BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

NGHIÊN CỨU CÁC KIỂU GENE
CỦA VI RÚT VIÊM GAN C Ở BỆNH NHÂN
UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Chuy n ng nh: Nội ti u h
M số:

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn kho học:
1. GS.TS. Mai Hồng Bàng
2. PGS.TS. Cao Minh Nga

H Nội – Năm

8


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình

Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 43
Ti u chuẩn nh m bệnh .................................................................... 43
Ti u chuẩn nh m chứng ................................................................. 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 44
Thiết kế nghi n cứu ........................................................................ 44
Cỡ mẫu ............................................................................................ 45
Phương tiện nghi n cứu .................................................................. 45
2.3. Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................... 46
Nghi n cứu lâm s ng ...................................................................... 46
Nghi n cứu cận lâm s ng ................................................................ 48
Sinh thiết g n .................................................................................. 56
Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh ...................................... 58
5 Đánh giá gi i đoạn bệnh ................................................................. 59
2.5. Xử lý số liệu .......................................................................................... 59
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 60
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 62
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................. 62
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kiểu gene HCV ở bệnh nhân
UTBMTBG .................................................................................................. 63
Đặc điểm lâm s ng .......................................................................... 63
Đặc điểm sinh h

máu ................................................................... 66

Đặc điểm huyết học ........................................................................ 68
Xét nghiệm AFP ............................................................................. 70
5 Đặc điểm hình ảnh khối u ............................................................... 71
Đánh giá chức năng g n theo Child-Pugh ...................................... 73
Phân chi gi i đoạn nh m UTBMTBG theo BCLC ...................... 74


TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
Phần viết tắt

TT

Phần viết đầy đủ

Tiếng Việt
1

BN

: Bệnh nhân

2

CHT

: Cộng hưởng từ

3

CLVT

: Cắt lớp vi tính


9

TL (%)

: Tỉ lệ (%)

10

UTBMTBG

: Ung thư biểu mô tế b o g n

11

VGC

: Viêm gan C

12

VGMT

: Vi m g n mạn tính

13

VRVG B

: Vi rút viêm gan B

: Barcelona Clinic Liver Cancer

19

CT-Scaner

: Computer Tomography Scaner

20

DNA

: Deoxyribo Nucleic Acid

21

HBcAb

: Hepatitis B core Antibody (Kháng thể kháng
kháng nguyên lõi của vi rút viêm gan B)


TT
22

Phần viết tắt
HBeAb

Phần viết đầy đủ
: Hepatitis B e Antibody (Kháng thể kháng kháng


HCC

: Hepatocellular Carcinoma (Ung thư biểu mô tế
bào gan)

28

HCV

: Hepatitis C Virus (Vi rút viêm gan C)

29

MRI

: Magnetic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ)

30

WHO

: World Heath Organization (Tổ chức y tế thế giới)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Bảng chỉ số to n trạng theo ECOG ................................................ 47


Bảng

Đặc điểm về tiểu cầu....................................................................... 68

Bảng 8 Đặc điểm thời gi n PT .................................................................... 69
Bảng 9 Đặc điểm về một số chỉ số huyết học khác .................................... 70
Bảng

Đặc điểm xét nghiệm AFP............................................................ 70

Bảng

Một số đặc điểm hình ảnh khối u tr n si u âm bụng .................... 71

Bảng

Một số hình ảnh khác tr n si u âm bụng ...................................... 72

Bảng

Một số đặc điểm hình ảnh khác tr n phim chụp CLVT ............... 73

Bảng

Đặc điểm xét nghiệm định lượng HCV-RNA .............................. 75

Bảng

5 Đặc điểm kiểu gene HCV ............................................................. 75



Mối li n qu n giữ kiểu gene b với ALT ................................... 81

Bảng

Mối li n qu n giữ kiểu gene HCV b với AST .......................... 82

Bảng

Mối li n qu n giữ kiểu gene HCV với AST ............................... 83

Bảng

5 Mối li n qu n giữ kiểu gene HCV- b với bilirubin to n phần .. 83

Bảng

Mối li n qu n giữ các kiểu gene HCV với bilirubin .................. 84

Bảng

Mối li n qu n giữ kiểu gene HCV b với chỉ số APRI .............. 84

Bảng

8 Mối li n qu n giữ kiểu gene HCV- b với tiểu cầu .................... 85

Bảng

9 So sánh giá trị trung bình tiểu cầu củ các nh m kiểu gene

âm .................................................................................................................... 89
Bảng
Bảng
Bảng

Mối li n qu n giữ các kiểu gene HCV với mức độ biệt h
8 Mối li n qu n giữ kiểu gene HCV- b với độ biệt h

...... 90

khối u .... 90

So sánh một số nghi n cứu trong v ngo i nước về kiểu gene

HCV............................................................................................................... 114
Bảng

So sánh một số nghi n cứu trong v ngo i nước về v i trò kiểu

gene HCV ở bệnh nhân UTBMTBG ............................................................ 117


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới ở nh m nghi n cứu .............. 63

Biểu đồ

Lý do v o viện ............................................................................ 63


khối u ............................................................. 74

Biểu đồ

Mối li n qu n giữ một số kiểu gene HCV với ALT ................ 81

Biều đồ

So sánh trung vị AST ở nh m kiểu gene 1b và nhóm không

kiểu gene 1b .................................................................................................... 82
Biểu đồ

Mối li n qu n giữ kiểu gene HCV với thời gi n PT .............. 86


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Cấu trúc gene củ vi rút vi m g n C ................................................. 6

Hình

Sơ đồ phân bố kiểu gene củ HCV tr n thế giới ............................ 10

Hình

Máy si u âm Dopper Medison X v đầu dò cong C -7EP ........... 45


thường ở gi i đoạn s u v c ti n lượng xấu Việc chẩn đoán chậm trễ
UTBMTBG cũng l một trong những nguy n nhân l m tăng tỉ lệ tử vong củ
bệnh
Bên cạnh vi rút vi m g n B (HBV), vi rút viêm gan C (HVC) l yếu tố
căn nguy n qu n trọng li n qu n đến xơ g n v UTBMTBG
Tr n to n cầu, ước tính khoảng 130 –

triệu người bị nhiễm HCV

Việt N m l một quốc gi thuộc vùng dịch tễ củ vi rút vi m g n C với tỉ lệ
nhiễm HCV khoảng - % dân số Các nghi n cứu về diễn tiến tự nhi n đ
chỉ r rằng 5% đến 85% nhiễm HCV sẽ diễn tiến th nh VGVR C mạn tính,
là nguy cơ dẫn đến xơ g n v ung thư biểu mô tế b o g n Ước tính
người nhiễm HCV sẽ tiến triển tới xơ g n trong vòng

– 15%

năm Khi đ c xơ

g n do HCV thì tần suất gây UTBMTBG tăng -5% mỗi năm.
Mặc dù còn nhiều tr nh luận về cơ chế gây UTBMTBG củ HCV,
nhưng nhiều nghi n cứu gần đây đề cập đến v i trò củ kiểu gene. Hiện tại đ
xác định

kiểu gene HCV gây bệnh, một số các kiểu gene c sự phân bố to n

cầu nhưng một số các kiểu gene khác chỉ gây bệnh ở những vùng nhất định Ở
Việt N m, thường gặp nhất l kiểu gene , tiếp theo l kiểu gene
gene



Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vài nét về tỷ lệ mắc và căn nguyên của UTBMTBG
Ung thư biểu mô tế b o g n (UTBMTBG) l loại ung thư phổ biến thứ
tr n thế giới [101], trong đ đứng thứ 5 ở n m v thứ 8 ở nữ [154]. Nó
chiếm xấp xỉ 5, % tổng số c ung thư mắc mới v khoảng % tất cả các
trường hợp tử vong tr n to n thế giới l c li n qu n đến UTBMTBG [154].
Tỷ lệ UTBMTBG ở các vùng khác nh u tr n thế giới th y đổi do tỷ lệ mắc
các yếu tố nguy cơ [75]. Đây l ung thư nguy n phát chủ yếu ở nhiều quốc
gi v l nguy n nhân thứ b gây tử vong do ung thư ở khu vực Châu Á Thái
Bình Dương [154] Tỷ lệ mắc c o nhất được điều chỉnh theo tuổi (>
/

dân) gặp ở khu vực Đông Á (b o gồm H n Quốc, Bắc Triều Ti n

v Việt N m) v tiểu vùng S h r Châu Phi, số lượng mắc UTBMTBG ở các
khu vực tr n chiếm 8 % các trường hợp ung thư g n tr n to n thế giới [154].
Các yếu tố nguy cơ chính củ UTBMTBG l do nhiễm vi rút vi m g n
B (HBV), vi rút vi m g n C (HCV), rượu v tiếp đến l bệnh lý g n thoái h
mỡ không do rượu (Non lcoholic f tty liver dise se - NAFLD) Các yếu tố
nguy cơ khác ít gặp hơn b o gồm fl toxin, g n nhiễm sắt, thiếu hụt
lph

ntitrypsin, vi m g n tự miễn, bệnh Wilson Tùy từng khu vực đị lý

v ở các chủng tộc khác nh u, nguy n nhân gây ung thư g n c sự khác biệt
Trong khi nhiễm vi rút vi m g n B (HBV) l nguy n nhân h ng đầu
gây UTBMTBG ở hầu hết các nước Châu Á, Châu Phi v Mỹ L tinh thì
ngược lại nhiễm vi rút vi m g n C (HCV) lại l nguy n nhân h ng đầu gây

) v nằm trong số

bệnh lý ung thư h y gặp

nhất ở nữ (tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi l 5,88/ 5) [145].
Tác giả Nguyễn Đình Song Huy theo dõi trong 5 năm số lượng bệnh
nhân ung thư g n đến kho U g n - Bệnh viện Chợ Rẫy tăng dần theo từng
năm từ

( 595 trường hợp) đến

( 5

trường hợp), trong đ chủ

yếu l n m;

, % bệnh nhân UTBMTBG c nhiễm HCV [11].

S u khi nhiễm HCV, c khoảng 5 - 80% bệnh nhân tiến triển th nh
mạn tính [93] Ước tính tr n to n thế giới c khoảng

triệu người nhiễm

HCV mạn tính [93], [45] Nhiễm vi rút vi m g n C (HCV) l bệnh truyền
nhiễm lây truyền qu đường máu phổ biến ở Mỹ [44] với ước tính c

triệu

người nhiễm HCV ở Ho Kỳ [141] Tỷ lệ hiện mắc HCV c o nhất ở Ai Cập


số liệu chính xác nhưng trong nghi n cứu củ Nguyen LH (

) tỷ lệ mắc

xit

min, s u đ

các

polyproterin được cắt th nh các protein cấu trúc v không cấu trúc Protein
cấu trúc được tạo r từ các gene C, E , E ; protein không cấu trúc được tạo r
từ các gene p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B [77], [58].
- Protein NS : l một enzym prote se
- Protein NS3: enzym serine protease và enzym helicase.
- Protein NS

(gồm NS A v NS B): NS A l một đồng yếu tố

(cof ctor) cần thiết cho hoạt tính men prote se NS

NS B chức năng chư

rõ.
- Protein NS5 (gồm NS5A v NS5B): NS5A l phosphoprotein, điều
hò sự nhân l n RNA củ vi rút Ngo i r vùng n y còn được xem l vùng
quyết định cho tính nhạy cảm củ vi rút đối với Interferon-alpha. NS5B là
men RNA polymer se phụ thuộc RNA (RNA-dependent RNA polymerase).
- Vùng tận cùng ’ l vùng không m h

v ít bị biến đổi nhất

Hình 1.1. Cấu trúc gene của vi rút viêm gan C
* Nguồn: theo Moriishi K. (2012) [105]

-19%) và

vùng NS3 (20- %), c lẽ do chức năng qu n trọng củ vùng n y n n không
chịu được nhiều biến dị
Sự phân cắt củ các protein cấu trúc từ polyprotein được xúc tác bởi
một peptid se tín hiệu chủ, trong khi sự phân tách polyprotein trong vùng phi
cấu trúc đòi hỏi các prote se m hoá HCV
- Protein core (protein lõi) tạo n n phần nucleoc psid b o bọc b n
ngo i chuỗi genom RNA củ vi rút VGC Người t nhận thấy protein n y c
khả năng sinh ung thư Ngo i r protein C c li n qu n đến cơ chế gây thoái
h

mỡ (ste tosis) ở tế b o g n cho n n tổn thương n y h y gặp ở những bệnh

nhân bị vi m g n vi rút C mạn tính.
- Protein p : chức năng l k nh Ion.
1.2.2. Đặc điểm kiểu gene
HCV l một vi rút c bộ gene là RNA, trong chu kỳ nhân đôi củ vi rút
phải sử dụng men RNA polymer se, m men n y không c khả năng sử s i


8

trong quá trình tổng hợp RNA, từ đ l m cho bộ gene củ vi rút rất đ dạng
n n người t đ phân vi rút th nh nhiều loại khác nh u
Việc xác định kiểu gene v phân nh m dự v o trình tự nucleotide:
- Nếu khác biệt trình tự nucleotide >

% t c các kiểu gene khác


chiếm 9 mẫu, kiểu gene

mẫu, G chiếm 9 mẫu,

chiếm 58 mẫu, kiểu gene

chiếm 5

mẫu không xác định được Trong khi đ ở Việt

N m, thường gặp nhất l kiểu gene
(

5) [95] phân

(5 , %), tiếp theo l kiểu gene 1

, %) v kiểu gene 2 (15,2%) [63].
Messina JP. và cộng sự (

5) phân tích

nghi n cứu đại diện cho

quốc gi v 9 % dân số to n cầu cho thấy kiểu gene
tr n to n thế giới
phổ biến thứ

l phổ biến nhất



Lây nhiễm kiểu gene

l một con số

đáng kể trong vùng dịch tễ: tổ chức y tế thế giới (WHO) xác định c

triệu

người bị nhiễm trong khu vực Tây Thái Bình Dương, chiếm / lây nhiễm các
kiểu gene tr n to n thế giới Kiểu gene

phân lập đ thu được từ các cư dân

củ Thái L n, Ấn Độ, C mpuchi , L o, My nm r, Việt N m, Trung Quốc,
Hồng Kông v Indonesi [135].
Cho tới n y, nhiều kỹ thuật sinh học phân tử tập trung v o các vùng
gene khác nh u đ được các nh nghi n cứu ứng dụng trong việc xác định
kiểu gene HCV [67], [100], [122] Trước đây đ số các kỹ thuật đều chú ý đến
vùng 5’UTR (5’ untr nsl ted region h y còn gọi l 5’NC: 5’ non-coding)
trong việc định tính v định lượng HCV do bởi vùng n y c tính bảo tồn c o
giữ các phân týp (kiểu gene) khác nh u củ HCV Tuy nhi n chỉ dự v o
vùng 5’NC thì không đủ để phân biệt các phân týp gần giống nh u trong cùng
một týp HCV Do đ ng y n y việc định kiểu gene HCV l dự v o những
vùng m h

(coding region) như vùng lõi (core), vùng NS5B, NS hoặc

vùng E1 [149], [96].


kiểu gene

nhưng khi chuyển s ng kỹ thuật sử dụng vùng đặc hiệu l vùng

lõi (core) h y NS5B thì kiểu gene

chiếm đến 5 %

Ở Việt N m, Phạm Kiểu Nguyệt O nh v cộng sự (
5 bệnh nhân nhiễm HCV cho thấy, chỉ c
nhận Kiểu gene

) nghi n cứu

kiểu gene ,

v

được ghi

chiếm đ số (55, %) tất cả các bệnh nhân trước điều trị đều

được xác định kiểu gene bằng xét nghiệm giải trình tự tr n vùng 5’NC Tuy
nhi n, c

bệnh nhân kiểu gene được giải trình tự xác định kiểu gene lần

tr n trình tự vùng NS5B Kết quả phát hiện thấy c
nhiễm HCV đ được phân loại kiểu gene


% v tỉ

% [109].

Tương tự, tác giả C o Minh Ng v cộng sự (
TP Hồ Chí Minh phân tích

giảm còn

) tại Đại học Y Dược

mẫu máu c HCV-RNA (+) cũng ghi nhận tỷ

chiếm 5, %, kiểu gene

Tác giả Phạm Thị Thu Thủy (

chiếm

,8% [21].

) khi nghi n cứu

bệnh nhân

vi m g n vi rút C tại bệnh viện Hò Hảo TP Hồ Chí Minh (trong đ 5 bệnh
nhân được điều trị bằng peginterferon alfa -

kết hợp rib virin v 5 bệnh



,9% - 19,8% -52,7%; đồng nhiễm kiểu gene

: , % Không c mối li n qu n giữ giới, tuổi, nồng độ HCV-RNA với

tỉ lệ các loại kiểu gene HCV [20].
Ngo i ý nghĩ về dịch tễ học, trong thực h nh lâm s ng xác định kiểu
gene HCV cho dự đoán được đáp ứng điều trị, thời gi n điều trị v giúp thực
hiện việc cá nhân h

cách điều trị cho từng bệnh nhân [93] Mặc dù còn

nhiều mâu thuẫn v tr nh c i, nhưng hầu hết các nghi n cứu đều ghi nhận v i
trò củ kiểu gene li n qu n với UTBMTBG [110], [123], [90].
1.2.3. Quá trình nhân lên của vi rút viêm gan C
Quá trình xâm nhập v nhân l n củ HCV trong tế b o c sự th m gi
củ nhiều yếu tố chi phối bởi tế b o vật chủ cũng như bản thân vi rút, nhưng
v i trò cụ thể củ chúng vẫn còn nhiều điểm chư thực sự rõ r ng [43], [94]
[120]. Có thể t m tắt quá trình xâm nhập v nhân l n như s u: Khi xâm nhập
cơ thể người qu đường máu hoặc từ tế b o g n đ bị nhiễm s ng tế b o g n
chư bị nhiễm, vi rút vi m g n C c khuynh hướng t n phá v ti u hủy tế b o
g n dẫn tới vi m g n, xơ g n, ung thư biểu mô tế b o g n S u khi xâm nhập
v o tế b o g n bằng cơ chế nhập b o qu các thụ thể hoặc các phân tử giống
thụ thể như Occludin, Claudin-I (CLDNI) v

CD8

v

cởi bỏ phần

không m hoá chức năng, trọng lượng phân tử nhỏ, với khoảng
MiRNA l những sợi đơn nhỏ không m h
quá trình tiến h
không dịch m

nucleotide

v c tính bảo tồn c o trong suốt

Chúng hoạt động bằng cách bắt cặp bổ sung v o vùng ’
'(UTRs) củ các mRNA đích (t rget mRNA), dẫn đến việc ức

chế biểu hiện protein v thúc đẩy sự suy thoái mRNA đích Cho đến n y đ
c khoảng tr n

miRNA khác nh u đ được xác định trong hệ gene củ

con người MiRs ngăn chặn dịch m bằng cách thúc đẩy sự suy thoái củ
mRNA mục ti u hoặc li n kết với trình tự bổ sung đầu ’. Trong số các miR
thì miR-

c một v i trò tích cực trong việc nhân l n củ HCV Bộ gene

HCV chứ

si u li n kết cho miR-

, trong đ miR-

li n kết trực tiếp

HCV không c dạng DNA trung gi n do đ

dưới tác động củ các thuốc điều trị, vi rút vi m g n C c thể bị loại trừ lâu
d i hoặc bị ti u diệt ho n to n
1.3. Diễn tiến tự nhiên của nhiễm vi rút viêm gan C
1.3.1. Viêm gan vi rút C cấp
Vi m g n vi rút C cấp thường kéo d i v i tuần đến v i tháng, đ số
không c triệu chứng [38] Vi m g n vi rút C tối cấp rất hiếm gặp, thường chỉ
xảy r ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, chích m túy, tr n nền c một bệnh
g n khác kèm theo như đồng nhiễm HBV, HDV
Vi m g n vi rút C c thời gi n ủ bệnh trung bình từ 5-49 ngày, có
trường hợp kéo d i

-

tuần Biểu hiện củ vi m g n vi rút C cấp thường

l : cảm giác mệt mỏi, ăn kém, đ u nhức cơ xương khớp, v ng mắt, v ng d ,
nước tiểu v ng 8 -9 % vi m g n vi rút C cấp sẽ chuyển s ng dạng mạn tính,
yếu tố thúc đẩy diễn tiến s ng mạn tính củ VGVR C cấp l :
- Yếu tố vi rút: tình trạng đột biến nh nh, khả năng th y đổi trình tự bộ
gene giúp vi rút thoát khỏi các đáp ứng miễn dịch củ cơ thể l m cho các
lympho T không nhận diện được Những nghi n cứu cho thấy người nhiễm
VRVG C kiểu gene b tiến triển nặng hơn, dễ chuyển s ng mạn tính hơn Số


15

lượng vi rút trong máu c o chư được chứng minh c tương xứng với độ nặng
v tần suất chuyển s ng mạn tính củ vi m g n vi rút C cấp

n y c thể gây các đột biến như đảo đoạn, mất đoạn, lặp đoạn khiến nhiễm