THEO DÕI KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG THỞ MÁY
ThS.Bs. Vũ Đình Thắng
Khoa HSTC - BV ND 115
I. Đại cương:
- Khí máu động mạch (KMĐM) có thể cho ta biết về tình trạng toan kiềm, tình trạng thông khí,
tình trạng oxy hóa máu của cơ thể
- Theo dõi oxy hóa máu động mạch có thể dựa vào KMĐM, SpO
2
và biểu hiện lâm sàng
1.1 Khí máu động mạch và tình trạng toan kiềm:
- Giá trị bình thường của KMĐM:
Chức năng TD Thông số
GTBT
(PB 760 mmHg)
GTBT
(PB 630 mmHg)
Thông khí PaCO2 35 - 45 mmHg (TB 40) 32 - 42 mmHg
Oxy hóa máu PaO2 80 - 100 mmHg 60 - 80 mmHg
pH 7.35 - 7.45 (TB 7.4) 7.32 - 7.42
HCO3- 22 - 26 mEq/L (TB 24)
Acid-Base
BE -2 - +2 mEq/L
- Khái niệm cơ bản về kiềm toan trong cơ thể:
[H+] = 24 x (PaCO
2
/ [HCO
3
-
])
+ Diễn đạt bằng pH, [H+] và pH thay đổi nghịch chiều
+ Khi có rối loạn toan kiềm nguyên phát thì cơ thể sẽ điều chỉnh sao cho tỉ số PaCO

↑ PaCO
2
↑
Toan HH
PaCO
2
↑ HCO
3
-
↑
Kiềm HH
PaCO
2
↓ HCO
3
-
↓
CH: chuyển hóa HH: hô hấp

Rèi lo¹n nguyªn ph¸t Thay ®æi bï trõ
Toan CH
PaCO
2
(dù ®o¸n) = 1,5 x HCO
3
-
BN
+ 8 (± 2)
KiÒm CH
PaCO

[ΔPaCO
2
] lμ trÞ tuyÖt ®èi cña (PaCO
2BN
- 40) v× khi kiÒm HH  PaCO
2
< 40

p dng 5 lut khi c KMM:
Luật 1: RL toan - kiềm nguyên phát nếu pH bất th ng, pH v PaCO
2
thay
đổi cùng chiều
+ Nhiễm toan chuyển hoá
pH < 7.36
PaCO
2
gim
+ Nhiễm kiềm chuyển hoá
pH > 7,44
PaCO
2
tng
Luật 2: ri lon toan kiềm HH kèm theo nếu:
+ PaCO
2
đo đc > PaCO
2
dự đoán: toan HH
+ PaCO

PaCO
2
> 44 mmHg
pH gim
+ Kiềm hô hấp:
PaCO
2
< 36 mmHg
pH tng
Luật 4: tỉ lệ thay đổi pH so với thay đổi PaCO
2
sẽ
+ Quyết định : Ri lon hô hấp cấp/mạn?
+ Quyết định : Ri lon toan kiềm do CH đi kèm theo?
0,003 0,008
Mạn
Bù 1 phần
Cấp
Rl toan kiềm CH
pH/[ PaCO
2
]

=
[ PaCO
2
] l trị tuyệt đối của (PaCO
2BN
- 40)


80-100 BT
60-79 Gim O2 mỏu nh
40-59 Gim O2 mỏu TB
< 40 Gim O2 nng
+ PaO
2
cho bit tỡnh trng O
2
mỏu, khụng phi O
2
mụ
+ BN thở máy thì chỉ cần đạt PaO
2
> 60 mmHg và SaO
2
> 90%
- Phương trình khí phế nang:
PAO
2
= (PB – P H
2
O) x FiO
2
– PaCO
2
/R
+ PAO
2
= áp lực O
2

+ Bất cứ tuổi nào, FiO
2
21%  (A-a) PO
2
> 20  có vấn đề tại phổi (rối loạn khuếch
tán, V/Q mismatch, shunt, thông khí khoảng chết)
- PaO
2
/PAO
2
:
+ Không thay đổi khi FiO
2
thay đổi như (A-a) PO
2

+ < 75%  giảm oxy máu do nguyên nhân tại phổi
- PaO
2
/FiO
2
:
+ Dễ tính toán hơn (A-a) PO
2
và PaO
2
/PAO
2

+ < 200  phân suất shunt > 20%


- Shunt:
+ Máu từ tim phải sang tim trái không có thông khí (V
A
/Q=0)
+ Thường tính bằng Qs/QT:
 QS là cung lượng tim bị shunt
 QT là cung lượng tim toàn bộ
+ 3 loại: shunt giải phẫu, shunt sinh lý, shunt bệnh lý
+ Đặc điểm: gây giảm oxy máu kháng trị với tăng FiO
2

+ Một số chỉ số của shunt:
 PaO
2
/FiO
2

 < 200  > 20% shunt
 > 200  < 20% shunt
 Cho thở FiO
2
100%:
• Mỗi 50mmHg khác biệt của (A-a) PO
2
≅ 2% shunt
• PaO
2
< 350 mmHg  tỉ lệ shunt lớn
1.2.2 Phân loại suy hô hấp:

2
giảm, (A-a) PO
2
tăng, PaCO
2
BT or giảm
+ Đáp ứng với tăng FiO
2

c, Bất tương hợp thông khí tưới máu (VA/Q mismatch):
- Bình thường = 1
- Chủ yếu do những vùng V
A
/Q thấp
- Đặc điểm:
+ PaO
2
giảm, PaCO
2
tăng (trong trường hợp nặng), (A-a) PO
2
tăng
+ Đáp ứng tốt với tăng FiO
2

+ FiO
2
= 100%  PaO
2
≥ 500 mmHg

e, Giảm thông khí phế nang toàn bộ:
- Đặc điểm:
+ PaCO
2
↑  PAO
2
↓ (pt khí phế nang) → PaO
2
↓, nhưng (A-a) PO
2
BT
+ Đáp ứng rất tốt với tăng FiO
2

- Nguyên nhân:
+ Trung tâm HH bị ức chế: ngộ độc thuốc an thần...
+ Cơ lực hệ thống HH ↓: bệnh nhược cơ, hội chứng Guillan – Baré
II. Theo dõi KMĐM trong quá trình thở máy:
2.1 Mục đích:
- Biết được tình trạng thông khí, tình trạng oxy hóa máu  biết được tình trạng SHH,
cơ chế SHH.
- Biết được tình trạng toan – kiềm
- Điều chỉnh kịp thời và phù hợp bằng:
+ Cài đặt và điều chỉnh các thông số máy thở
+ Các biện pháp khác
2.2 Yêu cầu:
- Nên đặt catheter ĐM trong các trường hợp nặng
- Thời điểm làm:
+ Ngay trước khi đặt NKQ – thở máy
+ Nên làm liên tục 30’/lần

 V
T
điều chỉnh từ 4 – 15 ml/kg nặng:
 Chiến lược bảo vệ phổi: Pplatteau ≤ 30 - 35 mmHg
 Permissive Hypercapnia
+ Mode thở hỗ trợ ta chỉ có thể điều chỉnh V
T

- Thở máy có thể làm tăng V
D
 V
A
giảm
2.4 Ảnh hưởng của thở máy trên oxy hóa máu:
- Áp lực đường thở trung bình: cao nhất với dạng sóng giảm dần
- I/E: thơng khí I/E đảo ngược trong ARDS
- FiO
2
: khơng nên để FiO
2
> 60% q 48 giờ
- PEEP:
+ Làm tăng dung tích cặn chức năng
+ Rất hữu ích trong trường hợp suy HH do shunt
- Cải thiện VA/Q
- Giảm shunt bệnh lý
- Tăng khả năng khuếch tán khí
III. Cài đặt bước đầu máy thở theo KMĐM:
- SHHC loại hypoxemia (PaO
2

'
× PaCO
2
'
V
T
× f × PaCO
2
= V
T
' × f' × PaCO
2
’ (nên tăng V
T
trước)
- Đối với PaO
2
:
PaO
2
/ FiO
2
= PaO
2
'/ FiO
2
' (khi PaO
2
/FiO
2