BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ SON

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH
TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO BẢO HIỂM Y TẾ
CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7 NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ SON

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH
TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO BẢO HIỂM Y TẾ
CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7 NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương
Thời gian thực hiện: 07/2018 - 11/2018

HÀ NỘI - 2019

1.1.1.Khái niệm Từ chối thanh toán ............................................................... 3
1.1.2.Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB thường gặp.................. 3
1.2.KHÁI NIỆM BHYT VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ............................ 4
1.2.1.Khái niệm bảo hiểm y tế ........................................................................ 5
1.2.2.Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế ....................... 8
1.2.3.Quy trình giám định BHYT ................................................................. 11
1.2.4.Giới thiệu Bệnh viện Quân Y 7 ........................................................... 15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 18
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................ 18
2.1.1.Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 18
2.1.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 18
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................... 18
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu ..................................................... 18
2.2.2. Xác định biến số của nghiên cứu ........................................................ 18
2.2.3.Phương pháp thu thập số liệu ............................................................... 21
2.2.4.Mẫu nghiên cứu ................................................................................... 21
2.2.5.Phương pháp xử lý số liệu ................................................................... 21
2.2.6.Phương pháp phân tích số liệu: ............................................................ 22
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 23
3.1.THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH,
CHỮA BỆNH BHYT TẠI BỆNH VIỆN ..................................................... 23


3.1.1.Thực trạng từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT tại bệnh viện ......... 23
3.1.2.Cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối thanh toán ..... 24
3.2.CÁC NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM
BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT TẠI BỆNH VIỆN ......................................... 35
3.2.1.Các nguyên nhân từ chối thanh toán .................................................... 35
3.2.2.Nguyên nhân sai sót do chưa năm bắt cơ chế (Thông tư, Quyết định) . 36
3.2.3.Các nguyên nhân khác ......................................................................... 37


BHYT

Bảo hiểm y tế

KST

Ký sinh trùng

BYT

Bộ Y tế

PT

Phẫu thuật

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

VTYT

Vật tư y tế

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

TCKT

Bảng 2.2: Các biến số trong mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều
trị BHYT của bệnh viện trong năm 2017 ..........................................................
Bảng 2.3: Các biến số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí
điều trị của bệnh viện ................................................................................... 20
Bảng 3.4: Tỷ lệ hồ sơ bệnh án bị từ chối thanh toán ..................................... 23
Bảng 3.5: Tỷ lệ chi phí điều trị bị từ chối thanh toán .................................... 24
Bảng 3.6: Cơ cấu chi phí bị từ chối thanh toán giữa các nhóm chi phí.......... 24
Bảng 3.7: Tỷ lệ nhóm chi phí bị từ chối thanh toán so với số tiền đề nghị
thanh toán..................................................................................................... 27
Bảng 3.8: Tỷ trọng nhóm chi phí bị từ chối theo khu vực điều trị ................. 28
Bảng 3.9: Cơ cấu chi phí từ chối thanh toán theo đối tượng tham gia BHYT 29
Bảng 3.10: Cơ cấu chi phí từ chối thanh toán theo nhóm bệnh ..................... 30
Bảng 3.11: Cơ cấu chi phí từ chối thanh toán theo khoa điều trị nội trú........ 33
Bảng 3.12: Chi phí bị từ chối thanh toán ở Khoa Y học cổ truyền ............... 34
Bảng 3.13: Cơ cấu nhóm các nguyên nhân từ chối thanh toán ...................... 35
Bảng 3.14: Nhóm nguyên nhân sai sót do chưa năm bắt cơ chế.................... 36
Bảng 3.15: Nhóm nguyên nhân khác ............................................................ 37
Bảng 3.16: Nhóm nguyên nhân sai sót về chuyên môn ................................. 38
Bảng 3.17: Nhóm nguyên nhân sai sót về thủ tục hành chính ....................... 39


DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân ........... 6
Hình 1.2: Tỷ lệ người dân tham gia BHYT qua các năm ................................ 7
Hình 1.3: Cơ cấu các nguồn quỹ BHXH ......................................................... 8


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện

bệnh viện đề nghị thanh toán tổng chi phí KCB BHYT khoảng 54 tỷ trong đó
BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí KCB tại bệnh viện lên đến 273 triệu
đồng.
Năm 2017 Bệnh viên Quân Y 7 có số tiền bị từ chối tăng cao so với các
năm trước. Tại bệnh viện từ trước đến nay chưa có đề tài nghiên cứu nào
được thực hiện về Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do
bảo hiểm y tế chi trả Để góp phần giúp cơ sở Khám chữa bệnh hạn chế tình
trạng bị từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y
tế chi trả tại Bệnh viện Quân Y 7 năm 2017 với các mục tiêu sau.
1. Mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế của
bệnh viện trong năm 2017.
2. Phân tích các nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí điều trị
do Bảo hiểm y tế tại bệnh viện năm 2017

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN TỪ CHỐI THANH TOÁN
CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Theo báo cáo của Kiểm toán nhà nước cho biết, trong năm 2015, nhiều
cơ sở KCB đã thực hiện thanh quyết toán sai quy định với số tiền lớn. Đoàn
kiểm toán đã giảm trừ thanh toán BHYT năm 2015 từ các cơ sở KCB gần
21.5 tỷ đồng. Trước đó, BHXH Việt Nam qua giám định, thanh tra, kiểm toán
nội bộ cũng đã giảm trừ chi phí KCB từ các cơ sở KCB năm 2015 đến hàng
trăm tỷ đồng.
Cơ quan BHXH thực hiện “hậu kiểm” trong năm 2015, khi thẩm định
chi phí BHYT, cơ quan BHXH đã từ chối quyết toán trên 588 tỷ đồng. Toàn
ngành BHXH cũng thực hiện kiểm tra 948 cơ sở KCB BHYT. Qua công tác


Sai nơi đăng ký KCB ban đầu;

-

Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế ngoài danh mục hoặc không đủ điều

kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế;
-

Thuốc, vật tư y tế không có trong kết quả trúng thầu hoặc mua sắm

bằng các hình thức hợp pháp khác;
-

Thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế;

-

Giá thuốc thanh toán cao hơn giá hóa đơn mua thuốc tân dược, chế

phẩm y học cổ truyền hoặc giá thanh toán BHYT đối với vị thuốc, thuốc tự
bào chế;
-

Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được chỉ định điều trị, thực hiện bởi

người không đủ điều kiện theo quy định;
-


đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục
đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [12].
1.2.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế toàn dân
Bảo hiểm y tế toàn dân là toàn bộ tổ chức, cá nhân trong nước và
tổchức cá nhân ngoài nước đều tham gia bảo hiểm y tế [12].
Phát triển BHYT toàn dân bền vững là một trong những mục tiêu trọng
tâm của ngành y tế. Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân
giai đoạn 2012- 2015 và 2020 đặt ra mục tiêu ít nhất tỷ lệ bao phủ 70% dân số
tham gia BHYT năm 2015 và 80% cho năm 2020[11].
Theo quyết định của thủ tướng chính phủ về việc điều chỉnh giao chỉ
tiêu thực hiện y tế giai đoạn năm 2016-2020 tiến tới năm 2020 toàn quốc đạt
90,7% dân số tham gia BHYT [14].
Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn
dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe
toàn dân, bao gồm: (1) Bao phủ về dân số,tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT;
(2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được
đảm bảo; và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức
chi trả từ tiền túi của người bệnh [11] [21].

5


2.
Mởrộng
gói dịch
3.Tăngtỷlệ
chi trả

1. Tăng tỷ
lệ bao phủ

2010

86.950

52.407

60,0

2011

87.840

57.982

64,9

2012

88.775

59.164

66,4

2013

89.764

62.154


Tùy theo mỗi quốc gia và tổ chức quỹ BHYT , thông thường quỹ
BHYT giành một tỷ lệ nhất định để chi cho các hoạt động quản l bộ máy tổ
chức điều hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ dùng để chi trả cho chi phí KCB
của ngườitham gia BHYT. Ở Việt Nam quỹ BHYT dành 90% để lập quỹ
KCB BHYT còn lại 10% để lập quỹ dự phòng KCB BHYT và chi phí quản l
BHYT trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự
phòng [12] [13].

7


Quỹ KCB BHYT dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong
quá trình khám và điều trị của bệnh nhân BHYT. Ở Việt Nam quỹ KCB
BHYT dùng để chi trả các chi phí sau [5] [12]:
+ Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai
định kỳ, sinh con.
+ Khám bệnh sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh
+ Vận chuyển người bệnh
+ Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của Bộ y
tế sử dụng trong KCB được thanh toán theo quy định.

Hình 1.3: Cơ cấu các nguồn quỹ BHXH
1.2.2 CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ BẢO
HIỂM Y TẾ
1.2.2.1 Khái niệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Thanh toán chi phí BHYT là hình thức thanh toán chi phí KCB trực tiếp
hay gián tiếp của tổ chức quản lý quỹ BHYT cho người có thẻ BHYT thông
qua các thủ tục pháp l do nhà nước quy định [10].
- Thanh toán trực tiếp: là cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp chi phí
KCB cho người tham gia BHYT [10].

với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ [7].
Nhược điểm:

9


Có thể ảnh hưởng đến chất lượng điều trị do cơ sở y tế hạn chế sử dụng dịch
vụ, thuốc trong quá trình điều trị hay cho bệnh nhân ra viện quá sớm hoặc
chuyển bệnh nhân quá nhiều lên tuyến trên hay tìm cách thu thêm tiền của
người bệnh. Cần cơ sở dữ liệu và thông tin phức tạp, tốn kém; hạn chế sự thực
hành của bác sỹ; nguy cơ tài chính: khả năng giảm thu nhập nếu định suất
không tương ứng với chi phí [19] [20].
* Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ
Khái niệm:
Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là phương thức mà cơ quan
Bảo hiểm thanh toán thực chi cho cơ sở KCB theo giá của mỗi loại dịch vụ kỹ
thuật và giá mỗi loại thuốc trong đợt điều trị của mỗi bệnh nhân. Cơ sở KCB
phải có biểu giá hoặc biểu lệ phí cụ thể theo từng khoản mục đã được cấp có
thẩm quyền phê duyệt [7].
Nguyên tắc thanh toán: thanh toán theo thực tế sử dụng dịch vụ cho
người bệnh dựa trên giá của các dịch vụ được thỏa thuận. Xét về thời gian sử
dụng dịch vụ và thanh toán thì đây là phương thức thanh toán hồi cứu theo
khối lượng dịch vụ đã sử dụng [17].
Ưu điểm:
Có ưu điểm trong môi trường cạnh tranh y tế là khuyến khích chất
lượng dịch vụ y tế đảm bảo được quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT.
Tuy nhiên, chỉ có hệ thống bệnh viện Nhà nước độc quyền trong KCB cho
người bệnh tham gia BHYT thì không có ưu điểm này. Xét trên góc đô cơ sở
KCB, phương thức thanh toán này dễ áp dụng, dễ thanh toán với cơ quan
quản l quỹ BHYT và bệnh nhân BHYT [17].

các chẩn đoánvới mức chi phí cao hơn so với mức chẩn đoán thực tế trên
bệnh nhân. Nếu bảng chẩn đoán có nhiều cấp hạng khác nhau thì cơ sở y tế có
thể chọn cấp hạng cao nhất) [7] [20].
1.2.3 QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ

11


1.2.3.1 Nội dung giám định bảo hiểm y tế [1]
1. Nội dung giám định bảo hiểm y tế baogồm:
a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm ytế;
b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất,
vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;
c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm ytế.
2. Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai,
minh bạch.
3. Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và
chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.
1.2.3.2 Phương pháp giám định theo tỷ lệ [1]
1.2.3.2.1. Nội dung
Giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh
toán trong tổng số hồ sơ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán trong
mỗi kỳ quyết toán (sau đây gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện giám
định, kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị
thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán.
Giám định theo tỷ lệ được áp dụng thực hiện để giám định thường kỳ,
theo chuyên đề hoặc trong các đợt kiểm tra định kỳ, đột xuất công tác khám
bệnh, chữa bệnh, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
BHYT.
1.2.3.2.2. Nguyên tắc thực hiện

Căn cứ danh sách bệnh nhân ra viện của cơ sở khám bệnh, chữa

bệnh để chọn hồ sơ giám định theo ngày trong tháng tiếp nhận hồ sơ đề nghị
thanh toán.
-

Sử dụng chức năng chọn ngẫu nhiên của phần mềm giám định để

chọn hồ sơ giám định đảm bảo đủ số lượng, chi phí.
-

Lập danh sách hồ sơ được chọn.

*

Phương pháp 2: Chọn ngẫu nhiên trong tổng số hồ sơ đề nghị thanh

-

Căn cứ danh sách bệnh nhân đề nghị thanh toán trong tháng, quý;

toán

sử dụng chức năng chọn mẫu ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn đủ
13


số lượng hồ sơ, chi phí theo nguyên tắc quy định tại Tiết c, Điểm 1.3, Khoản
1 Điều này.
-

Tỷ lệ sai sót được tính riêng theo từng nhóm chi phí theo quy định

của Bộ Y tế. Tỷ lệ sai sót mỗi nhóm bằng số tiền sai sót của nhóm chia cho
tổng chiphíđề nghị thanh toán của nhóm đó.
Ví dụ: Tỷ lệ sai sót của thuốc bằng tổng số tiền thuốc trên các hồ sơ sai
số lượng thuốc, chỉ định thuốc không hợp lý, không phù hợp với chẩn đoán,
tình trạng bệnh, sai quy chế chuyên môn, sai điều kiện chỉ định, sai về mức
hưởng đối với thuốc ... chia cho tổng số tiền thuốc của các hồ sơ trong mẫu.
Các trường hợp đề nghị thanh toán sai đơn giá, ngoài danh mục thanh

14


toán BHYT không tính vào tỷ lệ sai sót trong mẫu mà giảm trừ trực tiếp trên
từng hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT.
1.2.3.2.5. Xác định số tiền thanh toán BHYT đối với hồ sơ còn lại
trong danh sách chọn mẫu
-

Xác định tỷ lệ thanh toán mỗi nhóm chi phí: bằng 1 trừ đi tỷ lệ sai

sót của nhóm đó;
-

Nhân tổng chi phí của từng nhóm chi phí trên từng hồ sơ còn lại

trong danh sách chọn mẫu với tỷ lệ thanh toán của nhóm chi phí đó;
-

Nhân tổng số tiền đề nghị thanh toán với mức hưởng BHYT của

điều trị nội trú BHYT Hải Dương chiếm 88,05 % trên tổng số 11.293 bệnh
nhân điều trị nội trú tại viện.
Trong những năm vừa qua BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí
KCB cũng tăng theo từng năm. Năm 2015 bệnh viện đề nghị thanh toán tổng
chi phí KCB BHYT là 38 tỷ đồng trong đó BHXH đề nghị từ chối thanh toán
chi phí KCB 188 triệu đồng. Năm 2016 bệnh viện đề nghị thanh toán tổng chi
phí KCB BHYT khoảng 54 tỷ trong đó BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi
phí KCB tại bệnh viện lên đến 273 triệu đồng. Trong đầu năm 2017 khi thực
hiện thông tư 37 2015 TT – BYT giá dịch vụ dùng chung toàn quốc đã gặp
phải nhiều khó khăn và tình trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT
càng trầm trọng. Và vì lượng hồ sơ có sai sót chiếm tỷ lệ cao nên chi phí từ
chối thanh toán thuộc trách nhiệm của cá nhân nào cá nhân đó chịu trách
nhiệm đền bù. Do đó các bác sỹ vừa điều trị bệnh nhân vừa lo lắng gặp phải
các sai sót về thủ tục hành chính hay về cơ chế dẫn đến từ chối thanh toán chi
phí điều trị.

16


*Mô hình tổ chức Bệnh viện Quân Y7

Ban kế hoạch tổng hợp
Ban giám đốc

Ban chính trị
Ban điều dưỡng

Các cơ quan
Ban tài chính
Ban hành chính