BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÔ ĐẠI HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
TẠO HÌNH KHÚC NỐI NIỆU QUẢN - BỂ THẬN
KIỂU CẮT RỜI
Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu
Mã số: 62.72.07.15

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. VŨ LÊ CHUYÊN
2. PGS.TS. NGUYỄN TUẤN VINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả



Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 58
3.1. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................. 58
3.2. Phẫu thuật điều trị ................................................................................... 69
3.3. Theo dõi hậu phẫu ................................................................................... 74
3.4. Theo dõi xa và đánh giá kết quả phẫu thuật............................................ 77
3.5. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh lý khúc nối có
và không có mạch máu bất thường .....................................................
85
3.6. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm phương pháp mổ cắt rời
+ chuyển vị và cắt rời niệu quản + chuyển vị..................................... 86
3.7. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm có / không có cắt nhỏ
bể thận trong phẫu thuật .....................................................................
87
3.8. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh nhân trẻ em
và người lớn ........................................................................................ 88
3.9. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm cấy nước tiểu từ bể thận
có / không có nhiễm khuẩn niệu ......................................................... 89
Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................ 90
4.1. Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu.......................................................... 90
4.2. Các phương pháp và kỹ thuật mổ ........................................................... 96
4.2.1. Phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp khúc nối .......................
96
4.2.2. Đường vào trong phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối........................ 99
4.2.3. Các kỹ thuật tạo hình trong phẫu thuật nội soi .................................. 100
4.3. Kết quả của phẫu thuật ..........................................................................
104
4.3.1. Thời gian mổ ...................................................................................... 104
4.3.2. Kết quả cấy nước tiểu trong mổ ......................................................... 105

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

cs

: Cộng sự

CT scan

: Chụp cắt lớp điện toán

NQ-BT

: Niệu quản – bể thận

MMBT

: Mạch máu bất thường

NSTPM

: Nội soi trong phúc mạc

NSSPM

: Nội soi sau phúc mạc


69
Bảng 3.11: Thời gian mổ................................................................................ 69
Bảng 3.12: Tỉ lệ mạch máu bất thường cực dưới liên quan khúc nối ............ 72
Bảng 3.13: Tình trạng tràn khí dưới da trong mổ .......................................... 73
Bảng 3.14: Thuốc giảm đau dùng trong hậu phẫu ......................................... 74
Bảng 3.15: Biến chứng hậu phẫu ................................................................... 75
Bảng 3.16: Kết quả lâm sàng sau mổ ............................................................. 77
Bảng 3.17: Kết quả siêu âm sau mổ 3 tháng .................................................. 78
Bảng 3.18: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên siêu âm sau mổ 3 tháng .
78
Bảng 3.19: Kết quả UIV sau mổ 3 tháng ....................................................... 79
Bảng 3.20: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên UIV sau mổ 3 tháng ..... 80
Bảng 3.21: Kết quả CT scan sau mổ 3 tháng ................................................. 80


Bảng 3.22: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên CT scan sau mổ 3 tháng 81
Bảng 3.23: Độ bài xuất của thận bệnh lý ...................................................... 82
Bảng 3.24: Chức năng (split function) của thận bệnh lý ............................... 83
Bảng 3.25: Tổng kết các yếu tố dùng để đánh giá kết quả phẫu thuật .......... 84
Bảng 3.26: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm có/không có MMBT ..... 85
Bảng 3.27: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm có/không có
MMBT ........................................................................................... 85
Bảng 3.28: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm phương pháp mổ ...........
86
Bảng 3.29: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm phương pháp mổ......
86
Bảng 3.30: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm có/không có
cắt nhỏ bể thận ............................................................................... 87
Bảng 3.31: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm có/không
cắt nhỏ bể thận ............................................................................... 87



DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Niệu quản và các chỗ hẹp giải phẫu ................................................ 5
Hình 1.2: Liên quan của niệu quản đoạn bụng ................................................ 6
Hình 1.3: Cấu trúc của niệu quản..................................................................... 7
Hình 1.4: Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản............................................. 8
Hình 1.5: Sự phân nhánh của động mạch thận và các phân thùy thận ............ 9
Hình 1.6: Các kỹ thuật tạo hình ban đầu ........................................................ 19
Hình 1.7: Tạo hình khúc nối kiểu Y-V của FOLEY ...................................... 20
Hình 1.8: Tạo hình khúc nối kiểu DAVIS ..................................................... 21
Hình 1.9: Tạo hình kiểu DAVIS kết hợp với mảnh xoay xoắn ..................... 21
Hình 1.10: Tạo hình khúc nối kiểu vạt xoay xoắn
của CULP-DE WEERD ................................................................. 22
Hình 1.11: Tạo hình kiểu vạt xoay thẳng của SCARDINO-PRINCE ........... 22
Hình 1.12: Tạo hình kiểu mảnh xoay vỏ bao thận của THOMPSON ........... 23
Hình 1.13: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời của ANDERSON-HYNES ......... 24
Hình 1.14: Tạo hình kiểu tiếp khẩu đài thận – niệu quản .............................. 25
Hình 1.15: Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da ..................................................... 26
Hình 1.16: Cắt xẻ khúc nối qua nội soi niệu quản ngược dòng ..................... 27
Hình 1.17: Ống thông bóng Acucise.............................................................. 28


Hình 1.18: Cắt xẻ khúc nối bằng bóng Acucise............................................. 29
Hình 1.19: Nong khúc nối bằng bong bóng ................................................... 29
Hình 1.20: Bóc tách, bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc .............................. 31
Hình 1.21: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc .............. 32
Hình 1.22: Vào khoang phúc mạc bằng kim Veress...................................... 33
Hình 1.23: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi ổ bụng

Ảnh 4.20: Hình ảnh mạch máu cực dưới thận trên CT angiography ............. 94
Ảnh 4.21: Vết sẹo mổ mở tạo hình khúc nối NQ-BT .................................... 96
Ảnh 4.22: Sẹo mổ nội soi sau phúc mạc (sau 3 tháng và 12 tháng) .............. 98
Ảnh 4.23: Đại thể khúc nối bình thường sau phẫu tích ............................... 107
Ảnh 4.24: Hình ảnh UIV trước và sau mổ .................................................. 117
Ảnh 4.25: Hình ảnh UIV trước và sau mổ, thuốc xuống niệu quản trái ...... 117
Ảnh 4.26: Hình ảnh CT scan trước và sau mổ ............................................. 118
Ảnh 4.27: Xạ hình thận trước và sau phẫu thuật tạo hình ........................... 118
Ảnh 4.28: Hình ảnh thận móng ngựa trên CT scan ..................................... 125


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp khúc nối niệu quản - bể thận (NQ-BT) là một trong những bệnh lý
thường gặp trong niệu khoa. Khúc nối hẹp làm cho sự lưu thông của nước
tiểu từ bể thận xuống niệu quản bị tắc nghẽn gây ứ nước ở thận. Đa số
trường hợp bệnh có nguồn gốc bẩm sinh và thường được phát hiện sớm chu
sinh do sự sử dụng rộng rãi siêu âm trong thai kỳ. Tuy nhiên nhiều trường
hợp chỉ được phát hiện muộn ở người lớn do đặc điểm của bệnh là hiếm khi
khúc nối chít hẹp hoàn toàn, do đó bệnh thường diễn tiến âm ỉ, chức năng
thận giảm từ từ, đôi khi thận mất chức năng khi được phát hiện. Ngoài ra
bệnh còn do các nguyên nhân mắc phải như sỏi niệu, viêm nhiễm, trào
ngược dòng,...
Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh lý hẹp khúc nối niệu quản – bể
thận. Trước đây phẫu thuật mở tạo hình khúc nối là phương pháp điều trị
phổ biến nhất. Ngày nay với xu hướng điều trị ít xâm hại nhằm làm giảm thời
gian nằm viện và giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục, các phương pháp
tạo hình qua nội soi niệu quản ngược chiều, nội soi thận qua da và nội soi ổ

cũng như việc đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật này vẫn còn
là vấn đề được đặt ra cho các nhà Niệu khoa. Đó cũng là các tiền đề để chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.

Nghiên cứu ứng dụng các chỉ định của phẫu thuật nội soi sau
phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời trong
điều kiện hiện nay của nước ta.

2.

Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo
hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CĂN BẢN VỀ BỆNH LÝ KHÚC NỐI NQ-BT
1.1.1. Giải phẫu học đài bể thận và niệu quản:
Đài thận, bể thận và niệu quản là một khối đồng nhất về giải phẫu học
cũng như sinh lý học.


6

chậu. Cả hai niệu quản lúc bắt chéo với các động mạch chậu đều cách đường
giữa độ 4-5 cm. Động mạch chậu chung phân nhánh ở ngang mức góc nhô và
cách góc nhô 3,5 cm ở bên phải và 4,5cm ở bên trái. Muốn tìm niệu quản thì
tm chỗ niệu quản bắt chéo động mạch, tức là chỗ cách góc nhô hay đường
giữa khoảng 4,5cm.
Ở trong: niệu quản phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản
trái liên quan với động mạch chủ bụng.

Hình 1.2: Liên quan của niệu quản đoạn bụng. (Nguồn:
Nguyễn Quang Quyền: Bài giảng Giải Phẫu Học, Tập II, NXB Y học
1997, tr. 201) [14]


7

1.1.1.2. Cấu trúc của bể thận-niệu quản:
Thành bể thận-niệu quản dầy khoảng 1mm được cấu tạo gồm 3 lớp:
- Lớp niêm mạc (tunica mucosa): là lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp
và mô liên kết (lamina propria), liên tục với niêm mạc đài thận ở
trên và niêm mạc bàng quang ở dưới.
- Lớp cơ (tunica muscularis) gồm 3 lớp. Lớp trong cơ dọc, lớp giữa
cơ vòng, lớp ngoài thô sơ và chỉ gồm vài bó cơ dọc.
- Lớp bao ngoài (tunica adventitia) hay lớp thanh mạc, bao phủ
niệu quản và đám rối mạch máu nuôi dưỡng niệu quản.

Hình 1.3: Cấu trúc của niệu quản.
(MLK: mô liên kết, BMCT: biểu mô chuyển tiếp)

gọi là đường Brodel, đường này là một đường cong cách bờ ngoài thận về
phía sau
khoảng 1cm.

Hình 1.5: Sự phân nhánh của động mạch thận và các phân thùy
thận.
(Nguồn: Anderson JK: Campbell – Walsh Urology. Saunders Elsevier 2007, p.29.) [20]

Ở người Việt Nam, 12,9% có động mạch cực trên thận xuất phát
từ động mạch hoành dưới, 8% có động mạch cực dưới thận phải, 6,45% có
động mạch cực dưới thận trái, 4,8% có động mạch cực trên thận phải, 4,8%
cùng một lúc có cả 2 động mạch cực dưới thận ở 2 bên. Như vậy ở người Việt
Nam có 37% có động mạch cực trên hoặc cực dưới thận [14].


10

- Nhánh của động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi
dưỡng phần trên đoạn niệu quản bụng.
- Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới đoạn niệu
quản bụng.
- Nhánh động mạch bàng quang dưới hoặc đôi khi nhánh của
động mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng niệu quản đoạn chậu.
b. Tĩnh mạch: máu trở về từ bể thận – niệu quản đổ vào các tĩnh mạch
tương ứng đi kèm động mạch.
c. Bạch mạch: đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuống thận, thắt lưng
và dọc động mạch chậu trong.
d. Thần kinh: các thần kinh đến bể thận – niệu quản từ đám rối thận và
đám rối hạ vị, gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn thành
niệu quản và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột