BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
---------------------------------------

NGUYỄN HẢI YẾN – C01263

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH LƠ XÊ MI CẤP VÀ CÁC
YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI TRUNG TÂM HUYẾT HỌC
TRUYỀN MÁU BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
---------------------------------------

NGUYỄN HẢI YẾN – C01263

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH LƠ XÊ MI CẤP VÀ CÁC
YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI TRUNG TÂM HUYẾT HỌC


: Xét nghiệm


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lơ xê mi cấp là một nhóm bệnh đặc trưng bỏi sự tăng sinh và tích lũy
trong tủy xương và máu ngoại vi, những tế bào máu chưa trưởng thành, ác
tính. Trong những năm gần đây tỉ lệ mắc bệnh ngày càng tăng
-

Tình hình bệnh Lơ xê mi trên thế giới:
Tại Mỹ tỉ lệ mắc bệnh là 20000 ca và 10000 ca tử vong hàng năm

-

Tình hình nghiên cứu bệnh lơ xê mi ở Việt Nam [ 1 ]

Ở Việt Nam, Lơ xê mi cấp chiếm tỉ lệ 14.1% so với tổng bệnh máu và
chiếm 30.3% của bệnh máu ác tính. Bệnh hay gặp ở những người trẻ, tỉ lệ
nam nữ là 1:1. Do bệnh nhân đến trong tình trạng bệnh nặng, bệnh nhân có
nhiều biến chứng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và thời gian sống,
thời gian chăm sóc cho người bệnh lơ xê mi là rất quan trọng. Nhờ những tiến
bộ về khoa học kỹ thuật, việc chản đoán Lơ xê mi cấp là nhiều tiến bộ, có
nhiều phác đồ điều trị khác nhau, vì vậy đời sống bệnh nhân Lơ xê mi được
kéo dài. Tuy nhiên, những tác dụng không mong muốn sau điều trị hóa chất

máu của Ehrlich thì mới có thể phân biệt được những dạng khác nhau của
dòng bạch cầu. Cụm từ Lơ xê mi cấp (acute leukemia) đã được Ebstein sử
dụng lần đầu tiên năm 1889 để mô tả tình trạng bệnh tiến tiển cấp tính và
không đáp ứng với những phương pháp điều trị hiện có vào thời kỳ đó. Tới
năm 1990 thì các cụm từ dòng tủy và dòng lympho đã bắt đầu được sử dụng
để phân loại lơ xê mi cấp [5], [6]
1.1. Chức năng sinh lý của hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.
1.1.1. Khái quát quá trình sinh máu
Sinh máu ở người là đỉnh cao của sự tiến hóa, có thể chia sinh hóa ở
người thành 3 thời kỳ chính:
- Sinh máu trong quá trình phôi thai
- Lúc đầu ở mảnh trung mô sau đó khu trú ở gan lách hạch lympho sau đó là
xương.
- Sinh máu ở thời kỳ sơ sinh và trẻ em:


- Lúc trẻ mới ra đời sinh máu ở ba cơ quan: gan, lách và xương và dần dần
xương là chủ yếu.
- Sinh máu ở người trưởng thành: sinh máu chỉ còn khu trú ở các đầu xương dài
và xương dẹt.
1.1.2. Tế bào nguồn sinh máu
Tế bào máu ngoại vi được sinh ra từ một tế bào nguồn sinh máu (stem
cell). Trong quá trình phát triển tế bào nguồn sinh máu có khả năng sinh sản
và biệt hóa thành các tế bào trưởng thành có chức năng riêng biệt như hồng
cầu, bạch cầu, tiểu cầu.

- Hồng cầu:
Hồng cầu được sinh ra từ tế bào nguồn dòng hồng cầu, qua quá trình biệt
hóa thành hồng cầu không có nhân có chức năng vận chuyển oxy đi nuôi cơ
thể và thải CO2 ra ngoài cơ thể. Ở điều kiện bình thường người trưởng thành


Lơ xê mi cấp gắn liền với nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau như: tuổi, các
bệnh lý cơ quan tạo máu có trước đó (các tình trạng LXM), phơi nhiễm phóng
xạ, hóa chất, virus, mắc một số bệnh di truyền, thứ phát sau hội chứng rối
loạn sinh tủy, hội chứng tăng sinh tủy.


-

Cơ chế bệnh sinh:

Cơ chế của Lơ xê mi cấp được cho là do có sự hoạt hóa các gen kiểm
soát sự sinh sản và biệt hóa tế bào thông qua đột biến gen và nhiễm sắc thể.
Hậu quả là tăng sinh tế bào blast, bất thường chức năng chết theo chương
trình và suy tủy thứ phát.
-

Hiện nay, người ta cho rằng LXM có một quá trình bệnh lý bao gồm nhiều
giai đoạn. Trong quá trình này, các tế bào gốc (TBG) tạo máu phơi nhiễm và
tương tác với tác nhân ung thư. Do đó mỗi thể LXM có thể có những cơ chế
bệnh sinh đặc trưng, thể hiện ở những biến đổi vật chất di truyền đăc hiệu ở
mức độ nhiễm sắc thể và gen. Các tổn thương vật chất di truyền mắc phải
được tìm thấy trên 50 – 80% bệnh nhân LXM. Mặt khác hầu hết các trường
hợp LXM là nguyên phát và không phát hiện được mối liên quan trực tiếp
giữa tác nhân gây ung thư với sự tiến triển của bệnh. Vấn đề này được giải
thích một phần do cơ chế bệnh sinh nhiều giai đoạn của LXM, khi tác nhân
gây đột biến tác động rất sớm vào TBG tạo máu, lúc bệnh còn chưa biểu hiện.
Mô hình hiện nay về cơ chế bệnh sinh của LXM được gọi là mô hình tác động
kép của các tác nhân gây ung thư với hai nhóm đột biến nối tiếp nhau là nhóm
I và nhóm II. Khi có cả hai biến đổi này thì LXM sẽ được khởi phát.


LXMC dòng lympho
87.2%
75.2%
37.6%
48.8%
64.7%
26.5%

LXMC dòng tủy
97.3%
15.1%
26%
34.2%
19.2%
1.4%

Ngoài ra, hội chứng thâm nhiễm cũng hay gặp trong thể LXMC dòng
môn và các thể khác của LXMC dòng tủy với số lượn bạch cầu cao. LXMC
dòng tủy thể M3 thường có hội chứng xuất huyết nặng hơn các thể khác.
Trong LXMC dòng lympo, 85% các trường hợp có u trung thất, tràn dịch
màng phổi, màng tim là LXMC dòng lympho T. Sốt ké dài kèm hay không
kèm hội chứng nhiễm trùng gặp ở khoảng 10% số bệnh nhân. Bệnh nhân
LXMC thường thể hiện tình trạng nhiễm trùng miệng, thực quản, hậu môn và
xung quanh hậu môn, đường hô hấp trên, phổi.
Theo một số tác giả, khi một bệnh nhân đến kham với các triệu chứng
thiếu máu, sốt, gan và lách hoặc hạch to, chúng ta có thể định hướng chẩn
đoán lâm sang là leukemia cấp và là leukemia cấp dòng lympho. Chẩn đoán





được sử dụng để phân loại lơ xê mi cấp. Hiện nay ba phương pháp nhuộm
chính được sử dụng là:
- Nhuộm PAS (periodic acid Schif): nhuộm các hạt glycogen có mặt trong các
tế bào thuộc dòng lympho. Phản ứng dương tính mạnh (tạo nên các hạt bắt
màu) ở tế bào lympho. Phản ứng dương tính yếu ở các tế bào nguyên hồng
cầu.
- Nhuộm peroxydase (myeloperoxydase): dương tính với các tế bào dòng tuỷ.
- Nhuộm su dan đen: dương tính với các tế bào dòng tuỷ, phản ứng mạnh hơn
so với peroxydase.
- Nhuộm esterase: nhuộm esterase không đặc hiệu cho phản ứng dương tính với
các tế bào dòng tuỷ nhưng mạnh hơn với tế bào mong, nhuộm esterase đặc
hiệu (ức chế bằng natri fluorure) cho kết quả âm tính (không phản ứng) với tế
bào dòng mono nhưng vẫn cho phản ứng với tế bào dòng hạt. Đây là xét
nghiệm quan trọng để phân biệt tế bào lơ xê mi cấp là “mono” hay “hạt”
1.4.5. Miễn dịch tế bào
Bằng kỹ thuật miễn dịch phát hiện các kháng nguyên (CD: cluster of
differentiation) trên màng các tế bào lơ xê mi và đối chiếu với sự xuất hiện
các CD này trong quá trình biệt hoá và trưởng thành tế bào máu bình thường
để biết bản chất dòng và giai đoạn biệt hoá của tế bào lơ xê mi. Xét nghiệm
này giúp phân loại bệnh lơ xê mi cấp.
1.4.6. Di truyền tế bào
Xét nghiệm tế bào di truyền: phát hiện các bất thường nhiễm sắc thể đặc
trưng trong lơ xê mi cấp là t(8;21) ở M2, t(15;17) ở M3, NST Phí ở lơ xê mi
cấp dòng lympho.
Xét nghiệm phát hiện các bất thường đến bằng kỹ thuật sinh hoặc phân
tử: Một số bất thường gen đặc trưng trong một số thể bệnh như gen lai
AMUETO ở M2; gen lai PML/RARµ ở M3 (theo phân loại FAB).
1.4.7. Xét nghiệm khác

-

Phối hợp hóa trị liệu với điều trị nhắm đích

-

Điều trị tùy theo nhóm nguy cơ

1.6. Các biến chứng của bệnh lơ xê mi
-

Nhiễm trùng: thường bệnh nhân nhiễm trùng nhất là trường hợp không được
điều trị hoặc giai đoạn điều trị tấn công. Các nhiễm trùng thường gặp là viêm
phổi, nhiễm trùng huyết.

-

Xuất huyết: có thể xuất huyết nặng như xuất huyết não, màng não.

-

Thiếu máu: là một triệu chứng, thường rất nặng nhưng cơ bản đã được giải
quyết bằng truyền máu.

-

Các biến chứng do tác động của thuốc hoá chất: viêm gan, độc cơ tim, rối
loạn tiêu hoá, rụng tóc.
1.7. Chăm sóc người bệnh cũng là một phương pháp an toàn nhằm nâng
cao chất lượng sống, rút ngắn thời gian điều trị, giảm tỷ lệ tử vong

2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Lơ xê mi cấp
Là những bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lơ xê
mi cấp.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang, tiến cứu và hồi cứu.
2.3.1. Các thông số nghiên cứu
-

Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ

-

Các đặc điểm lâm sàng: sốt, nhiệt độ, thiếu máu, chảy máu, hạch..

-

Ăn kém

-

Các đặc điểm cận lâm sàng
* Xét nghiệm tế bào máu
. Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố
. Số lượng tiểu cầu
. Số lượng bạch cầu

-

Tế bào non ác tính ở máu ngoại vi
* Xét nghiệm tủy đồ:

2.3.2.5. Chăm sóc người bệnh trong điều trị hóa trị liệu:
- Khi tiến hành tiêm truyền hóa chất phải chọn tĩnh mạch thẳng, to.
- Tránh vùng có nhiều gân hay tổ chức thần kinh bên dưới, xa các khớp xương.
- Không để thuốc thoát mạch.Yếu tố vệ sinh là quan trọng hàng đầu trong việc
góp phần thành công của liệu trình điều trị, làm giảm chi phí và thời gian điều
trị.


- Nhân viên y tế chú ý vệ sinh bàn tay trước và sau khi thực hiện khám, chăm
sóc người bệnh.
- NB vận động nhẹ nhàng, tránh nằm lâu gây ứ đọng dịch ở phổi.
- Vệ sinh răng miệng sau ăn, bôi thuốc (nếu có). Thay quần áo hằng ngày sạch
sẽ, đeo khẩu trang.
- Ăn chín, uống sôi: Ăn chia làm nhiều bữa nhỏ trong ngày, hợp khẩu vị NB
(không ăn các đồ cay, nóng, không dùng các chất kích thích).
- Ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng. Tránh tiếp xúc nơi đông người, với người
mang bệnh lây truyền (cúm, sởi).
2.3.2.6. Thực hiện đúng quy chế truyền máu, phòng tai biến:
- Nghiêm túc thực hiện quy trình lĩnh máu tại kho máu.
- Bảo quản và vận chuyển máu đúng quy định.
- Thực hiện 5 đúng, đối chiếu giữa người cho và người nhận.
- Định nhóm máu tại giường.
- Đo dấu hiệu sinh tồn trước truyền.
- Theo dõi sát quá trình truyền máu để xử lý kịp thời tai biến.
2.3.2.7. Dinh dưỡng hợp lý, cải thiện cân nặng người bệnh
- Nhu cầu 30 – 35 Kcal/ kg/ ngày
- Ăn thực phẩm giàu protein
- Thức ăn đa dạng, hợp khẩu vị, chia nhiều bữa/ ngày
- Đủ vitamin, khoáng chất
- Uống nhiều nước



MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Tên đề tài: Đặc điểm lâm sàng bệnh Lơ xê mi cấp và các yếu tố liên quan
đến chăm sóc người bệnh củ Điều dưỡng tại Trung tâm Huyết học truyền
máu Bệnh viện Bạch Mai

A.

HÀNH CHÍNH:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Họ và tên: …………………… Tuổi …..
Địa chỉ:……………………………….
Nghề nghiệp:…………………………
Ngày vào viện:……………………….
Ngày ra viện:…………………………
Chẩn đoán:…………………………...

Giới……

CHUYÊN MÔN:
Trước điều trị hóa chất:
1.1.

Lâm sàng
Triệu chứng


Nôn
Rụng tóc
Thiếu máu
Nhiễm trùng

1.2.

Cận lâm sàng:

- HC
- BC
- TC
- Sinh hóa: men gan, creatini….

Sơ đồ nghiên cứu:
Tổng số bệnh nhân Lơ xê mi cấp: 60

Đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng

Điều trị Lơ xê mi cấp

Đánh giá lâm sàng và
cận lâm sàng sau điều trị
Các yếu tố liên quan đến
chăm sóc điều dưỡng sau


Nhận xét
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi, nghề nghiệp
Nhận xét
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng
Số BN
Sốt
Mệt
Thiếu máu
Hạch to
Gan to
Lách to
Tổng số
Nhận xét

Tỷ lệ %

%


3.2. Đặc điểm về huyết học của người bệnh Lơ xê mi cấp
3.3. Đặc điểm và số lượng hồng cầu và bạch cầu
Bảng 3.4. Đặc điểm và số lượng hồng cầu và bạch cầu
Thiếu máu
nhẹ
80  < 120
HC T/C
Hb g/l

Trung

Bảng 3.6. Đặc điểm số lượng bạch cầu
BC chung
40-10
Bạch cầu (g/l)

BC ....
10

%

%


3.6. Kết quả chăm sóc người bệnh sốt
Bảng 3.7. Kết quả chăm sóc người bệnh sốt
Chủ động
ăn

BN sốt

Uống
nước

Chườm
mát

Thời
gian ....