B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN QUANG KHANH

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một
số yếu tố
tiên lợng của bệnh nhi viêm phổi do vi
khuẩn
gram âm tại bệnh viện Nhi Trung Ương

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


H NI - 2017
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN QUANG KHANH

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số
yếu tố
tiên lợng của bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn
gram âm tại bệnh viện Nhi Trung Ương
Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s: CK 62721655
CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. o Minh Tun





MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, cơ chế tự bảo vệ bộ máy hô hấp trẻ em.................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu..........................................................................3
1.1.2. Cơ chế tự bảo vệ của bộ máy hô hấp...............................................4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn..................................6
1.2. Hiểu biết về vi khuẩn gram âm..............................................................7
1.2.2. Moraxella Catarrhalis......................................................................8
1.2.3. Enterobacteriaceae...........................................................................9
1.2.4. Pseudomonas earuginosa.................................................................9
1.2.5. Bordetella pertussis.......................................................................10
1.2.6. Legionella pneumophyla...............................................................10
1.3. Phương pháp xác định vi khuẩn gram âm............................................11
- Sử dụng phương pháp cấy bán định lượng vi khuẩn gây bệnh thường có
số lượng vượt trội so với vi khuẩn cư trú thông thường..........................11
- Vi khuẩn được định danh bằng máy tự động dựa trên một số tính chất
chuyển hóa kết hợp với các đặc điểm về hình thái học và tính chất bắt
màu..........................................................................................................11
- Nhuộm gram: Dùng que cấy lấy dịch từ vùng của dịch tỵ hầu để nhuộm
gram theo qui trình Vi khuẩn nhuộm soi (QTXN.VS.024) để đánh giá
mẫu bệnh phẩm........................................................................................11
- Quan sát tiêu bản bằng vật kính 10 (x100), nếu có >25 bạch cầu và

105 - 106..................................................................................................12
- Xác định vi khuẩn gram âm định danh dựa vào kết quả nhuộm và kết
quả nuôi cấy bán định lượng:..................................................................12


Loại khuẩn...............................................................................................12
Số lượng..................................................................................................12
Trực khuẩn gram âm................................................................................12
- Mức độ (2+) trở lên và chiếm chủ yếu so với vi khuẩn thường trú......12
- Mọc thuần ở mức (1+)..........................................................................12
Cầu trực khuẩn gram âm.........................................................................12
- Mức (2+) trở lên và thuần ở vùng cuối cùng........................................12
Vi khuẩn thường trú tại đường hô hấp là: Coagulase negative
staphylococci, liên cầu viridans, Enterococci, Haemophilus (trừ
H.influenzae), Moaxella (trừ M.catarrhalis), Nesseria (trừ
N.meningitidis), vi khuẩn kị khí, nấm số lượng ít...................................12
- Định danh hệ thống tự động:.................................................................12
+ Ghi thông tin cho cassette: Điền thông tin theo yêu cầu và thông tin
cassette (BM.VS.001)..............................................................................12
+ Chọn loại thẻ ID: Cầu khuẩn gram âm (NH); Trực khuẩn gram âm đa
hình thái, chỉ mọc trên môi trường CHO (NH); Trực khuẩn gram âm
(GN).........................................................................................................12
+ Thẻ ID để ở nhiệt độ phòng 30 phút trước khi làm xét nghiệm...........12
+ Pha huyền dịch vi khuẩn:.....................................................................12
. Ghi mã bệnh phẩm lên Tube..................................................................12
. Dùng Dispenser hút 3ml nước muối vô trùng 0,45% vào mỗi tube......13
. Sử dụng que cấy vô trùng lấy khuẩn lạc đã xác định, nghiền nhẹ nhàng
trên thành tube, trộn đều và đo độ đục bằng độ đục chuẩn theo hướng
dẫn sử dụng máy DENSICHECK PLUS (TL.BN.VS.019) để đạt độ đục
cho từng loại vi khuẩn:............................................................................13

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................34
2.2.1. Các thông số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá..........................34
2.2.2. Nội dung nghiên cứu.....................................................................37
2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi...................................................37
2.2.4. Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi........................................38


2.2.5. Cách lấy dịch tỵ hầu......................................................................39
2.2.6. Nuôi cấy phân lập và xác định căn nguyên gây bệnh....................39
- Sử dụng phương pháp cấy bán định lượng vi khuẩn gây bệnh thường có
số lượng vượt trội so với vi khuẩn cư trú thông thường..........................39
- Vi khuẩn được định danh bằng máy tự động dựa trên một số tính chất
chuyển hóa kết hợp với các đặc điểm về hình thái học và tính chất bắt
màu..........................................................................................................39
- Nhuộm gram: Dùng que cấy lấy dịch từ vùng của dịch tỵ hầu để nhuộm
gram theo qui trình Vi khuẩn nhuộm soi (QTXN.VS.024) để đánh giá
mẫu bệnh phẩm.......................................................................................39
- Quan sát tiêu bản bằng vật kính 10 (x100), nếu có >25 bạch cầu và

Cầu trực khuẩn gram âm.........................................................................40
-Mức (2+) trở lên và thuần ở vùng cuối cùng.........................................40
Vi khuẩn thường trú tại đường hô hấp là: Coagulase negative
staphylococci, liên cầu viridans, Enterococci, Haemophilus (trừ
H.influenzae), Moaxella (trừ M.catarrhalis), Nesseria (trừ
N.meningitidis), vi khuẩn kị khí, nấm số lượng ít...................................40
- Định danh hệ thống tự động:.................................................................41
+ Ghi thông tin cho cassette: Điền thông tin theo yêu cầu và thông tin
cassette (BM.VS.001)..............................................................................41


+ Chọn loại thẻ ID: Cầu khuẩn gram âm (NH); Trực khuẩn gram âm đa
hình thái, chỉ mọc trên môi trường CHO (NH); Trực khuẩn gram âm
(GN).........................................................................................................41
+ Thẻ ID để ở nhiệt độ phòng 30 phút trước khi làm xét nghiệm...........41
+ Pha huyền dịch vi khuẩn:.....................................................................41
. Ghi mã bệnh phẩm lên Tube..................................................................41
. Dùng Dispenser hút 3ml nước muối vô trùng 0,45% vào mỗi tube......41
. Sử dụng que cấy vô trùng lấy khuẩn lạc đã xác định, nghiền nhẹ nhàng
trên thành tube, trộn đều và đo độ đục bằng độ đục chuẩn theo hướng
dẫn sử dụng máy DENSICHECK PLUS (TL.BN.VS.019) để đạt độ đục
cho từng loại vi khuẩn:............................................................................41
. 0,5 - 0,63 McFarland: vi khuẩn gram âm và gram dương.....................41
. 2,7 - 3,3 McFarland: vi khuẩn kị khí.....................................................41
+ Chuyển các tube huyền dịch vi khuẩn cần ID vào casstte theo thứ tự
thông tin cassette.....................................................................................41
+ Đặt cassette vào buồng hút của máy theo hướng dẫn máy định danh và
làm kháng sinh đồ tự động Vitek 2 compact...........................................41
+ Nhập dữ liệu từ thông tin vào máy tính...............................................41
+ Nhập thông tin bệnh nhân....................................................................41

4.1. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................53
4.2. Một số yếu tố tiên lượng......................................................................53
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................54
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................55
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các yếu tố tiên lượng trong viêm phổi nặng ở trẻ sơ sinh.
.........................................................................................................32
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu....................46
Bảng 3.2. Bệnh sử bệnh nhân viêm phổi.........................................46
Bảng 3.3. Khám thực thể bệnh nhân viêm phổi gram âm...............47
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng các cơ quan khác.........................47
Bảng 3.5. Mô tả một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân viêm phổi. 48
Bảng 3.6. Chẩn đoán mức độ viêm phổi của đối tượng nghiên cứu
.........................................................................................................48
Bảng 3.7. Sự khác biệt về tỷ lệ mức độ nặng của bệnh viêm phổi và
nhóm tuổi ở trẻ em tham gia nghiên cứu.........................................48
Bảng 3.8. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh viêm phổi nặng và tình trạng
thấp cân, đẻ non...............................................................................48
Bảng 3.9. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh viêm phổi nặng và tình trạng
suy dinh dưỡng................................................................................49
Bảng 3.10. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh viêm phổi nặng và tim bẩm
sinh..................................................................................................49
Bảng 3.11. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh viêm phổi nặng và suy tim..49
Bảng 3.12. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh viêm phổi nặng và suy giảm
miễn dịch.........................................................................................49

Trong thập kỷ qua, tính đề kháng kháng sinh ngày càng cao và trở thành
vấn đề cấp thiết trên toàn cầu. Vi khuẩn kháng kháng sinh làm cho diễn biến
bệnh ngày càng phức tạp, điều trị khó khăn, tăng chi phi phí điều trị và tử
vong [1], [45]. Vi khuẩn gram âm là một trong những căn nguyên gây viêm
phổi nặng, với tỉ lệ tử vong rất cao, từ 25-50% [44].
Ở Việt Nam, nghiên cứu mô hình bệnh tật tại bệnh viện nhi Trung Ương
giai đoạn 1995-2004 cho thấy bệnh lí hô hấp cấp vẫn chiếm tỉ lệ cao nhất
(28,3%). Theo Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự (2001) tỉ lệ tử vong do viêm
phổi vẫn đứng đầu bệnh lý đường hô hấp (70%) và chiếm 30-35% tử vong
chung [9]. Theo Trần Quỵ (1999) Moraxella Catarrhalis là nguyên nhân đứng
đầu tiên gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi [10]. Theo Đào Minh Tuấn (2002)
Hemophilus influenzae là vi khuẩn hay gặp ở trẻ nhỏ [13]. Ở trẻ sơ sinh, theo
Khu Thị Khánh Dung (2003), căn nguyên chủ yếu viêm phổi là nhóm vi
khuẩn gram âm (92,6%) [12].


2

Trên thực tế không phải cơ sở y tế nào cũng có xét nghiệm vi khuẩn
học. Vì vậy nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đi sâu tìm hiểu
các giá trị chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp và một số yếu tố tiên
lượng ở bệnh nhi viêm phổi có xét nghiệm vi khuẩn gram âm sẽ góp phần
nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em nhất là ở
các cơ sở y tế không có điều kiện xét nghiệm vi khuẩn học.
Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số
yếu tố tiên lượng của bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn gram âm tại bệnh
viện Nhi TrungƯơng” nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trong bệnh viêm phổi do vi khuẩn
gram âm ở trẻ em.
2. Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng của bệnh viêm phổi do vi khuẩn



4

chóng hơn. Tuy nhiên phổi trẻ em ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt là xung quanh
các phế nang và thành mao mạch. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển
đầy đủ nên lồng ngực di động kém, dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các
phế nang khi bị viêm phổi, ho gà,...
Nhu cầu chuyển hóa của trẻ em mạnh hơn ở người lớn do sự tăng chuyển
hóa cho quá trình phát triển nên nhu cầu oxy của trẻ cũng rất cao.
- Tần số thở: Tần số thở bình thường của trẻ em giảm dần theo tuổi:
3 tháng: 40- 50 lần/phút
6 tháng: 35- 40 lần/phút
1 tuổi:

30- 35 lần/phút

3 tuổi:

25- 30 lần/ phút

6 tuổi:

20- 25 lần/ phút

1.1.2. Cơ chế tự bảo vệ của bộ máy hô hấp
Ở cơ thể sống, hệ hô hấp là cơ quan tiếp xúc với môi trường bên ngoài,
không khí thở có nhiều tạp chất như hạt bụi, vi khuẩn..., bộ máy hô hấp phải
lọc sạch nhờ các cơ chế.
1.1.2.1. Hàng rào niêm mạc

kháng nguyên.
- Một số ít vi khuẩn không bị tiêu diệt bởi đại thực bào phế nang như
P.aeruginosa, khi đó bạch cầu đa nhân trung tính sẽ thực hiện vai trò thực bào
của mình một cách có hiệu quả.
- Đáp ứng miễn dịch dịch thể tiếp theo với nhiều giai đoạn, các kháng
thể với nhiều chức năng như opsonin hóa, tăng cường thực bào (đặc biệt IgG)
hoạt hóa bổ thể, trung hòa độc tố và ngưng kết vi khuẩn. Các Globulin miễn
dịch chủ yếu ở bề mặt phế nang là IgG. Chúng kích hoạt sự Opsonin hóa nhờ
các cảm thụ của IgG có mặt ở màng các thực bào, mặt khác các typ IgG, IgA
còn hoạt hóa hệ thống bổ thể để tiêu diệt trực tiếp các vi khuẩn [16].
1.1.2.3. Khả năng đề kháng
- Sau khi đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgG của mẹ truyền qua
rau thai và sữa mẹ, một lượng nhỏ các yếu tố khác như lysozym, lactoferin và


6

IgA cũng được nhận thụ động như vậy. Từ tháng thứ 6 trẻ mới bắt đầu tổng
hợp IgG. ở trẻ dưới một tuổi, nồng độ globulin trong máu do cơ thể tạo ra rất
thấp. Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so với các
globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh và dịch
tiết ở phổi [14].
- Các tế bào miễn dịch ở rải rác nhiều nơi trong phổi. Tại các hạch bạch
huyết, hạt lympho, trong lòng phế nang cũng như bề mặt niêm mạc, tế bào
miễn dịch chưa biệt hóa và chưa trưởng thành. Khả năng huy động, phối hợp
hệ thống đề kháng chống nhiễm trùng của trẻ yếu và chậm. Tất cả sự non yếu
của cơ chế phòng vệ trên tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi sinh
vật gây bệnh, nên trẻ em dễ mắc các bệnh NKHHCT.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn
1.1.3.1. Quá trình nhiễm khuẩn [45]

- Điều kiện hô hấp trẻ em khó khăn hơn ở người lớn, nhu cầu oxy đòi hỏi
cao hơn nên dễ bị thiếu oxy gây tím tái khi bệnh lý.
- Do tổ chức phổi chưa hoàn toàn biệt hóa, ít tổ chức đàn hồi, nhiều
mạch máu và bạch huyết nên dễ gây xẹp phổi. Mặt khác khi có một tổn
thương tại phổi dễ gây rối loạn tuần hoàn phổi, rối loạn quá trình hô hấp cũng
như quá trình trao đổi khí ở phổi.
Do những đặc điểm trên hệ hô hấp ở trẻ em, nhất là trẻ nhỏ rất dễ mắc
bệnh đường hô hấp, đặc biệt là bệnh viêm phổi.
1.2. Hiểu biết về vi khuẩn gram âm
Vi khuẩn gram âm có nhiều loại gây bệnh viêm phổi, tuy nhiên có các
loại cơ bản sau đây:
1.2.1. Haemophilus influenzae
- H.influenzae là vi khuẩn thuộc giống Haemophilus. Năm 1980, Pfeifer
đã phát hiện ra vi khuẩn này trong vụ dịch cúm, nên được mang tên influenzae


8

gắn sau Haemophilus,về hình thể H. influenzaelà một cầu trực khuẩn gram âm.
Kích thước của H. influenzae khoảng 1-15 micromet. Vi khuẩn thường xếp
thành chuỗi ngắn, không di động, không có nha bào. H. influenzae có vỏ mang
tính kháng nguyên, tạo ra các kháng thể đặc hiệu với 6 typ huyết thanh từ a đến
f Trong đó 95% các chủng gây bệnh là H.influenzaetyp b.
- Tổn thương mô bệnh học của viêm phổi do H.influenzae thường có tính
chất lan tỏa (viêm rải rác) không khu trú từng thuỳ hay phân thuỳ. Hình ảnh tế
bào biểu mô hư hoại hàng loạt, tổ chức kẽ xung huyết, thâm nhiễm rất nhiều tế
bào viêm như bạch cầu đa nhân, lympho bào (Janicka và cộng sự, 1998).
- Hình ảnh tổn thương VPQP do H.influenzaetrên X-quang là các đám,
nốt mờ lan toả khắp 2 phổi. Hiếm khi gặp hình ảnh viêm phổi thùy. Biểu hiện
lâm sàng do H.inluenzae rất đa dạng. Tùy theo mức độ tổn thương sẽ có biểu

vi khuẩn này thường gặp ở đường ruột người khoẻ mạnh. Những vi khuẩn gây
bệnh thường phát triển ở khoang miệng. Chúng là những tác nhân gây bệnh
cơ hội khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm.
- Tất cả những vi khuẩn nói trên đều có thể gây viêm phổi hoại tử với
hình ảnh phá hủy, tạo thành những ổ áp xe. Hình ảnh rãnh liên thùy bị cong
xuống kiểu thấu kính lồi gợi ý căn nguyên là Klebsiella pneumoniae.
- Hình ảnh Xquang điển hình là đông đặc cả thuỳ với rãnh liên thuỳ vồng
xuống giống như "cánh cung" .
1.2.4. Pseudomonas earuginosa
- P.aeruginosa là trực khuẩn Gram âm, di động, tạo nhiều loại sắc tố,
trong đó có pyocianin làm cho khuẩn lạc có màu xanh .
- P.aeruginosa có thể phân lập được từ đất, nước, cây cỏ và động vật, đặc
biệt, chúng tồn tại ở các dụng cụ ẩm và trong các thiết bị ẩm ở bệnh viện như
máy nội soi, máy rửa dụng cụ nội soi, trong thức ăn nuôi dưỡng qua đường
ruột... P. aeruginosa có thể tồn tại nhưng không gây bệnh ở người. Đây là loại
vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn bệnh viện cũng như viêm phổi bệnh viện


10

hay gặp nhất. Đối tượng bị nhiễm thường là những người bị tổn thương niêm
mạc, da, đặt catheter tĩnh mạch hoặc đường tiết niệu, giảm bạch cầu đa nhân
trung tính, dùng thuốc ức chế miễn dịch, bệnh xơ kén, đái tháo đường.
- Cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất trong viêm phổi do trực khuẩn mủ
xanh là vi khuẩn được gắn vào niêm mạc đường hô hấp nhờ các cấu trúc sợi.
Lớp vỏ nhầy của vi khuẩn giúp chúng cố định ở khu vực bị viêm. Vi khuẩn
sản sinh ra các chất có tác dụng bảo vệ chúng thoát khỏi sự tiêu diệt của đại
thực bào và bổ thể. Các enzym nội bào và độc tố của vi khuẩn giúp tăng
cường khả năng xâm nhập của chúng và làm giảm sức đề kháng của cơ thể.
- Xquang lồng ngực thấy hình ảnh phế quản-phế viêm (nốt mờ lan tỏa

chuyển hóa kết hợp với các đặc điểm về hình thái học và tính chất bắt màu.
- Nhuộm gram: Dùng que cấy lấy dịch từ vùng của dịch tỵ hầu để nhuộm
gram theo qui trình Vi khuẩn nhuộm soi (QTXN.VS.024) để đánh giá mẫu
bệnh phẩm.
- Quan sát tiêu bản bằng vật kính 10 (x100), nếu có >25 bạch cầu và
< 10 tế bào biểu mô là mẫu tin cậy
- Cấy bệnh phẩm:
+ Ghi mã số bệnh phẩm, tên và khoa của bệnh nhân trên đĩa thạch CHO
và TM
+ Bệnh phẩm được lắc kỹ tạo hỗn hợp đồng nhất trước khi cấy
+ Dùng pipette hút bệnh phẩm đặt lên mặt thạch (40µl cho đĩa thạch có
đường kính 8cm, 45µl cho đường kính 8,5cm, 50µl cho đường kính 9cm)
+ Sử dụng phương pháp cấy bán định lượng (cấy góc phần tư) theo
hướng dẫn kĩ thuật cấy vi khuẩn (HDCV.VS.001) trên thạch CHO và TM
+ Để đĩa CHO và TM đã cấy trong tủ ấm 35º ± 2ºC/5%CO2/để qua đêm
+ Đọc kết quả nuôi cấy qua đêm


12

- Trường hợp có vi khuẩn mọc đánh giá theo kết quả bán định lượng.
Mô tả
Mọc ở góc phần tư thứ nhất và mọc < 10
khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 2
Mọc >10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 2 và
mọc < 10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 3
Mọc >10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 2 và
mọc < 10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 4
Mọc > 10 khuẩn lạc ở góc phần tư thứ 4



Cầu trực khuẩn gram âm

- Mọc thuần ở mức (1+)
- Mức (2+) trở lên và thuần ở vùng cuối cùng.

Vi khuẩn thường trú tại đường hô hấp là: Coagulase negative
staphylococci, liên cầu viridans, Enterococci, Haemophilus (trừ H.influenzae),
Moaxella (trừ M.catarrhalis), Nesseria (trừ N.meningitidis), vi khuẩn kị khí,
nấm số lượng ít.
- Định danh hệ thống tự động:
+ Ghi thông tin cho cassette: Điền thông tin theo yêu cầu và thông tin
cassette (BM.VS.001)
+ Chọn loại thẻ ID: Cầu khuẩn gram âm (NH); Trực khuẩn gram âm đa
hình thái, chỉ mọc trên môi trường CHO (NH); Trực khuẩn gram âm (GN)
+ Thẻ ID để ở nhiệt độ phòng 30 phút trước khi làm xét nghiệm.
+ Pha huyền dịch vi khuẩn:
. Ghi mã bệnh phẩm lên Tube