BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN CÔNG THỤC

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
TÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ
TẠI KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN
ĐA KHOA HÀ ĐÔNG
LUẬN ÁN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2016


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN CÔNG THỤC

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 TRÊN
BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM

1.1. Đại cƣơng về bệnh đái tháo đƣờng

3

1.1.1. Định nghĩa

3

1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường

3

1.1.3. Phân loại

4

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh

4

1.1.5. Chẩn đoán đái tháo đường typ 2

5

1.1.6. Các biến chứng thường gặp

7

1.1.7. Điều trị đái tháo đường typ 2



1.3.1. Tuân thủ điều trị

22

1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tuân thủ điều trị

23

1.3.3. Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị

24`


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

1.3.4. Các thang đánh giá tuân thủ điều trị

25

1.3.5. Lựa chọn thang đánh giá về tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ

27


31

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu

31

2.3. Các nội dung nghiên cứu

32

2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

32

2.3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị ĐTĐ týp 2 trên BN

32

ngoại trú
2.3.3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc ĐTĐ typ 2

33

2.3.4. Đánh giá tính hiệu quả khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp2 trên bệnh

33

nhân điều trị ngoại trú
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá


43

3.2.2. Tỉ lệ sử dụng các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu

44

3.2.3. Tỉ lệ đổi phác đồ điều trị

45

3.2.4. Lí do đổi phác đồ điều trị

46

3.2.5. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân

46

3.2.6. Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu

47

3.2.7. Các biến cố bất lợi (AE) gặp trong quá trình nghiên cứu

49

3.2.8. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu

50


3.3.6. Ảnh hưởng bệnh nhân có các biên cố bất lợi liên quan đến mức độ

56

tuân thủ điều trị
3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng điều trị đái tháo đƣờng typ 2
trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện Đa khoa
Hà Đông

57

3.4.1. Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói khi sử dụng thuốc điều trị

57

Đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

3.4.1.1. Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói sau từng tháng điều trị

57


66

typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú
4.3. Bàn luận về các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị thuốc trên

71

bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 điều trị ngoại trú
4.4. Bàn luận về tính hiệu quả điều trị đái tháo đƣờng typ 2 sau 3 tháng

73

điều trị trên bệnh nhân ngoại trú
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Phiếu theo dõi bệnh nhân
PHỤ LỤC 2: Thang Morisky 8 -Bộ câu hỏi tuân thủ điều trị
PHỤ LỤC 3: Danh sách tên bệnh nhân và số bệnh án nghiên cứu.

77


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA

American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường
Hoa Kỳ)

AE


High Density Lipoprotein Cholesterol

IDF

International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái tháo
đường Quốc tế)

LDL-C

Low Density Lipoprotein Cholesterol

PĐ

Phác đồ

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

THA

Tăng huyết áp

TZD

Nhóm Thiazolidindion RLLP Rối loạn lipid máu

UKPDS



6

Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Bộ Y tế năm 2015

8

Bảng 1.4: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm

9

2016.
Bảng 1.5: Một số dạng insulin

12

Bảng 1.6: Đặc điểm của các thang đánh giá tuân thủ điều trị

26

Bảng 1.7: Lựa chọn thang đánh giá theo bệnh

27

Bảng 2.1: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Bộ Y tế năm 2015

34

Bảng 2.2: Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế


Bảng 3.6: Lí do đổi phác đồ điều trị

46

Bảng 3.7: Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân

47


Bảng 3.8: Lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu

48

Bảng 3.9: Lựa chọn phác đồ có Insulin tại thời điểm ban đầu

49

Bảng 3.10: Các AE gặp trong quá trình nghiên cứu

49

Bảng 3.11: Tương tác thuốc gặp trong nghiên cứu

50

Bảng 3.12: Tỉ lệ các thuốc điều trị các bệnh mắc kèm

51

Bảng 3.13: Bệnh nhân bỏ điều trị và tái khám sai lịch hẹn của bác sĩ

Bảng 3.20: Mức độ kiểm soát glucose máu từng tháng điều trị

58

Bảng 3.21: Mức độ tuân thủ điều trị đến kiểm soát glucose máu

59

Bảng 3.22: Sự thay đổi giá trị HbA1c trước và sau 3 tháng điều trị

60

Bảng 3.23: Đánh giá chỉ số BMI trước và sau 3 tháng điều trị

61

Bảng 3.24: Đánh giá kiểm soát huyết áp sau 3 tháng điều trị

62


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính gây tăng
glucose máu kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và
protein. Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy
mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [6]. Bệnh ĐTĐ nếu không được quản
lý và kiểm soát chặt chẽ sẽ dẫn đến xuất hiện các biến chứng nặng nề trên nhiều
hệ thống và các cơ quan trong cơ thể và gây giảm chất lượng cuộc sống của
người bệnh, thậm chí tử vong [10]. ĐTĐ được xếp là một trong những bệnh
mạn tính, điều đó đồng nghĩa với việc bệnh nhân ĐTĐ phải sử dụng thuốc suốt
đời để làm giảm các triệu chứng và biến chứng do tăng glucose máu gây ra. Do
đó, bệnh nhân ĐTĐ phải tốn một chi phí điều trị bệnh không hề nhỏ, đây quả
thực là một gánh nặng không chỉ với bệnh nhân nói riêng mà cả toàn xã hội nói
chung [18]. Cùng với sự phát triển của Y Dược học, ngày càng có nhiều thuốc
điều trị ĐTĐ được đưa vào sử dụng, phong phú và đa dạng về dược chất, dạng
bào chế cũng như giá cả, mang lại nhiều thuận lợi trong việc điều trị bệnh song
cũng là một thách thức không hề nhỏ trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một
các hợp lý đảm bảo: hiệu quả, an toàn và kinh tế.
Hiện nay, hầu hết các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán ĐTĐ thường
được điều trị bệnh ngoại trú bằng cách kết hợp giữa việc dùng thuốc, chế độ ăn
và luyện tập. Tại khoa khám bệnh, Bệnh viện đa khoa Hà Đông đang quản lý,
theo dõi và điều trị gần 1.500 BN đái tháo đường theo chương trình đái tháo
đường quốc gia, trong đó phần lớn là bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Lãnh đạo bệnh viện
luôn quan tâm và ủng hộ các phương pháp tiếp cận nhằm nâng cao việc sử dụng
trong trong điều trị đái tháo đường, cũng như tăng hiệu quả điều trị cho các bệnh
nhân theo chương trình trọng điểm quốc gia. Vì vậy, khoa Dược với sự đồng ý
và hỗ trợ của Bệnh viện đã kết hợp với khoa khám bệnh, đặc biệt thử nghiệm
trên bệnh nhân Đái tháo đường các nội dung tư vấn sử dụng thuốc nhằm nâng
1



1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên
nhân, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính phối hợp
với rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng
tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai [6].
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đƣờng
ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển nhanh.
Theo thông báo của tổ chức Y tế thế giới WHO, năm 2010 số lượng người mắc
ĐTĐ trên thế giới là 171 triệu người và dự đoán đến năm 2035 số lượng người
mắc đái tháo đường sẽ là 366 triệu người. Tuy nhiên tình từ năm 1980 đến năm
2010 thì con số này đã tăng từ 153 triệu đến 347 triệu người [54]. Theo Hiệp hội
Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), năm 2015 [18], số lượng người mắc ĐTĐ trên
thế giới là 382 triệu người. Tuy nhiên, một điều đáng chú ý là 46% số bệnh nhân
không biết mình mắc ĐTĐ và không nhận thức được những hậu quả lâu dài mà
bệnh gây ra; chỉ tính trong năm 2013 đã có 5,1 triệu người chết do ĐTĐ và 548 tỉ
đô la đã được chi cho căn bệnh này [18].
Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, là khu vực có
số lượng người mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới [10]. Theo
tài liệu nghiên cứu tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ tại Việt Nam, thì tỉ lệ bệnh tăng
lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỉ lệ bệnh tăng lên 2 lần, ĐTĐ được xếp vào một
trong ba bệnh gây tàn phế và tử vong nhất (xơ vữa động mạch, ung thư, ĐTĐ)
[13]. Trong đó, bệnh đái tháo đường typ 2 chiếm 85 - 95%.
Đây đều là những con số đáng kinh ngạc cho thấy ĐTĐ đã và đang trở
thành một đại dịch, một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu. Tất cả các quốc gia dù giàu
3


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho

chuyển hoá, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê, tử vong.
 Đái tháo đường typ 2:

Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ
typ 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau [10], [21]:
- Rối loạn tiết insulin: Nghĩa là tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản
xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho
4


chuyển hóa glucose bình thường. Những rối loạn đó có thể là:
 Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin
 Bất thường về số lượng tiết insulin.

- Tình trạng kháng insulin: Có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ typ 2
và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo
tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Hình thức kháng insulin cũng
rất phong phú bao gồm, giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm
khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở
các cơ quan).
1.1.5. Chẩn đoán đái tháo đƣờng typ 2
 Chẩn đoán xác định:
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường – WHO [52]; IDF - 2012
[34], đã được tổng kết trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế
năm 2015 [6], và ADA 2016 [18] dựa vào một trong các tiêu chí:
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 8 h
không tiêu thụ thêm calo)*.
ĐH 2 h sau nghiệm pháp dung

≥ 6,5 %

≥ 6,5 %

glucose khan hòa tan trong nước) *
ĐH bất kì (kèm các triệu chứng
điển hình của tăng ĐH hoặc có tăng
ĐH cấp tính)
HbA1C. XN này phải được
chuẩn hóa *
*: Nếu không có biểu hiện rõ ràng của tăng ĐH => lặp lại xét nghiệm đó để khẳng định
5


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

Những điểm cần lưu ý:
- Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm
pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hailần vào hai ngày khác
nhau.
- Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có
glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán
bằng phương pháp nào. Ví dụ ―Đái tháo đường typ 2 - Phương pháp tăng
glucose máu bằng đường uống‖.

 Biến chứng mạch máu nhỏ:
- Bệnh lý bàn chân.
- Biến chứng mắt
- Biến chứng thận.
- Biến chứng thần kinh ngoại vi.
1.1.7. Điều trị đái tháo đƣờng typ 2
 Mục đích điều trị đái tháo đường typ 2:
Mục đích điều trị ĐTĐ typ 2 là nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến
chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện các triệu chứng, giảm thiểu
nguy cơ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [18]. Theo
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế năm 2015 [6],
mục đích điều trị là:
- Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ
7


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan,
giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường.
- Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không
béo).
Nguyên tắc
 Nguyên tắc điều trị đái tháo đường typ 2 [6]:

Triglycerid
LDL – C
Non – HDL

kg/m2
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l

Tốt

Chấp nhận

Kém

4,4 – 6,1

≤6,5

> 7,0

4,4 – 7,8
≤ 7,0
≤ 130/80**
≤ 140/80
18,5 – 23
< 4,5
>1,1

chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi
kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi,
bị bệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm).
** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu:
Huyết áp
Bệnh nhân nên vận động thể lực 30 - 45 phút trong vòng 3 - 5 ngày/tuần hoặc
150 phút/tuần với cường độ tập trung bình, ít nhất 3 ngày/tuần.
 Điều trị bằng thuốc:
Tại thời điểm chẩn đoán, metformin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay đối
với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trừ khi metformin bị chống chỉ định [6]. Với những
bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mới được chẩn đoán có nồng độ glucose máu tăng cao rõ
rệt hay HbA1c cao và/hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt thì cân nhắc điều trị
bằng insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ glucose máu khác. Nếu đơn
trị liệu bằng các thuốc điều trị dạng uống với liều tối đa mà không đạt được hoặc
duy trì được mục tiêu HbA1c sau hơn 3 tháng thì bổ sung thêm một thuốc khác,
chất đồng vận thụ thể GLP - 1 hoặc insulin [18].
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2015 [6]
việc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể
(BMI), nếu BMI < 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonylure, nếu BMI > 23 nên chọn
metformin. Ở các bước điều trị đều có thể phối hợp với các thuốc thuộc nhóm
ức chế α – glucosidase. Hướng dẫn này cũng chỉ rõ phải nhanh chóng đưa lượng

10


glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0% trong vòng
3 tháng. Có thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose
huyết tăng cao, thí dụ:
- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 13,0 mmol/L

có thể chỉ định 2 loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp
- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/L

có thể chỉ định dùng ngay insulin [6].
- Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân

tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

Bảng 1.5: Một số dạng insulin [9], [21].

Loại insulin

Thời gian bắt
đầu tác dụng

Đỉnh (giờ)

Thời gian tác
dụng (giờ)

Thời gian tác
dụng tối đa
(giờ)

TD rất nhanh
Aspart

15–30 ph

1–2

3–5


4–8

8–12

14–18

TD ngắn
Regular
TD Trung bình
NPH

2–4 giờ

TD kéo dài
Detemir

2 giờ

—a

14–24

24

Glargin

4–5 giờ

—a


sớm hạ glucose máu sẽ nhẹ và thậm chí bị che giấu hoàn toàn trong thời gian

13