BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
-----------------*-------------------

BÙI VĂN TUẤN

THỰC TRẠNG, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN NHIỄM
ẤU TRÙNG GIUN ĐŨA CHÓ (Toxocara canis) Ở NGƯỜI
TẠI HUYỆN MỘ ĐỨC, TỈNH QUẢNG NGÃI 2016
VÀ HIỆU QUẢ MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
-----------------*-------------------

BÙI VĂN TUẤN

THỰC TRẠNG, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN NHIỄM
ẤU TRÙNG GIUN ĐŨA CHÓ (Toxocara canis) Ở NGƯỜI
TẠI HUYỆN MỘ ĐỨC, TỈNH QUẢNG NGÃI 2016

nghiệm đã tận tình giảng dạy và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực
hiện đề tài cũng như hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cám ơn Ban lãnh đạo Viện Sốt rét-ký sinh trùng-côn
trùng Quy Nhơn, cán bộ Khoa Ký sinh trùng của Viện đã hỗ trợ cho tôi thực hiện
đề tài về kinh phí cũng như nguồn nhân lực.
Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế tỉnh Quảng Ngãi, Trung tâm phòng
chống sốt rét-ký sinh trùng-côn trùng tỉnh Quảng Ngãi, Trung tâm y tế dự phòng
huyện Mộ Đức, Ủy ban nhân dân xã Đức Phong và xã Đức Chánh đã quan tâm
và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài.
Đặc biệt, tôi xin cảm ơn cha mẹ, vợ, con, các cháu, anh chị em và những
người thân trong gia đình đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình
học tập và là động lực giúp tôi vượt qua những khó khăn để đạt được kết quả
khoá học và hoàn thành luận án.

Tác giả luận án

Bùi Văn Tuấn


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALB

Albendazole

ATGĐC

Ấu trùng giun đũa chó

ATGĐCM



ĐT

Đối tượng

ELISA

Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay
(Thử nghiệm miễn dịch hấp phụ gắn men)

ESCCAP

European Scientific Counsel Companion Animal Parasites
(Hội Thú y phòng chống các bệnh ký sinh trùng trên
động vật châu Âu)

GĐC

Giun đũa chó

HQCT

Hiệu quả can thiệp

HT (+)

Huyết thanh dương tính

HT (-)



T. canis

Toxocara canis

T. cati

Toxocara cati

TTGD

Truyền thông giáo dục

XN

Xét nghiệm

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới )


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh ấu trùng giun đũa chó/mèo. .................................3
1.1. Trên Thế giới......................................................................................................3
1.2. Tại Việt Nam ......................................................................................................4
1.2. Đặc điểm sinh học của giun đũa chó mèo Toxocara spp ...............................4

2.4.4. Tổ chức thực hiện..........................................................................................47
2.4.5. Biến số và các chỉ số đánh giá trong nghiên cứu ..........................................50
2.4.6. Vật liệu nghiên cứu .......................................................................................54
2.5. Xử lý số liệu ....................................................................................................55
2.6. Các biện pháp khống chế sai số ...................................................................56
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...........................................................58
3.1. Thực trạng, một số yếu tố liên quan đến nhiễm ấu trùng giun đũa chó ở
người .......................................................................................................................58
3.1.1. Tỷ lệ nhiễm ấu trùng giun đũa chó ở người ..................................................58
3.1.2. Tỷ lệ bệnh ấu trùng giun đũa chó ở người ....................................................63
3.1.3. Một số yếu tố liên quan nhiễm ấu trùng giun đũa chó ở người ....................64
3.2. Hiệu quả một số biện pháp can thiệp phòng chống ....................................75
3.2.1. Hiệu quả giảm tỷ lệ nhiễm và mắc bệnh ấu trùng giun đũa chó ở người .....75
3.2.2. Hiệu quả làm giảm nguồn nhiễm ở chó và ngoại cảnh .................................77
3.2.3. Hiệu quả của truyền thông giáo dục làm tăng kiến thức, thái độ, thực hành
của người dân trong phòng chống bệnh ấu trùng giun đũa chó ..............................79
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ..................................................................................88
4.1. Thực trạng, một số yếu tố liên quan nhiễm ấu trùng giun đũa chó ở
người .......................................................................................................................88


4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..................................................88
4.1.2. Tỷ lệ nhiễm ấu trùng giun đũa chó ở người tại các điểm nghiên cứu...........88
4.1.3. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm ấu trùng giun đũa chó ở người .............94
4.2. Hiệu quả một số biện pháp can thiệp phòng chống ..................................101
4.2.1. Hiệu quả giảm tỷ lệ nhiễm và mắc bệnh ấu trùng giun đũa chó ở người ...101
4.2.2. Hiệu quả làm giảm nguồn nhiễm ở chó và ngoại cảnh ...............................103
4.2.3. Hiệu quả của truyền thông giáo dục làm tăng kiến thức, thái độ, thực hành
của người dân trong phòng chống bệnh ấu trùng giun đũa chó ............................104

Bảng 3.13. Tỷ lệ nhiễm trứng giun đũa chó ở đất tại các điểm nghiên cứu ...........66
Bảng 3.14. Mật độ nhiễm trứng giun đũa chó ở đất tại các điểm nghiên cứu .....66
Bảng 3.15. Tỷ lệ nhiễm trứng giun đũa chó ở rau tại các điểm nghiên cứu ...........67
Bảng 3.16. Tỷ lệ nhiễm trứng giun đũa chó ở rau theo vị trí thu thập ....................67
Bảng 3.17. Mật độ nhiễm trứng giun đũa chó ở rau tại các điểm nghiên cứu ........68
Bảng 3.18. Tỷ lệ có nghe nói và nguồn thông tin về bệnh ấu trùng giun đũa chó .68
Bảng 3.19. Kiến thức về bệnh ấu trùng giun đũa chó .............................................69
Bảng 3.20. Thái độ về bệnh ấu trùng giun đũa chó ................................................70
Bảng 3.21. Thực hành về ăn uống và thói quen sinh hoạt ......................................71
Bảng 3.22. Liên quan giữa nuôi chó và nhiễm ấu trùng giun đũa chó ...................72
Bảng 3.23. Liên quan giữa ăn rau sống và nhiễm ấu trùng giun đũa chó ...............73
Bảng 3.24. Liên quan giữa thói quen sinh hoạt và nhiễm ấu trùng giun đũa chó...74


Bảng 3.25. Thay đổi về tỷ lệ nhiễm ở người sau can thiệp.....................................75
Bảng 3.26. Thay đổi về tỷ lệ bệnh ấu trùng giun đũa chó sau can thiệp ................75
Bảng 3.27. Hiệu quả điều trị bệnh ấu trùng giun đũa chó bằng albendazole .........76
Bảng 3.28. Hiệu quả điều trị làm giảm triệu chứng lâm sàng.................................76
Bảng 3.29. Thay đổi về tỷ lệ tăng bạch cầu ái toan sau can thiệp điều trị ..............77
Bảng 3.30. Thay đổi về tỷ lệ nhiễm giun đũa ở chó sau can thiệp .........................77
Bảng 3.31. Thay đổi về tỷ lệ nhiễm trứng giun đũa chó ở đất sau can thiệp ..........78
Bảng 3.32. Thay đổi về tỷ lệ nhiễm trứng giun đũa chó ở rau sau can thiệp..........79
Bảng 3.33. Thay đổi kiến thức về nguy cơ nhiễm ..................................................79
Bảng 3.34. Thay đổi kiến thức về triệu chứng bệnh ...............................................80
Bảng 3.35. Thay đổi kiến thức về phòng chống bệnh.............................................80
Bảng 3.36. Thay đổi thái độ về phòng chống bệnh.................................................81
Bảng 3.37. Thực hành nuôi chó tại xã can thiệp sau can thiệp ...............................82
Bảng 3.38. Thay đổi về thực hành nuôi chó ...........................................................83
Bảng 3.39. Thay đổi về bồng bế chó, xử lý phân chó.............................................84
Bảng 3.40. Thay đổi về ăn rau sống, rửa rau ..........................................................85

hay hóa kén nhưng không bao giờ phát triển thành giun trưởng thành. Quan
trọng nhất là ấu trùng giun đũa chó/mèo chu du khắp nơi trong cơ thể và có thể
đến các cơ quan như: não, mắt, gan, phổi...gây ra một số triệu chứng nguy hiểm
như động kinh (ký sinh ở não), giảm thị lực hoặc mù (ký sinh ở mắt) [10].
Bệnh ấu trùng giun đũa chó/mèo cùng với bệnh Chagas, ấu trùng sán dây
lợn, bệnh toxoplamosis và trùng roi sinh dục được xem là năm bệnh ký sinh
trùng bị lãng quên có tầm ảnh hưởng lớn nhất [89]. Bệnh ấu trùng giun đũa
chó/mèo cũng gây ra một hiểm họa y tế công cộng lớn đặc biệt là ở các nước
đang phát triển [93]. Tỷ lệ nhiễm cao thường ở các nước nhiệt đới, cận nhiệt đới
và các cộng đồng nông thôn hơn là các cộng đồng công nghiệp hóa, thành thị, ôn
đới [81],[94],[105]. Các nghiên cứu cho thấy, những quần thể người có tỷ lệ
huyết thanh dương tính giun đũa chó/mèo cao thường ở những nơi có nhiều chó
bị nhiễm Toxocara canis, môi trường bị ô nhiễm trứng nhiều, đặc biệt là môi
trường đất. Phân bố nhiễm ấu trùng giun đũa chó mèo rất rộng, từ cực Nam bán
cầu đến các vùng nhiệt đới với tỷ lệ huyết thanh dương tính khác nhau từ 0,7% ở
New Zealand cho đến 93% ở La Reunion (châu Phi) [82],[125].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo chưa
nhiều, chỉ có một số nghiên cứu xác định tỷ lệ huyết thanh dương tính với giun
đũa chó ở người tại một số điểm như ở miền Bắc là 58,7-74,9% [9],[14]; miền
Nam từ 38,4-53,6% [17],[23],[35]; ở miền Trung từ 13-50% [7],[13],[34].


2

Tại khu vực miền Trung-Tây Nguyên, tình hình nhiễm ấu trùng giun đũa
chó/mèo có xu hướng ngày một gia tăng. Qua theo dõi tại Viện Sốt rét-Ký sinh
trùng-Côn trùng Quy Nhơn cho thấy mỗi năm phát hiện hàng nghìn trường hợp
có huyết thanh dương tính với ấu trùng giun đũa chó/mèo, đa số đến từ các tỉnh
Bình Định, Quảng Ngãi, Phú Yên, Gia Lai, Đăk Lăk, Khánh Hòa [8],[26].
Công tác phòng chống nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo cũng chưa được

bệnh đầu tiên).
Năm 1908, tác giả Nutall và Strickland xét nghiệm các con chó ở
Cambridge (Anh) tìm thấy 17/24 con chó có nhiễm loài ký sinh trùng này.
Năm 1950, Mercer và cộng sự (1950) đã phát hiện ca bệnh đầu tiên nhiễm
ấu trùng giun đũa chó Toxocara canis (T. canis) ở người và tiếp đó họ mô tả
nhiễm trùng ở gan và u hạt ở mắt bởi tác giả Wilder [126].
Năm 1952, Beaver và cộng sự đã chứng minh có sự hiện diện của ấu trùng
T. canis ở người và gọi đó là bệnh “ấu trùng di chuyển nội tạng”. Vì là ký sinh
trùng lạc chủ, không trưởng thành được ở người nên y văn ghi nhận đây là hiện
tượng “ngõ cụt ký sinh” hoặc “bệnh động vật không hoàn chỉnh” [41]. Cũng
trong năm này, nhiều ca bệnh nhiễm T. canis tương tự được báo cáo và liên kết
giữa bệnh giun đũa chó ở người và chó được thiết lập.
Năm 1958: Sprent mô tả những điểm nổi bật nhất mở ra sự hiểu biết về
bệnh do giun đũa chó T. canis khi ông nghiên cứu về chu kỳ sinh học và phát
triển của T. canis rồi vẽ ra cơ chế lan truyền của loài ký sinh trùng này. Các
nghiên cứu tương lai làm rõ thêm nhiều khía cạnh quan trọng về bệnh giun đũa
chó, mặc dù sự chú ý chủ yếu tập trung vào chẩn đoán thể ấu trùng di chuyển ở
mắt. Đến năm 1979, Ehrhard và Kernbaum tổng kết 350 ca bệnh ấu trùng giun
đũa chó/mèo (ATGĐCM) bao gồm nhiều thể lâm sàng khác nhau và đã công bố
từng ca hay hàng loạt ca về bệnh ATGĐCM [126].


4

Vì không trải qua giai đoạn trưởng thành được ở người, chỉ ký sinh giai
đoạn ấu trùng nên không đẻ trứng; do đó việc chẩn đoán bệnh phải dựa vào
phương pháp miễn dịch học, tìm kháng thể kháng giun trong huyết thanh bệnh
nhân. Bằng phản ứng miễn dịch học, nhiều tác giả trên thế giới đã phát hiện
nhiều trường hợp nhiễm ATGĐCM lạc chủ ở người. Qua thời gian, người ta tiếp
tục khám phá ra rằng các thể bệnh ấu trùng di chuyển nội tạng thường gặp hơn

- Ấu trùng : kính thước 400 µm x 20 µm
- Trứng : hình cầu, kích thước 85 µm x 75 µm, vỏ màu đậm [10].

Hình 1.1. Giun đũa Toxocara canis trưởng thành
Nguồn:

Hình 1.2. Trứng giun đũa chó
Nguồn:

Hình 1.3. Ấu trùng giun đũa chó
Nguồn:

* Phân loại
Giun Toxocara spp. thuộc:
Ngành: Nematoda
Nhóm: Phasmida
Họ: Ascaridoidea
Giống: Toxocara
Loài: Toxocara canis, Toxocara cati [10]


6

1.2.2. Chu kỳ của giun đũa chó

Hình 1.4. Chu kỳ phát triển của giun đũa chó
Nguồn: />* Ở chó:
Khi chó cái nuốt phải trứng có ấu trùng của giun đũa chó, trứng nở trong dạ
dày và ruột non, trứng giải phóng ấu trùng giai đoạn 2 xâm nhập vào thành ruột
rồi theo đường máu di chuyển khắp nơi trong cơ thể. Khoảng một tuần sau, tất cả

Bệnh ATGĐCM xuất hiện khắp nơi trên thế giới. Các nghiên cứu tại một số
châu lục cho thấy những nước vùng nhiệt đới có tỷ lệ nhiễm cao hơn. Nhiễm
ATGĐCM phân bố rộng, từ cực Nam bán cầu cho đến Nam Mỹ, vùng Caribê,
Châu Phi, Trung Đông, Nam Á và Đông Nam Á [42],[71],[87],[96],[106],[125].
Tại Châu Âu, nghiên cứu của Stensvold (2009) xét nghiệm huyết thanh với
3.247 người dân tại Đan Mạch, cho thấy tỷ lệ huyết thanh dương tính là 2,4%
[113]. Nghiên cứu của Dogan (2007) bằng cách chọn ngẫu nhiên 430 trẻ em
vùng nông thôn và 141 trẻ em vùng thành thị vùng đông bắc Thổ Nhĩ Kỳ, kết
quả cho thấy tỷ lệ huyết thanh dương tính chung cả hai nhóm là 12,9%, trong đó


vùng nông thôn là 16,9% và vùng thành thị là 0,7% (có sự khác biệt giữa hai
nhóm với p < 0,01) [53]. Tại Ba Lan, tổng hợp các nghiên cứu từ năm 1994 đến
2005, xét nghiệm huyết thanh 18.367 người nghi ngờ bị nhiễm ấu trùng giun đũa
chó, kết quả cho thấy 16,6-75,6% dương tính với giun đũa chó. Thống kê từ năm
1978 đến năm 2009, có tất cả 1.022 trường hợp bệnh ATGĐCM [43].
Tại Mỹ, tỷ lệ huyết thanh dương tính theo tổng hợp của Woodhall (2014)
cho thấy cũng rất cao (13,9%) và ước tính có khoảng 1,3-2,8 triệu người bị
nhiễm. Tác giả cũng chỉ ra rằng thậm chí đối với quốc gia giàu nhất trên thế giới
vẫn có thể bị nhiễm cao. Bệnh ATGĐCM cùng với các bệnh giun sán khác như
giun lươn, giun đũa, ấu trùng sán dây lợn được công nhận là bệnh nhiệt đới bị
lãng quên nhưng ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe con người [121].
Tác giả Lee phân tích tổng hợp 18 bài báo về thực trạng nhiễm Toxocara
spp. tại khu vực Bắc Mỹ, ước tính mức độ nhiễm dao động từ 0,6% ở cộng đồng
người Inuit Canada đến 30,8% ở trẻ em bị hen suyễn ở Mexico Các yếu tố nguy
cơ gồm: chủng tộc người Mỹ gốc Phi, nghèo đói, giới tính nam và sở hữu vật
nuôi hoặc ô nhiễm môi trường bởi phân động vật. Tại Mexico, một số nghiên
cứu cho thấy sự gia tăng tỷ lệ nhiễm Toxocara spp. có liên quan đến một số
nhóm nguy cơ cao bao gồm người thu gom rác, trẻ em mắc bệnh hen và bệnh
nhân tâm thần. Tác giả cho rằng gánh nặng bệnh tật là rất lớn nhưng cần những


Hình 1.5. Bản đồ phân bố huyết thanh dương tính giun đũa chó/mèo trên thế giới
Nguồn: />

1.3.2. Tại Việt Nam
Từ năm 2000 đến nay đã có một số nghiên cứu về tỷ lệ huyết thanh dương
tính giun đũa chó/mèo ở cộng đồng cho thấy tỷ lệ này cũng rất khác nhau theo
từng vùng. Ở phía Bắc, theo điều tra của Phan Thị Thu Hoài, năm 2014 trên trẻ
em học sinh tiểu học tại xã Yên Lạc, huyện Yên Định, tỉnh Thanh Hóa, tỷ lệ
huyết thanh dương tính rất cao (74,9%) [14]. Điều tra của Đỗ Trung Dũng
(2016) tiến hành tại 2 xã của huyện Tả Thanh Oai, thành phố Hà Nội và 2 xã của
huyện Ân Thi, tỉnh Hưng Yên năm 2014-2015 bằng sử dụng kỹ thuật ELISA
phát hiện kháng thể kháng ATGĐCM trong huyết thanh đã cho kết quả tỷ lệ
huyết thanh dương tính tại Hà Nội là 58,7%, tại Hưng Yên là 58,8% [9].
Tại khu vực phía Nam, nghiên cứu của Trần Thị Hồng tại xã An Phú, Củ
Chi, TP Hồ Chí Minh (2000) cho thấy tỷ lệ huyết thanh dương tính là 38,4%,
Nguyễn Hồ Phương Liên điều tra trên người trưởng thành quận 12, TP Hồ Chí
Minh, tỷ lệ huyết thanh dương tính với Toxocara spp. ở người là 53,58%. [17],
[23].
Tại khu vực miền Trung cũng đã có những nghiên cứu tỷ lệ huyết thanh
dương tính với giun đũa chó ở cộng đồng tại một số tỉnh trong khu vực như
nghiên cứu của Trần Vinh Hiển (2008) tại xã H Bông và xã Chư Pả (huyện Chư
Pả, tỉnh Gia Lai) cho thấy tỷ lệ là 50% [13]. Nghiên cứu của Bùi Văn Tuấn
(2012) tại Bình Định và Gia Lai cho thấy tỷ lệ huyết thanh dương tính tại Bình
Định từ 13,5-16,8%, tại Gia Lai từ 13,1-14,4%. Nghiên cứu của Nguyễn Văn
Chương (2014) tại Bình Định và Đăk Lăk cho thấy tỷ lệ huyết thanh dương tính
tại Bình Định từ 29,4-30%, tại Đăk Lăk từ 19,4-26,9% [7],[34].
Bên cạnh nghiên cứu ở cộng đồng thì tại các cơ sở điều trị cũng đã có
những đánh giá tỷ lệ nhiễm trên những bệnh nhân đến khám như nghiên cứu
Phan Anh Tuấn và cộng sự từ năm 2005-2007 với 397 bệnh nhân đến xét

giả hen, viêm phổi, viêm cơ tim, động kinh, viêm võng mạc, viêm kết mạc, viêm
màng bồ đào, viêm nhãn cầu [122]. Chính vì triệu chứng lâm sàng không đặc


hiệu do dễ nhầm lẫn với các bệnh khác và việc không thể thực hiện được các kỹ
thuật chẩn đoán miễn dịch cần thiết tại nhiều cơ sở y tế tuyến dưới nên các ca
bệnh này rất dễ bỏ sót. Tử vong do bệnh ATGĐCM là hiếm nhưng cũng đã gặp
một số trường hợp ấu trùng ký sinh ở gan, phổi hoặc nào nếu không điều trị kịp
thời. Những trường hợp ấu trùng ký sinh ở mắt có thể gây giảm thị lực và mù
vĩnh viễn. Hiện nay tại Mỹ, bệnh ATGĐCM là một trong năm bệnh nhiệt đới bị
lãng quên đang được quan tâm vì theo thống kê mỗi năm có ít nhất 70 người
(chủ yếu là trẻ em) bị mù do bệnh này [121].
Mặc dù triệu chứng lâm sàng của bệnh ấu trùng giun đũa chó không rõ ràng
và đặc hiệu nhưng việc chẩn đoán có thể dựa trên những biểu hiện của một số
thể lâm sàng như thể nội tạng, thể ở mắt, thể thần kinh và thể thông thường [80].
* Thể nội tạng: là hội chứng thường gặp nhất ở những người bị nhiễm bệnh,
đặc biệt là trẻ em, với các dấu hiệu lâm sàng như ho, thở khò khè, đau cơ hoặc
biểu hiện da (ví dụ ngứa, phát ban, chàm, viêm túi mật và viêm mạch máu) [52].
Mặc dù ở hầu hết các trường hợp thể nội tạng, ấu trùng di cư không gây ra các
triệu chứng, ngoại trừ một số triệu chứng liên quan đến hạch bạch huyết, viêm
gan siêu vi, viêm gân nách, viêm thận, viêm khớp xảy ra ở một số người [75].
Ngoài ra, những tác dụng lâu dài, như sự phát triển của bệnh hen và thúc đẩy xơ
phổi, cũng bị nghi là có liên quan đến những trường hợp bị ấu trùng di chuyển
nội tạng.
* Thể ở mắt: phổ biến và thường gặp ở trẻ em từ 3 đến 16 tuổi [98]. Ấu
trùng có thể gây giảm thị lực thường ở một bên mắt, ngoại lệ cũng có ảnh hưởng
hai bên mắt. Soi đáy mắt thấy dạng viêm hạt ở võng mạc, viêm kết mạc, u hạt
trong mắt, viêm nội nhãn do ấu trùng di chuyển còn sống, hoặc đã chết gây tái
hoạt miễn dịch. Mù có thể xảy ra do tình trạng viêm mống mắt, phù mô và bong
võng mạc không điều trị kịp thời [86].

thể mắt dễ nhầm với các bệnh khác [1].
Một số nghiên cứu khác tổng hợp theo tần suất của triệu chứng lâm sàng