B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HUYN

NGHIÊN CứU CáC YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN
TìNH TRạNG
SUY DINH DƯỡNG ở BệNH NHÂN LọC MàNG
BụNG
LIÊN TụC NGOạI TRú TạI KHOA THậN TIếT
NIệU
BệNH VIệN BạCH MAI Từ 10/2016 10/ 2018

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HUYN

NGHIÊN CứU CáC YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN
TìNH TRạNG
SUY DINH DƯỡNG ở BệNH NHÂN LọC MàNG

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

CRP

C Reactive Protein

GFR

Glomerular filtration rate (mức lọc cầu thận)

Hb

Heamoglobin

Hct

Heamatocrit

HDL

High Density Lipoprotein

KDIGO

Kidney Disease Improving Global Outcomes

LDL

Low Density Lipoprotein


dưỡng CAPD..........................................................................................45
Biểu đồ 3. 3:Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc màng bụng.............46
Biểu đồ 3. 4: Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn tiêu hóa , đau bụng ở các
nhóm suy dinh dưỡng.............................................................................49
Biểu đồ 3. 5: Nồng độ glucose máu và glucose dịch lọc giữa các nhóm
suy dinh dưỡng.......................................................................................51
Biểu đồ 3. 6: Nồng độ và tỷ lệ mỡ máu của bệnh nhân lọc màng bụng
liên tục ngoại trú.....................................................................................52
Biểu đồ 3. 7: Mối liên hệ của prealbumin và CRP ở nhóm....................53
Biểu đồ 3. 8.............................................................................................53
Biểu đồ 3. 9: Mối liên hệ giữa albumin và CRP ở nhóm CAPD suy
dinh dưỡng.............................................................................................54


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. 1: Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO(2002).......14
Bảng 1. 2:Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO(2012)........15
Bảng 1. 3: Các phương pháp đánh giá suy dinh dưỡng
2
Bảng 2. 1: Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu....................................41
Bảng 3. 1: So sánh đặc điểm chung của hai nhóm suy dinh dưỡng vừa
và nặng....................................................................................................47
Bảng 3. 2: Nguyên nhân gây suy thận mạn............................................47
Bảng 3. 3: Đặc điểm lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.............48
Bảng 3. 4:Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục
ngoại trú..................................................................................................50
Bảng 3. 5: Tỷ lệ phần trăm các chỉ số cân lâm sàng trong đánh giá suy
dinh dưỡng và mức độ viêm...................................................................55
Bảng 3. 6: Mối ương quan giữa các yếu tố với albumin và prealbumin


IV. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú......16
1. Khái niệm suy dinh dưỡng.................................................................16
2. Các yếu tố ảnh hưởng đến suy dinh dưỡng và chuyển hóa trên bệnh
nhân lọc màng bụng................................................................................16
V. Các nghiên cứu trong và ngoài nước..................................................23
1. Các nghiên cứu nước ngoài................................................................23
2. Các nghiên cứu trong nước.................................................................23
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....23
1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................23
2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................24
3. Cách lấy mẫu và quy trình nghiên cứu...............................................24
3.1. Cách lấy mẫu...................................................................................24
3.2. Quy trình nghiên cứu.......................................................................24
4.2.Các Biến số chỉ số ..........................................................................26
4.2. Xử lý số liệu....................................................................................27
4.4. Đạo đức trong nghiên cứu...............................................................28
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ............................................................30
1. Mục tiêu 1: Đặc điểm chung ở bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trú
liên tục có suy dinh dưỡng theo thang điểm...........................................30
1.1.Theo giới:.........................................................................................30


1.2. Theo tuổi..........................................................................................30
1.3. Mức thu nhập trung bình/tháng.......................................................31
1.4. Thời gian lọc màng bụng trung bình...............................................31
1.5. Đặc điểm giữa 2 nhóm dinh dưỡng nhẹ - vừa và suy đinh]ơngx
nặng theo SGA trong nhóm chọn nghiên cứu.........................................32
1.6: Nguyên nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ở nhóm nghiên cứu......32
2. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trú liên tục có

có thể duy trì sinh hoạt hàng ngày trong suốt quá trình chạy, tránh lây nhiễm
chéo không gây rối loạn huyết động, dễ dung nạp và còn thích hợp cả với trẻ em
nên là phương pháp được lựa chọn nếu không có chống chỉ định.
Tại Việt Nam, lọc màng bụng đã được áp dụng lần đầu tiên năm 1970 tại
khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp và gần đây
phương pháp này được áp dụng cho điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối
phương pháp này được áp dụng phổ biến và đã kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân.


2
Mặc dù có những cải tiến đáng kể trong kỹ thuật điều trị thay thế thận
nhưng tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
vẫn còn duy trì ở mức cao [19]. Yếu tố nguy cơ tử vong sớm trong quá trình
điều trị BTMGĐC bao gồm tuổi, tiểu đường, cao huyết áp, và suy dinh dưỡng.
Trong số các yếu tố ảnh hưởng bất lợi trên kết quả lâm sàng của những đối
tượng bệnh nhân này, tình trạng suy dinh dưỡng protein – năng lượng đóng vai
trò quan trọng [16, 17, 21, 22]. Nhiều nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡng
protein – năng lượng có liên quan đến các tình trạng bệnh lý và tử vong ở bệnh
nhân suy thận mạn [26, 23, 7, 8]. Có nhiều bằng chứng gợi ý về sự hiện diện
của suy dinh dưỡng protein – năng lượng phối hợp với tình trạng viêm ở bệnh
nhân suy thận mạn làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng, chậm lành vết thương
[14, 20, 25, 27]. Hơn nữa, tình trạng suy dinh dưỡng protein – năng lượng ngày
càng tiến triển xấu hơn theo thời gian và có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ tử
vong do tai biến tim mạch ở bệnh nhân lọc thận [10, 15].
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu lớn đánh giá tình trạng dinh dưỡng
bằng nhiều phương pháp khác nhau, đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ, thẩm phân phúc mạc, suy thận chưa điều trị thay thế.
Tuy nhiên, trên một nhóm bệnh nhân điều trị bằng lọc màng bụng có suy dinh
dưỡng thì vấn đề suy dinh dưỡng sẽ làm nặng thêm bệnh như thế nào, mối liên
quan giữa các chỉ số cận lâm sàng, lâm sàng ra sao đồng thời nhằm mục đích

1.Tuyến thượng thận
2. Thận
3. Động mạch
4. Tĩnh mạch
5. Niêu quản


5

- Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng nhờ được bao trong một
bao xơ mà bình thường có thể bóc ra dễ dàng.
- Mỗi thận có:
+ 2 mặt: mặt trước lồi và mặt sau phẳng
+ 2 bờ: bờ ngoài lồi bờ trong lồi ở phần trên và dưới, còn phần giữa bờ trong
lõm sâu gọi là rốn thận là nơi động mạch vào thận, tĩnh mạch và niệu quản ra
khỏi thận.
+ 2 đầu: trên và dưới.


6
- Do bị gan đè, thận P thường hơi ngắn hơn và rộng hơn thận T.
- Bướu lạc đà: có 1 chỗ phình nhô lên trên nhu mô thận dọc theo bờ ngoài
của thận. Đây là 1 dạng bình thường không phải bệnh lý, và thông thường có ở
thận T nhiều hơn thận P, và nguyên nhân được cho là do sự đè xuống của lách
hay từ gan.
- Thận cao khoảng 10-12 cm, rộng 5-7cm, và dày 3 cm (chiều trước sau),
thường mỗi thận nặng 150g ở nam, và 135g ở nữ.
- Thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn 11 và cốt sống
thắt lưng, ngay phía trước cơ thắt lưng. Trục lớn của thận chạy chếch từ trên
xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ trước ra sau.

+ Tiểu thùy vỏ: là các phần nhu mô từ đáy thận tới bao sợi. Tiểu thuỳ vỏ lai chia
thành 2 phần: phần tia gồm các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên đáy tháp thận,
đỉnh hướng ra bao sợi thận và phần lượn là phần nhu mô xen giữa phần tia.
1.2.3. Vi thể
Nhu mô thận được cấu tạo chủ yếu bởi những đơn vị chức năng thận là nephron.


8

Hình 1.2. sơ đồ cấu trúc đơn vị thận và mạch máu liên quan
Mỗi nephron gồm: 1 tiểu thể thận và 1 hệ thống ống sinh niệu.
- Tiểu thể thận gồm 1 bao ở ngoài và bên trong là 1 cuộn mao mạch.
- Hệ thống sinh niệu gồm: các tiểu quản lượn, ống lượn gần, quai Henlé,
ống lượn xa, và ống góp. Quai Henle, ống thẳng, ống góp nằm trong phần tia
của vỏ thận và tủy thận. Mỗi phần của nephron có 1 vai trò riêng trong việc bài
tiết, hấp thu nước và 1 số chất trong quá trình thành lập nước tiểu.
1.3. Mạch máu thận :
- Động mạch:
+ Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới ĐM mạc treo


9
tràng trên. ĐM thận phải dài hơn và hơi thấp hơn ĐM thận trái. Đối chiếu lên
cột sống, nguyên ủy của ĐM thận phải ở khoảng ngang thân đốt sống thắt lưng
1.
+ Mỗi ĐM thận nằm sau
TM1.tương
ứng.máu thận
Hình
2: Mạch



11
Mỗi thận có khoảng hơn một triệu đơn vị thận. Một đơn vị thận có hai phần:
tiểu cầu thận và tiểu quản
- Tiểu cầu thận (tiểu thể Malpighi) là một thể hình cầu đường kính 200mm, gồm
bao Bowman và cuộn mạch. Bao Bowman là một cái bọc có hai lớp, ôm lấy
cuộn mạch. Giữa hai lớp là khoang Bowman, trong khoang chứa dịch siêu lọc
(nước tiểu đầu). Khoang Bowman thông trực tiếp với ống lượn gần. Miệng bao
rất hẹp là nơi đi vào và đi ra của động mạch. Động mạch đến (nhánh của động
mạch thẳng) sau khi vào bao Bowman nó chia ra khoảng 50 mao mạch chạy
song song và có những chỗ thông sang nhau, tạo nên một mạng lưới mao động
mạch (cuộn mạch) nằm gọn trong bao Bowman. Sau đó các mao động mạch tập
trung lại thành động mạch đi ra khỏi tiểu cầu. Thông thường động mạch đi nhỏ
hơn động mạch đến.
- Tiểu quản (có người còn gọi là ống thận) có ba phần khác nhau: ống lượn gần,
quai Henle và ống lượn xa.
+ Ống lượn gần có đường đi rất quanh co, uốn khúc. Thành ống là một lớp tế
bào biểu mô hình lập phương. Mặt tự do của tế bào có nhiều lông xếp theo hình
bàn chải. Trong tế bào có nhiều ty lạp thể. Ống lượn gần có đường kính 50 mm,
dài 15 mm.
+ Tiếp theo ống lượn gần là quai Henle. Quai Henle hình chữ U, nằm sâu trong
vùng tuỷ. Nhánh xuống mỏng và nhỏ hơn nhánh lên. Thành quai Henle là một
lớp tế bào biểu mô dẹt.
+ Ống lượn xa là đoạn cuối của nephron. Đường đi cũng uốn lượn quanh tiểu
cầu thận. Có một phần sát vào động mạch đến, động mạch đi và tiểu cầu để tạo
nên bộ máy cận tiểu cầu. Thành ống lượn xa là một lớp tế bào biểu mô hình lập


12

bào có rất nhiều hạt (nên còn gọi là tế bào hạt). Trong hạt có renin không hoạt
động.
- Tế bào lacis. Các tế bào này nằm rải rác ở phần giữa các tế bào động mạch
đến, động mạch đi của tiểu cầu, giữa các tế bào ống lượn xa và tiểu cầu. Các tế
bào này có tính thực bào (hình 8.3).
Do chức năng của các nephron khác nhau nên sự cung cấp máu cho từng vùng
thận cũng khác nhau. 80-90% máu là cung cấp cho vùng vỏ, 10-15% cho vùng
tuỷ ngoài, chỉ có 3-5% cho vùng tuỷ trong. Điều này chứng tỏ các nephron vỏ
có nhu cầu oxy lớn hơn rất nhiều so với các nephron tuỷ. Các tế bào nephron vỏ
không có khả năng thoái biến yếm khí như các tế bào nephron tuỷ vì vậy, khi
lưu lượng tuần hoàn qua thận giảm thì vùng vỏ dễ bị rối loạn chức năng hơn
vùng tuỷ.
Hệ thần kinh thực vật (đặc biệt là hệ giao cảm) có các tận cùng chi phối tới hệ
mạch máu thận. Vì vậy hệ thần kinh giao cảm có khả năng điều hoà được lưu
lượng tuần hoàn qua thận.
II. Chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn tính
1. Chẩn đoán
1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn theo KDIGO 2002 (Kidney Disease
Improving Global Outcomes)
Bệnh thận mạn (chronic kidney disease) là những bất thường về cấu trúc hoặc
chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (BTM) : dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:


14
a- Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)
• Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu> 30mg/g hoặc
albumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ)
• Bất thường nước tiểu
• Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng ống thận


2

bình thường hoặc tăng
Tổn thương thận với MLCT 60 – 89

3

giảm nhẹ
Giảm MLCT trung bình

30-59

4

Giảm MLCT nặng

15-29

5

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối Nhỏ hơn 15

Năm 2012, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) của

Hội

Thận học Quốc Tế, giai đoạn 3 được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ sung
albumine niệu vào trong bảng phân giai đoạn (hình 1) hỗ trợ cho việc đánh
giá tiên lượng và tiến triển của BTM