăng tại cơ sở y tế, dẫn đến quỹ KCB
BHYT được sử dụng trong những tháng đầu năm 2016 tại nhiều địa phương bị bội
chi, ảnh hưởng đến việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT tại các đơn vị, địa

1



2


Thị Phương Châm; luận văn: "Đánh giá Luật BHYT sau ba năm thực hiện" năm
2013 của tác giả Nguyễn Khánh Linh; luận văn "Pháp luật BHYT ở Việt Nam hiện
nay” năm 2014 của tác giả Phạm Thị Vy Linh; luận văn "Thực trạng thi hành pháp
luật BHYT bắt buộc ở Việt Nam ” của tác giả Bùi Thị Phương Dung năm 2015, ...
Đề tài khoa học về pháp luật BHYT có thể nhắc đến đề tài khoa học: “Pháp
luật BHYT một số quốc gia trên thế giới và những bài học kinh nghiệm cho Việt
Nam ” năm 2013 của PGS. TS Nguyễn Hiền Phương.
Đối với bài viết trên các tạp chí, có thể kể tên một số bài viết tiêu biểu như:
các bài viết "Bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội Việt Nam ” đăng trên Tạp
chí Luật học số 10/2006 và "Một số giải pháp cơ bản hoàn thiện pháp luật bảo
hiểm y tế ở Việt Nam ” đăng trên tạp chí Bảo hiểm xã hội số 4/2008 của PGS.TS
Nguyền Hiền Phương; "Hoàn thiện pháp luật về BHYT ở Việt Nam hiện nay " đăng
trên Tạp chí luật học số 1/2008 của tác giả Đỗ Ngân Bình: bài viết “Nhìn lại một số
quy định mới sau khi Luật bảo hiểm y tế đi vào cuộc sống” của tác giả Phạm Văn
Chung, đăng trên Tạp chí Dân chủ và Pháp luật số 12/2009; bài viết “Tiến tới bảo
hiểm y tế bắt buộc toàn dân’’ đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội số 5A và 5B năm
2010 của PGS.TS Đào Văn Dũng, Ban Tuyên giáo Trung ương; bài viết "Tăng
cường quản lý Nhà nước hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân ” của tác giả Nguyễn
Huy Quang trên Tạp chí Quản lý Nhà nước số 182 (2011); bài viết “Đối tượng
tham gia BHYT và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân theo luật BHYT Việt Nam” của
tác giả Đỗ Thị Dung trên Tạp chí Luật học số 4/2013; loạt bài “Quyền lợi của người
tham gia BHYT có nhiều điểm mới”, “ Sử dụng thẻ BHYT khi khám, chữa bệnh để
được hưởng đầy đủ quyển lợi theo Luật BHYT sửa đổi’’, “BHYT năm học mới có
nhiều đồi mới" của tác giả Nguyễn Huy Nghị trên Tạp chí Luật học năm 2015; loạt
bài: “Chính sách BHYT - thắp sáng những niềm tin’’ của Thái Dương, “BHYT tạo
ra nguồn lực phát triển y tế cơ sở” của Lê Công Minh Đức, “Thực hiện Luật sửa

và chăm sóc sức khỏe nhân dân trên địa bàn tỉnh Ninh Bình.
5. Phương pháp nghiên cứu của luận văn
- Phương pháp tổng hợp: được sử dụng chủ yếu nhằm tập hợp, chọn lọc những
thông tin có ý nghĩa với luận văn, từ đó sắp xếp, khái quát hóa thông tin theo từng
nội dung cần luận giải trong luận văn.
- Phương pháp mô tả: được sử dụng nhằm mục đích khái quát các kết quả
nghiên cứu của các công trình khoa học trước đây, đồng thời mô tả các quy định
pháp luật cũng như tình hình thực hiện pháp luật. Thông qua đó tạo nên bức tranh
tổng thể về pháp luật BHYT Việt Nam.

5


- Phương pháp phân tích: được sử dụng chủ yếu trong tìm kiếm các vấn đề cần
làm rõ trong quy định của pháp luật về BHYT cũng như trong tìm hiểu thực trạng tổ
chức thực hiện BHYT, tìm ra các nguyên nhân của từng thực trạng đó.
- Phương pháp so sánh luật: phương pháp này được sử dụng chủ yếu để đối
chiếu các quy định của pháp luật trong nước về cùng nội dung trong các thời kỳ
khác nhau và giữa pháp luật quốc gia và pháp luật quốc tế, nhằm làm rõ các vấn đề
của pháp luật Việt Nam hiện nay, từ đó đưa ra những kiến nghị phù hợp.
6. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận văn
Luận văn góp phần xây dựng, hoàn thiện cơ sở lý luận về BHYT và pháp luật
BHYT, từ đó góp phần hoàn thiện pháp luật BHYT Việt Nam. Đồng thời, ở một
mức độ nhất định, luận văn cũng cung cấp những kiến thức hữu ích cho những
người cần nghiên cứu về cơ sở lý luận cũng như những người làm công tác thực tiễn
trong lĩnh vực BHYT để áp dụng và nâng cao hiệu quả áp dụng pháp luật BHYT
một cách hiệu quả.
Luận văn có thể được sử dụng như một tài liệu tham khảo trong các công trình
nghiên cứu, giảng dạy và học tập tại các cơ sở đào tạo luật học, xã hội học, công tác
xã hội, kinh tế... và cho các tổ chức, cá nhân quan tâm đến lĩnh vực BHYT.

1.1. Khái niệm và vai trò của BHYT
1.1.1. Khái niệm BHYT
BHYT ra đời từ nhu cầu chính đáng của con người trong cuộc sống mà cụ thể
là nhu cầu được chăm lo, bảo vệ cho sức khỏe những lúc ốm đau, bệnh tật. Thực tế
cho thấy trong xã hội luôn tồn tại một bộ phận các đối tượng yếu thế, có nguy cơ
chịu những rủi ro về sức khỏe cao và không có khả năng tài chính để trang trải các
chi phí phát sinh từ dịch vụ y tế như người nghèo, người có thu nhập thấp, người
già, trẻ em.... Nếu như những người này chỉ trông chờ vào những hình thức tương
trợ cộng đồng truyền thống, tự phát thì họ luôn có nguy cơ bị nằm ngoài sự bảo vệ
của những hình thức tương trợ đó. Nhu cầu về một cơ chế chia sẻ rủi ro mang tính
xã hội cao hơn, được thực hiện trên phạm vi rộng hơn với sự đảm bảo chắc chắn
hơn từ phía Nhà nước trở thành một nhu cầu tự nhiên của con người trong quá trình
tìm kiếm một sự bảo đảm an toàn nhằm chống lại những tổn thất do ốm đau, bệnh
tật mang lại.
Như một tất yếu khách quan, BHYT ra đời lần đầu tiên từ giữa thế kỷ thứ XIX
tại nước Đức. Ban đầu, mô hình này chỉ được áp dụng cho người lao động trong các
trường hợp ốm đau do rủi ro, bệnh tật, về sau, phạm vi đối tượng được áp dụng của
mô hình được mở rộng ra cho mọi thành viên trong xã hội và ngày càng được mở
rộng phát triển với sự quan tâm của các tổ chức quốc tế và các quốc gia trên toàn
thế giới. Một số quốc gia sau đó cũng đã áp dụng mô hình này, có thể kể qua như:
Đan Mạch (1892), Anh (1911), Pháp (1920). Hà Lan (1941),.... Cho đến nay, theo
tổng kết của Tổ chức Y tế thế giới, hầu hết tất cả các quốc gia châu Á, châu Âu.
châu Mỹ và Châu Úc đều thực hiện BHYT và rất nhiều quốc gia đạt được mức độ
bao phủ BHYT cho toàn dân. Các quốc gia Châu Phi cũng đang trong quá trình thực
hiện BHYT. Có thể khẳng định rằng, sự xuất hiện của BHYT đã đóng góp một công
cụ tương trợ cộng đồng văn minh, phổ biến và hữu hiệu nhất cho con người trước

8



9


đồng trước rủi ro do bệnh tật gây nên mà từng cá nhân cụ thể không thể dự liệu và
tự lo liệu hết được. Sự hợp nhất này phải được cân nhắc cẩn thận để có thể đạt được
sự cân bằng giữa hai đầu thu - chi.
Dưới góc độ xã hội, BHYT là một hình thức tương trợ cộng đồng có ý nghĩa
nhân văn sâu sắc nhằm bảo vệ sức khỏe cho các thành viên trong xã hội. BHYT
được xã hội hóa theo nguyên tắc “số đông bù số ít”. Nghĩa là, những người tham gia
cùng nhau đóng góp một phần thu nhập để tạo ra một quỹ chung với mục đích chăm
sóc y tế cho chính mình và các thành viên khác, không vì mục tiêu lợi nhuận.
BHYT được xem như một cơ chế để liên kết các lợi ích xã hội, khuyến khích
tính đoàn kết cũng như xây dựng các hiệp hội công dân và đảm bảo quyền công
dân. Ngoài ra, BHYT còn là một hình thức thể hiện tính công bằng, phổ cập khi
không giới hạn đối tượng tham gia, không phân biệt tuổi tác, giới tính, vùng miền,
dân tộc, tôn giáo. Mọi thành viên trong xã hội đều có quyền được tham gia BHYT.
Mặt khác, BHYT cũng là một kênh thực hiện sự quan tâm, hỗ trợ từ phía Nhà nước
đối với vấn đề chăm sóc sức khỏe cho các thành viên yếu thế trong xã hội. Quan
điểm này đặc biệt phổ biến ở Tây Âu nên BHYT rất phát triển ở các nước thuộc khu
vực này. Một số nước Châu Á như: Nhật Bản, Hàn Quốc, Thái Lan, Trung Quốc,...
cũng rất xem trọng khía cạnh xã hội của BHYT và xem BHYT là một biện pháp
cộng đồng chia sẻ rủi ro sức khỏe. Nhìn chung, phổ cập BHYT tiến tới toàn dân là
mục tiêu hầu hết các nước đều hướng tới và Nhà nước cung cấp một tỷ trọng lớn
các dịch vụ KCB, chăm sóc sức khỏe người dân.
Dưới góc độ pháp lý, BHYT là một trong những quyền quan trọng của mỗi cá
nhân trong việc chăm sóc sức khỏe bản thân và cộng đồng, quyền này được quy
định tại các văn bản pháp luật.
Trong Công ước 102 ngày 28/6/1952 - Công ước quy định những quy chuẩn
tối thiểu về ASXH của Tổ chức lao động quốc tế (ILO), ILO nhận định BHYT là
một bộ phận cấu thành của hệ thống ASXH quốc gia, có mục đích chung là bảo vệ

Thứ nhất: Đối tượng tham gia BHYT là mọi thành viên trong xã hội
Đối tượng tham gia của BHYT hết sức rộng rãi, cụ thể là mọi thành viên trong
xã hội. BHYT không chỉ áp dụng với một nhóm đối tượng nhất định trong xã hội

1

Bộ Lao động thương binh và xã hội và 1LO (12/1998), “Cẩm nang An sinh xã hội”, Tài liệu phục vụ chương trình tập

huấn phát triển chế độ Bảo hiểm xã hội.

11


mà được áp dụng cho mọi thành viên trong xã hội. Khác với các hình thức tương trợ
cộng đồng mang tính giới hạn dựa trên các tiêu chí như địa bàn sinh sống, tôn giáo,
họ tộc, độ tuổi, giới tính hay các điều kiện khác (BHXH, bảo hiểm thất nghiệp chủ
yếu hướng tới các đối tượng là NLĐ trong quan hệ lao động, trợ giúp xã hội tập
trung vào nhóm người yếu thế trong xã hội, ưu đãi xã hội thì chăm lo cho những
người có công và người thân của họ....). BHYT không loại trừ bất cứ đối tượng nào
trong cộng đồng. Bất cứ thành viên nào trong xã hội cũng đều được quyền thụ
hưởng sự bảo vệ và hỗ trợ từ BHYT khi gặp phải những rủi ro về mặt sức khỏe, dù
cho có hay không tham gia quan hệ lao động, dù là người có thu nhập thấp hay
người giàu có, dù là đối tượng chính sách hay không phải đối tượng chính sách.
Không có bất kỳ sự phân biệt về độ tuổi, giới tính, dân tộc, tôn giáo, khu vực làm
việc, hình thức lao động hay địa vị kinh tế nào được tìm thấy ở BHYT.
Thứ hai: Mục tiêu của BHYT là sự bảo vệ của xã hội đối với sức khỏe cho các
thành viên của mình thông qua chi phí y tế.
Nếu như mục tiêu chính của BHXH là bảo đảm thu nhập cho người lao động
trong những trường hợp bị giảm hoặc mất khả năng lao động dẫn đến giảm và mất
thu nhập thì BHYT lại hướng đến mục tiêu sức khỏe cho người dân. Đây là điểm

đặc thù tính chất đa dạng và khó xác định của dạng rủi ro mà BHYT hỗ trợ là rủi ro
ốm đau, bệnh tật. Trên thực tế, để xác định được một cách chính xác một mức nhu
cầu chung cho mọi trường hợp ốm đau bệnh tật hay một mức chi phí chung cho mọi
dịch vụ y tế, mọi loại thuốc men được sử dụng trong quá trình KCB gần như là
không thể, về nguyên tắc, người tham gia BHYT sẽ đóng một khoản phí nhất định
vào quỹ BHYT (khoản phí này là khoản phí có giới hạn), khi gặp rủi ro ốm đau,
bệnh tật, họ sẽ được quỹ này chi trả một phần hoặc toàn bộ cho hoạt động KCB cho
đến khi khỏe mạnh trở lại, hoàn toàn không phụ thuộc vào việc người đó đã tham
gia đóng BHYT được bao lâu hay đã đóng được bao nhiêu. Việc Nhà nước có quy
định ưu tiên những người có thời gian đóng BHYT lâu năm chỉ mang tính chất
khuyến khích người dân tham gia BHYT, thúc đẩy lộ trình mở rộng độ bao phủ
BHYT, không mang ý nghĩa quyết định tới mức hưởng BHYT, về vấn đề này, các
nước hầu như thường có một giới hạn riêng về phạm vi và khả năng thanh toán
BHYT, phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội cũng như năng lực KCB của hệ thống
dịch vụ y tế của mỗi quốc gia.

13


Thứ tư: Chất lượng BHYT phụ thuộc vào khả năng cung ứng dịch vụ y tế của
cơ sở KCB.
Bằng phương thức trợ giúp riêng biệt của mình, BHYT hỗ trợ các thành viên
trong xã hội thông qua những dịch vụ y tế được cung cấp bởi các cơ sở KCB. Do
vậy, có thể nói, chỉ khi hệ thống các cơ sở KCB đáp ứng được những yêu cầu cả về
số lượng và chất lượng thì quyền lợi của những người tham gia BHYT khi KCB
mới có thể được đảm bảo. Một hệ thống cơ sở KCB quá "thưa” so với mật độ dân
cư hoặc cơ sở vật chất nghèo nàn, lạc hậu, trình độ y bác sĩ hạn chế, đạo đức nghề
nghiệp không được trau dồi... chắc chắn không thể đưa những quy định về quyền lợi
KCB và thụ hưởng các dịch vụ y tế nói chung của người tham gia BHYT đi vào
thực tiễn một cách triệt để, có hiệu quả. Trên thực tế, việc đánh giá một hệ thống

đặc biệt là với các nhóm thành viên yếu thế trong xã hội.
Thứ hai: BHYT là một hình thức trợ giúp tài chính hữu hiệu và cần thiết cho
chính bản thân và gia đình người tham gia BHYT.
Không phải ai cũng có đủ khả năng tài chính để chi trả cho các dịch vụ y tế
nhằm đối phó với những rủi ro do ốm đau, bệnh tật mang lại. Khi đó, họ cần một sự
chia sẻ, hỗ trợ từ phía các thành viên khác trong xã hội. BHYT ra đời đã giải quyết
được vấn đề đó. Đặc biệt, những đối tượng khó khăn, có thu nhập thấp trong xã hội
thì lại càng cần đến một giải pháp như thế. Nếu không có BHYT, khi rủi ro ốm đau,
bệnh tật ập đến, dưới sức ép của áp lực về mặt tài chính, nhất là khi đặt trong bối
cảnh chi phí y tế đang ngày một tăng cao, bản thân những người gặp rủi ro bệnh tật
có thể không đủ khả năng để sử dụng các dịch vụ y tế chi phí lớn; thậm chí với một
số đối tượng, việc tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản cũng đã là một vấn đề nằm ngoài
tầm với. Có BHYT, người tham gia sẽ được quỹ BHYT chi trả một phần hoặc toàn
bộ các chi phí dịch vụ y tế, giúp phần nào giảm bớt áp lực về mặt tài chính cho
những đối tượng có thu nhập hạn chế khi gặp phải những rủi ro về mặt sức khỏe,
cần được tiếp cận các dịch vụ y tế.
Thứ ba: BHYT mang ý nghĩa nhân văn, xã hội sâu sắc.
BHYT là chính sách xã hội có tính chia sẻ cộng đồng rõ nét. Tính nhân văn
của BHYT thể hiện rất rõ ở mục đích chia sẻ rủi ro về mặt sức khỏe; sự hỗ trợ
tương thân tương ái giữa người giàu với người nghèo, giữa người trẻ với người già,
giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, bệnh tật. Chi phí cho dịch vụ y tế là một

15


gánh nặng lớn đối với nhiều thành viên trong xã hội. Nhờ tham gia BHYT mà
những thành viên này phần nào có thể giảm bớt được những khó khăn về mặt tài
chính gây ra bởi những rủi ro về mặt sức khỏe. Bản thân quỹ BHYT hoạt động dựa
trên cơ chế huy động nguồn lực từ những thành viên có nguồn lực nhàn rỗi, chưa
gặp phải các vấn đề về sức khỏe để hỗ trợ cho các thành viên cần được tiếp cận các

trên nguyên tắc đảm bảo an toàn, tăng thêm nguồn thu cho quỹ, từ đó quay lại phục
vụ cho các hoạt động của BHYT. Như vậy, BHYT không chỉ góp phần giải quyết
các vấn đề về sức khỏe người dân mà còn có vai trò không thể phủ nhận trong việc
bảo đảm cho sự phát triển bền vững, tiến bộ chung của toàn xã hội.
1. 2. Khái niệm và các nguyên tắc cơ bản của pháp luật BHYT
1.2.1 Khái niệm pháp luật BHYT
Để chính sách BHYT được đi vào thực tế cuộc sống, Nhà nước cần phải thể
chế hóa nó bằng các văn bản quy phạm pháp luật từ Luật cho đến Thông tư, Nghị
định và các văn bản dưới luật khác. Nói cách khác, pháp luật BHYT chính là hình
thức pháp lý của chính sách BHYT.
Đa phần các quốc gia cho rằng pháp luật y tế là một phần của pháp luật về
chăm sóc y tế nhằm đảm bảo quyền lợi KCB (nội, ngoại trú) và một số chế định bổ
sung cho Người tham gia BHYT. Các quốc gia này theo quan niệm chăm sóc y tế
có phạm vi rộng hơn BHYT, nội dung chăm sóc y tế không chỉ dừng lại ở chế độ
bảo hiểm cho các thành viên trong xã hội mà còn bao gồm các hoạt động y tế công
cộng khác như tiêm chủng, phòng bệnh, chỉnh hình, tạo hình thẩm mỹ, chữa trị các
dị tật bẩm sinh,... nhằm mục đích chăm lo và bảo vệ sức khỏe toàn dân. Trong khi
đó, một số quốc gia khác lại cho rằng pháp luật BHYT là tổng thể các quy định về
dịch vụ chăm sóc sức khỏe công, được thực hiện miễn phí, do NSNN đài thọ toàn
bộ. Một số nước khác lại quan niệm pháp luật BHYT cùng với pháp luật về các dịch
vụ y tế tạo nên hệ thống pháp luật về chăm sóc y tế. Cũng có một số quốc gia lại
quy định pháp luật BHYT bao gồm cả chế độ KCB, chế độ ốm đau, chế độ thai sản
cho Người lao động.
Quan niệm về pháp luật BHYT tại các quốc gia mặc dù còn nhiều điểm chưa
hoàn toàn thống nhất với nhau tuy nhiên vẫn thể hiện được một số điểm chung, có
thể coi là những đặc điểm chung nhất của pháp luật BHYT, đó là:
Thứ nhất, pháp luật BHYT là tổng hợp các quy phạm pháp luật do các cơ quan

17


- Nguyên tắc thứ nhất: Mọi thành viên trong xã hội đều có quyền hưởng

18


BHYT
Cơ sở của nguyên tắc này xuất phát từ sự ra đời và mục đích của an sinh xã
hội là vì con người với tư cách là thành viên của xã hội. An sinh xã hội chỉ đạt được
mục đích của mình khi bảo vệ được tất cả các thành viên trong xã hội mà không có sự
phân biệt theo tiêu chí nào. Công ước số 102 quy phạm tối thiểu về an sinh xã hội
ngày 28/6/1952 khẳng định vấn đề chăm sóc y tế là một trong những nội dung quan
trọng về quyền hưởng an sinh xã hội của con người. Trong phạm vi mỗi quốc gia,
được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe là một trong những quyền cơ bản của công dân,
được ghi nhận ở hầu hết trong hiến pháp các nước. Ở nước ta, quyền được chăm sóc
sức khỏe được ghi nhận tại Điều 38, Hiến pháp 2013 như sau: “Mọi người có quyền
được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bình đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y tế và có
nghĩa vụ thực hiện các quy định về phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh”.
Như vậy, quyền được hưởng chế độ BHYT là một nguyên tắc hiến định.
Nguyên tắc tham gia bắt buộc không chỉ giới hạn ở một số đối tượng mà tiêu chí
cần hướng tới là mở rộng độ bao phủ tới toàn bộ dân chúng, thực hiện BHYT bắt
buộc toàn dân. Thực hiện chế độ đóng BHYT bắt buộc có chức năng hỗ trợ cho loại
hình trợ cấp áp dụng đồng đều cho tất cả mọi người. Còn chế độ tự nguyện mang
tính bổ trợ và bước đệm để mở rộng chế độ bắt buộc, mở rộng diện bao phủ tới toàn
thể dân chúng.

- Nguyên tắc thứ hai: Nhà nước thống nhất quản lý về BHYT
Lịch sử ra đời của BHYT đã chứng minh một cách rõ nét nhất vai trò của nhà
nước trong hoạt động BHYT, không thể tồn tại hoạt động BHYT theo đúng nguyên
lý của nó nếu thiếu đi vai trò quản lý của nhà nước. Không có sự can thiệp của nhà
nước hoạt động BHYT chỉ là những phương thức bảo vệ truyền thống mang tính tự

1.3.1 Đối tượng tham gia BHYT
Đối tượng tham gia BHYT là nội dung quan trọng của pháp luật BHYT, là
mục tiêu hướng tới trong việc thực hiện BHYT toàn dân. Xác định đối tượng tham
gia BHYT là cơ sở đầu tiên quyết định sự thành công hay thất bại của chính sách
BHYT. Đối tượng tham gia BHYT theo khuyến cáo của Tổ chức Lao động quốc tế
(ILO) và Tổ chức Y tế thế giới (WHO) là tiến tới bao phủ toàn bộ các thành viên
trong xã hội.
Nghiên cứu pháp luật BHYT một số quốc gia trên thế giới cho thấy: để từng
bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia BHYT, hầu hết các quốc gia đều trải qua

20


giai đoạn thiết kế cả hai hình thức BHYT là bắt buộc và tự nguyện. Trong đó,
BHYT bắt buộc được xác định là trụ cột, áp dụng trước hết là cho những người lao
động làm công ăn lương.
Hàn Quốc là quốc gia tiêu biểu đã thành công trong phát triển đối tượng tham
gia BHYT bằng hình thức BHYT bắt buộc. Thời gian đế quốc gia này đạt được mục
tiêu bao phủ BHYT toàn dân là 26 năm kể từ khi có Luật BHYT (năm 1963), nếu
chỉ tính khoảng thời gian thực sự triển khai thực hiện mục tiêu bao phủ BHYT toàn
dân (từ năm 1977) thì Hàn Quốc chỉ mất 12 năm để hoàn thành mục tiêu. Trong khi
đó, thời gian trung bình để đạt được mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân ở các nước
thực hiện BHYT xã hội là 70 năm.(2) Ở Singapore. BHYT bắt buộc được áp dụng
cho đối tượng là NLD và người thân của họ. Pháp luật BHYT Trung Quốc lại quy
định áp dụng BHYT bắt buộc cho đối tượng là lao động thành thị.
Bên cạnh BHYT bắt buộc, các quốc gia cũng có những giai đoạn quy định về
hình thức BHYT tự nguyện, áp dụng cho những đối tượng không thuộc diện tham
gia BHYT bắt buộc (Trung Quốc và Đức là hai nước tiêu biểu) hay vừa áp dụng với
người không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, vừa là một lựa chọn bổ sung
dành cho người tham gia BHYT (tiêu biểu có Singapore).

vừng hay không thể hiện ở chính những quy định về quyền lợi hưởng BHYT.
Những nội dung của quyền lợi hưởng BHYT cần được pháp luật quy định rõ ràng,
cụ thể thì mới có thể đáp ứng được sự kỳ vọng của đối tượng tham gia BHYT cũng
như cân đối với khả năng cung ứng của dịch vụ bảo hiểm và quỹ BHYT.
Các quy định về chế độ hưởng BHYT trước hết xác định những điều kiện để
người tham gia BHYT được hưởng các quyền lợi BHYT, giới hạn các chi phí y tế
mà BHYT sẽ chi trả cho người tham gia BHYT, đồng thời xác định giới hạn tỷ lệ
hoặc mức tuyệt đối mà quỹ BHYT thanh toán cho mỗi loại chi phí đó. Pháp luật
cũng cần quy định rõ về các cơ sở KCB, quy trình KCB BHYT để làm một trong
những tiêu chí xét mức hưởng BHYT.
Pháp luật BHYT các quốc gia trên thế giới nhìn chung đều có những nội dung
cơ bản quy định về giới hạn các loại chi phí y tế nhất định mà người tham gia
BHYT được hưởng (gồm ít nhất những dịch vụ chăm sóc y tế tối thiều), những
trường hợp không được chi trả bởi BHYT (mức độ rộng hay hẹp có thể khác nhau),
mức chi phí mà quỹ BHYT sẽ chi trả trong từng trường hợp (đúng tuyến hay không
đúng tuyến, nội trú hay ngoại trú,...), cơ chế đồng chi trả của người tham gia và thụ
3

http://cbhpd.vn/chinh-sach-bao-hiem-y-te-cua-Han-Quoc-va-bai-hoc-kinh-nghiem-voi-Vict-Nam.

22


hưởng BHYT...
Quyền lợi hưởng của đối tượng tham gia BHYT bắt buộc có thể khác quyền
lợi hưởng của đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Có thể thấy sự khác biệt này
thông qua pháp luật BHYT của Đức. Tại Đức, ngoài những quyền lợi về khám dự
phòng, chăm sóc y tế, thuốc chữa bệnh và các thiết bị trợ giúp điều trị, dịch vụ nha
khoa, chăm sóc điều dưỡng, điều trị nội trú như đối với người tham gia BHYT bắt
buộc; người tham gia BHYT tự nguyện do phải chịu mức đóng cao hơn mà cũng


Các quy định về quỹ BHYT là tổng hợp các quy phạm pháp luật do cơ quan
Nhà nước có thẩm quyền ban hành hoặc thừa nhận, xác định nguồn hình thành, nội
dung và cách thức sử dụng, phân phối quỹ BHYT nhằm đạt mục tiêu bao phủ về chi
phí KCB cho đối tượng tham gia BHYT và cân đối thu chi quỹ BHYT. Pháp luật
BHYT xác định rõ các nguồn thu BHYT, phương thức thu, mức độ thu của mỗi
nguồn thu, các kênh phân phối quỹ và những ràng buộc cụ thể trong hoạt động phân
phối cũng như các cơ chế bảo đảm an toàn quỹ BHYT.
Một số quốc gia trên thế giới lựa chọn thiết lập một quỹ BHYT thống nhất (tiêu
biểu như ở Hàn Quốc, Thái Lan....), một số quốc gia lại tổ chức và duy trì nhiều quỹ
BHYT dành cho các nhóm đối tượng tham gia BHYT khác nhau (ví dụ như tại Đức
hay ở Trung Quốc). Tại Đức, các quỹ BHYT được hình thành dựa trên các tiêu chí
nghề nghiệp - xã hội và do cơ quan tự quản theo luật, ở Trung Quốc, cùng với sự
phân tách BHYT thành ba chế độ riêng biệt danh cho NLĐ thành thị, người dân thành
thị và người dân sống ở khu vực nông thôn. Mỗi chế độ sẽ thiết lập một quỹ riêng,
nằm trong quỹ ASXH các cấp và được quản lý một cách riêng biệt.6
Trên thế giới hiện nay có hai mô hình quỹ BHYT chính:
- Mô hình của Beveridge: ở mô hình này, BHYT được coi là một bộ phận cấu
thành của phúc lợi xã hội. Quỹ hoạt động được trích từ nguồn thu chung của quốc
gia (từ nguồn thuế). Hai quốc gia điển hình cho mô hình này là Anh và Canada,
ngân sách hoạt động của toàn bộ ngành y tế được chính phủ phân bổ cho địa
phương căn cứ vào tổng số dân. Các địa phương ký hợp đồng với các bác sĩ, bệnh
viện để cung cấp các dịch vụ y tế cho người dân trong vùng.
- Mô hình của Bismark: quỹ BHYT được hình thành trên cơ sở sự đóng góp
của Người lao động. Các chuyên gia cho rằng đây chính là mô hình BHYT bắt buộc
đầu tiên xuất hiện trên thế giới. Về nguyên tắc, mô hình bảo hiềm Bismark có quỹ
độc lập so với ngân sách Nhà nước nhưng hoạt động theo các quy định chặt chẽ của
pháp luật và được Nhà nước bảo trợ. Nguồn thu từ phí bảo hiểm được sử dụng vào

6

Các quy định về đối tượng tham gia, chế độ đóng, chế độ hưởng BHYT, quỹ
BHYT,... cho dù có được điều chỉnh khoa học và hợp lý đến đâu thì cũng không
được đảm bảo được hiệu quả khi triển khai vào thực tế nếu thiếu đi những quy định
trong xác định cơ chế quản lý và tổ chức thực hiện BHYT.

7
8

http://tailieu.ttbd.gov.vn:8080/index.php/tai-lieu/tai-lieu-bien-tap/itcm/92-bao-hicm-y-te-kinh-nghiem-mot-so- nuoc
http://tailieu.ttbd.gov.vn:8080/index.php/tai-lieu/tai-licu-bien-tap/item/92-bao-hiem-y-te-kinh-nghiem-mot-so- nuoc

25