B ộ G IÁO DỤC VÀ Đ À O TẠO
•

•

BỘ Y TẾ

•

•

Ờ NG Đ Ạ I HỌC D Ư Ợ C HÀ NỘ I
•

•

•

•

N G U Y Ê N Q U Y ế T TH Ắ N G

KHẢO SÁT THựC TRẠNG s ử DỤNG
■

■

■

THUỐC Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
■

H u ón g dẫn khoa học:
PGS.TS: H oàng Thị J £ ĩĩ£ » » y ề n
/ •X'j
^
N^\ \
ị í

- Hà Nội, năm 2007

6

ò

S

o

-


L ờ i cả m ơn ỉ

Tôi xin bày tỏ lòng kỉnh trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS. Ts. Hoàng Thị Kim Huyền, Trưởng bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học
Dược Hà Nội.
Là cô giáo đã hết lòng tận tụy giúp đỡ chỉ bảo tôi trong suốt quá trình íhực hiện và
hoàn thành luận vãn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Dược
lâm sàng, các khoa phòng, các thầy cô giảo Trường Đại học Dược đã tận tình
giảng dạy tạo mọi điều kiện cho tôi trong thời gian học tập tại trường.

Giga/lít

HA

Huyết áp

Hb

Hemoglobin (Huyết sắc tố)

HC

Hồng cầu

PRCA

Pure Red Cell Aplucia (Bất sản hồng cầu)

RHu-EPO

Human Recombinant Erythropoietin (Erythropoietin
người tái tố họp)

STM

Suy thận mạn

UI

Unit International (Đơn vị quốc tế)


35

Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu

36

Bảng 3.7: Sự thay đôi các kêt qủa xét nghiệm của nhóm
nghiên cứu
Bảng 3.8: Tình hình cải thiện mức độ tăng huyêt áp

37
40

Bảng 3.9: Kêt quả theo rõi chỉ sô huyêt áp

41

Bảng 3.10. Tác dụng phụ trong quá trình theo rõi

42


DANH MỤC CÁC HĨNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Thiết đồ cắt đứng qua thận
Hình 1.2: c ấ u trúc vi thể và các mạch máu thận

Hình 1.3. Cơ chế feed-back điều hoà nghịch sản sinh HC theo


Mục lục
Đ ăt v ân đê
C h ư ơ n g l.T ô n g q u a n
1.1. Sơ lược về giải phẫu và chức năng sinh lý của thận:
1.1.1. Câu trúc giải phâu của thận
1.1.2. N hững chức năng sinh lý của thận
1. 2 Suy thận mạn
1. 2.1 Định nghĩa

T ra n g
1
3
3
3
7
8
8

1.2.2 N guyên nhân
1.2.3 Chân đoán
1.2.4. Biêu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận m ạn
1.2.5. Đ iêu trị suy thận m ạn
1.2.6. Thiêu máu
1.2.6.1 Thiêu m áu ở bệnh nhân suy thận mạn
1.2.6.2. Điêu trị thiêu m áu trong suy thận m ạn
1.2.7 Tăng huyêt áp trong suy thận mạn
1.2.7.1 Phân loại giai đoạn tăng huyêt áp

9
10

30
30
30
30
30
30
31

1


2.4. Theo dõi A D R
2.5. X ử lý sô liệu
Chương 3: K ết quả và bàn luận
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.2 Danh mục các thuôc sử dụng
3.3 Kêt quả điêu trị
3.3.1. N hóm thuôc điêu trị thiêu máu
3.3.1.1 Tiên triên lâm sàng
3.3.1.2. Tiên triên cận lâm sàng
3.3.2 N hóm thuôc điêu trị tăng huyêt áp
3.4Tác dụng phụ
3.5 Bàn luân
3.5.1. Tuôi
3.5.2. Giới
3.5.3 Mức độ suy thận
3.5.4. M ức đô thiêu m áu
3.5.5 M ức độ tăng huyêt áp
3.5.6 Hiệu quả điều trị thiếu máu
3.5.7 Hiệu quả điêu trị tăng huyêt áp

1

Đ Ặ• T V Ấ N Đ È

Chạy thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài thận hay lọc ngoài
cơ thể. Lọc máu là quá trình đào thải các chất tồn dư trong máu; cân bằng
nước, điện giải, kiềm toan với dịch lọc có thành phần giống với dịch ngoài tế
bào qua màng bán thấm. Gần một thế kỷ nay, phương pháp điều trị tích cực
này đã góp phần cứu sống được nhiều người bệnh suy thận cấp nặng và kéo
dài cuộc sống có chất lượng cho nhiều người suy thận mạn tính giai đoạn cuối
[3],[10]. Từ đó đến nay đã có nhiều phát minh trong sản xuất màng lọc, bộ
lọc, bộ xử lý nước, dịch lọc nên hiệu quả của phương pháp này có nhiều tiến
bộ.
Việt Nam đã tiến hành thận nhân tạo từ những năm 1960, năm 1997 bộ
y tế ra quyết định thành lập khoa lọc máu tại các bệnh viện tuyến trung ương
và một số bệnh viện tuyến tỉnh. Đen nay mới chỉ điều trị được 6 bệnh nhân
cho một triệu dân, so với yêu cầu ban đầu là 60 bệnh nhân, nghĩa là chúng ta
mới chỉ điều trị được xấp xỉ 10% nhu cầu. Những bệnh nhân bị suy thận mạn,
chạy thận nhân tạo chu kỳ thường phải điều trị tại các bệnh viện tuyến trang
ương, tại các thành phố lớn điều này gây không ít khó khăn cho những bệnh
nhân về kinh tế, sinh hoạt, đi lại... Những năm gần đây một số các bệnh viện
tuyến tỉnh đã thành lập đơn vị thận nhân tạo, góp phần giảm tải bệnh nhân cho
các bệnh viện tuyến trung ương, tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân chạy
thận nhân tạo tại các địa phương.
Bệnh viện da khoa tỉnh Vĩnh phúc đã đưa đơn vị thận nhân tạo vào hoạt
động từ năm 2004. Hiện nay tại đơn vị thận nhân tạo có hơn 10 máy lọc máu
sử dụng liên tục và thường xuyên có trên 30 bệnh nhân chạy thận nhân tạo
chu kỳ.



chạy thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc
- Đưa ra các đề xuất về việc sử dụng thuốc hiệu quả, hợp lý an toàn tại
khoa ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ theo tiến triển lâm sàng và cận
lâm sàng
- Theo rõi các phản ứng có hại của thuốc trong quá trình nghiên cứu


3

CHƯƠNG 1. Tổ NG QUAN

1.1 SO LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA THẬN
1.1.1 Cấu trúc giải phẫu của thận
1.1.1.1 Hình thể ngoài, kích thước, vị trí [2],[6],[9].
- Hình thể:
Bình thường cơ thể ta có hai quả thận hình hạt đậu
Có hai mặt: mặt trước lồi, mặt sau phang
Có hai bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lồi ở phần trên và dưới, phần giữa lõm
sâu là rốn thận. Rốn thận là nơi động mạch vào thận, tĩnh mạch và niệu quản
ra khỏi thận.
Có hai cực: cực trên và cực dưới
Be mặt thận trơn láng là nhờ được bọc trong một bao mỏng mà bình
thường có thể bóc ra được dễ dàng.
Thận ở thai nhi có hình nhiều múi, thận ở người trưởng thành đôi khi
cũng có hình nhiều múi do kém phát triến.Trong những trường hợp bất
thường, có thể chỉ có một thận hoặc hai thận dính vào nhau như một móng
ngựa nằm bắt ngang qua cột sống.
- Kích thước thận: cao 12 cm, rộng 6cm, dày 3cm
Cân nặng khoảng 150g ở nam, thận ở nữ hơi nhẹ hơn ở nam
- Vị trí: Thận nằm ở sau phúc mạc, hai bên cột sống, nằm trong góc


Renal artery

pelvis
Renal vein

Medulla
Ureter

Cortex

#A

dam

Hình 1.1: Thiết đồ cắt đứng qua thận
- Xoang thận: xoang thận thông ra ngoài ở rốn thận.
+ Thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm, chồ lồi hình nón gọi là gai thận,
gai thận cao khoảng 4- 10 mm. Đầu gai có nhiều lỗ của ống sinh niệu đổ nước
tiểu vào bể thận


5

+ Những chỗ lõm úp vào gai thận (những ống rộng và ngắn) gọi là các
đài thận nhỏ. Mỗi thận thường có 7 đến 14 đài thận nhỏ xếp thành 2 lớp trước
và sau,tập họp thành 2 - 3 đài thận lớn xếp theo một bình diện đứng.
+ Các đài thận lớn quy tụ lại thành một túi chung gọi là bể thận
Bể thận là nơi rộng nhất của xoang thận, có hình phễu, miệng phễu
rộng 20 - 25 mm, đáy phễu rộng 10 mm là nơi bể thận tiếp nối với niệu quản,

Kidney Cortex
(also known as "renal cortex"

Renal capsule
Renal hilus
Medulla (also known
as renal medulla-' and
kidney medulla '

Renal vein

Rena) Pelvis
Renal artery

Ureter

Single nephron (much enlarged)
to show relative position
see page about kidney nephrons
Collecting Dud

H inhl. 2: c ấ u trúc vi thể và các mạch máu thận

- Các đoạn ống sinh niệu gồm: tiểu cầu thận, ống lượn gần, quai Henle,
ống lượn xa, ống góp và ống thẳng
- Vị trí các đoạn ống sinh niệu ở trong thận:
+ Tiểu cầu thận và ống lượn gần hoàn toàn nằm trong phần vỏ
+ Quai Henle, ống lượn xa, ống góp và ống thẳng hoàn toàn nằm trong
các tháp Ferrein và tháp Malpighi




8

Khi thận bị bệnh hoặc khi có một quá trình bệnh lý ở các cơ quan khác
gây tổn thương đến thận thì các chức năng và cơ chế trên bị rối loạn, gây rối
loạn các vai trò sinh lý bình thường của thận. Khi không còn khả năng bù trừ
để duy trì sự hằng định của các chỉ tiêu sinh học ở phạm vi bình thường thì
được coi là suy thận. Suy thận có thể cấp tính hoặc mạn tính. Trong tình trạng
suy thận, thận sẽ không đảm bảo được chức năng đào thải nước tiểu cả về số
lượng và chất lượng so với bình thường dẫn đến những biến đối bệnh lý. Đen
một mức độ nào đó vượt khả năng bù đắp của các cơ quan như: phổi, tiêu hoá,
tuyến mồ hôi, xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng và sinh hoá của thận: thiếu
máu, tăng huyết áp, toan hoá máu, cuối cùng là tử vong trong hội chứng urê
máu cao.
1.2 SUY THẬN MẠN
Suy thận là một hội chứng khá phức tạp do giảm các chức năng thận và
rõ rệt nhất là giảm mức lọc cầu thận với biểu hiện lâm sàng đa dạng, tuỳ
thuộc vào nguyên nhân gây suy thận và mức độ suy thận
Ngược lại với suy thận cấp, suy thận mạn là một hội chứng tiến triển từ
từ qua nhiều năm tháng do tốn thương mạn tính làm cho mức lọc cầu thận
giảm sút dần, khó hồi phục
1.2.1 Định nghĩa:
Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hoá tiến triển mạn tính
qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dần đến
ure và creatinin máu tăng cao. Nguyên nhân là do tổn thương có thể khởi đầu
từ một bệnh ở cầu thận, ở ống kẽ thận hoặc ở hệ mạch thận, gây xơ hoá và
giảm sút dần số lượng các nephron chức năng [4],[9],[17]. Suy thận mạn là
hậu quả khó tránh khỏi của các bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính. Theo thuyết
Nephron nguyên vẹn thì ở bệnh nhân bị bệnh thận nguyên phát hoặc thứ phát

thoái hoá mạch máu, bệnh chuyển hoá vẫn ở tỷ lệ thấp. Những năm gần đây
điều kiện sống của người dân Việt nam đã được cải thiện, nâng cao, điều kiện
môi trường sống và chế độ ăn cũng góp phần làm biến động tỷ lệ mắc các
bệnh tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, tiểu đường. Do đó không loại trừ khả
năng tình hình sẽ thay đổi theo xu hướng của các nước châu Âu và Mỹ
* Nguyên nhân:
- Hoạt động tiếp tục của bệnh chính khi có tiến triến tiềm tàng:
+ Bệnh cầu thận nguyên phát và thứ phát như viêm cầu thận cấp, viêm
cầu thận có hội chứng thận hư, viêm cầu thận Lupus


10

+ Bệnh ở ống kẽ thận như viêm thận - bể thận mạn, viêm thận kẽ thận
mạn do cặn urat, do nhiễm độc thuốc
+ Bệnh mạch thận như tắc, hẹp, viêm
+ Bệnh thận bẩm sinh, di truyền, thận đa nang, dị dạng đường tiết niệu
- Bội nhiễm
- Sử dụng thuốc độc cho thận
- Tăng huyết áp
- Ăn nhiều đạm
- Thức ăn nhiều mỡ, nhiều Cholesteron
- Tăng kết dính tiểu cầu, tăng sản gốc tự do
- Tăng acid Uric máu
- Toan máu
- Thiếu máu
* Yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình suy thận mạn
- Tăng áp suất dòng máu trong mao quản thận
- Tăng áp suất qua màng mao quản thận
- Phì đại cuộn cầu thận

- Mức lọc cầu thận giảm (< 60 ml/phút) đây là tiêu chuẩn quan trụng
nhất để xác định suy thận
1.2.3.3 Chan đoán mức độ suy thận
Mức độ suy thận được xác định dựa theo mức lọc cầu thận tương ứng
với độ thanh thải creatinin và creatinin máu
Các tác giả trên thế giới phân mức đọ suy thận cũng khác nhau. Kessler. M
chia suy thận mạn thành 3 giai đoạn
+ Suy thận mạn nhẹ:

MLCT từ 50 —90 ml/phút

+ Suy thận mạn nặng:

MLCT từ 1 0 - 5 0 ml/phút

+ Suy thận mạn giai đoạn cuối:

MLCT từ < 10 ml/phút

Mourad . G và cộng sự chia STM thành 5 giai đọan theo MLCT


12

+ STM nhẹ

MLCT là 90 - 60 ml/phút

+ STM vừa


|xmol/lít

điêu trị

Bình thường

120

0 ,8 - 1,2

7 0 -1 3 0

Bảo tôn

Suy thận độ I

6 0 -4 1


Illa
Suy thận độ
Illb
Suy thận độ

buộc hoặc

IV

ghép thận

Ở Việt Nam bảng phân loại của Nguyễn văn Xang được sử dụng từ lâu
tại khoa thận bệnh viện Bạch Mai và sử dụng rộng rãi trên phạm vi toàn quốc.
Bảng phân loại này được thử nghiệm trong nhiều năm và chỉnh lý cho phù
hợp với thực tế lâm sàng suy thận. Giá trị chuẩn để làm cơ sở cho phân loại là
MLCT, giá trị ước đoán là creatinin máu, chỉ định điều trị dựa theo mức độ
suy thận


13

1.2.4. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn:
Ở giai đoạn I và II các triệu chứng lâm sàng còn nghèo nàn: thiếu máu
nhẹ, chán ăn, mệt mỏi, tức hai bên hố lưng. Trong thời gian này bệnh nhân
thường không biết mình là đã bị suy thận. Các biếu hiện lâm sàng thường rõ ở
giai đoạn sau (Illb, IV), khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 20 ml/phút,
creatinin máu tăng trên 30 |imol/l. Suy thận càng nặng thì biểu hiện lâm sàng
càng rầm rộ [4],[17].
* Biếu hiện lâm sàng:
Da: thường có màu xám nhợt do thiếu máu và ứ đọng các sản phấm

Hôn mê\ do urê máu cao có thể xuất hiện ở giai đoạn cuối của STM.
Bệnh nhân thờ ơ, ngủ gà, có thể có co giật, rối loạn tâm thần rồi đi vào hôn
mê.
Xương-, có ba dạng tổn thương xương trong suy thận: thưa loãng xương,
nhuyễn xương và viêm xương cơ, có thế gãy xương tự phát. Bệnh của xương
thường gặp ở bệnh nhân STM GĐC và bệnh nhân lọc máu chu kỳ: BN có thể
thấy đau ở các xương dài, đau âm ỉ, cũng có thế rất đau nhưng không rõ vị trí,
ngứa ngoài da, X - quang thấy thưa xương, loãng xương.
Thể tích nước tiểu: có giai đoạn nước tiểu nhiều: 2 - 31ít/ngày nhất là
do viêm thận bể thận mạn, suy thận nặng nước tiếu khoảng 500
800ml/ngày, nếu có đái ít, vô niệu là đọt cấp của STM hoặc STM giai đoạn
cuối.
* Biểu hiện cận lâm sàng:
- Mức lọc cầu thận: giảm < 60ml/phút càng giảm nhiều suy thận càng
nặng.
- Nitơ phi protein máu tăng cao:
Ưrê máu > 8 mmol/1.
Creatinin máu > 130jLimol/l.
- Na^ máu giảm
- K4 bình thường hoặc giảm, tăng khi có biểu hiện đợt cấp, có kcm theo
thiểu niệu hoặc vô niệu.
- pH máu giảm.


15

- Ca++ máu giảm, phospho máu tăng.
- Công thức máu: giảm HC, Hb, Hematocrit tuỳ thuộc giai đoạn STM.
- Nước tiểu: protein (+), bạch cầu niệu, hồng cầu niệu: nếu có sỏi hoặc
nhiễm trùng tiết niệu, trụ niệu, thể tích nước tiểu thay đổi...

- Biến chứng-.
+ Biến chứng cấp trong moi lần lọc máu:
. Hạ huyết áp gặp 20 - 30%, co giật, chuột rút 5 - 20%
Do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn vì tăng siêu lọc
. Nôn, buồn nôn: 5 - 10% chủ yếu do hạ huyết áp
. Đau đầu: 5%: Hội chứng mất thăng bằng thẩm thấu
. Đau ngực, đau lưng, ngứa : 2 - 5%:
Hội chứng sử dụng quả lọc lần đầu
Cơn đau thăt ngực
Tan máu, pha sai dịch
. Sốt, rét run < 1%
Nội độc tố
Quả lọc rửa không sạch
Xử lý nước chưa tốt
+ Biến chícng m ạn: liên quan với lọc máu kéo dài
. Tim mạch: nhồi máu cơ tim, xơ vữa động mạch, suy tim, tăng HA,
tràn dịch máu màng tim. BN lọc máu chu kỳ đa số tử vong vì biến chứng tim
mạch, tai biến mạch máu não.
. Thần kỉnh, tâm thần: bệnh não do urê máu cao, viêm đa dây thần kinh,
bệnh não do ứ nhôm do xử lý nước chưa tốt hoặc dùng aluminium hydroxyde
để loại phosphat.
. Huyết học:
Thiếu máu: cơ chế gây ra thiểu máu rất phức tạp, tan máu, thiếu sắt,
thiếu acid Folic, thiếu Bi 2 , thiếu erythropoietin, dinh dưỡng không đủ.
Dễ chảy máu do chức năng tiểu cầu biến loạn.
Xương khớp: loãng xương, nhuyễn xương, thống phong thứ phát,
cường cận giáp thứ phát, vôi hoá các phần mềm.


17

Nam: 0,45 - 0,501/1.


18

Nữ: 0,40 - 0,45 1/1.
Hồng cầu lưới: là HC trẻ vừa trưởng thành từ nguyên HC ái toan trong
quá trình sinh HC. Hồng cầu lưới cho phép đánh giá hoạt năng sinh HC ở tuỷ
xương và khả năng hồi phục trước tình trạng tan máu và thiếu máu.
Bình thường: 0,5 - 1%.
* Chẩn đoán thiếu máu dựa vào:
Triệu chứng lâm sàng
Xét nghiệm cận lâm sàng (có giá trị quyết định), trong đó độ huyết sắc
tố (có giá trị chủ yếu), HC và hematocrit (có giá trị bổ sung).
Bảng 1.2: Phân loại mức độ thiếu máu
Mức độ thiêu máu

Huyêt săc tô (g/1)

Hông câu (T/l)

Hematocrit (1/1)