BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

B Ộ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÙY LINH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
TÁI PHÁT CỦA BỆNH NHÂN VIÊM ĐA RỄ VÀ DÂY
CẤP TÍNH Ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRONG
NĂM 2017 – 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y T Ế

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÙY LINH
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
TÁI PHÁT CỦA BỆNH NHÂN VIÊM ĐA RỄ VÀ DÂY
CẤP TÍNH Ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRONG
NĂM 2017 – 2018
Chuyên ngành : Thần kinh

: giới hạn dưới trị số trung bình
:Viện thần kinh, đột quỵ và rối loạn giao tiếp quốc gia
(National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and Stroke)
:Hội chứng Miller Fisher


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính hay hội chứng Guillain-Barré
(GBS) là bệnh lý tự miễn gây tổn thương nhiều rễ và dây thần kinh cấp tính
với biểu hiện lâm sàng liệt mềm kèm theo mất hoặc giảm phản xạ gân xương,
rối loạn cảm giác và phân ly đạm tế bào trong dịch não tủy.
GBS là nguyên nhân hàng đầu gây ra liệt chi cấp tính tiến triển, với tỷ lệ
mới mắc GBS hàng năm trên thế giới từ 1,1 đến 1,8 /100.000 người, tỷ lệ mới
mắc GBS tăng theo tuổi với lứa tuổi trên. Có một tỷ lệ lớn các trường hợp
GBS có liên quan tới các nhiễm trùng tiền đề như viêm đường hô hấp trên hay


cấp tính.
Xác định yếu tố nguy cơ tái phát ở bệnh nhân viêm đa rễ và dây thần
kinh cấp tính.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính
1.1.1. Dịch tễ học lâm sàng
Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới khoảng từ 1,2 đến 3,1/100.000 dân tùy theo
từng tác giả. Ở Anh là khoảng 1,3 ̶ 1,8/100.000 dân, Trung Quốc khoảng
2,2/100.000 dân, Mỹ khoảng 1,2 ̶ 3,1/100.000 dân [7]. Tỷ lệ mới mắc của
các nước phương Tây là 0,89 ̶ 1,89/100.000 người/năm [3].
Tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là 1,5 :1 [10]. Bệnh không phụ thuộc vào
mùa và có thể xảy ra tản phát trong năm nhưng có tỷ lệ cao vào các tháng
giao mùa, không có yếu tố dịch. Bệnh cũng có thể xảy ra trên mọi vùng lãnh
thổ, mọi chủng tộc khác nhau trên thế giới. Yếu tố thuận lợi là bệnh thường
khởi phát sau 2 ̶ 4 tuần khi có nhiễm trùng tiên phát như nhiễm virus, vi
khuẩn hoặc có liên quan đến bệnh lý tự miễn, sau tiêm vaccin, sau một cuộc
phẫu thuật hoặc có thể chỉ là sau một thủ thuật gây tê màng cứng. Trong đó
đặc biệt có vai trò của Campylobacter jejuni, Influenza, Epstein-Barr virus,
Cytomegalo virus, Mycoplasma pneumoniae. Có đến 40 - 60% các trường
hợp có tiền sử nhiễm Campylobacter jejuni [11], [12].
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu thống kê đầy đủ về dịch tễ học của hội
chứng này nên không có số liệu cụ thể về tần suất mắc bệnh của quần thể.
1.1.2. Lược sử nghiên cứu về viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính ở trên
thế giới và Việt Nam:

Do sự tiến bộ của y học nói chung, đặc biệt là miễn dịch học, giải phẫu
bệnh cùng với sự hiểu biết về bệnh lý nên hàng loạt các công trình nghiên cứu
về bệnh lý đã ra đời. Asbury và cộng sự năm 1969 đã mô tả sự mất myelin
của thần kinh ngoại vi, đã chứng tỏ rằng suy hô hấp là nguyên nhân tử vong
hàng đầu của bệnh này.


12

Sự đa dạng về lâm sàng đã được đưa tới bàn tại một hội nghị quốc tế để xây
dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán, các phương pháp điều trị năm 1976 – 1977.
Từ đó đến nay, việc điều trị viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính bằng
cách trao đổi huyết tương, truyền Globulin miễn dịch đã đạt được rất nhiều
thành công [13],[15].
1.1.2.2. Ở Việt Nam
Thời gian đầu (sau năm 1954) chủ yếu là dựa vào lâm sàng và sự phân ly
đạm tế bào của dịch não tủy.
Sau đó, phát triển các kỹ thuật điện di protein và điện di miễn dịch
protein ở máu và dịch não tủy, xác định nồng độ các Ig; đặc biệt phát triển
chẩn đoán điện thần kinh đã góp phần đáng kể vào nghiên cứu viêm đa rễ và
dây thần kinh cấp tính.
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Tới nay nguyên nhân vẫn chưa rõ ràng và được cho là bệnh tự miễn do
cơ thể tự sản xuất ra kháng thể chống lại các dây thần kinh ngoại biên làm tổn
thương vỏ bọc myelin của dây thần kinh và gây nên bệnh. Các nhà khoa học
đã tìm thấy sự hiện diện của các IgG, IgM ở dây thần kinh bị viêm dưới kính
hiển vi điện tử, bên cạnh đó còn thấy bổ thể C3, C4 trong huyết thanh giảm.
Khởi đầu là các tổn thương thoái hóa bao myelin, phân hủy tế bào Schwann,
các sợi trục và tổn thương ngược chiều thân của tế bào thần kinh kèm theo
hiện tượng thâm nhiễm của tế bào lympho và các đại thực bào, phù nề và ứ

virus, ngộ độc thức ăn (Campylobacter jejuni), tiêm phòng, hoặc phẫu thuật
[10], [12], [16].
1.1.5. Giải phẫu bệnh học
Tổn thương giải phẫu bệnh học chủ yếu trong phần lớn trường hợp viêm
đa rễ và dây thần kinh cấp tính là hiện tượng mất myelin từng đoạn kèm theo
có hiện tượng thâm nhiễm tế bào viêm đơn nhân. Các tế bào viêm này chủ
yếu gồm lympho bào và đại thực bào, thâm nhiễm quanh các tiểu tĩnh mạch


14

trong mô liên kết của nội mạc thần kinh và thượng mạc thần kinh của mọi cấu
trúc của hệ thần kinh ngoại biên như các dây thần kinh sọ, các rễ dây thần
kinh tủy gai, các đám rỗi và các dây thần kinh, các chuỗi và các hạch giao
cảm cũng có thể bị tổn thương trong trường hợp nặng. Cũng trong những
trường hợp nặng này, có thể gặp tổn thương sợi trục thứ phát [17],[18],[19].
Trường hợp viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính có liên quan với nhiễm
Campylobacter jejuni, tổn thương chính và nổi bật nhất của các sợi thần kinh
vận động và cảm giác lại là hiện tượng thoái hóa Waller với rất ít hình ảnh
viêm cũng như hình ảnh mất myelin kèm theo [17].

Hình 1.1. Cấu tạo neuron bình thường

Hình 1.2. Myelin bị tổn thương trong GBS


15

1.1.6. Dịch não tủy trong GBS
- Kỹ thuật chọc dịch não tủy: Tiến hành chọc dò dịch não tủy qua khe mỏm gai

điển hình kết hợp với các đặc điểm xét nghiệm, phân ly đạm tế bào trong dịch
não tủy, dẫn truyền thần kinh chậm trên điện cơ đồ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Đặc điểm cần cho chẩn đoán là:
-

Sự yếu cơ tiến triển dần cả chân và tay.
Mất phản xạ gân xương.

Đặc điểm lâm sàng hỗ trợ cho chẩn đoán là:
-

Sự tiến triển lên trên đến 4 tuần.
Sự đối xứng tương đối của các dấu hiệu.
Kèm theo triệu chứng về rối loạn cảm giác.


16

-

Tổn thương thần kinh sọ (Liệt 2 bên).
Bắt đầu hồi phục sau 2 - 4 tuần ngừng tiến triển.
Rối loạn thần kinh thực vật.
Không có sốt lúc khởi bệnh.
Đau.
Các đặc điểm lâm sàng gia tăng sự nghi ngờ chẩn đoán GBS
-

Dịch não tủy: tăng số lượng tế bào đơn nhân hoặc tế bào đa nhân (>


- Bệnh đa dây thần kinh do bạch hầu: hiếm gặp do đã được tiêm phòng, bệnh
thường bắt đầu với các triệu chứng về hô hấp sau đó dẫn đến yếu, liệt cơ. Tiến
triển chậm hơn và thường là mất sự điều hòa các cơ.
- Viêm sừng trước chất xám tủy sống (Bại liệt) : được phân biệt bằng các dấu hiệu


17

kích thích màng não, sốt, liệt không đối xứng, dịch não tủy có tăng các lympho,
hiện nay khá hiếm gặp do đã thanh toán dịch bại liệt từ năm 2000.
- Bệnh porphyria cấp: bệnh này có thể gây ra các bệnh thần kinh ngoại biên cấp
tính, khởi phát bằng cơn đau bụng cấp tính kết hợp rối loạn ý thức. Protein
dịch não tủy bình thường, nước tiểu có acid aminolevuleic và
porphobilinogen tăng cao.
- Bệnh lý thần kinh do nhiễm độc hay các rối loạn chuyển hóa.
- Bệnh viêm nhiều rễ và dây thần kinh mất myelin mạn tính (CIDP): bệnh có 8
đặc điểm nổi bật:
+ Tiến triển ít nhất từ 2 tháng.
+ Triệu chứng vận động nhiều hơn cảm giác.
+ Có tính chất đối xứng.
+ Liệt cả ngọn chi và gốc chi.
+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
+ Dịch não tủy có nồng độ protein tăng.
+ Nghiên cứu về dẫn truyền thần kinh: mất myelin nguyên phát.
+ Sinh thiết dây thần kinh: mất myelin từng đoạn có hoặc không có
phản ứng viêm.
- Bệnh khác: đột quỵ, hysteria, thiếu oxy não cấp, mất điều hòa não tủy, chèn
ép rễ thần kinh cấp, ngộ độc thuốc, ngộ độc kim loại nặng, các độc tố thần
kinh, các rối loạn chuyển hóa.

các kháng thể chống lại kháng nguyên GM1, GD1a, GD1b có hiệu giá cao.
Sự thâm nhiễm của các tế bào viêm gây phá vỡ hàng rào máu não. Một phần
ba bệnh nhân có biểu hiện tăng phản xạ, nguyên nhân thì chưa được rõ, có lẽ
là do có thâm nhiễm vào tủy sống và sự có mặt của kháng thể kháng GM1.
Khi sinh thiết tủy sống thấy có sự phá hủy màng bảo vệ tủy sống và sự thâm
nhiễm các tế bào viêm. Thể này hay để lại các di chứng vận động về sau và
kéo dài.
Biểu hiện trên chẩn đoán điện thần kinh: giảm điện thế hoạt động của cơ
mà không có biểu hiện dẫn truyền chậm.


19

Hình 1.3. Cơ chế tổn thương miễn dịch trong các thể GBS
1.1.8.3. Bệnh lý sợi trục vận động cảm giác cấp (AMSAN: Acute motor
sensory axonal neuropathy).
Thể bệnh này là một dạng nặng của bệnh lý sợi trục vận động cấp
(AMAN). Bệnh nhân thường nhanh chóng mất cả vận động và cảm giác. Teo
cơ nhanh là một dấu hiệu điển hình, thể này để lại di chứng rất nặng như là
teo cơ, biến dạng khớp, mất khả năng phục hồi chức năng vận động, các di
chứng để lại thường là vĩnh viễn. Hình ảnh điện thần kinh tương tự thể sợi
trục vận động cấp.
1.1.8.4. Hội chứng Miller - Fisher (MFS: Miller - Fisher syndrome)
Biến thể này chiếm dưới 5% bệnh nhân GBS. Bộ ba triệu chứng điển
hình là thất điều, mất thăng bằng và liệt vận nhãn. Bệnh nhân mất khả năng
giữ thăng bằng, dễ ngã có thể có yếu ngọn chi và liệt các dây thần kinh sọ.
Có kháng thể chống lại Ganglioside GQ1b, mà chất chất này có nhiều ở
trong các dây thần kinh vận nhãn chung, vận nhãn ngoài, dây thần kinh số IV.
1.1.9. Tiến triển


- Hỗ trợ hô hấp: liệt cơ gây suy hô hấp là một trong những nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu của viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính. Tỷ lệ suy hô hấp
chiếm 25 – 33%, phải đo dung tích sống; nếu



Hoạt hóa bổ thể.
Trung hòa kháng thể.
Bão hòa các receptor Fc trên đại thực bào.
Ngăn chặn nhiều chất trung gian gây viêm như: Cytokin,...

- Liều dùng: tiêm tĩnh mạch 0,4 g/kg/ngày x 05 ngày.


23

- Ưu điểm: cũng đã được chứng minh là hiệu quả không thua kém so với phương
pháp trao đổi huyết tương trong điều trị GBS. So với trao đổi huyết tương có ưu
điểm ở chỗ dễ sử dụng ở bệnh nhân lớn tuổi kém ổn định trên phương diện huyết
động lực học và cũng đỡ tốn kém về kinh tế.
Nhược điểm: suy thận, tai biến mạch máu não, sốc phản vệ.
1.2. Sự tái phát và yêu tố nguy cơ
1.2.1. Định nghĩa:
GBS tái phát được định nghĩa là có trên đợt bệnh đáp ứng tiêu chuẩn
NINCDS cho GBS, với thời gian tối thiểu giữa các đợt là 2 tháng (khi phục
hồi hoàn toàn) hoặc 4 tháng (khi phục hồi một phần). Bệnh nhân mắc viêm đa
dây thần kinh mãn tính viêm mãn tính với khởi phát cấp tính đã được loại trừ.
1.2.2. Các yếu tố tiên lượng tái phát bệnh
Bệnh viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính được coi như bệnh chỉ xuất
hiện 1 lần. Nếu điều trị theo đúng phác đồ bệnh nhân sẽ hồi phục hoàn toàn
hoặc một phần và hầu như không tái phát. Thời gian diễn biến bệnh là trong
vòng 1 tháng. Tuy nhiên sự tái phát bệnh này la có xảy ra, tỷ lệ đó vào khoảng
2-5 % số bệnh nhân mắc bệnh GBS.

Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định hội chứng Guillain-Barré
theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Asbury:
Triệu chứng bắt buộc:
-

Liệt tiến triển của 2 chân hay tứ chi.

-

Mất hoặc giảm phản xạ gân xương.
Triệu chứng hỗ trợ:


25

-

Liệt tiến triển dưới 4 tuần.

-

Đối xứng hai bên.

-

Có triệu chứng hay dấu hiệu rối loạn cảm giác.

-

Liệt dây thần kinh sọ.

Bại liệt.
Nhược cơ.
Viêm đa dây thần kinh.

- Bệnh nhân không liên lạc hoặc không đồng ý thu thập thông tin.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thuần tập tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Lấy mẫu theo phương pháp lấy mẫu thuận tiện, tất cả các bệnh nhân
được chẩn đoán xác định là hội chứng Guillain-Barré điều trị tại khoa Thần
kinh bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01 tháng 01 năm 2017 đến ngày 31 tháng
12 năm 2018 sẽ được lấy vào nghiên cứu.
2.2.3. Qui trình nghiên cứu
- Tất cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm đa rễ và dây thần kinh
cấp tính nhập viện và đã ra viện đã được khám lâm sàng, xét nghiệm cơ bản,
xét nghiệm dịch não tủy và ghi chẩn đoán điện thần kinh.