BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TẦN

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2014


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành quá trình học
tập cũng như luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng tôi muốn bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, người
thân những người luôn luôn bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 29 tháng 8 năm 2014
Học viên
Nguyễn Thị Tần


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 14
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 16
1.1. Đại cương về đái tháo đường .......................................................... 16
1.1.1. Định nghĩa ................................................................................ 16
1.1.2. Phân loại đái tháo đường ......................................................... 16
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 ............................. 18
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường ...................... 19
1.1.5. Các biến chứng của đái tháo đường ......................................... 21

2.4.3. Chỉ tiêu đánh giá FPG, HbA1C, lipid máu, huyết áp theo hướng
dẫn điều trị của Bộ Y Tế 2011 ............................................................ 40
2.4.4. Xác định tương tác thuốc .......................................................... 41
2.4.5. Cơ sở phân tích tính hợp lý sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ
typ 2 ..................................................................................................... 41


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

2.5. Xử lý số liệu ...................................................................................... 42
Chương 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 43
3.1. Khảo sát sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ........................ 43
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ...................... 43
3.1.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................. 43
3.1.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ........................................ 44
3.1.1.3. Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện 47
3.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ...................................... 49
3.1.2.1. Tiền sử dùng thuốc điều trị ĐTĐ ........................................... 49
3.1.2.2. Các thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng trong đợt điều trị ............... 50
3.1.2.3. Đặc điểm của phác đồ điều trị ĐTĐ lúc bệnh nhân mới nhập
viện ...................................................................................................... 50
3.1.2.4. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu giữa các thuốc
điều trị ĐTĐ với các thuốc điều trị bệnh mắc kèm ............................. 52
3.2. Phân tích sử dụng thuốc................................................................... 53

4.2.1. Phân tích tính tiếp nối trong việc quản lý bệnh nhân ĐTĐ trên
cơ sở so sánh phác đồ tiếp tục điều trị ngoại trú với phác đồ điều trị
trước khi bệnh nhân nhập viện ........................................................... 72
4.2.2. Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị ĐTĐ lúc mới
nhập viện trên bệnh nhân không có tiền sử dùng thuốc so với Hướng


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y Tế năm 2011 và
Hướng dẫn điều trị của hội ĐTĐ thế giới IDF 2012 .......................... 73
4.2.3. Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ căn cứ vào FPG và HbA1C trong
một số trường hợp đặc biệt ................................................................. 75
4.2.4. Phân tích lựa chọn Insulin ........................................................ 76
4.2.5. Phân tích sử dụng metformin .................................................... 78
4.2.5.1. Lựa chọn metformin ............................................................... 78
4.2.5.2. Giám sát sử dụng metformin căn cứ vào chức năng thận của
bệnh nhân ............................................................................................ 81
KẾT LUẬN .................................................................................................... 83
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 86


DANH MỤC CÁC BẢNG

mien phi
phi

Bảng 3.11. Phác đồ điều trị ĐTĐ lúc mới nhập viện của bệnh nhân ĐTĐ thông
thường.................................................................................................................. 51
Bảng 3.12. So sánh phác đồ tiếp tục điều trị ngoại trú với phác đồ điều trị trước
khi bệnh nhân nhập viện. .................................................................................... 54
Bảng 3.13. Phác đồ điều trị lúc mới nhập viện trên bệnh nhân không rõ tiền sử
sử dụng thuốc ĐTĐ. ............................................................................................ 55
Bảng 3.14. Lựa chọn phác đồ điều trị lúc mới nhập viện trên bệnh nhân không
có tiền sử sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ căn cứ vào hướng dẫn điều trị của Bộ Y
Tế và IDF............................................................................................................. 56
Bảng 3.15. Lựa chọn phác đồ điều trị ĐTĐ căn cứ vào HbA1C và FPG lúc mới
nhập viện trong một số trường hợp đặc biệt. ...................................................... 57
Bảng 3.16. Các trường hợp được chỉ định dùng insulin. .................................... 58
Bảng 3.17. Lựa chọn metformin phù hợp với CCĐ của metformin. .................. 58
Bảng 3.18. Metformin và chức năng thận của bệnh nhân trong quá trình điều trị.
............................................................................................................................. 59
Bảng 3.19. Tỷ lệ tương tác thuốc gặp phải. ........................................................ 52
Bảng 3.20. Các kiểu tương tác hay gặp............................................................... 52


DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số BMI………………………………33
Hình 3.2. Đánh giá mức độ suy thận của bệnh nhân lúc mới nhập viện….....34


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai


DCCT

The Diabetes Control and Complications Trial

DPP-4

Dipeptidyl peptidase IV enzyme

DIGAMI

Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute
Myocardial Infarction.

ĐTĐ

Đái tháo đường

EASD

European Association for the Study of Diabetes (Hiệp
hội nghiên cứu Đái tháo đường châu Âu)

FDA

Food and drug Administration

FPG

Fast plasma glucose (đường huyết lúc đói)

NICE

National Institute for Health and Care excellence (Viện


Y Tế và Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh)
OGTT

Oral glucose tolerance test (nghiệm pháp dung nạp
glucose)

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

TH

Trường hợp

THA

Tăng huyết áp

RLLP

Rối loạn lipid

UKPDS

The U.K prospective diabetic study (nghiên cứu tiến cứu

typ 2 là một quá trình lâu dài, cần kết hợp nhiều yếu tố bao gồm điều chỉnh chế độ
ăn uống, vận động thể lực, sử dụng các thuốc ĐTĐ đường uống và insulin. Vì vậy,
ĐTĐ typ 2 được quan tâm rất nhiều và đã có rất nhiều hướng dẫn điều trị chuẩn
được đưa ra dựa trên những kết quả nghiên cứu lâm sàng trên thế giới. Tuy nhiên,
việc áp dụng các phác đồ này như thế nào để đạt hiệu quả điều trị cao tại Việt Nam
vẫn chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ.
Tại Việt Nam đã có một số bệnh viện tiến hành phân tích việc dùng thuốc trên
bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào được thực


hiện tại Khoa Nội tim mạch, bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 - nơi có số
lượng bệnh nhân đến khám và điều trị rất đông. Vì vậy, để có một cái nhìn tổng thể
về tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, từ đó đưa ra một số ý kiến
nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại khoa,
chúng tôi tiến hành đề tài:
“Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Khoa Nội tim
mạch bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108”
với 2 mục tiêu:
- Khảo sát đặc điểm bệnh nhân ĐTĐ type 2 và đặc điểm sử dụng thuốc điều trị
ĐTĐ type 2 tại Khoa Nội tim mạch bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108.
- Phân tích tính hợp lý khi sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân
đái tháo đường typ 2.


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi

Đặc điểm
Tuổi khởi phát

ĐTĐ typ 1

ĐTĐ typ 2

< 40 tuổi

>40 tuổi

Thể trạng

Gầy

Béo hoặc bình thường

Tiền sử gia đình

Thường không có

Thường có

Insulin huyết

Thấp hoặc không đo
được

Bình thường hoặc cao


Kháng thể kháng

Kháng thể kháng

Glutamic acid

Glutamic acid

decarboxylase(+)

decarboxylase (-)

Bệnh tự miễn khác

Thường mắc kèm

Không

Insulin

Bắt buộc dùng insulin

Kháng thể

thẩm thấu

Thay đổi lối sống, thuốc
uống hoặc dùng insulin

- ĐTĐ thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên

thường hoặc tăng lên, nhưng tốc độ tiết insulin chậm không tương xứng với mức
tăng của glucose huyết. Nếu glucose máu vẫn tiếp tục tăng thì ở giai đoạn sau tiết
insulin đáp ứng với glucose sẽ giảm sút hơn [11]. Nguyên nhân là do ảnh hưởng
độc của việc tăng glucose máu đối với tế bào beta.
Kháng insulin: là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quan đích với
insulin. Insulin kiểm soát thăng bằng đường huyết thông qua 3 cơ chế phối hợp,
mỗi cơ chế rối loạn có thể là nguyên nhân dẫn tới tình trạng đề kháng insulin. Hình
thức đề kháng bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose, giảm khả năng
thu nạp glucose tại mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan.
Các vị trí kháng insulin chính gồm gan, cơ và mô mỡ [11]. Sự đề kháng insulin tại
các tổ chức khiến cho tụy phải tăng cường sản xuất insulin, thêm vào đó đường


huyết tăng cao gây ngộ độc các tế bào β nên càng làm tăng nhanh sự suy giảm
chức năng bài tiết insulin của tụy.
ĐTĐ typ 2 cũng là bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền. Tỷ lệ hai anh chị em
sinh đôi cùng trứng cùng bị ĐTĐ typ 2 là 90-100%. Và có sự khác nhau rất nhiều
về tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ giữa các chủng tộc và các sắc dân khác nhau [11].
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường
Năm 2006, hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y tế thế giới WHO và IDF chẩn
đoán xác định ĐTĐ chỉ căn cứ vào chỉ số đường máu lúc đói (fast plasma glucose FPG) hoặc đường máu hai giờ sau khi ăn (oral glucose tolerance test - OGTT)
[46]. Năm 2009, Ủy ban các chuyên gia về chẩn đoán và phân loại ĐTĐ bao gồm
Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội nghiên
cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) đã đề nghị đưa thêm HbA1C vào là một trong những
tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ: bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi HbA1C ≥
6,5% [47]. Đến năm 2010, ADA chính thức sử dụng HbA1C là một trong những
tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ. Tuy nhiên, nếu HbA1C nhỏ hơn 6,5% vẫn cần
chẩn đoán ĐTĐ bằng thử nghiệm glucose. Test HbA1C nên được thực hiện trong
phòng xét nghiệm sử dụng những phương pháp được chứng nhận bởi chương trình
chuẩn hóa quốc gia Glycohemoglobin (National Glycohemoglobin Standazation

- Bệnh nhân thuộc nhóm có triệu chứng rối loạn đường huyết hoặc tăng đường
huyết với xét nghiệm đường huyết đo tại thời điểm bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1
mmol/l).
Ở Việt Nam, năm 2011 theo quyết định số 3280/QĐ- BYT về hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế, đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
ĐTĐ dựa vào một trong 3 tiêu chí sau [4]:
- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126mg/dl).
- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2h sau
nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống.
- Các triệu chứng của ĐTĐ (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm
bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl).
Những điểm cần lưu ý:
- Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp
tăng glucose máu bằng đường uống thì phải làm 2 lần vào 2 ngày khác nhau.
- Có những trường hợp được chẩn đoán là ĐTĐ nhưng lại có glucose huyết thanh
lúc đói bình thường. Trong những trường hợp này cần phải ghi rõ là chẩn đoán
bằng phương pháp nào.


1.1.5. Các biến chứng của đái tháo đường
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính
 Nhiễm toan ceton: thường xảy ra trên bệnh nhân ĐTĐ typ 1 do thiếu hụt
insulin tuyệt đối hoặc tương đối trầm trọng kèm theo sự gia tăng các hormon
kháng insulin. Sự thiếu hụt insulin dẫn đến chuyển hóa không hoàn toàn protid,
glucid và lipid làm ứ đọng Acetyl-CoA, gây tăng tạo các thể ceton trong máu. Biểu
hiện hay gặp đối với bệnh nhân nhiễm toan ceton là rối loạn nhịp thở kiểu
Kussmaul, hơi thở có mùi ceton, da khô.
 Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: thường xảy ra trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
Cơ chế cũng tương tự như nhiễm toan ceton, khi đường huyết máu tăng cao dẫn tới
tăng áp lực thẩm thấu nặng. Tuy nhiên, trong hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu máu

áp cũng làm bệnh xuất hiện nhanh.
 Biến chứng mạch máu nhỏ
Tổn thương các mao mạch và các tiểu động mạch tiền mao mạch với biểu hiện
là dày màng đáy, tăng tính thấm mao mạch và mao mạch dễ vỡ. Ở mắt làm xuất
hiện bệnh viêm võng mạc do ĐTĐ và đục thủy tinh thể. Ở thận gây ra bệnh thận do
ĐTĐ gồm: xơ hóa mao mạch cầu thận (thể lan tỏa, rải rác, thể nốt), nhiễm khuẩn
(viêm bể thận, áp xe quanh thận, hoại tử gai thận), hoại tử ống thận. Bệnh vi mạch
còn tác động đến hệ thần kinh, ở hệ thần kinh ngoại biên gây mất cảm giác chi, gây
teo cơ do ĐTĐ, liệt dây thần kinh III, IV, VI, VII, gây hạ huyết áp tư thế. Hiện tại,
người ta chưa dự phòng được sự phát triển của các biến chứng vi mạch [11].
 Các biến chứng khác
- Biến chứng ở da: đặc trưng bởi các chấm sẫm màu teo da ở mặt trước cẳng
chân, có thể là hậu quả của sự tăng glycosyl hóa protein mô hoặc bệnh mạch máu.
Ngoài ra, có thể gặp biến chứng u vàng hay Necrobiosis lipoidica diabeticorum hiếm gặp (da nơi đó rất mỏng có thể nhìn được các mạch máu).
- Biến chứng xương khớp: có thể có một số các biến chứng như hạn chế vận
động bàn tay, co cứng Dupuytren, mất chất khoáng ở xương hay viêm bao hoạt
dịch.
- Biến chứng nhiễm khuẩn: Bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn và nếu bị nhiễm
khuẩn thì thường rất nặng. Một số nhiễm khuẩn hay gặp như khuẩn niệu, viêm
thực quản do candida hay viêm âm đạo do candida [10].


1.1.6. Điều trị ĐTĐ typ 2
1.1.6.1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 là đưa các rối loạn chuyển hóa về trạng thái bình
thường nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của ĐTĐ.
Mục tiêu điều trị nên được cụ thể hóa trên từng bệnh nhân, HbA1C là mục tiêu đầu
tiên để kiểm soát đường huyết. Trong những hướng đẫn điều trị ĐTĐ gần đây, mục
tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 không chỉ là kiểm soát glucose máu, mà kiểm soát cả huyết
áp và lipid máu của bệnh nhân.

- Sau ăn
HbA1C

%

≤ 6,5

6,5 - ≤ 7,5

Huyết áp

mmHg

≤ 130/80*

130/80-140/90

˃ 140/90

BMI

kg/m2

18,5 – 23

18,5 – 23

≥ 23

Cholesterol TP


mmol/l

< 2,5**

2,5 – 3,4

≥ 3,4

Non-HDL

mmol/l

3,4

3,4 – 4,1

> 4,1

> 7,5

*Người có biến chứng thận từ mức có microalbum niệu HA ≤ 125/75mmHg.
**Người có tổn thương tim mạch LDL-C nên dưới 1,7 mmol/l (70 mg/dl).
Trong khi đó, theo hướng dẫn điều trị của IDF và ADA, mục tiêu điều trị ĐTĐ
typ 2 được đặt ra như sau:


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai

< 130/80 mmHg

Không đưa ra tiêu chuẩn

Không đưa ra tiêu chuẩn

LDL < 2,6 mmol/L

LDL < 2,0 mmol/l

Triglycerid < 1,7 mmol/L

Triglycerid < 2,3 mmol/l

Nam: HDL > 1 mmol/L
Nữ: HDL > 1,3mmol/L
BMI

IDF [45]

Nam : BMI < 25 kg/m2
Nữ: BMI < 24 kg/m2

HDL > 1 mmol/l
Không đưa ra tiêu chuẩn

Điều trị ĐTĐ typ 2 được bắt đầu bằng cách cho bệnh nhân thay đổi theo một chế
độ ăn hợp lý kết hợp với vận động thể lực. Chế độ ăn kiêng đơn thuần không dùng
thuốc phải tiến hành ít nhất từ 1- 3 tháng. Nếu đường huyết không được kiểm soát
thì các thuốc hạ đường huyết được chỉ định. Sử dụng thuốc phải luôn đi kèm với

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2011, việc
lựa chọn chế độ đơn trị liệu ban đầu nên dựa vào chỉ số BMI, nếu BMI < 23 nên
lựa chọn thuốc nhóm sulfonylurea, nếu BMI > 23 nên lựa chọn metformin.
Một số trường hợp nên phối hợp thuốc sớm [4]: