THEO DÕI KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG THỞ MÁY
ThS.Bs. Vũ Đình Thắng
Khoa HSTC - BV ND 115
I. Đại cương:
- Khí máu động mạch (KMĐM) có thể cho ta biết về tình trạng toan kiềm, tình trạng thông khí,
tình trạng oxy hóa máu của cơ thể
- Theo dõi oxy hóa máu động mạch có thể dựa vào KMĐM, SpO
2
và biểu hiện lâm sàng
1.1 Khí máu động mạch và tình trạng toan kiềm:
- Giá trị bình thường của KMĐM:
Chức năng TD Thông số
GTBT
(PB 760 mmHg)
GTBT
(PB 630 mmHg)
Thông khí PaCO2 35 - 45 mmHg (TB 40) 32 - 42 mmHg
Oxy hóa máu PaO2 80 - 100 mmHg 60 - 80 mmHg
Acid-Base
pH 7.35 - 7.45 (TB 7.4) 7.32 - 7.42
HCO3- 22 - 26 mEq/L (TB 24)
BE -2 - +2 mEq/L
- Khái niệm cơ bản về kiềm toan trong cơ thể:
[H+] = 24 x (PaCO
2
/ [HCO
3
-
])
+ Diễn đạt bằng pH, [H+] và pH thay đổi nghịch chiều
+ Khi có rối loạn toan kiềm nguyên phát thì cơ thể sẽ điều chỉnh sao cho tỉ số PaCO

2
Toan HH PaCO
2
HCO
3
-

Kiềm HH
PaCO
2
↓ HCO
3
-
↓
CH: chuyển hóa HH: hô hấp
Rèi lo¹n nguyªn ph¸t Thay ®æi bï trõ
Toan CH
PaCO
2
(dù ®o¸n) = 1,5 x HCO
3
-
BN
+ 8 (± 2)
KiÒm CH
PaCO
2
(dù ®o¸n) = 0,7 x HCO
3
-

- 40) v× khi kiÒm HH  PaCO
2
< 40
Áp dụng 5 luật khi đọc KMĐM:
Luật 1: RL toan - kiềm nguyên phát nếu pH bất thng, pH và PaCO
2
thay
đổi cùng chiều
+ Nhiễm toan chuyển hoá
pH < 7.36
PaCO
2
gim
+ Nhiễm kiềm chuyển hoá
pH > 7,44
PaCO
2
tng
Luật 2: ri lon toan kiềm HH kèm theo nếu:
+ PaCO
2
đo đc > PaCO
2
dự đoán: toan HH
+ PaCO
2
đo đc < PaCO
2
dự đoán: kiềm HH
+ Tính PaCO

< 36 mmHg
pH tng
Luật 4: tỉ lệ thay đổi pH so với thay đổi PaCO
2
sẽ
+ Quyết định : Ri lon hô hấp cấp/mạn?
+ Quyết định : Ri lon toan kiềm do CH đi kèm theo?
Luật 5: RL toan kiềm hỗn hợp khi
+ PaCO
2
bất thng, pH bình thng
+ pH bất thng, PaCO
2
bình thng
1.2 Khớ mỏu ng mch v tỡnh trng suy hụ hp:
1.2.1 Khỏi nim cn bn:
- PaO
2
:
+ O
2
ton b = O
2
hũa tan + O
2
gn Hb
+ O
2
hũa tan chim phn nh v liờn quan trc tip PaO
2

2
] là trị tuyệt đối của (PaCO
2BN
- 40)
- Phương trình khí phế nang:
PAO
2
= (PB – P H
2
O) x FiO
2
– PaCO
2
/R
+ PAO
2
= áp lực O
2
trong phế nang
+ PB là áp lực khí quyển = 760 mmHg (ngang mực nước biển)
+ P H
2
O là áp lực hơi nước = 47 mmHg tại nhiệt độ cơ thể
+ R là thương số HH = VCO
2
/VO
2
= 0.8, có thể bỏ khi FiO
2
> 0.6

2
thay đổi như (A-a) PO
2
+ < 75%  giảm oxy máu do nguyên nhân tại phổi
- PaO
2
/FiO
2
:
+ Dễ tính toán hơn (A-a) PO
2
và PaO
2
/PAO
2
+ < 200  phân suất shunt > 20%
+ Thường dùng trong tổn thương phổi:
 < 200  ARDS
 200 – 300  ALI
- Thông khí khoảng chết (V
D
):
+ Là 1 phần của VE nhưng không trao đổi khí
+ V
E
= V
D
+ V
A


 < 200  > 20% shunt
 > 200  < 20% shunt
 Cho thở FiO
2
100%:
• Mỗi 50mmHg khác biệt của (A-a) PO
2
≅ 2% shunt
• PaO
2
< 350 mmHg  tỉ lệ shunt lớn
1.2.2 Phân loại suy hô hấp:
- Suy HH thể giảm oxy máu: PaO
2
< 55 mmHg với FiO
2
≥ 0.6
- Suy HH thể tăng CO
2
: PaCO
2
> 45 mmHg
- Suy HH thể hỗn hợp
1.2.3 Cơ chế: 5 cơ chế gây suy hô hấp cấp (SHHC):
a, Nồng độ oxy khí thở vào thấp:
- Trên núi cao
- Có 1 khí khác trong khí thở vào
- Đặc điểm:
+ PaO
2

2
tăng
+ Đáp ứng tốt với tăng FiO
2
+ FiO
2
= 100%  PaO
2
≥ 500 mmHg
- Bệnh thường gặp: COPD, hen phế quản…
d, Shunt:
- PaO
2
giảm, PaCO
2
bình thường (tăng khi có mệt cơ),(A-a) PO
2
tăng nhiều
- Không đáp ứng với tăng FiO
2
- PaO
2
/FiO
2

+ < 200  > 20% shunt
+ > 200  < 20% shunt
+ Cho thở với FiO
2
100%:

- Điều chỉnh kịp thời và phù hợp bằng:
+ Cài đặt và điều chỉnh các thông số máy thở
+ Các biện pháp khác
2.2 Yêu cầu:
- Nên đặt catheter ĐM trong các trường hợp nặng
- Thời điểm làm:
+ Ngay trước khi đặt NKQ – thở máy
+ Nên làm liên tục 30’/lần
+ Khi ổn định 2 lần/ngày
+ Khi có bất thường về thở máy, lâm sàng, XN
2.3Ảnh hưởng của thở máy với thơng khí phế nang:
- PaCO
2
phản ánh chính xác thơng khí phút (V
E
)
- V
E
giảm  PaCO
2
tăng  giảm thơng khí
- V
E
tăng  PaCO
2
giảm  tăng thơng khí
V
E
= V
A

- Cải thiện VA/Q
- Giảm shunt bệnh lý
- Tăng khả năng khuếch tán khí
III.Cài đặt bước đầu máy thở theo KMĐM:
- SHHC loại hypoxemia (PaO
2
/FiO
2
< 200)
+ Chỉ cần đạt PaO
2
≈ 60 mmHg với “giá phải trả thấp nhất”
+ Phải chọn PEEP tối ưu (optimal)
+ Phải dùng “chiến lược bảo vệ phổi” (protective)
+ Tránh Pplateau > 30 cmH2O
- SHHC loại hypercapnia (PaCO
2
> 45mmHg; pH<7.3)
+ Chỉ cần đạt pH ≈ 7.3; PaCO
2
không quan trọng
+ Tránh f > 30l/p → Auto-PEEP
IV. Điều chỉnh máy thở theo KMĐM:
- Kết hợp lâm sàng, XQ và KMĐM
- Cần xác định mục tiêu cụ thể cho mỗi BN để điều chỉnh phù hợp
- Khơng nên điều chỉnh nhiều thơng số một lúc
- Toan kiềm CH phải điều chỉnh bằng các biện pháp khác, khơng nên chỉnh máy thở
- Đối với PaCO
2
có thể theo cơng thức sau:

'/ FiO
2
' (khi PaO
2
/FiO
2
> 300)
V. Hạn chế của KMĐM:
- Chỉ là số đo 1 thời điểm khơng phải 1 q trình  nên kết hợp với theo dõi SpO
2
- Là chỉ số muộn của SHH  ít có giá trị cảnh báo sớm SHH (Tobin, 1990)
- Kết quả KMĐM có thể sai lệch do:
+ Dùng bơm tiêm nhựa:
 PaO2 có thể thấp hơn thực tế: PO2 > 221mmHg ◊ lọt khí ra