2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN VĂN DŨNG
PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG
SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2011
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI – 2013

3

LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian thực hiện đề tài với nhiều nỗ lực và cố gắng, khi luận
văn tốt nghiệp hoàn thành cũng là lúc tôi muốn nói lời cảm ơn sâu sắc tới
những người Thầy, người Cô, người hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời
gian qua.
Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng gửi lời
cảm ơn TS. Nguyễn Thị Thanh Hương- Phó trưởng bộ môn Quản lý & Kinh tế
Dược Trường đại học Dược Hà Nội đã hướng dẫn, truyền đạt kinh nghiệm
nghiên cứu cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học,
các thầy cô giáo trong trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình giảng dạy,
chỉ bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên

1.1.2.2 Tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện công lập………………….
7
1.2 Hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện……………………
9
1.2.1 Chẩn đoán, kê đơn …………………………………………….
9
1.2.2 Cấp phát thuốc cho bệnh nhân……………………………….
12
1.2.3. Giám sát tuân thủ điều trị…………………………………….
15
1.2.4 Thông tin thuốc trong bệnh viện………………………………
17
1.3 Sử dụng thuốc hợp lý và các tiêu chí đánh giá…………………
18
1.3.1 Sử dụng thuốc hợp lý………………………………………….
18
1.3.2 Nguyên nhân và hậu quả của việc sử dụng thuốc không hợp lý
19
1.3.3 Bộ chỉ số đo lường sử dụng thuốc ngoại trú…………………
21
1.4. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang………………………………
23
1.4.1. Cơ cấu tổ chức, nhân lực………………………………………
23
1.4.2 Khoa Dược……………………………………………………
25
1.4.2.1 Vị trí…………………………………………………………….
25
1.4.2.2 Chức năng, nhiệm vụ…………………………………………
25

29
2.3.2.2. Cỡ mẫu…………………………………………… …….
29
2.3.2.3. Cách thức lấy số liệu……………………………………
29
2.3.2.4. Các chỉ tiêu đánh giá…………………………………
30
2.3.2.5. Phương pháp xử lý số liệu……………………………
30
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………….
32
3.1. Cơ cấu thuốc sử dụng trong điều trị nội trú tại bệnh viện…….
32
3.1.1. Tình hình bệnh tật tại bệnh viện………………………………
32
3.1.2. Thuốc theo nhóm tác dụng dược lý………………………….
33
3.1.2.2. Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước và thuốc nhập khẩu…….
35
3.1.2.3 Tỷ lệ thuốc mang tên gốc – tên thương mại………………
36
3.1.3.Phân tích cơ cấu một số nhóm thuốc có giá trị sử dụng cao
36
3.1.3.1. Cơ cấu sử dụng của nhóm thuốc điều trị ký sinh
trùng và chống nhiễm khuẩn…………………………………………….
36
3.1.3.2 Một số hoạt chất chống nhiễm khuẩn có nhiều biệt
dược…
38
3.1.3.3. Cơ cấu sử dụng nhóm thuốc giải độc và dùng trong


50
Chương 4 BÀN LUẬN………………………………
53
4.1 Cơ cấu thuốc sử dụng trong điều trị nội trú tại bệnh viện
53
4.2 Thực trạng kê đơn, cấp phát cho bệnh nhân ngoại trú…
57
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ……………………………………
63
TÀI LIỆU THAM KHẢO

7

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
Tiếng Anh
Tiếng Việt
ADR
Adverse drug reaction
Phản ứng có hại của thuốc
BHYT

Bảo hiểm y tế
CBVC

Cán bộ viên chức

INN
International nonproprietary
names
Thuốc gốc quốc tế
INRUD
International Network for the
Rational Use of Drugs
Hiệp hội sử dụng thuốc hợp lý
thế giới
PHCN

Phục hồi chức năng
PT-GMHS

Phẫu thuật- Gây mê hồi sức
SL

Số lượng
SLMH

Số lượng mặt hàng
TTT

Thông tin thuốc
USD

Đô la Mĩ
VLTL

Vật lý trị liệu

Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước so với thuốc ngoại nhập của
các bệnh viện công lập
8
1.6
Các nguyên nhân dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý
20
1.7
Bộ chỉ số đo lường sử dụng thuốc của WHO
22
3.8
Muời bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất năm 2011 tại bệnh viện
32
3.9
Cơ cấu sử dụng các nhóm thuốc tại các khoa lâm sàng
34
3.10
Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước- thuốc nhập khẩu tiêu thụ
thuốc tại bệnh viện
35
3.11
Tỷ lệ thuốc mang tên gốc, tên INN và mang tên thương mại
36
3.12
Cơ cấu sử dụng của nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và
chống nhiễm khuẩn
37
3.13
Một số hoạt chất chống nhiễm khuẩn có nhiều biệt dược
38
3.14

Hình
Tên hình
Trang
1.1
Sơ đồ chu trình sử dụng thuốc trong bệnh viện
9
1.2
Chu trình cấp phát thuốc ngoại trú
13
1.3
Chu trình cấp phát thuốc nội trú
14
1.4
Mối quan hệ giữa Bác sĩ – Dược sĩ – Y tá – Bệnh nhân
trong quá trình sử dụng thuốc
16
1.5
Cơ cấu tổ chức của bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang
24
1.6
Mô hình tổ chức khoa dược
26
3.7
Một số sai phạm trong thủ tục hành chính trong kê đơn
42
3.8
Một số sai sót trong ghi tên thuốc, liều dùng
43
3.9
Tỷ lệ phân bố số thuốc trong mỗi đơn thuốc

sử dụng thuốc theo đối tượng hầu như không thay đổi so với năm trước, tiền
thuốc bảo hiểm y tế chiếm 65,9%, đối tượng viện phí trực tiếp chiếm 28,7%
trong tổng số tiền thuốc đã sử dụng và tổng giá trị sử dụng thuốc của các bệnh
viện công lập chiếm khoảng 40% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng trong cả
nước [2], [18]. Như vậy để hoàn thành mục tiêu chính mà ngành Dược đã đặt
ra là đảm bảo cung ứng thường xuyên, đủ thuốc có chất lượng đến tận người
dân và bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả thì việc quản lý tốt
hoạt động sử dụng thuốc tại các bệnh viện có một vai trò rất quan trọng.
Mặc dù Bộ Y tế đã ban hành nhiều chỉ thị, thông tư qui định về sử thuốc
tại các cơ sở y tế công lập như: chỉ thị 05/2004/CT-BYT và được sửa đổi bổ
sung trong quyết định 05/2008/QĐ-BYT và mới đây nhất là Thông tư
23/2011/TT-BYT hướng dẫn việc sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có
giường bệnh. Nhưng tình hình sử dụng thuốc tại các bệnh viện vẫn còn nhiều
vấn đề chưa hợp lý: thuốc biệt dược, thuốc ngoài danh mục thuốc thiết yếu,
thuốc ngoại nhập chiếm tỉ lệ cao, tình trạng lạm dụng kháng sinh, kê đơn
thuốc biệt dược, thuốc bổ, vitamin còn phổ biến… Theo một số báo cáo sử
dụng thuốc, kháng sinh nhập khẩu chiếm 30%-40% tổng giá trị nhập khẩu

2

thuốc, tỷ lệ sử dụng chiếm 32,7% và chi phí sử dụng kháng sinh chiếm 56%-
58% tổng chi phí thuốc sử dụng [19] [20] [36] .
Một bệnh viện hạng hai với 500 giường bệnh, đóng vai trò chính trong
việc chăm sóc sức khỏe cho người dân trong tỉnh.
Nhằm tìm hiểu hoạt động quản lý sử dụng thực tế tại bệnh viện tỉnh Bắc
Giang, một bệnh viện tỉnh hạng hai với 500 giường bệnh, đóng vai trò chính
trong việc chăm sóc sức khỏe cho người dân trong tỉnh, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “ Phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa
khoa tỉnh Bắc Giang năm 2011” với hai mục tiêu chính sau:
- Mô tả cơ cấu thuốc sử dụng trong điều trị nội trú tại bệnh viện.

2009
2010
2011
Doanh số
567
611
656
702
752
800
858
896
942
Tăng trưởng
hàng năm (%)*
9,0
7,8
7,4
7,0
7,1
8,4
7,3
4,5
5,1
*So sánh tương đối: chưa tính tới lạm phát
Nhưng có một thực tế đáng quan tâm là sự phân bố sử dụng thuốc không
đều giữa các khu vực, giữa các nước đang phát triển và các nước phát triển.
Theo báo cáo của tập đoàn IMS Health, thị trường Bắc Mỹ chiếm tỷ lệ lớn
nhất so với các khu vực khác (khoảng 40% doanh số dược phẩm bán ra trên
thế giới hàng năm), trong khi toàn bộ Châu Á (trừ Nhật Bản), Châu Phi, Châu

27,1
Châu Á/Châu Phi/
Châu Úc
126,6
14,8
144,3
16,1
163,1
17,3
Nhật Bản
108,6
12,7
108,7
12,1
114,7
12,2
Châu Mỹ Latinh
51,3
5,9
57,8
6,5
62,9
6,7
Thế giới
857,9
100,0
896,3
100
942,2
100,0

Hô hấp
36,0
39,4
9,4
3
Chống đái tháo đường
34,4
39,2
14,0
4
Hạ lipid
36,4
38,7
6,3
5
Chống loạn thần
25,5
28,4
11,1
6
Kháng thụ thể AG II
26,7
27,4
2,6
7
Ức chế bơm proton
28,0
26,9
-3,9
8

dược phẩm Việt Nam vẫn phát triển với tốc độ tương đối ổn định, theo dự báo
trong 5 năm, từ 2009 đến 2014 sẽ tăng trưởng từ 17%- 19% và đã đạt mức 2,4
tỷ USD vào năm 2011, tăng 27% so với năm 2010 (1,9 tỷ USD) [21]

6

1.1.2.1 Tiền thuốc sử dụng và tiền thuốc bình quân đầu người giai đoạn
2003- 2011
Bảng 1.4: Số liệu về sử dụng thuốc giai đoạn 2003- 2011 tại Việt Nam
Năm
Tổng trị giá tiền
thuốc sử dụng
(1000 USD)
Tổng giá trị SX
trong nước
(1000 USD)
Tổng giá trị
nhập khẩu
(1000 USD)
Tiền thuốc
bình quân
đầu người
(USD)
2003
608.699
241.870
451.352
7,6
2004
707.535

919.039
1.252.572
22,25
2011
2.432.500
1.140.000
1.527.000
27,60

Tốc độ tăng trưởng của thị trường Dược phẩm Việt Nam là tương đối
nhanh (trên 10% mỗi năm, đặc biệt là năm 2011 tăng 27,1%), trong vòng 9
năm từ 2003 đến 2011 tổng giá trị sử dụng thuốc tăng lên 4 lần (từ 608 triệu
USD năm 2003 lên 2,4 tỷ USD năm 2011). Tiền thuốc bình quân đầu người
năm 2011 đạt mức 27,6 USD, tăng gần 4 lần so với năm 2003 (tiền thuốc bình
quân đầu người là 7,6 USD) [10, 21, 37] . Qua đó cho thấy nhu cầu được
chăm lo, đảm bảo sức khỏe của người dân ngày tăng lên và ngành y tế ngày
càng cần phải nâng cao chất lượng để đáp ứng nhu cầu này.

7

1.1.2.2 Tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện công lập
Trong tổng chi phí sử dụng thuốc của cả nước, chi phí sử dụng thuốc tại
các bệnh viện chiếm tỷ trọng lớn vì đây là cơ sở khám chữa bệnh và chăm
sóc sức khỏe trực tiếp cho nhân dân. Tổng số tiền mua thuốc năm 2010 theo
thống kê của 1018 bệnh viện công lập trong cả nước là hơn 15 nghìn tỷ đồng,
tăng 22,4% so với năm 2009, tiền thuốc sản xuất trong nước là 5849 tỷ đồng
chiếm 38,7% tăng nhẹ so với năm 2009 (38,2%). Trong đó, tổng trị giá tiền
mua thuốc của 34 bệnh viện trung ương là 3187 tỷ đồng, nhưng chủ yếu kinh
phí là sử dụng các thuốc nhập khẩu (2809 tỷ đồng, chiếm 88,1% tổng chi phí),
còn lại kinh phí sử dụng các thuốc sản xuất trong nước chỉ là hơn 378 tỷ đồng

Giá trị
%
Giá trị
%
%
Thuốc nhập khẩu
7.619.786
61,8
9.246.561
61,3
121,3
Thuốc sản xuất
trong nước
4.709.964
38,2
5.849.119
38,7
124
Tổng số
12.329.750
100,0
15.095.680
100,0
122,4
Tiền thuốc thực tế sử dụng tại các bệnh viện trên năm 2010 là 13,7
nghìn tỷ đồng, tăng 26,7% so với cùng kỳ năm 2009, trong đó cơ cấu sử dụng
thuốc theo đối tượng năm 2010 hầu như không thay đổi so với năm 2009, tiền
thuốc BHYT chi trả vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất 65,9% (tương ứng 9.050 tỷ
VND). Ngoài ra, đối tượng viện phí trực tiếp cũng chiếm tỷ lệ tương đối
28,7% (3.941tỷ VND) trong tổng số tiền thuốc đã sử dụng [21] [30] [31].

việc quản lý tốt khâu này luôn được đề cao. Trên thế giới, vấn đề này được
quy định rất chặt chẽ và rõ ràng bằng các văn bản pháp luật. Ở Việt Nam
cũng, việc chẩn đoán và kê đơn được Bộ y tế quy định rất chặt chẽ thông qua
các văn bản pháp qui. Nội dung của các văn bản đã qui định rõ quá trình chẩn
đoán, kê đơn cần phải đảm bảo một số yêu cầu sau: [5]
- Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử
dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng
24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy
hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc
ngừng sử dụng thuốc. [8]
Tuân thủ điều trị
Cấp phát thuốc
cho người bệnh
Kê đơn
Chẩn đoán
Theo dõi

10

- Người chịu trách nhiệm về chỉ định dùng thuốc cho người bệnh gồm:
Bác sỹ, y sĩ, lương y, y sĩ y học cổ truyền, hộ sinh viên. Các yêu cầu bảo đảm
khi chỉ định thuốc: phải phù hợp với: chẩn đoán và diễn biến bệnh; tình trạng
bệnh lý và cơ địa người bệnh; tuổi và cân nặng; hướng dẫn điều trị (nếu có)
và không lạm dụng thuốc. [12]
- Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ
bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Nội dung chỉ định thuốc
bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng
thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng
thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc. [16]
- Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh:

phổ biến là viết tắt không phù hợp, tiếp sau đó là tính sai liều. Nguyên nhân
thường là do chữ khó đọc. Với đơn viết tay, một nửa số thuốc có sai sót y
khoa, 1/5 số đơn có thể gây hại [48], 82% có từ 1-2 sai sót, 77% không ghi
cân nặng hay ghi sai, 6% không ghi ngày hay ghi sai ngày kê đơn, 38% sai
sót dưới liều, 18,8% là kê quá liều, sai sót do ghi thiếu hay sai khoảng thời
gian sử dụng là 28,3% và 0,9%[49]. Bác sĩ chủ yếu kê đơn thuốc theo tên
thương mại, kê đơn thuốc theo tên gốc, tên INN chỉ chiếm 7,4% [47].
Qua một nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2006, thuốc
nhập ngoại chiếm 78,9%, thuốc biệt dược chiếm 74%, thuốc kháng sinh
chiếm 18,1% trong tổng số thuốc sử dụng [26].
Dẫn đến tình trạng trên một phần là do HĐT & ĐT dù có nhiều nỗ lực
nhưng chưa chú ý nhiều đến các hoạt động sau: giám sát kê đơn (bình bệnh
án, bình đơn thuốc) theo dõi các phản ứng có hại của thuốc, thông tin thuốc
và tập huấn sử dụng thuốc cho các bác sĩ, dược sĩ mà chủ yếu chỉ làm khi có
đoàn kiểm tra [6].
Trong việc giám sát kê đơn trong điều trị ngoại trú cũng còn rất nhiều sai
phạm, tại Việt Nam theo Cục quản lý khám chữa bệnh 80% khoa Dược bệnh

12

viện tuyến trung ương được trang bị phần mềm quản lý thuốc liên kết với các
khoa lâm sàng để kê đơn và phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú, nhưng mới
30 % ứng dụng đầy đủ theo qui chế của Bộ y tế. Ở Hà Nội trong 58 bệnh viện
được kiểm tra thì vẫn còn 6 bệnh viện sai sót trong kê đơn [36]. Tại bệnh viện
Phụ sản trung ương không ghi rõ thời điểm dùng thuốc chiếm 49,5%, không
ghi rõ liều chiếm 9% [26]; Bệnh viện E: tỷ lệ không ghi đầy đủ họ tên, tuổi
bệnh nhân là 11,33%, thuốc kê theo tên generic chỉ chiếm 28,67%, có tới
59,67% thuốc một thành phần ghi theo tên biệt dược, tỷ lệ ghi đủ cách dùng,
liều dùng thuốc chỉ là 22% [38]
Tình trạng lạm dụng kháng sinh, vitamin, thuốc bổ rất phổ biến: kháng
Hình 1.2: Chu trình cấp phát thuốc ngoại trú [41, 46]
- Tiếp nhận và xác nhận các đơn thuốc: người tiếp nhận đơn phải xác
nhận đầy đủ và kiểm tra lại họ tên của bệnh nhân sử dụng thuốc.
- Hiểu và phân tích đơn: bao gồm : đọc đơn thuốc, xác định đúng tên
các loại thuốc trong đơn, hiểu một cách chính xác các chữ viết tắt của người
kê đơn, kiểm tra liều lượng, tính toán chính xác liều lượng và số lượng các
thuốc trong đơn.
Tất cả các tính toán nên được kiểm tra hai lần bởi người cấp phát hoặc bởi
một nhân viên khác. Bởi một số lỗi về tính toán sai về liều lượng thuốc có thể
gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân.
- Chuẩn bị nhãn cho các thuốc được phát: gồm các thủ tục tự kiểm tra ,
tính toán lại để đảm bảo độ chính xác, cũng như các nội dung theo quy định
của thuốc cấp phát lẻ. Đóng gói và dán nhãn thuốc: tùy theo dạng thuốc đóng
gói phù hợp: viên nén hoặc viên nang nên đóng gói vào một chai, bao bì
nhựa
Kiểm tra lại
trước khi cấp
phát
Ghi lại
công việc
Cấp thuốc và
hướng dẫn
sử dụng
Tiếp nhận,
xác nhận đơn
thuốc
Hiểu và phân
tích đơn


Hình 1.3: Chu trình cấp phát thuốc nội trú
Nhận phiếu tổng
hợp thuốc của các
khoa lâm sàng
Duyệt phiếu
lĩnh thuốc
Kiểm tra
đối chiếu
Chuẩn bị,
đóng gói,
dán nhãn
Cấp phát tới
khoa lâm sàng
Vào thẻ kho cấp
phát hàng ngày

15

Cấp phát thuốc cho bệnh nhân nội trú khác với cấp phát thuốc cho bệnh
ngoại trú, thuốc của các bệnh nhân nội trú được điều dưỡng tổng hợp theo
từng khoa rồi mới gửi xuống cho khoa Dược. Cho nên hai điểm khác biệt
chính giữa cấp phát ngoại trú và nội trú là:
+ Duyệt phiếu lĩnh thuốc: sau khi tiếp nhận phiếu lĩnh thuốc của các
khoa lâm sàng, nhân viên khoa Dược có nhiệm vụ kiểm tra lại và duyệt thuốc,
người duyệt thuốc phải từ dược sĩ đại học được ủy quyền trở lên.
+ Cấp phát tới khoa lâm sàng: Tùy thuộc vào điều kiện nhân lực của
đơn vị, khoa dược đưa thuốc đến các khoa lâm sàng hoặc khoa lâm sàng nhận
thuốc tại khoa Dược theo quy định của Giám đốc bệnh viện. Khoa dược từ
chối cấp phát thuốc trong các trường hợp phiếu lĩnh, đơn thuốc có sai sót;

+ Chịu trách nhiệm cho người bệnh dùng thuốc hoặc hướng dẫn người
bệnh dùng thuốc để bảo đảm thuốc được dùng đúng cách, đúng thời gian, đủ
liều theo y lệnh.
+ Trước khi bệnh nhân dùng thuốc: Công khai thuốc dùng hàng ngày
cho từng người bệnh bằng cách thông báo cho người bệnh trước khi dùng
thuốc, đồng thời yêu cầu người bệnh hoặc người nhà ký nhận vào Phiếu công
khai thuốc (kẹp đầu hoặc cuối giường bệnh). Hướng dẫn, giải thích cho người
Dược sĩ lâm sàng
o Cung cấp thông tin, tư
vấn thuốc cho Bác sĩ.
o Theo dõi, đánh giá việc
dùng thuốc.
o Thu thập thông tin ADR
Y tá, điều dưỡng
o Chăm sóc bệnh
nhân.
o Trực tiếp cho bệnh
nhân dùng thuốc.
Bệnh
nhân
Bác sĩ
o Chẩn đoán, kê đơn, chỉ
định dùng thuốc.
o Theo dõi diễn biến bệnh. 17

bệnh tuân thủ điều trị. Chuẩn bị phương tiện và thuốc: đảm bảo sạch sẽ, sắp
xếp gọn gàng, dễ thấy