B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TH XUN THY

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và NHậN
XéT
KếT QUả ĐIềU TRị BÊNH NHÂN VIÊM CầU THậN
HìNH LIềM TạI KHOA THậN LọC MáU BệNH
VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI – 2017


B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TH XUN THY

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và NHậN
XéT
KếT QUả ĐIềU TRị BÊNH NHÂN VIÊM CầU THậN

RPGN
SD
SLE

: Confidence intervals (Khoảng tin cậy)
: Antinuclear antibodies (Kháng thể kháng nhân)
: Antineutrophilic cytoplasmic antibodies
(Kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính)
: Anti double stranded DNA (Kháng thể kháng chuỗi kép)
: Antistreptolysin O (Kháng thể kháng liên cầu)
: Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)
: Complement component 3,4 (Thành phần bổ thể)
: Chronic kidney disease (Bệnh thận mạn)
: Crescentic glomerulonephritis (Viêm cầu thận hình liềm)
: End stage renal disease (Bệnh thận giai đoạn cuối)
: Glomerular fitration rate (Mức lọc cầu thận)
: Hemoglobin (Huyết sắc tố)
: Henoch Scholein purpura (Bệnh viêm mao mạch dị ứng)
: Immunoglobulin A, M, G (Kháng thể)
: Odds radio (Tỷ suất chênh)
: Rapidly progressive nephritis syndrome
(Viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh)
: Standard deviation (Độ lệch chuẩn)
: Systemic lupus erythematosus (Bệnh lupus ban đỏ hệ
thống)

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

Liềm cầu thận là tổn thương nặng nề, nếu không phát hiện và điều trị
kịp thời sẽ tiến triển nhanh dẫn đến mất chức năng khó khôi phục của thận.
Tiên lượng bệnh này ở người trưởng thành hay trẻ em đều rất xấu. Ước tính
khoảng 50% trẻ em mắc CsGN có nhiều hơn từ 50% liềm tiến triển đến bệnh
thận giai đoạn cuối (ESRD). Tỷ lệ số cầu thận càng cao thì tiên lượng càng
nặng. Bệnh nhân có trên 80% liềm thận có xu hướng tiến triển nhanh đến
bệnh thận mạn (CKD) và đáp ứng kém với phác đồ điều trị. Ngược lại nếu
bệnh nhân có dưới 50% liềm thận thường nhận được phác đồ điều trị ngắn
ngày hơn [2],[4].
Việc nghiên cứu tổng quát bệnh viêm cầu thận hình liềm ở trẻ em sẽ
góp phần vào dự đoán khả năng mắc bệnh, có điều trị đúng đắn, kịp thời và
tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân. Tại Việt Nam còn ít tác giả tìm hiểu về bệnh
này. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm tại khoa
Thận – lọc máu - bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu sau:
1

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm cầu thận

2

hình liềm tại khoa Thận – lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương.
Bước đầu nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân viêm cầu thận hình
liềm tại khoa Thận – lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa viêm cầu thận hình liềm
Viêm cầu thận hình liềm (CsGN) là một bệnh hiếm gặp ở trẻ em, được

tiên chúng tôi muốn nhắc lại mô học và sinh lý cầu thận bình thường.
1.2. Mô học và sinh lý cầu thận bình thường
Bình thường cơ thể mỗi người có 2 thận nằm ở thành bụng sau, cạnh cột
sống nhưng có vị trí không ngang nhau. Thận trái nằm cao hơn, cực trên
ngang giữa thân đốt sống ngực 11 và cực dưới ngang mức dưới thân đốt sống
thắt lưng 2. Cực trên thận phải ngang mức trên thân đốt sống ngực 12 và cực
dưới ngang mức trên thân đốt sống thắt lưng 3. Cả 2 thận đều tiếp xúc với cơ
hoành và di động theo nhịp thở [9].
Cắt đứng ngang qua thận, thận có 2 phần: phần đặc ở xung quanh là nhu
mô thận, phần giữa rỗng là xoang thận. Ngoài cùng bọc lấy thận là bao xơ.
Xoang thận gồm bể thận, các đài thận lớn và đài thận nhỏ. Có 7 – 13 đài thận
nhỏ hợp lại với nhau tạo nên 2 - 3 đài thận lớn. Các đài thận lớn hợp lại với
nhau thành cấu trúc hình phễu là bể thận. Xoang thận dẫn nước tiểu từ thận
đến niệu quản để xuống bàng quang và thải ra ngoài cơ thể [10].
Nhu mô thận nhìn đại thể gồm 2 phần vùng tủy và vùng vỏ. Tủy thận
gồm các khối hình nón nhợt màu là tháp thận có nền hướng về phía bao xơ và
đỉnh tập trung về xoang thận, nhô vào các đài nhỏ. Phần còn lại của nhu mô
thận là vùng vỏ. Về vi thể nhu mô thận được cấu tạo bởi các đơn vị tạo ra
nước tiểu gọi là các nephron. Số lượng nephron ở mỗi thận của người trưởng
thành khoảng 1 triệu nhưng số lượng này cũng thay đổi theo từng cá thể. Một
nghiên cứu gần đây của Hoa Kỳ, khám nghiệm tử thi ở người lớn cho thấy số


nephron thay đổi từ 210 332 đến 1 825 380 trong mỗi thận, giá trị trung bình
là 870 582 ± 31 062. Số lượng nephron tăng dần trong quá trình bào thai, từ
trung bình 15 000 khi 15 tuần lên đến 740 000 khi 40 tuần ở mỗi thận. Số
lượng nephron đạt đỉnh vào khoảng tuần 36. Với trẻ đủ tháng (hay khoảng
hơn 36 tuần) số lượng nephron không hình thành tiếp sau sinh. Ngược lại, với
trẻ đẻ non, số lượng nephron ít hơn và có thể tiếp tục tăng lên đến khi trẻ 3
tháng [9],[10].

DT: Ống lượn xa

PC: Lá ngoài bao Bowman

MD: Macula densa

MC: Tế bào mesangial và khoảng mesangial

VC: Lá trong bao Bowman

Lớp tế bào nội mô là những tế bào dẹt, bào tương trải rộng thành một
lớp rất mỏng và có nhiều lỗ thủng thật đường kính 70-100 nm.
Màng đáy dày 0.10-0.15 mcm. Màng đáy này không bọc kín từng
mao mạch mà bọc toàn bộ một lưới mao mạch. Chúng có cấu tạo giống các
màng khác.
Bao Bowman có 2 lá, giữa 2 lá là khoang Bowman chứa nước tiểu đầu
tiên. Hai lá nối tiếp với nhau ở cực mạch, ở đó tiểu động mạch đến tiến vào và


tiểu động mạch đi ra khỏi cầu thận. Đối diện với cực mạch là cực niệu, ở đó
khoang Bowman thông với ống gần. Lá ngoài khoang Bowman được lót bởi
biểu mô lát đơn. Ở cực niệu, biểu mô này nối tiếp với biểu mô của ống lượn
gần. Lá trong được cấu tạo bởi những tế bào hình sao gọi là tế bào có chân
(podocytes). Từ thân tế bào tỏa ra những nhánh bào tương bậc 1 và 2 đến tiếp
xúc với màng đáy bởi những chân phình. Những nhánh của các tế bào có chân
cách nhau bởi những khe lọc rộng 25-35 nm [11].
Các tế bào mesangial nằm xung quanh các mao mạch cầu thận và
được cho là điều hòa diện tích màng lọc cầu thận. Chúng có khả năng co giãn.
Khi chúng co lại làm giảm diện tích lọc và ngược lại khi chúng giãn ra làm
tăng diện tích lọc. Chính đáp ứng này cung cấp một điều hòa ngược âm tính

EndC: Tế bào nội mô mạch máu

EpC (the epithelial cell cytoplasm): Tế bào chất của tế bào biểu mô

Màng lọc cầu thận là một phức hợp ma trận ngoài tế bào hình thành bởi tế bào
nội mô và tế bào có chân. Chúng chứa collagen typ IV, laminin, fbronectin,
entactin và phức hợp proteoglycan với polyanionic glycosaminoglycans như
heparan sulfate. Ngoài ra màng lọc câu thận còn sự tham gia của tế bào
mesangial giữa các tế bào nội mô mạch máu có tác dụng như đã nói ở phần trên.
Độ dày của màng lọc này thay đổi theo tuổi, trung bình 373 nm ở nam
và 326 nm ở nữ. Ở trẻ em, màng lọc mỏng khi sinh nhưng nhanh chóng tăng
độ dày vào năm thứ 2 của cuộc đời và đạt độ dày như người lớn vào khoảng
6-7 tuổi [9].
Chính những đặc điểm trên làm cầu thận có tính thấm chọn lọc rất cao.
Những chất có đường kính dưới 70 Angterong (trọng lượng phân tử khoảng
15 000 Dalton) đi qua được màng; những chất có đường kính và trọng lượng


phân tử lớn hơn 80 000 Dalton như globunin không đi qua được màng.
Những phân tử có kích thước trung gian hay bé nhưng mang điện tích âm như
albumin khó đi qua màng hơn các phân tử không mang điện tích. Các chất
gắn với protein không qua được màng.
Để đánh giá chức năng lọc của cầu thận, chúng ta dựa vào mức lọc cầu
thận (GFR), đó là lưu lượng máu lọc qua thận trong một đơn vị thời gian.
GFR thay đổi tùy theo lứa tuổi [12].
Bảng 1.1. Mức lọc cầu thận thay đổi theo tuổi [13].
GFR (Mean ± SD)

Tuổi
Trẻ sơ sinh trong tuần đầu (29-34 tuần thai)

công thức Schwartz [14]
Lứa tuổi
Sơ sinh nhẹ cân ≤ 1 tuổi
Sơ sinh đủ tháng ≤ 1 tuồi

Creatinin (mg/dl)
0.33
0.45

Creatinin (mcmol/l)
29.2
39.8


Trẻ em 2-12 tuồi
Nữ 13-21 tuồi
Nam 13-21 tuồi

0.55
0.55
0.70

48.6
48.6
61.9

1.3. Tổng quan về viêm cầu thận hình liềm
1.3.1. Bệnh học viêm cầu thận hình liềm
Những thành phần chính tham gia vào cơ chế hình thành liềm là các
protein đông máu, đại thực bào, tế bào T, nguyên bào sợi và các tế bào biểu

xảy ra hàng ngày, có ý nghĩa rất quan trọng với lâm sàng vì sẽ không có khả
năng điều trị kể cả dùng liệu pháp ức chế miễn dịch. Hệ thống plasminogen
và plasmin cho phép giảm fibrin và giảm sự hình thành liềm tế bào [5].
1.3.2. Mô học viêm cầu thận hình liềm
Mẫu bệnh phẩm sinh thiết thận được kiểm tra dưới kính hiển vi quang
học, miễn dịch huỳnh quang và kính hiển vi điện tử.
1.3.2.1. Kính hiển vi quang học
Tổn thương liềm của cầu thận là sự tích tụ từ trên hai lớp tế bào ở
khoang Bowman. Kích thước của liềm thay đổi, có thể bao hết chu vi cầu thận
hoặc chỉ một phần phụ thuộc vào tổn thương và mặt cắt của mẫu bệnh phẩm.
Trong nhóm bệnh kháng màng nền cầu thận và bệnh liên quan đến kháng thể
kháng bào tương của bạch cầu đa nhân (ANCA) tổn thương liềm thường bao
hết chu vi cầu thận, ngược lại bệnh cầu thận do phức hợp miễn dịch thì tổn
thương liềm chỉ bao lấy một phần.


Hình 1.4. Tồn thương liềm tế bào lớn dưới kính hiển vi quang học khi
nhuộm PAS (hình a) và nhuộm bạc (hình b) [5]
Liềm tế bào được đặc trưng bởi sự gia tăng các đại thực bào, các tế bào
biểu mô và bạch cầu trung tính. Liềm tế bào – sợi (hỗn hợp) còn thêm các sợi
collagen và các protein màng. Liềm sợi là khi các tế bào được thay thế hoàn
toàn bằng sợi collagen. Sự thay thế này là do thay đổi từ quá trình viêm cấp
đến sẹo kẽ mạn tính và teo ống thận. Mẫu sinh thiết thận của những bệnh
nhân viêm mạch thường có liềm ở các giai đoạn khác nhau của quá trình tổn
thương [5].
1.3.2.2. Miễn dịch huỳnh quang
Phương pháp này nhằm hỗ trợ xác định nguyên nhân gây bệnh viêm
cầu thận hình liềm dựa trên sự xuất hiện, vị trí và tính chất của phức hợp miễn
dịch. Sự lắng đọng IgA trên tế bào mesangial được tìm thấy trên bệnh thận
IgA và bệnh Schonlein Henoch. Sự lắng đọng IgG và C3 dưới biểu mô gặp

Tổn thương liềm được phân loại theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO qua
tác giả Churg và cộng sự như sau [4],[5]:
- Liềm tế bào: sự xuất hiện của tế bào trong khoang Bowman một phần
hoặc toàn bộ. Yêu cầu cơ bản nhất cho loại tổn thương này là có ít nhất 2 lớp
tế bào và bao phủ ít nhất 10% chu vi cầu thận.
- Liềm tế bào – sợi (hỗn hợp): tổn thương ngoài liềm tế bào còn xuất
hiện thêm sợi có thể là collagen hay sợi giống màng nền cầu thận. Tổn thương
được nhìn rõ hơn khi nhuộm bạc và đặc biệt là nhuộm trichrome.
- Liềm sợi: tổn thương nằm trong khoang Bowman chỉ gồm hoàn toàn sợi.
1.3.3.3. Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh
Dựa vào mô học thận và miễn dịch huỳnh quang, viêm cầu thận hình liềm
có thể được chia thành 3 loại, phản ảnh cơ chế tổn thương cầu thận khác nhau
[4],[5]:
- Bệnh cầu thận do phức hợp miễn dịch: nhiều bệnh cầu thận do phức
hợp miễn dịch có thể xảy ra tổn thương liềm cầu thận. Người ta cho rằng bất
kỳ bệnh cầu thận nào do phức hợp miễn dịch đều có thể tiến triển thành bệnh
viêm cầu thận hình liềm nếu bệnh đủ nặng. Cơ chế gây bệnh do lắng đọng
phức hợp miễn dịch chưa được làm sáng tỏ. Các bệnh hay gặp do nguyên
nhân này là SLE (hay gặp ở typ IV), viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu, bệnh
thận IgA, viêm cầu thận màng tăng sinh…
- Bệnh kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân (bệnh ANCA):
kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính thường gặp trong các
bệnh vi mạch máu như bệnh u hạt Wegener, bệnh viêm đa vi động mạch, hội
chứng Churg – Strauss… gây ra viêm cầu thận hình liềm. Đặc biệt của bệnh
ANCA là không thấy lắng đọng phức hợp miễn dịch. Nguyên nhân gây tổn


thương cầu thận trong bệnh ANCA chưa được biết rõ, có lẽ thông qua các
bạch cầu đa nhân trung tính bị tổn thương do xuất hiện kháng thể kháng bào
tương của chúng. Các bạch cầu này bị tổn thương giải phóng các enzyme

trong hội chứng Alport
Sau ghép thận
Tái phát bệnh thận IgA, HSP, SLE, viêm cầu thận màng tăng sinh
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm có các triệu chứng lâm sàng của
suy nhanh chức năng thận nổi bật hội chứng suy thận cấp tính bao gồm tiểu
máu đại thể (60-90% bệnh nhân), thiểu niệu (60-100%), cao huyết áp (6080%) và phù (60-90%) [4],[17],[18]. Bệnh có thể xuất hiện nặng nề do sự
xuất hiện của các biến chứng khẩn cấp của tăng huyết áp như phù phổi và suy
tim. Tuy vậy đôi khi bệnh cảnh lại diễn ra với các triệu chứng không điển
hình ban đầu là mệt mỏi hoặc phù nề. Hội chứng thận hư hiếm gặp ở bệnh
nhân này.
Tiểu máu khi xuất hiện trên 5 hồng cầu/ mcl của mẫu nước tiểu giữa
dòng hay trên 3 hồng cầu trên một vi trường soi. Khi nước tiểu có màu đỏ,


hồng hay nâu sẫm, để lâu lắng cặn vẩn được coi là đái máu đại thể. Ngược lại
là đái máu vi thể [19].
Thiểu niệu được xác định khi số lượng nước tiểu dưới 1 ml/kg/giờ.
Vô niệu được xác định khi số lượng nước tiểu dưới 0.5 ml/kg/giờ.
Huyết áp của trẻ em thay đổi theo tuổi, chiều cao. Định nghĩa tăng
huyết áp là khi một trong hai chỉ số huyết áp (HA tối đa hoặc HA tối thiểu)
cao hơn giá trị bình thường. Trẻ tiền tăng huyết áp khi chỉ số huyết áp từ 90 th
đến 95th giá trị bình thường theo tuổi. Trẻ bị tăng huyết áp thật sự khi chỉ số
huyết áp trên 95th giá trị bình thường (tra bảng phần phụ lục). Chỉ số giá trị
bình thường ở trẻ em được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu [20].
Phù là hiện tượng tăng thể tích dịch ở trong các tổ chức kẽ có thể quan
sát thấy trên lâm sàng: mất hõm tự nhiên, nề mi mắt, vết lõm mất chậm sau
khi ấn trên nền xương cứng (thường 1/3 dưới mặt trước trong xương chày)
khoảng 5 giây…
Các triệu chứng toàn thân, liên quan đến đường hô hấp trên (ho, viêm

Các nghiên cứu huyết thanh học hỗ trợ đánh giá nguyên nhân và đánh
giá mức độ hoạt động của bệnh. Nồng độ CH50 và C3 được tìm thấy ở viêm
cầu thận sau nhiễm trùng, SLE, viêm cầu thận màng tăng sinh và có tương
quan nghịch với mức độ hoạt động của bệnh. Phản ứng ASLO dương tính và
kháng thể kháng deoxyribonuclease B dương tính gợi ý tình trạng sau nhiễm
liên cầu trong 3 tháng vừa qua. Bệnh nhân mắc SLE xuất hiện kháng thể
kháng nhân (ANA) và kháng thể kháng chuỗi kép (anti ds DNA). Tổn thương
hình liềm cầu thận ở trên 50% các ca bệnh viêm mao mạch dị ứng (HSP). Khi
đó tổn thương giải phẫu bệnh có lắng đọng IgA ở gian mạch và nồng độ IgA
được tăng sản xuất [5].


Nồng độ ANCA tăng cao gợi ý bệnh lý viêm mạch và ở những bệnh
nhân viêm cầu thận hình liềm liên quan đến ANCA. Hầu hết ANCA có đặc
hiệu với myeloperoxidase (MPO) hoặc proteinase-3 (PR3). ANCA nên được
sàng lọc gián tiếp bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang và trực tiếp qua
xét nghiệm dương tính với cả PR3-ELISA và ELO-MPO. Ở những bệnh nhân
mắc bệnh liên quan ANCA, nếu kết quả âm tính với miễn dịch huỳnh quang
gián tiếp thì nên được kiểm tra lại bằng ELISA, bởi vì có khoảng 5% mẫu
huyết thanh dương tính sau đó. Bệnh u hạt Wegener gắn liền với PR3 ANCA,
tạo ra phức hợp trên miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (c-ANCA) trong 85%
trường hợp. Viêm mạch ở riêng thận và bệnh liên quan đến ANCA do thuốc
gây ra liên quan đến MPO ANCA cho thấy phức hợp quanh nhân trên sự miễn
dịch huỳnh quang (p-ANCA). Khoảng 10% bệnh nhân u hạt Wegener có xét
nghiệm âm tính với ANCA. ANCA (thường là p-ANCA) cũng được phát hiện
ở 20-30% bệnh nhân có bệnh kháng màng nền cầu thận và thỉnh thoảng ở
bệnh nhân viêm cầu thận tiến triển nhanh tự phát và SLE [23]. Một số thuốc
có liên quan đến sự khởi phát MPCA ANCA, bao gồm propylthiouracil,
hydralazine, minocycline và penicillamine. Ngoài góp phần chẩn đoán,
ANCA cũng được sử dụng để theo dõi hoạt động của của bệnh viêm mạch