B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH PHNG

ĐáNH GIá HIệU QUả TIÊM CORTICOSTEROID
ĐIểM BáM GÂN LồI CầU NGOàI XƯƠNG CáNH TAY DƯớI
HƯớNG DẫN SIÊU ÂM TạI BệNH VIệN BạCH MAI

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH PHNG
ĐáNH GIá HIệU QUả TIÊM CORTICOSTEROID
ĐIểM BáM GÂN LồI CầU NGOàI XƯƠNG CáNH TAY DƯớI
HƯớNG DẫN SIÊU ÂM TạI BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 8720107

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:

PRTEE

: Patient Rated Tenis Elbow Evaluation.

PSI

: Patient satisfaction index.

THA

: Tăng huyết áp.

VAS

: Visual Anlanog Scale.


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH



7


8

nghiên cứu của Seyitali Gumustas và cộng sự năm 2017 [9]. Hiện nay, ở Việt Nam,
số bệnh nhân được chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay và
được chỉ định tiêm corticosteroid tại chỗ để điều trị chiếm tỷ lệ cao. Đã có một số
nghiên cứu đánh giá hiệu quả tiêm corticosteroid viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài
xương cánh tay song chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ thống về hiệu
quả điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay bằng phương pháp
tiêm corticosteroid tại chỗ dưới hướng dẫn siêu âm, vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Đánh giá hiệu quảtiêm corticosteroid điểm bám gân lồi cầu ngoài
xương cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm tại bệnh viện Bạch Mai năm 2018”
nhằm mục tiêu:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm của bệnh viêm
điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.

2. Đánh giá hiệu quá điều trị tiêm corticoid dưới hướng dẫn siêu âm của
bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu và phần mềm quanh khớp [10].
Khớp khuỷu liên kết đầu dưới xương cánh tay với đầu trên của hai xương cẳng
tay (xương quay, xương trụ). Thực chất là một khớp kép bao gồm 3 khớp cùng nằm
trong một bao khớp chung là:
+ Khớp cánh tay - trụ
+ Khớp cánh tay - quay

ngoài xương cánh tay, tỏa hình quạt thành ba bó bám vào đầu trên xương quay.
Bó trước: Bám vào bờ trước khuyết quay.
Bó giữa: Bám vào bờ sau khuyết quay.
Bó sau: Bám vào mỏm khuỷu.
Dây chằng trước và dây chằng sau: ở mặt trước và mặt sau của khớp, mỏng,
yếu, gồm các sợi dọc, đi từ đầu dưới xương cánh tay tới đầu trên xương quay và
xương trụ. Riêng dây chằng sau còn có các sợi ngang để giữ cho mỏm khuỷu không
bị trật ra ngoài hố khuỷu khi duỗi cẳng tay.
 Dây chằng của khớp quay trụ gần:
Gồm có:
- Dây chằng vòng quay (ligamentum anulare radii): ôm vòng quanh cổ
xương quay, hai đầu bám vào bờ trước và bờ sau của khuyết quay xương trụ. Dây
chằng này rộng ở trên, hẹp ở dưới, lại có sụn bọc ở trong nên được coi như một mặt
khớp vòng và trong động tác xoay của chỏm, xương quay không trật ra ngoài được.
- Dây chằng vuông: hình vuông, đi từ cổ xương quay tới bờ dưới khuyết
quay xương trụ.
1.1.4. Các cơ bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay [11]
Có 6 cơ:
1.1.4.1. Cơ duỗi cổ tay quay ngắn: đi từ mỏm trên lồi cầu xuống đốt gần ngón ba.
- Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay.
- Bám tận: Nền xương đốt bàn ba.
- Đường đi: Cơ duỗi cổ tay quay ngắn bị cơ ngửa dài và cơ duỗi cổ tay quay
dài phủ ở ngoài. Hai cơ quay đỉnh vào nhau ở trên, khó tách rời. Ở phía dưới, sau
mỏm trâm xương quay, hai cơ chạy trong rãnh cơ quay. Ở đây có cơ dạng dài ngón
cái và cơ duỗi ngắn ngón cái bắt chéo ở phía sau.
- Tác dụng: Duỗi bàn tay và dạng bàn tay.
1.1.4.2. Cơ ngửa ngắn
Cơ ngửa có 2 lớp chồng lên nhau và quấn xung quanh cổ xương quay, giữa hai
lớp có ngành sâu thần kinh quay đi qua.
Bó nông:

- Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay.
- Bám tận: tới nền ngón út thì hòa lẫn với gân ngón út của cơ duỗi các ngón tay.
- Động tác: duỗi ngón út
1.1.4.5. Cơ duỗi cổ tay trụ
Là một cơ chạy dọc theo bờ sau xương trụ, đi từ xương cánh tay và xương trụ
xuống đốt bàn tay thứ năm.
- Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay và bờ sau
xương trụ
- Bám tận: Vào nền đốt bàn tay năm
- Tác dụng: Duỗi và khép cổ tay.


12

Hình 1.1: Giải phẫu các cơ duỗi vùng cẳng tay [12]
1.1.4.6. Cơ khuỷu
Là một cơ nhỏ, hình tam giác, ở sau khớp khuỷu.
- Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay.
- Bám tận: bờ ngoài mỏm khuỷu và phần kề đó của mặt sau xương trụ.
- Động tác: duỗi cẳng tay
1.2. Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay (Lateral
epicondylitis)
1.2.1. Định nghĩa
Nằm trong nhóm bệnh lý phần mềm quanh khớp, bệnh viêm điểm bán gân lồi
cầu ngoài xương cánh tay được mô tả lần đầu tiên năm 1883 như một triệu chứng
đặc trưng của người chơi quần vợt nên được gọi là khuỷu tay của người chơi
tennis (Tennis elbow) [1]. Người ta ước tính, có khoảng 5 -10 % bệnh nhân viêm
điểm bám gân lồi cầu ngoài có chơi tennis [13]. Bệnh gây hạn chế vận động khớp
khuỷu tay và gia tăng gánh nặng nền kinh tế [14], [15]. Tổn thương cơ bản là viêm
chỗ bám của gân duỗi cổ tay quay, đặc trưng bởi triệu chứng đau tại vùng lồi cầu



14

động dẫn đến hình thành sụn liên kết hình lưỡi liềm, góp phần làm giảm sự bám của
gân vào xương [22]. Thêm vào đó, sự giảm tưới máu gân cùng với sự duy trị căng
cơ kéo dài dẫn tới thiếu máu gân. Những hoạt động lặp đi lặp lại làm tăng nhiệt độ
dẫn tới gia tăng quá trình viêm của gân [23]
1.2.3. Triệu chứng và chẩn đoán
- Đau khu trú ở vùng mặt ngoài khuỷu tay, có khi đau lan lên trên và xuống
dưới, đau tăng khi làm các động tác như: xoay cẳng tay, gấp duỗi ngón tay, nắm
chặt tay, đau có thể tăng lên vào buổi chiều tối. Đau có thể làm giảm sức nắm của
bàn tay [24]
- Khám ít khi thấy sưng, nóng, đỏ; ấn vào lồi cầu ngoài thấy đau tăng lên hoặc
xuất hiện cảm giác đau chói. Khám cơ lực nắm tay hai bên có thể thấy giảm sức
nắm bên tổn thương. Vận động khớp khuỷu tay bình thường [24]
- Test Cozens [24]
+ Thầy thuốc dùng một tay đặt ngón cái lên lồi cầu ngoài xương cánh tay của
bệnh nhân, giữ khuỷu tay bệnh nhân ở tư thế gấp 900 và úp sấp cẳng tay, tay còn lại
của thầy thuốc nắm bàn tay bệnh nhân. Bệnh nhân sẽ thấy đau chói tại lồi cầu ngoài
khi bệnh nhân duỗi cổ tay có đối lực bởi bác sỹ.
+ Hoặc thầy thuốc duỗi thẳng khuỷu tay bệnh nhân, úp sấp cẳng tay, gấp và
xoay cổ tay bệnh nhân ra ngoài sẽ gây đau tại lồi cầu ngoài xươngcánh tay.

Hình 1.3: Test Cozen
Adapted from https://www.pinterest.com/pin/18507048445806124
- Cận lâm sàng


15

- Vật lý trị liệu
- Dùng thuốc nội khoa
- Điều trị phẫu thuật
1.2.4.3. Điều trị cụ thể:
a) Giáo dục bệnh nhân:
Nhằm giúp cho người bệnh hiểu rõ về bệnh, hạn chế và tránh các động tác có
thể gây bệnh và làm nặng bệnh. Khuyên bệnh nhân nên giảm các hoạt động duỗi
mạnh và ngửa cổ tay.
b) Điều trị vật lý:
- Xoa bóp, điện phân dùng dòng điện dẫn thuốc vào vị trí tổn thương, sóng
ngắn, lase lạnh,băng chun hỗ trợ ở cẳng tay trong lao động, băng cẳng tay dưới
khuỷu tay 2,5 - 5 cm để làm giảm sự căng cơ duỗi ở nơi bám vào
lồi cầu.
- Chườm lạnh: thường dùng trong giai đoạn cấp tính (có sưng, nóng, đỏ).
Chườm lạnh có tác dụng làm giảm tuần hoàn và làm giảm chuyển hóa tại nơi tổn
thương, do đó làm giảm sưng và giảm viêm, ngoài ra còn có tác dụng giảm đau.
- Siêu âm trị liệu, điện trị liệu có tác dụng làm nóng tổ chức tại chỗ, tăng tuần
hoàn tại chỗ, kích thích dưỡng bào giải phóng histamin và các chất trung gian hóa
học, làm hấp dẫn đại thực bào và bạch cầu đa nhân đến nơi tổn thương, làm tăng
nhanh pha viêm cấp và quá trình liền sẹo. Sóng siêu âm cũng có thể kích thích
nguyên bào sợi tổng hợp collagen giúp cho phục hồi thương tổn.
- Sóng xung kích ngoài cơ thể: là phương pháp trị liệu sử dụng sóng siêu âm
để gây ra các chấn thương vi thể tại vùng tổn thương gân ở khuỷu tay. Cơ thể sẽ đáp
ứng lại với các kích thích này bằng quá trình lành gân diễn ra tự nhiên. Tuy nhiên,
phương pháp này còn gây nhiều tranh cãi về tính hiệu quả [26], [27].
c) Điều trị chống viêm:
- Thuốc chống viêm không steroid đường uống (diclofenac, meloxicam,
celecobxib, etorocoxib...) hoặc dùng gel bôi tại chỗ (diclofenac, profenid). Cần chú ý




18

1.3.1. Cơ chế tác dụng của corticosteroid

Hình 1.5. Cơ chế tác dụng của corticosteroid
1.3.2. Chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp [24], [30]
- Viêm gân và các điểm bám gân: hội chứng Dequervain (viêm mỏm
trâm quay), viêm mỏm trâm trụ, viêm điểm bám gân lồi cầu cánh tay, viêm mào
chậu, viêm gân Achilles...
- Viêm bao gân: ngón tay lò xo (viêm bao gân gấp ngón tay), đau quanh khớp
vai, hội chứng đường hầm cổ tay....
- Viêm sụn sườn (hội chứng Trietze), viêm sụn sườn...
- Viêm điểm bám gân trong bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính: viêm
cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính
thiếu niên ...
- Một số bệnh hệ thống (ít có chỉ định tiêm khớp).
Lưu ý: chỉ áp dụng tiêm khớp sau khi các biện pháp điều trị nội khoa
các trường hợp này không có kết quả.
1.3.3. Chống chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp [31]
- Các tổn thương do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ được nhiễm khuẩn
(chống chỉ định tuyệt đối).
- Tổn thương nhiễm trùng trên hoặc gần vị trí tiêm.


19

- Các chống chỉ định của corticosteroid: cao huyết áp, đái tháo đường, viêm
loét dạ dày tá tràng: phải điều trị và theo dõi trước và sau tiêm.
- Đang dùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu.

chóng là do ester tan được trong nước betamethasone disodium phosphate, được hấp
thu nhanh sau khi tiêm. Tác dụng kéo dài của thuốc đạt được là do betamethasone
dipropionate, là chất chỉ tan ít trong nước và trở thành kho dự trữ cho sự hấp thu dần
dần, do đó giúp kiểm soát được các triệu chứng trong một thời gian dài.
+ Liều lượng: 0,5 ml / 2,5 mg mỗi mũi, tiêm không quá 2 lần trong 1 đợt, mỗi lần
tiêm cách nhau từ 7-10 ngày, mỗi đợt cách nhau từ 3-6 tháng, mỗi năm không quá 3 đợt.
1.3.5. Các tác dụng không mong muốn của liệu pháp [32], [24]
- Trong khi làm thủ thuật:
+ Chảy máu tại chỗ.
+ Sốc
- Sau khi làm thủ thuật:
+ Phản ứng tại chỗ tiêm
+ Nhiễm trùng tại chỗ
+ Đứt gân do tiêm vào gân, teo dây thần kinh do tiêm vào dây thần kinh.
+ Teo da, cơ, thay đổi sắc tố da vùng tiêm
1.4.Đặc điểm hình ảnh siêu âm bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương
cánh tay.
1.4.1. Vai trò siêu âm trong bệnh lý cơ xương khớp.
Siêu âm là sóng âm cao có tần số trên 20 KHz, được ứng dụng trong chẩn
đoán y học từ năm 1942 [34]. Trong y học, sóng siêu âm được dùng dao động từ 1 –
12 MHz tùy theo yêu cầu thăm dò. Nguyên lý hoạt động dựa trên nguyên lý phản xạ
siêu âm trong đó đầu dò vừa phát ra sóng siêu âm vừa thu về các sóng phản hồi. Đối
với máy siêu âm 2 chiều, đầu dò quét trên da và phát ra sóng siêu âm, những sóng


21

siêu âm nhận được sẽ hiện trên màn hình bằng một lớp cắt có nhiều chấm sáng và
độ sáng của chúng phụ thuộc vào cường độ âm vang. Trong các thăm dò về cơ
xương khớp thì sử dụng đầu dò phẳng có tần số 7 – 12 MHz .

Đứt gân hoặc canxi hóa
*

Một số tổn thương trong viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài


22

Hình1.6: Mặt cắt qua lồi cầu ngoài xương cánh tay.

Hình 1.7. Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung trên lát cắt dọc
và cắt ngang [37]


23

Hình 1.8 a,b:Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung. Trên siêu âm
Doppler thấy tăng sinh mạch máu trong ổ giảm âm [37]

Hình 1.9. Hình canxi hóa trong gân duỗi các ngón chung [37]


24

Hình 1.10. a,b: Hình ảnh đứt gân duỗi [37]
(a): Đứt một phần gân duỗi các ngón chung
(b): Đứt hoàn toàn gân duỗi các ngón chung
1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trong nước
-

giá hiệu quả điều trị sau 6 tuần, thấy tỷ lệ điều trị thành công ở 3 nhóm lần lượt là
92%, 47%, 32%.

-

Hay và cộng sự (1999) [35]nghiên cứu trên 164 bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi
cầu ngoài xương cánh tay tại Anh, chia thành 3 nhóm điều trị bằng 3 phương pháp
khác nhau: Tiêm corticoid tại chỗ, thuốc CVKS đường uống, chỉ dùng thuốc giảm
đau thông thường. Đánh giá sau 4 tuần thấy triệu chứng cải thiện 92% ở nhóm bệnh
nhân tiêm corticoid tại chỗ, 57% ở nhóm dùng NSAIDS, 50% ở nhóm dùng giảm
đau thông thường. Đánh giá sau 1 năm thì kết quả tương tự nhau ở cả 3 nhóm.

-

Morten Olaussen (2013) [40] tiến hành nghiên cứu trên 1161 bệnh nhân ở cả hai
giới và mọi lứa tuổi với chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài, đánh giá hiêu
quả điều trị của tiêm corticoid với nhóm chỉ điều trị NSAIDS, nhóm không điều trị
sau 4, 12, 26, 52 tuần. Nhận thấy tiêm corticoid mang lại hiệu quả hơn 2 nhóm còn
lại trong thời gian ngắn và có những tác dụng phụ khi điều trị kéo dài.
- Newcomer và cộng sự (2001) [41] tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi
trên 39 bệnh nhân chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay cấp
tính (trước 4 tuần) chia làm 2 nhóm: tiêm corticosteroid tại chỗ kết hợp phục hồi
chức năng và phục hồi chức năng đơn thuần. Kết quả cho thấy đánh giá sau 4 tuần,
8 tuần, 6 tháng thấy rằng cả hai phương pháp này đều có cải thiện triệu chứng ở
80% bệnh nhân kể từ lúc bắt đầu điều trị tới thời điểm 6 tháng. Nghiên cứu đưa ra
kết luận tiêm corticosteroid tại chỗ kết hợp phục hồi chức năng sớm có thể kéo dài
hiệu quả điều trị lên đến dài hạn (6 tháng).
- Pattanittum P (2013) [42] tổng kết từ 15 nghiên cứu gồm 759 bệnh nhân về
hiệu quả điều trị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay bằng thuốc NSAIDS, tác giả