B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

...................

ĐáNH GIá HIệU QUả TIÊM CORTICOSTEROID ĐIểM
BáM GÂN
LồI CầU NGOàI XƯƠNG CáNH TAY DƯớI HƯớNG DẫN
SIÊU ÂM TạI BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2018
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s:

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
............................

H NI - 2018


MỤC LỤC

O
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

điều trị corticoid tại chỗ trên bệnh nhân có bệnh lý viêm điểm bám gân lồi cầu
ngoài như nghiên cứu của Kumar và cộng sự (2017) [5], Munro và cộng sự (2018)
[6], Seetharamahah và cộng sự (2017) [7], Asendelflaine và cộng sự (1996) [8], ....
Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về hiệu quả điều trị của tiêm corticosteroids dưới
hướng dẫn siêu âm trên bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài như nghiên
cứu của Seyitali Gumustas và cộng sự năm 2017 [9] đánh giá về vấn đề này. Hiện


7

nay, ở bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân được chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi
cầu ngoài xương cánh tay và được chỉ định tiêm corticosteroid tại chỗ để điều trị
chiếm tỷ lệ cao, song chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị viêm
điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay bằng phương pháp tiêm corticosteroid
tại chỗ dưới hướng dẫn siêu âm, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá
hiệu quả tiêm corticosteroid điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay dưới
hướng dẫn siêu âm tại bệnh viện Bạch Mai năm 2018” nhằm mục tiêu:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và siêu âm của bệnh viêm điểm bám
gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.

2. Đánh giá hiệu quá điều trị tiêm corticoid dưới hướng dẫn siêu âm của
bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu và phần mềm quanh khớp [10].


9

- Cơ duỗi chung ngón tay
- Cơ duỗi ngón tay út
- Cơ duỗi cổ tay trụ
- Cơ khuỷu.

Hình 1.1: Giải phẫu các cơ duỗi vùng cẳng tay [12]
1.2. Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay (Lateral epicondylitis)
Nằm trong nhóm bệnh lý phần mềm quanh khớp, bệnh viêm điểm bán gân lồi
cầu ngoài xương cánh tay được mô tả lần đầu tiên năm 1883 như một triệu chứng
đặc trưng của người chơi quần vợt nên được gọi là khuỷu tay của người chơi
tennis (Tennis elbow) [1]. Người ta ước tính, có khoảng 5 -10 % bệnh nhân viêm
điểm bám gân lồi cầu ngoài có chơi tennis [13]. Bệnh gây hạn chế vận động khớp
khuỷu tay và gia tăng gánh nặng nền kinh tế [14], [15]. Đã có nhiều biện pháp điều
trị được mô tả trong y văn với kết quả điều trị khá đa dạng [16], [17]. Tiêm huyết
tương giàu tiểu cầu (PRP), botulium toxin, tiêm glucocorticoid, tiêm dextrose đã
được áp dụng trong điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay [17].
Tuy nhiên chưa có đạt được sự thống nhất về lựa chọn ưu tiên trong điều trị viêm
điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.


10

Hình 1.2: Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay
Adapted from />1.2.1. Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh
Trong phần lớn các trường hợp, không có nguyên nhân rõ ràng nào được xác
định [18]. Cơ duỗi cổ tay quay ngắn (Extensor carpi radialis brevis) thường xuyên
bị ảnh hưởng nhiều nhất. Tuy nhiên các cơ duỗi cổ tay khác như cơ duỗi cổ tay

- Khám ít khi thấy sưng, nóng, đỏ; ấn vào lồi cầu ngoài thấy đau tăng lên hoặc
xuất hiện cảm giác đau chói. Khám cơ lực nắm tay hai bên có thể thấy giảm sức
nắm bên tổn thương. Vận động khớp khuỷu tay bình thường [23]
- Test Cozens [23]
+ Thầy thuốc dùng một tay đặt ngón cái lên lồi cầu ngoài xương cánh tay của
bệnh nhân, giữ khuỷu tay bệnh nhân ở tư thế gấp 900 và úp sấp cẳng tay, tay còn lại
của thầy thuốc nắm bàn tay bệnh nhân. Bệnh nhân sẽ thấy đau chói tại lồi cầu ngoài
khi bệnh nhân duỗi cổ tay có đối lực bởi bác sỹ.
+ Hoặc thầy thuốc duỗi thẳng khuỷu tay bệnh nhân, úp sấp cẳng tay, gấp và
xoay cổ tay bệnh nhân ra ngoài sẽ gây đau tại lồi cầu ngoài xương cánh tay.


12

Hình 1.3: Test Cozen
Adapted from />- Xquang quy ước khớp khuỷu đôi khi phát hiện calci hóa các đầu gân bám
quanh lồi cầu.

Điểm calci
hóa lồi cầu
ngoài xương
cánh tay

Hình 1.4: Hình ảnh calci hóa cạnh lồi cầu ngoài xương cánh tay
Adapted from o/Slide-View.aspx?cat=340&case=6490


13

* Chẩn đoán phân biệt

trâm quay), viêm mỏm trâm trụ, viêm điểm bám gân lồi cầu cánh tay, viêm mào
chậu, viêm gân Achilles...
- Viêm bao gân: ngón tay lò xo (viêm bao gân gấp ngón tay), đau quanh khớp
vai, hội chứng đường hầm cổ tay....
- Viêm sụn sườn (hội chứng Trietze), viêm sụn sườn...
- Viêm điểm bám gân trong bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính: viêm
cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính
thiếu niên ...
- Một số bệnh hệ thống (ít có chỉ định tiêm khớp).


15

Lưu ý: chỉ áp dụng tiêm khớp sau khi các biện pháp điều trị nội khoa
các trường hợp này không có kết quả.
1.3.3. Chống chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp [26]
- Các tổn thương do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ được nhiễm khuẩn
(chống chỉ định tuyệt đối).
- Tổn thương nhiễm trùng trên hoặc gần vị trí tiêm.
- Các chống chỉ định của corticoid: cao huyết áp, đái tháo đường, viêm loét dạ
dày tá tràng : phải điều trị và theo dõi trước và sau tiêm.
- Đang dùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu.
- U xương khớp (lành tính và ác tính).
- Suy giảm miễn dịch.
- Bệnh nhân đã tiêm corticoid trong vòng 3 tháng trước đó.
1.3.4. Các chế phẩm thuốc [27], [28]
- Loại thuốc tác dụng nhanh (ngắn): hydrocortison acetat
- Loại thuốc tác dụng chậm: methylprednisolon acetat (Depomedrol)
- Loại kết hợp: Diprospan
1.3.5. Các tác dụng không mong muốn của liệu pháp [27], [23]

thực hiện các can thiệp trong điều trị. Năm 1961, Berleygne là người đầu tiên công
bố về hiệu quả siêu âm hướng dẫn sinh thiết thận với nhận xét rằng siêu âm giúp
quan sát chính xác vị trí kim sinh thiết [30]. Sau đó siêu âm được ứng dụng rộng
rãi trong định hướng thăm dò cơ quan và điều trị tại chỗ như chọc hút dịch [31],
phong bế thần kinh, điều trị tiêm cồn, tiêm corticosteroid tại chỗ [31].
Siêu âm được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý vận động.
Solka CM và cộng sự (2001) nhận thấy rằng siêu âm rất hiệu quả trong can thiệp
bệnh lý vận động [31],….
1.4.3. Siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài
Siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài được sử dụng để chẩn
đoán bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài cùng trên những trường hợp trên lâm
sàng có nghi ngờ, đồng thời cho biết mức độ nặng của tổn thương [32].
- Một số tổn thương trong viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài


17

Hình 1.7: Mặt cắt qua lồi cầu ngoài xương cánh tay.
- Đặc điểm siêu âm trong viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay
 Hình ảnh gân giảm âm
 Tăng kích thước gân
 Có dịch quanh gân
 Đứt gân hoặc canxi hóa

Hình ảnh có ổ giảm âm
trong gân duỗi, ranh giới
bao gân không liên tục, có
dịch quanh gân

Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay

nhân là 45,7 ± 7,31, trong đó tỷ lệ bệnh nhân trong độ tuổi 40 – 50 là 48,4%, không
gặp bệnh nhân dưới 30 tuổi [34].
1.5.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Có nhiều nghiên cứu về đặc điểm của bệnh và đánh giá hiệu quả các phương
pháp điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.

-

Smidt và cộng sự (2005) [35] nghiên cứu trên 185 bệnh nhân viêm điểm bám gân
lồi cầu ngoài xương cánh tay ở Hà Lan, tuổi trung bình mắc bệnh là 48 ± 10, tỷ lệ
mắc bệnh ở nam và nữ là tương đương nhau, tổn thương thường gặp ở tay bên thuận
chiếm 63 - 78%, yếu tố khởi phát bệnh do vi chấn thương chiếm tỷ lệ cao 56%,
không rõ yếu tố khởi phát chiếm 27%. 185 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào 3
nhóm: nhóm 1- tiêm corticoid tại chỗ, nhóm 2 – điều trị vật lý trị liệu, nhóm 3- theo


19

dõi, đánh giá hiệu quả điều trị sau 6 tuần, thấy tỷ lệ điều trị thành công ở 3 nhóm
lần lượt là 92%, 47%, 32%. Tuy nhiên, khả năng tái phát trong nhóm 1 cao, đánh
giá sau 52 tuần thấy tỷ lệ điều trị thành công tương ứng là 69%, 91%, 83%.
-

Brooke K. Coobes và cộng sự (2013) [36] tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả
điều trị của tiêm corticoid tại chỗ và vật lý trị liệu trong điều trị viêm điểm bám gân
lồi cầu ngoài xương cánh tay. Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, tiến hành
trên 165 bệnh nhân, chia làm 3 nhóm, nhóm 1 gồm 43 bệnh nhân được tiêm
corticoid tại chỗ, nhóm 2 gồm 41 bệnh nhân được tiêm placebo, nhosm3 gồm 40
bệnh nhân tiêm corticoid với vật lý trị liệu, nhóm 4 phối hợp tiêm placebo và vật lý
trị liệu. Kết quả điều trị đánh giá sau 1 năm thấy tiêm corticoid khả năng hồi phục

kết luận tiêm corticosteroid tại chỗ kết hợp phục hồi chức năng sớm có thể kéo dài
hiệu quả điều trị lên đến dài hạn (6 tháng).
- Pattanittum P (2013) [39] tổng kết từ 15 nghiên cứu gồm 759 bệnh nhân về
hiệu quả điều trị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay bằng thuốc CVKS, tác giả nhận
thấy thuốc CVKS có hiệu quả cải thiện triệu chứng trong giai đoạn ngắn cho bệnh
nhân nhưng kém tiêm corticosteroid tại chỗ.
- Artur Bachta và cộng sự (2017) [40] tiến hành nghiên cứu trên 58 bệnh nhân
viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài nhằm đánh giá hiệu quả chẩn đoán và độ chính
xác của phương pháp siêu âm đối với tôn thương gân duỗi ở bệnh nhân viêm điểm
bám gân lồi cầu ngoài, sử dụng MRI làm chuẩn. Kết quả cho thấy độ nhạy, độ đặc
hiệu của phương pháp siêu âm trong chẩn đoán tổn thương gân duỗi lần lượt là
64.52%, 85.19%.
- S.K. Latham và cộng sự (2014) [41] tiến hành nghiên cứu tổng quan hệ
thống và phân tích meta trên 10 nghiên cứu với 711 người tham dự và 1077 khuỷu
tay được cho vào nghiên cứu. Kết quả thu được độ nhạy và độ đặc hiệu của phương
pháp siêu âm trong chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài tương ứng là 64% –
100% và 36% - 100%.
- Deniz Gulabi và cộng sự (2017) [9] đánh giá hiệu quả tiêm corticoid dưới
hướng dẫn siêu âm trên 45 bệnh nhân, thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi. Bệnh nhân
được chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm, nhóm 1 tiêm corticoid không dưới hướng dẫn
siêu âm, nhóm 2 tiêm corticoid dưới hướng dẫn siêu âm, đánh giá sau 6 tuần, 3
tháng và 6 tháng. Tác giả nhận thấy không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa 2
nhóm (p > 0,05).
Qua các nghiên cứu trên thấy rằng hiệu quả ngắn hạn (2 - 6 tuần) của phương
pháp tiêm corticosteroid tại chỗ đã được chứng minh trong nhiều công trình nghiên
cứu trong và ngoài nước, tác dụng không mong muốn của phương pháp chỉ là
thoáng qua và không đáng kể. Số lượng nghiên cứu về hiệu quả tiêm corticoids dưới
hướng dẫn siêu âm điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài còn hạn chế, cần có
thêm nghiên cứu đánh giá về vấn đề này.


- Bệnh lý rễ ở cột sống cổ C6 - C7.
- Hội chứng đường hầm cổ tay.
- Các trường hợp chấn thương mạnh gây trật khớp, đứt gân, dây chằng vùng
khớp khuỷu…
- Bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc CVKS đường uống:


23

* Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Bệnh lý chảy máu không được kiểm soát
+ Tiền sử dị ứng, mẫn cảm với thuốc
+ Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển
+ Suy tế bào gan mức độ vừa đến nặng
+ Phụ nữ có thai ba tháng đầu hoặc ba tháng cuối, phụ nữ đang cho con bú
* Chống chỉ định tương đối, thận trọng:
+ Nhiễm trùng đang tiến triển.
+ Hen phế quản
+ Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân dưới 18 tuổi
- Bệnh nhân có điểm đau VAS

Chia làm 4 nhóm tuổi
18-30, 30-40, 40-60,
>60 tuổi
Nhị phân
Nam/ Nữ
Định tính
Công nhân, Nông
dân,Vận động viên,
khác
Nhị phân
Có/ Không
Định tính
THA, ĐTĐ, khớp

Phỏng vấn

Phỏng vấn

Phỏng vấn

Phỏng vấn
Phỏng vấn i

châm cứu, vật lý trị

Phỏng vấn

Bên thuận, bên không



Bệnh án nghiên

liệu
Định tính
Bên tổn thương

cứu

Bệnh án nghiên

Tháng
Định tính

Điều trị trước khi Thuốc, tiêm lồi cầu,
vào viện

Bệnh án nghiên

khác
Định lượng (không
liên tục)

Công cụ thu thập

cứu
Bệnh án nghiên

Hỏi, khám lâm sàng
Khám lâm sàng

âm
Cải thiện VAS

chỗ
Cải thiện vận
động
Cải thiện chỉ số
Q-DASH

Tác dụng không
mong muốn

cứu
Bệnh án nghiên
Hỏi, khám lâm sàng

cứu

nắp chai…
Định tính

Bệnh án nghiên

Sinh hoạt cá nhân, làm Phỏng vấn i

cứu

việc nhà, công việc
Có calci hóa
Viêm điểm bám gân

Bệnh án nghiên
cứu
Bệnh án nghiên
cứu
Bệnh án nghiên
cứu
Bệnh án nghiên

Định lượng

cứu
Bệnh án nghiên

Mạch, HA trước, sau

cứu

tiêm

Hỏi, phỏng vấn qua

Định tính

điện thoại, khám lâm

Chảy máu, nhiễm

sàng

trùng Shock, đau tăng