BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM DUY HIỂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
BẰNG NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM DUY HIỂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
BẰNG NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TIẾNG PHÁP

Imagerie par Résonance
Magnétique, IRM
Articulation à centrage
dynamique rotatoire
tridimentionnel
L’artère acromiothoracique

Động mạch cùng ngực Acromiothoracic artery
Gân dưới gai
Infraspinatus tendon, IS
Gân dưới vai
Subscapularis tendon
Gân nhị đầu
Biceps tendon
Gân trên gai
Supraspinatus tendon, SS
Gân tròn bé
Teres minor tendon
Giảm máu nuôi
Hypovascularisation
Hiện tượng thoái hóa do mòn
Dégénératif d’usure
Hội chứng chèn ép dưới Impingement syndrome Syndrome du conflit sous
mỏm cùng vai
acromial
Khoảng gian chóp xoay Rotator cuff interval
Khoảng tin cậy
Confidence interval

Rách toàn phần bề dày Full-thickness rotator cuff
chóp xoay
tear
Tạp chí Nội Soi Khớp và Journal of Arthroscopy and
các nghiên cứu liên quan Related Research
Tạp chí phẫu thuật xươngJournal of Bone and Joint
khớp
Surgery
Thang điểm nghiệm pháp Simple shoulder test score
khớp vai đơn giản
Thang điểm Phẫu thuật American Shoulder and
Viên Khớp Khuỷu và
Elbow Surgeons score,
Khớp Vai Hoa Kỳ
ASES
Tổn thương sụn viền trên Superior Labral Anteriortừ trước ra sau
Posterior, SLAP
Vectơ phân giác định tâm
Bissectrices vectorielles de
chỏm
recentrage
Vùng nguy kịch
Critical zone
Zone Critique Tendineuse
Xoay định tâm
Rotation de recentrage


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................1

2.4.2. Cỡ mẫu..........................................................................................................................36
2.4.4. Nội dung nghiên cứu....................................................................................................36


2.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.........................................................................39
2.5.1. Diễn biến sau mổ..........................................................................................................39

2.5.2. Đánh giá kết quả xa.........................................................................39
2.5.3. Đánh giá kết quả lành gân trên phim cộng hưởng từ.................................................41

2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU....................................................41
Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................42
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................42
3.1.1. Phân bố nam và nữ.......................................................................................................42
3.1.2. Tuổi trung bình của bệnh nhân...................................................................................42
3.1.3. Thời gian theo dõi trung bình......................................................................................43

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG...................................................................44
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG.........................................................45
3.4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY:..........................47
3.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.........................................................................47
3.6. SỐ LIỆU RÁCH TOÀN PHẦN BỀ DÀY VÀ RÁCH BÁN PHẦN
BỀ DÀY: SO SÁNH KẾT QUẢ CHỨC NĂNG KHỚP VAI SAU
MỔ GIỮA HAI NHÓM.....................................................................48
3.7. ĐIỂM ULCA GIỮA NHÓM RÁCH 1 PHẦN VÀ RÁCH TOÀN
PHẦN BỀ DÀY.................................................................................50
3.8. SỐ BỆNH NHÂN THEO NĂM THEO DÕI, KẾT QUẢ CHỨC
NĂNG KHỚP VAI CỦA TỪNG NHÓM BỆNH NHÂN THEO NĂM
THEO DÕI.........................................................................................50
3.9. CÁC BIẾN CHỨNG..........................................................................50

Bảng 3.14. Bảng điểm UCLA sau mổ.................................................48
Bảng 3.14a. Điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ......48
Bảng 3.14b. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo điểm
UCLA........................................................................................48


Bảng 3.15. Điểm Constant của khớp vai sau mổ của hai nhóm rách bán
phần bề dày và rách hoàn toàn chóp xoay.................................49
Bảng 3.16. So sánh kết quả điểm Constant sau mổ của hai nhóm rách
bán phần bề dày và rách hoàn toàn............................................49
Bảng 3.18. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp
vai sau mổ của nhóm rách toàn phần bề dày và rách một phần bề
dày chóp xoay............................................................................50
Bảng 3.19. Số bệnh nhân theo tháng theo dõi.....................................50


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay...................................................................................3
Hình 1.2. Diện bám gân dưới vai..................................................................................4
Hình 1.3. Gân trên gai và dưới gai có đoạn đan xen lẫn nhau.....................................5
Hình 1.4. Cáp chóp xoay, ngôi sao màu đen cho thấy phần gân gồ lên chính là cáp
chóp xoay.......................................................................................................................7
Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai.............................................7
Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay........................................................................8
Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống như cấu trúc dây treo của cầu treo............................8
Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai..............................................................................9
Hình 1.9. Hình X quang chụp tư thế xương bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng vai hình
móc.................................................................................................................................9
Hình 1.10. Hình X quang chụp tư thế xương bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng vai hình
cong..............................................................................................................................10

Hình 1.32. Nút thắt và vòng chỉ..................................................................................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chóp xoay là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xương cánh tay của
bốn cơ bao gồm cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé. Chóp xoay
có nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dạng, khép, xoay trong,
xoay ngoài, đưa cánh tay ra trước, đưa ra sau và giữ vững khớp vai.
Rách chóp xoay là một trong những tổn thương phổ biến nhất ở khớp
vai, có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, có hoặc không có chấn thương, làm cho
bệnh nhân đau đớn, hạn chế vận động khớp vai, làm yếu trương lực cơ của
các cơ quanh khớp và gây ảnh hưởng rất nhiều đến các hoạt động của người
bệnh. Rách gân trên gai và dưới gai hay gặp chiếm 10% đến 40% trên cộng
đồng dân số trên 40 tuổi [114]. Gân dưới vai ít gặp hơn với tỉ lệ rách đơn
thuần 4,9% [68]. 13% trong cộng đồng dân số trên 50 tuổi, và trên 50% ở
cộng đồng người trên 80 tuổi (Van De Wad và CS, 2011). Trong lâm sàng
không phải trường hợp nào bệnh nhân cứ đau và hạn chế vận động khớp vai
cũng là có rách chóp xoay và cũng còn nhiều bệnh nhân bị rách chóp xoay
nhưng chưa được chẩn đoán và xử trí sớm. Tổn thương rách chóp xoay không
thể lành được nếu không được khâu lại sớm và chỗ gân rách đó sẽ ngày càng
toác rộng đến mức không thể khâu được nữa.
Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu và tiêm corticoide vào
khoang dưới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạn
sớm (Neer I-II) [85]. Nhưng tác giả Gartsman [48] đã cho thấy việc điều trị
bảo tồn không đem lại kết quả tốt khi bệnh nhân có rách chóp xoay. Phẫu
thuật khâu lại chỗ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại sự
vững chắc của khớp, lấy lại vận động cơ năng của khớp có bệnh nhân và về
lâu dài tránh được biến chứng.

TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY
1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay
Chóp xoay là tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu trên xương
xương cánh tay đó là gân dưới vai bám vào củ bé xương cánh tay, gân trên
gai, gân dưới gai bám vào củ lớn xương cánh tay và gân cơ tròn bé bám vào
phần sau, dưới củ lớn xương cánh tay. Ngoài ra tác giả Goutallier còn xem
đầu dài gân nhị đầu đoạn nằm trong khớp vai và trong rãnh nhị đầu cũng là
một phần của chóp xoay [114].

Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay
“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [8]
Cơ dưới vai nguyên ủy ở toàn bộ hố dưới vai và bờ trong xương bả vai,
bám tận ở củ bé xương cánh tay và dính với bao khớp vai. Tác giả Ide [56] đã
mô tả gân dưới vai có diện bám như hình dấu phẩy. Kích thước diện bám gân
đo được của tác giả Ide lần lượt là 26,3mm và 16mm.


4

Hình 1.2. Diện bám gân dưới vai
“Nguồn: Ide J, et al (2008), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and
related surgery” [56]
Cơ trên gai có nguyên ủy ở hố trên gai và bám tận vào củ lớn xương
cánh tay, cơ dưới gai có nguyên ủy ở hố dưới gai và bám tận vào củ lớn
xương cánh tay sau cơ trên gai. Cơ tròn bé có nguyên ủy phần giữa bờ ngoài
xương bả vai và bám tận vào phần sau, dưới củ lớn xương cánh tay.
Khoảng không gian nằm giữa cơ dưới vai và trên gai, có các sợi của
dây chằng qua cánh tay chạy qua được gọi là khoảng gian chóp xoay theo các
tác giả nói tiếng Anh.

phương Tây như nghiên cứu trên xác của Tierney và cộng sự cho thấy bề


6

ngang gân trên gai trung bình là 16.9mm (từ 12 đến 25mm) tính từ mặt sụn ra
tới điểm tận cùng của gân. Phần lớn các kỹ thuật khâu gân của các tác giả
nước ngoài đều dựa trên số liệu này.
Bề dài từ bờ trước rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng không sụn theo
kết quả của Minagawa là 26,8mm. Trong lúc nội soi, điểm đầu của vùng
không sụn là điểm mốc quan trọng khi nhìn từ trong khớp, nó cho phép phẫu
thuật viên chẩn đoán rách cả gân trên và dưới gai khi chóp xoay bị rách đến
tận điểm này.
Bề dài từ điểm đầu của vùng không sụn đến bờ sau của gân dưới gai là
11,12±3,88mm (từ 4 mm đến 20mm).
Bề ngang của gân dưới gai tính luôn cả phần bao khớp ở nghiên cứu
trong nước là 11,93±1,97mm (từ 8mm đến 15mm). Số liệu này của tác giả
Curtis 19mm, Dugas 13,4mm, Michizuki 10,2mm. Bề ngang thực sự của gân
dưới gai nhỏ hơn nếu trừ phần bao khớp ra. Nhiều tác giả ghi nhận gân dưới
vai cho những trẽ gân tạo thành nền như một ròng rọc cho gân nhị đầu chạy
trên, gân trên gai sẽ cho trẽ tạo nên mái của rãnh nhị đầu và bao phủ một phần
lên cả củ bé xương cánh tay [31], [56].
Mặt khác, Roh [93] còn mô tả gân trên gai và dưới gai bao gồm hai
phần là phần gân to và phần cơ phụ to nhưng gân nhỏ hơn và tác giả cho rằng
khi khâu phục hồi cần khâu phần gân lớn. Tuy nhiên không thấy tác giả [68],
[24] nào khâu phục hồi chi tiết như vậy.
Những báo cáo đầu tiên về cấu tạo của chóp xoay của các tác giả
phương Tây cho chúng ta thấy mỗi gân chóp xoay thường tách biệt khi bám
vào củ lớn xương cánh tay hay củ bé xương cánh tay [31], [39], [42]. Nhưng
những nghiên cứu gần đây của các tác giả Nhật Bản [9], [56], [81], [82] cho

vệ phần gân vô mạch, mỏng của gân trên gai và dưới gai tương tự như cầu
treo. Nơi bám tận của cáp chóp xoay giống như hai trụ cầu để treo phần cáp
treo cầu [24].

Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống như cấu trúc dây treo của cầu treo.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]

Như vậy có thể thấy là dù có rách gân trên gai và dưới gai nhưng nếu
phần cáp chóp xoay còn nguyên thì hai gân này cũng vẫn còn tác dụng ép
chỏm xương cánh tay vào ổ chảo nhờ vào sự phân bố lực trải đều trên cáp
chóp xoay. Halder [52] và cộng sự nghiên cứu trên thực nghiệm với 10 khớp
vai trên xác cho thấy gân trên gai rách một phần ba hay hai phần ba chỉ có ảnh


9

hưởng rất nhỏ lên sự truyền lực. Nếu toàn bộ gân trên gai bị đứt sẽ làm giảm
hẳn sự truyền lực. Như vậy khi khâu chóp xoay chúng ta cần khâu phục hồi
lại cáp chóp xoay.
Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay
Mỏm cùng vai về hình dạng được chia làm 3 dạng: dạng A là loại mỏm
cùng phẳng, dạng B là loại có hình cong và dạng C là có hình móc. Các tổn
thương chóp xoay phần mặt hoạt dịch dưới khoang mỏm cùng có liên quan
đến mỏm cùng dạng B và C. Dây chằng cùng quạ đóng góp vào trong hội
chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai khi cánh tay đưa ra trước. Túi hoạt dịch
khi bị viêm dày lên cũng tạo nên hiện tượng chèn ép chóp xoay dưới mỏm
cùng vai.

Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai.
A: hình phẳng, B: hình cong, C: hình móc



11

lớp sụn viền nhưng bản thân các thành phần này cũng không thể giữ vững khớp
vai. Tham gia giữ vững khớp vai là các dây chằng bao khớp và đặc biệt là vai
trò giữ vững động của các gân vùng khớp vai trong đó có gân chóp xoay.
Để bảo đảm việc vừa giữ vững được khớp vai, vừa cho phép khớp vai
có tầm hoạt động rộng, có 25 cặp cơ giúp định tâm chỏm trong các vận động
của khớp vai. Đối với chóp xoay, các cặp đôi lực giúp định tâm chỏm và giữ
vững cho khớp vai trong trong mặt phẳng trán chính là cặp cơ delta - phần
chóp xoay bên dưới bao gồm gân cơ dưới gai, tròn bé và dưới vai. Trong mặt
phẳng nằm ngang là cặp gân dưới vai - chóp xoay phía sau bao gồm gân cơ
dưới gai và tròn bé. Trong những trường hợp rách rất lớn chóp xoay, phần gân
rách có thể lan ra đến phía sau và chỉ còn một ít sợi gân còn lại dính vào chỏm
xương cánh tay. Khi đó, phần sau của chóp xoay quá yếu nên không thể cân
bằng với gân cơ dưới vai ở phía trước. Mặt khác, phần dưới của chóp xoay
không tạo đủ moment để cân bằng với cơ delta trong mặt phẳng trán. Điều
này dẫn đến khớp bả vai cánh tay bị mất vững và chỏm xương cánh tay sẽ bị
di lệch lên trên và ra trước do moment lực của cơ delta và cơ dưới vai tác
động. Khi xoay ngoài cánh tay, các cơ dưới gai và tròn bé sẽ tạo lực xoay
ngoài, khi đó vì lý do không tương hợp giữa cấu trúc ổ chảo xương bả vai
(nông) và chỏm xương cánh tay nên khớp bả vai cánh tay sẽ có nguy cơ bị trật
ra sau hay sẽ bị mất vững ở phía sau. Để tránh điều này, nhóm cơ phía trước
là cơ dưới vai sẽ tác động định tâm lại chỏm.
Khi chóp xoay bị rách, việc phẫu thuật nhằm mục đích khâu gân chóp
xoay để phục hồi các cặp đôi lực nhằm phục hồi vận động khớp vai, không
cần thiết phải khâu kín lỗ rách [24].
Đối với phần đầu dài gân nhị đầu cánh tay phần chạy trong khớp vai
cũng được xem như một phần của chóp xoay. Phần này cũng có tác dụng giữ


Hình 1.12. Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay.
“Nguồn: Kapandji I.A (1971), Physiologie articulaire” [115]

Theo Bonnel [113], tự bản thân cơ delta không thể làm giạng cánh tay
vì bằng chứng là những người bị rách lớn chóp xoay khi cơ delta co sẽ làm
chỏm chạy lên trên, điều này có thể thấy trên các phim X quang của những
bệnh nhân bị rách chóp xoay có hình ảnh chỏm di lệch lên trên và những bệnh
nhân rách rất lớn chóp xoay có thể mất động tác dạng vai. Tác giả đã đưa ra
hình ảnh ví dụ về vai trò của cơ delta và cơ trên gai như sau. Nếu chúng ta
xem xương cánh tay là một cái thang dựng sát tường, cơ delta là sợi dây buộc
vào thang. Nếu chúng ta kéo dây thang sẽ chạy lên mà không xoay được. Nếu
chúng ta đặt một nút chặn trên đầu thang khi kéo sợi dây, vì một đầu thang bị
chặn ở trên nên phần dưới của thang sẽ xoay và thang sẽ giạng ra. Nút chặn ở
đầu thang phải mềm dẻo để không ngăn cản thang xoay và nút chặn này chính
là cơ trên gai.


14

Hình 1.13. Ví dụ về nút chặn mềm dẻo.
Từ trái sang phải cho thấy thang sẽ chạy lên cao khi kéo dây, muốn thang giạng và
xoay như hình nằm giữa cần có một nút chặn mềm dẻo để đổi hướng lực kéo thành
lực xoay như hình cuối cùng.
“Nguồn: Bonnel F (1992), Conférences d'enseignement de la Sofcot” [113]

Khi bắt đầu dạng vai, thành phần véc tơ lực tiếp tuyến của cơ trên gai
Et mạnh hơn thành phần Dt của cơ delta. Nhưng cánh tay đòn của nó ngắn
hơn của cơ delta. Thành phần xoay Er sẽ ép chỏm vào ổ chảo và ngăn không
cho chỏm chạy lên trên dưới tác dụng của thành phần Dr. Như vậy trong động


Hình 1.15. Hình minh họa tổng hợp các lực khi xoay trong hoặc xoay ngoài
Các nhóm cơ phía trước và phía sau chỏm đều co để tạo lực ép chỏm vào ổ chảo
tránh cho chỏm bị trật và có thể xoay. Tổng các moment lực bằng 0 và như vậy
chỏm không bị bán trật ra trước hay ra sau. I và S: lực ép gân chóp xoay lên chỏm.
R và r: cánh tay đòn tính từ tâm chỏm đến nơi đặt lực.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]


16

Diễn tiến của rách chóp xoay
Chóp xoay khi bị rách do thoái hóa sẽ khó tự lành, nếu không được khâu
lại phần lớn vết rách sẽ ngày càng lớn. Yamanaka.K, Matsumoto [109] theo
dõi 40 trường hợp rách mặt khớp được điều trị bảo tồn. Sau thời gian theo dõi
412 ngày, 32 ca tiến triển xấu với vết rách to hơn hoặc rách hoàn toàn. Hai
ông nhận thấy rằng các bệnh nhân cao tuổi, vết rách lớn và không có nguyên
nhân chấn thương thì vết rách rất khó lành.
Khi chóp xoay rách lớn, khớp vai sẽ bị mất vững. Chỏm xương cánh tay
sẽ dịch chuyển lên cao đụng vào mỏm cùng vai làm thoái hoá khớp vai. Gân
chóp xoay rách làm mất vận động khớp vai gây tàn phế, đau khi vận động
cũng như khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân không thể sử dụng tay trong các sinh hoạt
hàng ngày, thậm chí những động tác rất đơn giản như mặc áo, gãi lưng, chải
đầu cũng không thể thực hiện được làm ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sống của
bệnh nhân.

Hình 1.16. Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xương cánh tay chạy lên
cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái hóa khớp vai.
“Nguồn: Goutallier D, Coudane H (1997), Traité d'Appareil locomoteur” [114]