0

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO -

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
---------------

CHU PHÚC THI

NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM PHƯƠNG THỨC
CHI TRẢ TRỌN GÓI THEO TRƯỜNG HỢP
ĐẺ THƯỜNG VÀ MỔ LẤY THAI TẠI BBỆNH VIỆN
THANH NHÀN, HÀ NỘI (2012 - 2014)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nghị quyết số 46-NQ/TW của Bộ Chính trị, Luật bảo hiểm y tế năm
2008 của Quốc hội, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ là các căn cứ
quan trọng cho công cuộc đổi mới cơ chế hoạt động và quản lý tài chính y tế
nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng các nguồn lực hạn chế hiện có cung cấp dịch vụ
có chất lượng công bằng về khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế đáp ứng
nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức khỏe [1], [2], [3].
Kinh nghiệm quốc tế cho thấy đổi mới phương thức chi trả phí dịch vụ

trường hợp bệnh dựa trên những thực hành lâm sàng tốt nhất) [11], [12], [13].
Việc tính toán chi phí một cách khoa học, áp dụng phương thức chi trả
trọn gói theo trường hợp bệnh và áp dụng quy trình chuyên môn là những nội
dung quan trọng cần được đánh giá để đưa ra các kết luận chính xác, làm cơ sở
cho việc triển khai rộng trên toàn hệ thống. Các câu hỏi về: 1) mức chi phí dịch
vụ tính đúng đủ theo 7 cấu phần chi phí theo Nghị định số 85/2012/NĐ- CP của
Chính phủ [3]) là bao nhiêu; 2) mức thu phí dịch vụ của bbệnh viện đã bù đắ p
được những cấu phần nào; ở mức bao nhiêu so với mức chi phí tính toán đủ; ở
mức nào so với chi phí của bbệnh viện cần được giải đáp Hiện chưa có nghiên
cứu về tính toán chi phí chi tiết trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai (là
những dịch vụ phổ biến có hướng dẫn điều trị rõ ràng và chi phí điều trị khá cao)
tại Việt Nam. Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu thử nghiệm phương thức chi trả
trọn gói theo trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bbệnh viện Thanh
Nhàn, Hà Nội” đã thực hiện với các mục tiêu sau:
1. Tính toán chi ph trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bbệnh viện Thanh
Nhàn (2012 – 2014).
2. Đánh giá kết quả về chi phí khi áp dụng phương thức chi trả trọn gói với
trường hợp đẻ thường tại bbệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014).
3. Đánh giá kết quả ước đầu về chi phí khi áp dụng quy trình chuyên môn với
trường hợp mổ lấy thai tại bbệnh viện Thanh Nhàn (2014).


4

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CÁC PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ PHÍ DỊCH VỤ BBỆNH VIỆN
ÁP DỤNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.1.1. Các phương thức chi trả phí dịch vụ bbệnh viện

Cho phép quản lý tập
trung cao

Hạn chế
Hiệu quả thấp

T nh năng động cao

Nguy c hạn chế thái quá
dịch vụ cần thiết

Th c đẩy năng suất cung
ia tăng sử dụng dịch vụ, gây
cấp dịch vụ đặc biệt là
lãng phí nguồn lực
dịch vụ có lợi nhuận lớn) Không hỗ trợ kiểm soát gia
tăng chi ph y tế
Định suất
Tất cả các dịch vụ y tế Tăng hiệu quả thông qua Chuyển gánh nặng hành
cho một người cho một tiết kiệm dịch vụ và loại chính và rủi ro tài chính sang
giai đoạn cụ thể,
b lạm dụng dịch vụ do phía BV. Nguy c v quỹ và
thường là 1 năm
bên cung cấp
hạn chế thái quá DV cần thiết
Chi trả trọn gói Từng trường hợp bệnh Tăng hiệu quả thông qua Yêu cầu chi ph đầu tư cho
cụ thể
tiết kiệm DV và loại b
xây dựng mức phí và cập nhật
lạm dụng DV do bên

ăng-

la-đ t Mô- ăm-bích và một số nước châu Phi [15].
Ở Việt Nam việc trợ cấp ngân sách cho

V chi lư ng chi vận hành,

nhà, trang thiết bị y tế (TTBYT) về thực chất là chi trả cho

V theo phương

thức phân bổ theo dòng kinh phí. Do việc cấp ngân sách không g n với kết
quả hoạt động nên không tạo c chế khuyến h ch để nâng cao hiệu suất sử
dụng inh ph cho các đ n vị [6].
1.1.1.2. Khoán tổng quỹ (Global budget)
Khoán tổng quỹ là PTCT cho bbệnh viện trên c

sở ấn định trước

tổng số ngân sách cho tất cả các chi phí trong một khoảng thời gian nhất định,
theo chi ph đầu vào hoặc khối lượng kết quả đầu ra (từ các năm trước cộng
thêm với mức lạm phát, hoặc kết hợp cả hai) [17], [21]. Như vậy, nhà cung
cấp có thể có lợi nhuận (hoặc phải gánh chịu sự thiếu hụt nhất định

Điều

này tạo yếu tố th c đẩy nhà cung cấp quản lý và sử dụng nguồn quỹ một
cách hiệu quả nhất o vậy mang lại kết quả kiểm soát chi phí [6], [22].




tăng cường tự chủ và trách nhiệm của các bệnh viện [23] Tuy nhiên để đạt
được kết quả mong muốn về quyền chủ động cho các bbệnh viện các giám
đốc BV cần có quyền kiểm soát và ra quyết định cao h n liên quan đến các
yếu tố nguồn lực, ví dụ chi ph cho nhân công lao động [6].
1.1.1.

vụ
C sở cho phương thức thanh toán theo dịch vụ là phí (hoặc phần phí)

cung cấp dịch vụ được chi trả (trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ hoặc
BHYT) theo từng dịch vụ đ n lẻ mà bbệnh viện đ cung cấp theo mức giá
ấn định, được xác lập bởi c quan quản lý việc cung cấp dịch vụ. Ưu điểm
nổi bật nhất của phương thức này là th c đẩy năng suất cung cấp dịch vụ
bbệnh viện, và công suất hoạt động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế [15].


7

Tuy nhiên, bằng chứng ở nhiều nước kkhác nhau cho thấy rõ ràng
là phương thức phí theo dịch vụ khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cung
cấp dịch vụ quá mức cần thiết vì động c lợi nhuận [17], [24], [25], và được
xem là nguyên nhân c

ản dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT hiện nay [6].

Các nước châu Á và châu Phi đ sử dụng phương thức này l c
thực hiện thanh toán cho

V

phí. Hệ quả dẫn đến gia tăng chi ph mất cân đối thu chi và lãng phí nguồn
lực của xã hội, nhất là trong bối cảnh thực hiện tự chủ như hiện nay, các
Vcó xu hướng tăng ịch vụ để tăng nguồn thu [6].
1.1.1.4 Đ nh suất
Trong phương thức định suất, nhà cung cấp dịch vụ được trả một khoản
nhất định trên một đầu người tham gia bảo hiểm có đăng

ịch vụ tại c sở

cung cấp dịch vụ đó Ngân sách trả trước này được sử dụng để trang trải chi
phí cho các dịch vụ trong gói đ th a thuận, trong một khoảng thời gian xác
định Định suất thường được áp dụng cho các nhà cung cấp dịch vụ trong


8

phạm vi các quỹ bảo hiểm y tế Vì động c của định suất là hạn chế chi phí,
khuyến khích bbệnh viện cung cấp dịch vụ hiệu quả nhất để có được lợi nhuận
thông qua kiểm soát chi phí và hạ giá thành dịch vụ [6], [26].
Định suất thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ với
chất lượng cao vì nhà cung cấp đ được chi trả một lượng ổn định cho mỗi
thành viên tham gia quỹ đó Phương thức chi trả theo định suất c ng đặt ra
yêu cầu về thông tin chi phí dịch vụ với khả năng ự áo/ước tính ngân sách
một cách chính xác và các yêu cầu về năng lực kỹ thuật quản lý và tài chính.
Phương thức này không thích hợp cho các dịch vụ được chi trả trực tiếp ở
người sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hay người không có BHYT [6].
Cộng h a Croatia Hungary và a an đ áp ụng phương pháp chi trả
theo định xuất đối với các c sở khám chữa bệnh lồng ghép nhưng chưa đánh
giá kết quả thực hiện [25].
Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển hai th điểm việc thanh toán theo định

Điều này có thể động viên nhà cung cấp dịch vụ cải tiến phương thức/quy
trình điều trị hay áp dụng những công nghệ mới để nâng cao năng suất, hạ giá
thành và đồng thời có thể cải thiện chất lựợng dịch vụ [10], [20], [22].
Chi trả trọn gói theo THB khá tốn kém trong việc xây dựng, duy trì, và
quản lý. Hệ thống phân loại ca bệnh và chi ph c ng cần được liên tục hoàn
thiện cập nhật với các kỹ thuật và các thuốc mới. Chi trả trọn gói theo THB có
thể khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ thu nhận các bệnh nhân thuộc dải chi
phí thấp nhất trong cùng phân nhóm mức hoàn trả C ng có thể xảy ra trường
hợp các nhà cung cấp dịch vụ từ chối các ca bệnh có chi ph vượt quá mức chi
trả [10], [15], [22]. Khi áp dụng phương thức CTTG, yếu tố khuyến khích
giảm thiểu chi phí thì chất lượng dịch vụ c ng là vấn đề cần quan tâm và áp
dụng quy trình chuyên môn theo trường hợp bệnh là yêu cầu

t uộc [6].

Xu hướng chuyển sang phương thức CTTG theo trường hợp/nhóm
ệnh đang được các nước áp ụng và đ chứng minh vai tr

iểm soát chi ph

giảm trung ình ngày ĐT tăng cường cải tiến phương pháp ĐT và củng cố
chất lượng ịch vụ [6], [30]. Hệ thống Medicare của Mỹ b t đầu áp dụng
CTT

vào năm 1983 Úc Đức và các nước châu Âu b t đầu PTCT này từ

năm 1985 [20], [25] Thái an đ áp ụng PTCT trọn gói từ năm 1992 Tại
các nước châu Mỹ latinh (Chi Lê, Cộng hòa Peru, Mê-xi-cô...) PTCT trọn gói
đ được áp dụng từ những năm đầu trong thập kỷ 1990 [15], [16].
1.1.2 Đề uất chuyển đổi phương thức chi trả mới t i Việt Nam

Phần kinh phí từ ngân sách nhà nước phương thức phân bổ theo dòng
ngân sách hông c n là phương thức phù hợp bởi tính hiệu quả thấp và
không phù hợp với ch nh sách tăng cường tự chủ cho các BV [6] Phương
thức khoán tổng quỹ có thể thay thế vì nó đồng thời đáp ứng yêu cầu về tính
hiệu quả và yêu cầu tăng quyền tự chủ để BV tự phân bổ nguồn lực có được
một cách hợp lý cho các mục chi cụ thể của BV.
Về phần kinh phí thông qua thu hồi phí từ các nguồn kkhác nhau (cả
phí trực tiếp từ người sử dụng và ph được hoàn trả từ

HYT và để hạn chế

tình trạng lạm ụng ịch vụ y tế thì PTCT trọn gói theo trường hợp bệnh
hoặc định suất có thể phù hợp. Năm 2015 mới chỉ có 76,5
Nam có

ân số của Việt

HYT (Niên giám Thống kê Y tế năm 2015 [32], trong hi phương

thức định suất chỉ áp dụng cho người có HYT và chỉ th ch hợp cho ịch vụ
y tế dự phòng hay dịch vụ chăm sóc sức kh e an đầu thì phương thức CTT
có thể đáp ứng yêu cầu dần thay thế phương thức PDV cho nhóm chưa có
HYT điều trị nội trú tại các bbệnh viện Như vậy phương thức CTTG có thể
đáp ứng


11

cho cả hai mục tiêu tăng cường tính hiệu quả và chuyển đổi ngân sách hỗ trợ
của nhà nước trực tiếp tới người sử dụng dịch vụ thay vì hỗ trợ thông qua các


những quyết định về chính sách [34].
Tính toán chi phí các dịch vụ y tế rất quan trọng trong công tác quản lý
của cả hệ thống y tế và BV với mục tiêu c

ản là tính toán chi phí dịch vụ ở

mức hợp lý nhất để đạt được sự cân bằng tối ưu vừa đủ để khuyến khích các
bbệnh viện cung cấp dịch vụ hiệu quả và không quá thấp để các bbệnh viện
chấp nhận được (rủi ro đối với nhà cung cấp) [17]. Tuy nhiên để tính toán
một cách ch nh xác các chi ph và xác định mức chi phí trọn gói phù hợp cho
một


12

ca bệnh hông đ n giản. Mỗi nước sẽ có các điều chỉnh kkhác nhau khi tính
toán chi phí cho phù hợp với các điều kiện của mỗi nước. Phương pháp tính
toán chi ph trình ày ưới đây dựa trên cách tính toán của Bộ Y tế và tham
khảo các tài liệu quốc tế [18], [35], [36]. Chi phí tính toán cho một trường
hợp bệnh được hiểu là chi phí mà hệ thống (cụ thể là các BV) phải tiêu tốn để
sản xuất dịch vụ tính theo các sản phẩm dịch vụ đ n lẻ và tập hợp thành chi
phí theo những gói dịch vụ tư ng ứng cho mỗi trường hợp bệnh [6].
1.2.1. Thiết kế phương pháp tính toán chi phí
Mục tiêu hạch toán chi phí dịch vụ y tế là để tính toán toàn bộ các chi
phí trực tiếp và gián tiếp (từ các phòng ban hành chính, các khoa cận lâm
sàng...) cần thiết để tạo ra một sản phẩm dịch vụ cuối cùng trường hợp đẻ
thường và MLT).
Để tính chi phí cho mỗi dịch vụ y tế, các nhà nghiên cứu thường sử
dụng một trong ba cách tiếp cận: tỷ lệ chi phí và mức phí (the cost to charge

dịch vụ [15], [39], [40]. Thống kê viện phí (trung bình mức thu phí dịch vụ)
hiếm khi phản ánh chi phí cần thiết để cung cấp dịch vụ, do vậy thường chỉ
được xem xét với mục đ ch tham hảo [41].
Mỗi phương pháp t nh toán chi ph

ịch vụ có những ưu điểm và hạn

chế nhất định Phương pháp phân ổ sẽ ít tốn

m chi ph để thực hiện và có

thể cho kết quả ước tính khá đầy đủ trong một số trường hợp bệnh Phương
pháp tính toán từ ưới lên (tính chi phí của từng dịch vụ liên quan để điều trị
ca bệnh có ưu điểm là có độ ch nh xác cao h n [42] và biết rõ được chi phí
của mỗi khâu/hoạt động trong quy trình điều trị, do vậy có thể kiểm soát được
chi phí trong từng khâu [40]. Phương pháp phân ổ có thể sai số do các giả
định đưa ra trong quá trình thực hiện không thực tế đặc biệt là tính toán hệ số
phân bổ các chi phí của bbệnh viện đến các khoa, ph ng Phương pháp t
nh toán từ ưới lên có thể bị sa lầy trong các chi tiết, làm cho việc tính toán
chi phí rất phức tạp, vô cùng tốn kém mà vẫn thiếu chính xác do nhiều chi phí
trong bbệnh viện rất

hó xác định [34], [42], [43]

o đó, giải pháp đang

được sử dụng phổ biến và được nghiên cứu này áp dụng, là phối hợp áp
dụng phương pháp phân bổ và tính toán từ
phần chi phí kkhác nhau trên c


- Các trung tâm chi phí chuyển giao có thể bao gồm: các khoa hành
chính và các khoa phụ trợ hoặc cận lâm sàng (auxilary hoặc intermediate) ví
dụ: khoa xét nghiệm hoa ược và X-quang;
- Các trung tâm chi phí thành phẩm: các hoa điều trị bệnh nhân n i mà
bệnh nhân được điều trị và xuất viện.
1.2.4. Xác định các cấu phần chi phí
Theo hướng dẫn của Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ, tính
toán chi phí dịch vụ y tế cần t nh đủ theo 7 cấu phần: (1) chi phí thuốc, hóa
chất, vật tư tiêu hao; (2) chi ph điện nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh
môi trường; (3) chi phí duy tu, bảo ư ng, sửa chữa trang thiết bị; (4) tiền
lư ng phụ cấp, các khoản đóng góp; (5) khấu hao tài sản cố định; (6) chi phí
bộ phận gián tiếp và các chi ph

hác để vận hành; (7) chi ph đào tạo và

nghiên cứu khoa học [3].
1.2.5. Tính toán và phân bổ các cấu phần chi phí đến trung tâm chi phí
Phương pháp phân ổ được sử dụng để phân bổ các cấu phần chi phí số
2; 3; 4; 5; 6 và 7 Phương pháp phân ổ đảm bảo rằng tất cả các cấu phần chi
ph được phân bổ cho các khoa lâm sàng. Có nhiều phương pháp để phân bổ
chi phí, tuy nhiên phương pháp phân ổ theo mức độ sử dụng các chi phí trực
tiếp tại mỗi hoa lâm sàng allocation using irect cost thường được áp dụng
khi các thông tin chi tiết về chi phí của các khoa phụ trợ không sẵn có [18].
Với phương pháp này tỷ lệ tổng số bệnh nhân điều trị nội trú, tổng số ngày
giường điều trị nội trú, hoặc tổng chi phí (thuốc, VTYT, các xét nghiệm và
phẫu thuật thủ thuật (PTTT) của các hoa lâm sàng đ sử dụng hoặc kết hợp
các biến số trên để tính toán hệ số phân bổ.


15


1.3. ÁP DỤNG CHI TRẢ TRỌN GÓI THEO TRƯỜNG HỢP BỆNH
1.3.1. Các ho t động chuẩn bị
Bên cạnh hoạt động t nh toán chi ph đầy đủ cho các trường hợp bệnh
(trình bày trong mục 1.2.) và xây dựng các QTCM cho các trường hợp bệnh
(sẽ trình bày trong mục 1.4.), nhiều hoạt động khác c ng cần chuẩn bị để triển
khai áp dụng PTCT mới: 1) xây dựng hệ thống thu thập thông tin về chẩn
đoán chi ph cho các trường hợp bệnh, các bệnh đi èm ngày điều trị nội trú,
phân loại các trường hợp bệnh …; 2) xây dựng ch nh sách thư ng thảo và tạo
sự đồng thuận giữa các bên liên quan (Bộ Tài chính, Bộ Y tế

HXH … ; 3)

đào tạo nâng cao năng lực cho c quan HXH và các BV…
Để hỗ trợ các cải cách trong cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế và thanh
toán phí dịch vụ BV, các ên tham gia đặc biệt là c quan

HYT cần có

hướng dẫn rõ ràng khi đề xuất các cải tiến trong chăm sóc/điều trị, bằng các
minh chứng về các lợi ích lâm sàng và mức thanh toán cho BV; ngược lại, khi
có điều chỉnh về mức thanh toán thì việc chăm sóc/điều trị c ng sẽ phải thay
đổi tư ng ứng. Các BV c ng cần có hệ thống thanh toán rõ ràng, để chỉ ra
rằng phương thức thanh toán mới sẽ giúp cung cấp dịch vụ y tế có chất lượng
và bền vững về mặt tài chính. Tác giả Miller đưa ra quy trình 10 ước để phát
triển phương thức chi trả mới (bao gồm phương thức CTTG) với mô hình
thanh toán tính đủ cho các dịch vụ y tế đảm bảo mang lại kết quả mong muốn
và kiểm soát các tác động không mong muốn [48].
1.3.2. Th điểm áp dụng phương thức chi trả trọn gói
Thực hiện áp dụng th điểm phương thức CTTG là cần thiết trước khi

mức lư ng điều chỉnh các hệ số tiền lư ng công suất V và các công nghệ y
học mới, những thay đổi trong sử ụng nguồn lực để ĐT ệnh nhân thay đổi
trong mô hình điều trị (do công nghệ thay đổi và các yếu tố khác) điều chỉnh
phân nhóm các nhóm bệnh và tính toán trọng số của mỗi nhóm bệnh...[10],
[50]. Ngoài ra, cần t nh thêm phần chi ph được ết cấu thêm vào mức phí các
dịch vụ theo lộ trình

ựa trên các quyết định của ộ Y tế và ộ Tài ch nh [3].

Việc cập nhật mức CTTG thông qua hoạt động tính toán chi phí cần được
thực hiện thường xuyên và khá tốn kém [43].
1.3.4. Áp dụng phương thức chi trả mới trên ph m vi rộng
Theo kinh nghiệm quốc tế, sau giai đoạn chuẩn bị và giai đoạn áp dụng
th điểm có thể chuyển sang áp dụng phương thức này trên phạm vi rộng h n,
cả về mặt số lượng trường hợp bệnh và số đ n vị triển khai thực hiện: tăng
dần c cấu chi phí bồi hoàn tăng ần số loại trường hợp bệnh áp dụng thanh


18

toán CTTG, tăng ần số lượng BV áp dụng CTTG và cuối cùng là tiến tới
việc áp dụng thanh toán theo trường hợp bệnh trên toàn hệ thống [10].
Áp dụng PTCT trọn gói theo trường hợp bệnh là một trong các

ước

quan trọng để tiếp cận và triển khai áp dụng PTCT theo nhóm chẩn đoán có
liên quan. Với hệ thống CTTG theo trường hợp bệnh sau hi trường hợp
bệnh được phân nhóm trên c sở chẩn đoán ch nh sẽ có thể được tiếp tục phân
theo tiểu nhóm THB theo các vấn đề liên quan tới bệnh đi èm/tai iến. Các

tuyến huyện và tỉnh, chiếm tỷ trọng chi phí lớn trong nguồn thu/chi của BV,
có tiêu chuẩn chẩn đoán và phác đồ điều trị rõ ràng... [52].
Thành lập các tổ/nhóm làm việc về QTCM: nguyên t c của xây dựng
QTCM là làm việc theo nhóm, vì vậy, nhóm làm việc sẽ có đầy đủ các thành
phần để thực hiện các nội dung có trong QTCM, có thể gồm các bác sỹ điều
trị ch nh điều ư ng, kỹ thuật viên XQ, khoa xét nghiệm … người quản lý,
phòng cung ứng vật tư ph ng mổ

ược sỹ và các chuyên gia ỹ thuật (những

người có kiến thức và có kinh nghiệm thực tế) [52].
Dự thảo QTCM: Xây dựng các công việc chính trong QTCM, theo
trình tự trong quá trình chẩn đoán và điều trị bệnh nhân; lập danh sách các
công việc cần được làm trước khi tiếp nhận bệnh nhân, trong và sau khi bệnh
nhân được nhập viện; xây dựng các yêu cầu chi tiết về thuốc, vật tư y tế
(VTYT), các xét nghiệm và thủ thuật đi èm và yêu cầu về thời gian, tần suất
thăm hám và có sự phân công rõ ràng cho các nhân viên y tế trong mỗi công
việc cụ thể và trong suốt quá trình điều trị bệnh nhân [52].
Quá trình xây dựng QTCM cần phải có sự tham gia của chính các cán
bộ tại các khoa lâm sàng đó thì mới nhận được sự ủng hộ của các cán bộ này
khi triển khai thực hiện [53]. Xây dựng QTCM c ng cần tham khảo các tài
liệu hướng dẫn điều trị quốc gia

ược thư để chọn thuốc hợp lý), các QTCM

của quốc tế và thu thập thêm tài liệu, thông tin, ý kiến của các cán bộ lâm
sàng các chuyên gia để QTCM mang tính thực tế.
Áp ụng thử nghiệm QTCM: Áp dụng thử nghiệm ở một số BV. Tiến
hành rà soát và có ước t nh sát h n về thuốc, vật tư y tế và thời gian sử dụng
cho các giai đoạn trong QTCM, lấy các ý kiến phản hồi về QTCM của các

ích cho bệnh nhân. Chẩn đoán được thiết lập sớm, b t đầu điều trị bệnh
nhân sớm, bệnh nhân sẽ hồi phục nhanh h n và o vậy rút ng n thời gian điều
trị [52].
QTCM làm giảm chi phí của quá trình điều trị, tối đa hóa việc sử dụng
hiệu quả các nguồn lực trong điều trị thông qua sử dụng thiết bị hiệu quả và
tránh trùng lặp v

ụ sự lặp lại các xét nghiệm), khuyến khích cung ứng và sử

dụng dịch vụ ở mức hợp lý, giảm sử dụng các vật tư và nguồn lực không cần
thiết và chồng chéo [11], [55].


21

1.4.2.3. L m ơ sở cho việc tính toán và cập nhật mức chi trả trọn gói
Tính toán chi phí:
QTCM liệt ê các công việc cần thực hiện đối với bệnh nhân từ khi b t
đầu vào cho đến khi ra viện Mỗi công việc mỗi hoạt động trong QTCM s p
xếp theo trình tự và sự liên quan giữa các công việc, có sự phân công rõ ràng
ai làm việc gì. QTCM c ng chỉ ra các yêu cầu về thời gian, các loại thuốc/vật
tư y tế cần để thực hiện đối với mỗi công việc, tần suất thăm hám ệnh của
mỗi thành viên trong nhóm cán bộ tham gia chăm sóc và điều trị [56]. Các
ước thực hiện theo QTCM sẽ được tổng hợp thành bảng làm c sở ước t nh
nguồn lực và chi ph cho các ca ệnh. Trên c sở ước t nh số lượng nguồn lực
và thời gian cần thiết để thực hiện các công việc cho một loại trường hợp
ệnh

ết hợp với mức giá vật tư thuốc ịch … và mức chi nhân công theo vị


người làm chuyên môn và những người liên quan, và sử dụng để kiểm toán
lâm sàng (Clinical Audit) [57]. QTCM mang lại quyền tự chủ cao h n cho
phép nhân viên thực hiện các công việc thường xuyên một cách độc lập mà
không cần chờ đợi sự chấp thuận của cấp trên. Sự cống hiến và đam mê của
nhân viên sẽ cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt h n cho ệnh nhân [11], [57].
1.4.3. Trường hợp đẻ thường
Chuyển dạ đẻ thường là quá trình tự nhiên và là giai đoạn cuối cùng kết
thúc tình trạng thai nghén làm cho thai nhi và nhau thai được đưa ra h i
buồng tử cung qua đường âm đạo. Một cuộc đẻ ình thường gồm các yếu tố:
- Sản phụ đẻ tự nhiên đường âm đạo sau cuộc chuyển dạ xảy ra ình thường
- Trong chuyển dạ c ng như hi đẻ không phải can thiệp bất cứ một thủ thuật,
phẫu thuật nào (trừ c t tầng sinh môn)
- Không có biến cố nào xảy ra cho mẹ và con khi chuyển dạ trong và sau đẻ
Một số chỉ tiêu cụ thể sau có thể đánh giá một cuộc đẻ ình thường: Mẹ kh e
mạnh, không có bệnh cấp, mãn tính; không có biến cố trong khi có thai; tuổi
thai đủ từ 37 tuần đến hết 41 tuần; chuyển dạ tự nhiên, thời gian chuyển dạ và
thời gian rặn đẻ ình thường

ưới 60 phút) thai sổ tự nhiên không cần can

thiệp forcep giác h t … sổ nhau ình thường, trẻ đủ cân…[58], [59]
1.4.4. Trường hợp mổ lấy thai
Mổ lấy thai là trường hợp thai và phần phụ của thai được lấy ra kh i tử
cung qua đường rạch của thành tử cung và đường rạch của thành bụng Định
nghĩa này

hông

ao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ


[60], [61].
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ, ÁP DỤNG CHI
TRẢ TRỌN GÓI VÀ QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN TRÊN THẾ GIỚI
VÀ VIỆT NAM
1.5.1 Các nghiên cứu về các phương thức chi trả
ương t ức chi trả theo phí d ch vụ
Phương thức hoàn ph theo ph

ịch vụ vẫn đang được áp ụng ở nhiều

nước gây sử ụng nguồn lực hông hiệu quả tại các BV. Nghiên cứu tại các
BV tỉnh S n Đông Trung Quốc chỉ ra 18,47% và 19,14% chi phí là không
cần thiết hi điều trị mổ viêm ruột thừa và viêm phổi. Chi phí không cần thiết
về thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất 48 94

điều trị viêm ruột thừa và 72 70

điều

trị viêm phổi), tiếp đến là chi phí không cần thiết cho các dịch vụ của bác sỹ
và điều ư ng. Chi phí không cần thiết về xét nghiệm chiếm 6,59% [62].
Tại Việt Nam, nghiên cứu về các chi phí tự trả của người có BHYT khi
đi KC tại bbệnh viện Saint Paul Hà Nội cho thấy 95% bệnh nhân điều trị nội
trú phải tự chi trả thêm ngoài các khoản được bảo hiểm y tế thanh toán, phần
lớn là cho thuốc (trả h n 1 3 lần số tiền bảo hiểm thanh toán) [24].


24

ương t ức chi trả t eo đ nh xuất

V công 62 đô la Mỹ) hoặc đẻ tại nhà 55 đô la

Mỹ) [64]. Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ năm 2000 cho thấy chi phí sinh
đẻ ở các
các

V tư nhân cao h n hoảng hai lần hoặc h n so với chi phí sinh tại

V công Trung ình chi ph trường hợp đẻ thường tại các BV công là

3.215  433 đồng rupee và tại bbệnh viện tư nhân là 6.187  307,7 rupee.
Tổng chi phí trung bình cho mỗi trường hợp mổ đẻ tại các BV công là 7.012
 628 rupee và bbệnh viện tư nhân là 19 660  342,8 rupee [65].


25

Nghiên cứu tại BV công của Pa-ki-xtan cho thấy chi ph của BV cho
một ca đẻ thường là 40 đô la Mỹ và mổ lấy thai là 162 đô la Mỹ. Chi phí
trung bình từ phía bệnh nhân của một ca đẻ thường là 79 đô la Mỹ và sinh mổ
là 204 đô la Mỹ [66].
Nghiên cứu tại Trung Quốc (2011-2013) cho thấy tuổi phụ nữ mang
thai phương thức sinh con đẻ thường hay mổ lấy thai n i sinh thành thị,
nông thôn) và thời gian nằm viện có ảnh hưởng đáng ể đến chi ph sinh đẻ.
Chi phí mổ lấy thai c ng cao h n chi ph cho đẻ thường do chi phí nhân lực
nhiều h n và thời gian nằm viện ài h n Thời gian nằm viện trung ình đối
với trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tư ng ứng là 5,41 ngày và 6,86
ngày; o đó r t ng n thời gian nằm viện có thể kiểm soát tăng chi ph điều trị
nội trú, cải thiện việc sử dụng nguồn lực, và giảm chi phí y tế [67].
Nghiên cứu của Corry M. P. (2013) tại Mỹ cho thấy chi phí trung bình