BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------------

HOÀNG MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TỚI SỰ TÁI PHÁT CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC
TRÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

1


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------------

HOÀNG MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TỚI SỰ TÁI PHÁT CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC
TRÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Người viết cam đoan

3


MỤC LỤC

4


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.

Phân bố triệu chứng toàn thân.......................................................94
Kết quả xét nghiệm công thức máu................................................94
Kết quả sinh hoá máu....................................................................95
Kết quả miễn dịch..........................................................................95
Phân nhóm kết quả định lượng CEA (n=53)..................................95
Các tổn thương phát hiện trên kết quả siêu âm (n=41)..................96
Tổn thương gan mật phát hiện trên siêu âm (n=11).......................96
Đặc điểm hình ảnh di căn gan trên siêu âm....................................97
Tổn thương ống tiêu hoá phát hiện trên siêu âm (n=7)..................97
Phân bố kết quả nội soi đại tràng (n=30)........................................97
Phân bố vị trí tổn thương qua nội soi đại tràng...............................97
Kết quả chụp X-quang tim phổi.....................................................97
Các tổn thương phát hiện trên kết quả CLVT ổ bụng (n=38).........98
Tổn thương gan mật trên CT..........................................................98
Kích thước khối u di căn gan trên CT............................................98
Số lượng khối u di căn gan trên CT...............................................98
Đặc điểm hình ảnh di căn gan trên CT...........................................99


Bảng 3.35.
Bảng 3.36.
Bảng 3.37.
Bảng 3.38.
Bảng 3.39.
Bảng 3.40.
Bảng 3.41.
Bảng 3.42.
Bảng 3.43.
Bảng 3.44.
Bảng 3.45.

Phẫu thuật tái phát liên quan đến khung đại trực tràng.................104
Những lý do không cắt được u triệt để (R1, R2) hoặc chỉ phẫu thuật
thăm dò.........................................................................................105
Tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu và mổ phiên..........................................105
Đặc điểm mô bệnh học u tái phát.................................................105
Độ biệt hoá u tái phát...................................................................105
Thời gian lập lại lưu thông ruột sau mổ......................................106
Biến chứng sau mổ......................................................................106
Biến chứng theo phương pháp phẫu thuật....................................106
So sánh thời gian mổ...................................................................106
Kết quả điều trị đến hiện nay.......................................................107
Thời gian sống trung bình cho cả nhóm nghiên cứu....................107
Thời gian sống trung bình sau mổ giữa 2 nhóm.............................92
Thời gian sống trung bình của nhóm
trước giữa hai nhóm tái phát và không tái phát............................115
So sánh đặc điểm chế nhầy của giải phẫu bệnh lần mổ trước giữa
hai nhóm tái phát và không tái phát.............................................115
So sánh đặc điểm mô bệnh học của lần mổ trước giữa hai nhóm tái
phát và không tái phát..................................................................115
So sánh đặc điểm phát triển khối u theo phân loại Bormann của lần
mổ trước giữa hai nhóm tái phát và không tái phát......................116
So sánh đặc điểm chung và giải phẫu bệnh của giai đoạn I, II giữa 2
nhóm tái phát và không tái phát (n= 368)....................................117
So sánh giai đoạn III giữa 2 nhóm tái phát và không tái phát (n=211)...119
Nhân vệ tinh (N1c).......................................................................121
Chỉ số Petersen đánh giá nguy cơ tái phát [141]...........................121
Tỷ lệ tái phát ở các thời điểm trong nghiên cứu chúng tôi so với các
nghiên cứu khác trên thế giới.......................................................123
Tổng kết các phác đồ (Guidelines) theo dõi bệnh nhân sau mổ ung
thư đại trực tràng.........................................................................126
CT Scan là chỉ định đầu tay cho những trường hợp UT ĐTT TP.133
Kết quả của nhóm điều trị phẫu thuật giảm nhẹ, điều trị triệu chứng.134
Kết quả điều trị sau phẫu thuật triệt căn.......................................136


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.
Hình1. 2.
Hình 1.3.
Hình 1.4 .
Hình 1.5.
Hình 1.6.
Bảng 1.2.
Hình 1.7.

chậu hông......................................................................................62
Trường mổ sau khi kết thúc nạo vét hạch vùng hố bịt 2 bên..........63
a. Phẫu trường sau khi khoét bỏ phần trước của chậu hông...........64
Hình ảnh cắt cụt dạng hình trụ mở rộng.......................................144


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới.............................................88
Biểu đồ 3.2. Bảng số lần mổ tái phát.....................................................................100
Biểu đồ 3.3. So sánh thời gian sống sau mổ giữa nhóm phẫu thuật triệt để và nhóm
phẫu thuật không triệt để...................................................................109
Biểu đồ 3.4. So sánh thời gian sống sau mổ giữa 2 nhóm tuổi (
khám lâm sàng và cận lâm sàng như: định lượng kháng nguyên ung thư bào thai
(CEA), siêu âm gan, chụp XQ phổi, nội soi đại tràng ống mềm - sinh thiết, chụp CT,
chụp MRI, chụp PET - CT…[19],[20],[21],[22].
Đối với UTĐTTT tái phát phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu, tuy
nhiên khả năng phẫu thuật được hay không phụ thuộc vào vị trí tái phát và mức độ phát
triển của khối u tái phát.Tiên lượng sau mổUTĐTTT tái phát phụ thuộc vào nhiều yếu
tố như thời gian tái phát sau mổ, giai đoạn bệnh, điều trị bổ trợ không. Những năm gần
đây số lượng bệnh nhân UTĐTTT tái phát được phát hiện và điều trị phẫu thuật ngày
càng tăng. Tuy nhiên ở nước ta các công trình nghiên cứu về vấn đề này chưa đầy đủ.
Vì vậy xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứucác yếu tố ảnh
hưởng tới sự tái phát của ung thư đại trực tràng và kết quả điều trị phẫu thuật ung
thư đại trực tràng tái phát" với 2 mục tiêu:
1. Đặc điểm tái phát và phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới sự tái phát của ung thư đại
trực tràng.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của ung thư đại trực tràng tái phát.

12


Chng 1
TNG QUAN
1.1.GII PHU I TRC TRNG
i trc trng l phn tip theo ca ng tiờu hoỏ i t cui hi trng n ch ni
vi ng hu mụn. Chiu di ca khung i trng khong 100-150 cm, tu tng ngi.
- Đại tràng sắp xếp nh một khung hình chữ U ngợc và
đợc phân chia thành 2 phần:
+ Đại tràng phải bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại
tràng góc gan và nửa phải của đại tràng ngang.
+ Đại tràng trái bao gồm: nửa trái đại tràng ngang, đại tràng
góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma.

- Liên quan mặt bên: Ở hai bên có hai cánh trực tràng, đó là hai động mạch
14


trực tràng giữa, nằm trong tổ chức xơ mỡ. Cắt bỏ hai cánh này là một thì quan trọng
trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng.

Hình1. 2. Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với các thành phần liên quan [23]
1.1.1. Mạch máu của đại trực tràng
1.1.1.1. Động mạch: đại trực tràng được cấp máu từ động mạch mạc treo tràng
trên (ĐM MTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới (ĐM MTTD) xuất phát từ động mạch
chủ bụng. Riêng trực tràng và ống hậu môn còn được nuôi dưỡng bởi động mạch trực tràng
giữa và động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch chậu trong.

15


Hình 1.3. Giải phẫu và mạch máu đại trực tràng [23]
- Đại tràng phải: được cấp máu bởi ĐM đại tràng phải, ĐM đại tràng phải giữa
(có khi không có ĐM này), ĐM hồi đại tràng.
- Đại tràng trái: được cấp máu bởi ĐM đại tràng trái, ĐM đại tràng trái giữa
(có khi không có ĐM này), ĐM đại tràng Sigma.
Mỗi nhánh động mạch khi đi đến gần bờ mạc treo thì chia ra 2 nhánh lên và
xuống tiếp nối với nhau tạo nên các cung viền. Từ các cung viền tách ra các mạch
thẳng đi vào thành đại tràng.
ĐMMTTT có 3 nhánh nuôi ĐT phải bao gồm: ĐM đại tràng (ĐM ĐT) phải trên,
ĐM ĐT phải giữa và ĐM ĐT phải dưới (Theo Testut R và Poirier F.) nhưng theo
Lardennois P. và intzyc G. chỉ có 2 nhánh là: ĐM hồi tràng và ĐM góc phải ĐT ngang.
Theo Hovelacque W. thì ĐM ĐT phải giữa chỉ thấy có ở 25% các trường hợp.
16

môn không nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược, vì vùng này
niêm mạc dính chặt vào cơ thắt trong.

17


Vùng trên đường lược có các tĩnh mạch nằm dưới niêm mạc, có đám rối tĩnh
mạch trĩ trong. Máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràng
trên. Tĩnh mạch này dẫn máu về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Vùng dưới đường lược có các tĩnh mạch nằm dưới da, có đám rối tĩnh mạch trĩ
ngoại. Máu sẽ được dẫn về tĩnh mạch trực tràng dưới rồi đổ về tĩnh mạch chậu trong.
Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks. Khi dây chằng này
thoái hoá, mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ kết hợp
với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng lẻ nữa mà
liên kết nhau, tạo nên trĩ vòng.
- Quanh khối cơ: máu từ khu vực này được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên
và tĩnh mạch trực tràng giữa.

Hình 1.4 . Tĩnh mạch trực tràng [24]

18


1.1.2. Thn kinh chi phụi:do ỏm ri thn kinh rut iu khin (ỏm ri
Auerbach v Meissner).
Thn kinh chi phi T
Thn kinh thc vt giao cm v phú giao cm chi phi i trng xut phỏt t
ỏm ri mch MTTT v mch MTTD.
ỏm ri mch MTTT tỏch ra 2 cung thn kinh. Cung i theo M hi-imanh trng. Cung i theo M T phi trờn v M T phi gia.
ỏm ri mch MTTD c to nờn quanh ch phỏt nguyờn ca M, bi cỏc

20


Hệ thống bạch huyết vùng trực tràng
Bạch huyết ở 1/3 trên và 1/3 giữa trực tràng được dẫn về các chùm hạch
mạc treo tràng dưới. Bạch huyết 1/3 dưới trực tràng có thể được dẫn lưu về
theo hệ bạch mạch mạc treo tràng dưới hoặc về mạng lưới dọc theo động mạch
trực tràng giữa và dưới về các hạch chậu gốc, và cuối cùng đổ về các hạch dọc
theo động mạch chủ bụng.
Bạch huyết từ vùng hậu môn phía trên đường lược thường được dẫn về các
hạch mạc treo tràng dưới qua bạch huyết trực tràng trên, sau đó dẫn về các hạch
cùng và hạch chậu trong. Dưới đường lược, bạch huyết thường chảy thẳng về các
hạch bẹn, nhưng cũng có thể dẫn lưu về các hạch trực tràng trên và dưới.

Hình 1.5. Hệ thông bạch huyết trực tràng [4]

21


Mạc treo trực tràng (mesorectal)

Hình 1.6. Thiết đồ mạc treo trực tràng
Mạc treo trực tràng là một cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng. Trong lớp mỡ
này có các mạch bạch huyết của trực tràng, hạch lympho và các động tĩnh mạch
trực tràng trên và giữa. Bên ngoài lớp mỡ có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là
mạc quanh trực tràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng (perirectal fascia, fascia
propria), trên nó có những lỗ thủng để động mạch trực tràng giữa và thần kinh trực
tràng chui qua. Tương tự như trực tràng, mạc treo trực tràng (mesorectum) cũng
được chia ra 3 đoạn: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. Trên mặt phẳng cắt ngang
(coronal plane), mạc treo trực tràng (mesorectum) còn được chia ra 4 phần: sau,

Phân loại Astler – Coller: Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến
sửa đổi phân loại giai đoạn Duckes:

23


+ GĐ A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch
+ GĐ B1: U xâm lấn giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch
+ GĐ B2: U xâm lấn qua lớp cơ, chưa di căn hạch
+ GĐ C1: U chưa xâm lấn hết thành của đại trực tràng nhưng có di căn hạch
+ GĐ C2: U xâm lấn hết thành của đại trực tràng và có di căn hạch
Phân loại Astler – Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng. So với phân
loại Dukes cổ điển, phân loại Astler – Coller chi tiết hơn, được nhiều nước ứng
dụng vào điều trị UTĐT.
Phân loại TNM: Năm 1943, Denoix nhà ung thư học nổi tiếng, lần đầu tiên
đề xuất giai đoạn TNM. Năm 1954, hiệp hội chống ung thư thế giới (UICC) công
bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp
dụng trên toàn thế giới.
Phân loại TNM theo UICC 2010
- T: u nguyên phát
+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T0: không có biểu hiện của u nguyên phát
+ T1: ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
+ T2: ung thư xâm lấn đến lớp cơ, chưa xâm lấn thanh mạc
+ T3: ung thư xâm lấn đến thanh mạc
+ T4: ung thư xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh đại trực tràng
T4a: u xâm lấn xuyên qua phúc mạc tạng
T4b: u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các tổ chức, tạng lân
cận.
- N: Hạch lympho vùng