B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H VN QUí

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIểU TRị LồNG RUộT ở TRẻ
EM
BằNG BƠM HƠI ĐạI TRàNG TạI GIƯờNG DƯớI HƯớNG
DẫN SIÊU ÂM TạI BệNH VIệN ĐA KHOA XANH
PÔN

CNG LUN VN THC S Y HC


H Ni 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H VN QUí

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIểU TRị LồNG RUộT ở TRẻ
EM
BằNG BƠM HƠI ĐạI TRàNG TạI GIƯờNG DƯớI HƯớNG
DẫN SIÊU ÂM TạI BệNH VIệN ĐA KHOA XANH
PÔN

Hạ sườn phải

HST

Hạ sườn trái

HCT

Hố chậu trái

Cl (Confidence interval)

Khoảng tin cậy

n

Số lượng bệnh nhân

SD (Standard Deviation)

Độ lệch chuẩn

%

Tỷ lệ phần trăm


MỤC LỤC



các BN nhỏ tuổi.
Hiện nay, chẩn đoán xác định lồng ruột thường không khó, có thể dựa
vào một số dấu hiệu lâm sàng như: đau bụng cơn, nôn, ỉa máu, sờ thấy khối
lồng… trường hợp khó có thể dựa vào siêu âm, X quang, CT Scanner… Tuy
nhiên, siêu âm vẫn là phương tiện cận lâm sàng chủ yếu giúp chẩn đoán xác
định lồng ruột với độ nhạy và độ đặc hiệu 90 - 100%. Theo Nguyễn Thị Thu


8

Thủy, siêu âm không những rất có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột
mà còn giúp chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán được lồng đơn hay lồng kép
và tiên lượng được khối lồng chặt hay lỏng để giúp chỉ định điều trị được
chính xác hơn [10].
Lồng ruột có thể được điều trị bằng các biện pháp tháo lồng không
mổ hoặc bằng phẫu thuật. Tuy nhiên, phương pháp điều trị chủ yếu hiện
nay vẫn là các biện pháp tháo lồng không mổ như: bơm hơi đại tràng tại
giường, thụt đại tràng bằng các dung dịch điện giải đẳng trương, bơm hơi
đại tràng dưới màn tăng sang… tỉ lệ phải mổ ngày càng giảm do được chẩn
đoán sớm và sự cải tiến của các phương pháp tháo lồng không mổ [7],[13].
Gần đây một số tác giả đưa siêu âm (SÂ) vào chẩn đoán lồng ruột với độ
tin cậy cao và hơn nữa sử dụng siêu âm như là một phương tiện để hướng
dẫn và kiểm tra trong quá trình tháo lồng [11], một trong số đó là phương
pháp bơm hơi tháo lồng tại giường dưới hướng dẫn siêu âm.
Tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán
lồng ruột từ nhiều năm và bắt đầu tiến hành bơm hơi tại giường dưới hướng
dẫn siêu âm để điều trị lồng ruột trẻ em từ tháng 2/2017.
Với những lý do trên tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị
lồng ruột ở trẻ em bằng bơm hơi đại tràng tại giường dưới hướng dẫn
siêu âm tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn năm 2018” nhằm hai mục tiêu:

còn lại của đại tràng.
Trong quá trình phát triển các quai tá hỗng tràng và quai manh đại tràng
của trung tràng, trung tràng sẽ quay và cố định ở vị trí bình thường [17].
1.1.2.
1.1.2.1.

Đặc điểm giải phẫu học của ruột
Ruột non (Tiểu tràng)
Ruột non hay tiểu tràng đi từ lỗ môn vị tới lỗ hồi manh tràng, bao

gồm: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Chiều dài 5-9m, trung bình khoảng
6,5m. Đường kính trung bình khoảng 2-3cm, đường kính giảm dần từ lỗ
tâm vị tới lỗ hồi manh tràng[17], do đó thường chỉ gặp lồng ruột xuôi theo
chiều nhu động ruột[7].
1.1.2.2.

Túi thừa Meckel
Là di tích của ống noãn hoàng ở thời kỳ bào thai. Là một túi nhỏ nằm ở

bờ tự do của ruột non, dài 5-6cm và cách góc hồi manh tràng 70-80cm. Túi
thừa Meckel có tủ lệ gặp khoảng 2% [17]. Túi thừa Meckel được xác định là
một trong những nguyên nhân gây lồng ruột [6],[13].


10

Hình 1.1. Hệ tiêu hóa[13]
1.1.2.3.

Mảng Payer

xác và thường được chia thành 2 nhóm:
Nhóm thứ nhất: là nhóm không có nguyên nhân thực thể. Nhóm này
thường gặp ở trẻ nhũ nhi từ 3 tháng đến 2 tuổi, nguyên nhân thường liên quan
đến mọt tình trạng rối lạn nhu động ruột mà bệnh căn chưa rõ. Có nhiều giả
thuyết được đưa ra để giải thích cóc ác trường hợp lồng ruột ở nhóm này như
thay đổi chế độ ăn từ lỏng sang đặc khiến cho ruột của trẻ chưa thích ứng kịp,
khiến nhu động ruột không đều nên ruột dễ chui vào nhau hoặc là tình trạng
nhiễm siêu vi trùng đường ruột làm tăng nhu động ruột, tạo thuận lợi cho lồng
ruột xuất hiện. Ngoài ra, còn nhiều yếu tố khác như yếu tố thần kinh, giới tính
(lồng ruột ở bé trai hay gặp hơn ở bé gái)… cũng là yếu tố nguy cơ gây lồng
ruột [2],[7],[33].
Nhóm thứ hai: là nhóm có nguyên nhân thực thể, thường gặp ở trẻ trên
2 tuổi. Các nguyên nhân thường gặp ở nhóm này đó là túi thừa Meckel, ruột
đôi, polype, các y lành hay ác ở ruột,… Những thương tổn này làm thay đổi
nhu động ruột khiến cho lồng dễ xảy ra. Ngoài ra, các bệnh lý toàn thân như u
lympho, ban xuất huyết dạng thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, bệnh nhân
đang được điều trị hóa trị cũng là các yếu tố nguy cơ cao làm cho lồng ruột
xuất hiện [2],[8].
1.2.2. Các kiểu lồng ruột
Các hình thái giải phẫu bệnh của lồng ruột được xác định bởi điểm khởi
đầu của lồng ruột và vị trí ruột bị lồng vào.
Trong lồng ruột, có thể gặp lồng ruột non (hỗng - hỗng tràng, hỗng hồi tràng, hồi - hồi tràng), hay lồng ruột già (manh - đại tràng, đại - đại tràng).
Nhưng hay gặp nhất là các trường hợp lồng phần cuối hồi tràng vào manh
tràng hay đại tràng. 95% lồng ruột có đầu lồng là van Bauhin hoặc hồi tràng
gần góc hồi manh tràng. Có thể gặp lồng ruột đơn (khối lồng có 3 lớp, một
đầu lồng và một cổ khối lồng) hoặc lồng ruột kép (khối lồng có 5 lớp, hai đầu


12


f. Lồng kép
a.
b.
c.
d.
e.

1.2.3.

Cấu tạo khối lồng
Tùy theo kiểu lồng mà khói lồng có cấu tạo khác nhau.


13

Lồng ruột thường gặp ở góc hồi – manh tràng và thường lồng theo
chiều nhu động ruột: khúc ruột trên ngày càng chui sâu và f trong làng khúc
ruột dưới, một số ít trường lợp lại theo kiểu ngược lại, khúc ruột trên ôm lấy
khúc ruột dưới. Cấu tạo một khúc ruột lồng thường có 3 lớp (hình 1.3): lớp
ngoài, lớp giữa và lớp trong. Đôi khi có tới 5 hoặc 7 lớp lồng trong trường
hợp lồng kép [7].
2

1
6
3

4

5

hẹp mà thành ruột của khúc ruột lồng biểu hiện tổn thương ở mức độ khác
nhau do bị thắt nghẹt kéo dài. Ở trẻ nhũ nhi thường tiến triển nhanh qua các
giai đoạn [13]:
Dưới 24 giờ: Phù nề và xuất huyết nhẹ.
Từ 24-48 giờ: Phù nề và xuất huyết nặng, có thể nhồi huyết.
Trên 48 giờ: Nhồi huyết hoại tử
Cũng tùy thời gian đến viện sớm hay muộn mà khối lồng có thể còn
ngắn hay đã rất dài, xuống sâu.
Đối với trẻ lớn thì diễn biến thường chậm, phải 5-10 ngày sau mới gặp
nên triệu chứng tắc ruột, ít khi gây nên hoại tử ruột. Một số trường hợp khối
lồng lỏng lẻo, có thể tự tháo, không gây hoại tử ruột [13].
1.3.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của lồng ruột

1.3.1.

Các đặc điểm chung
Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em, tuổi hay gặp

nhất là từ 4-9 tháng. Một số nghiên cứu cho thấy khoảng 65% trường hợp bị
bệnh là trước một tuổi, khoảng 0,3% các trường hợp lồng ruột xuất hiện ở
thời kỳ sơ sinh [7].
Bệnh gặp quanh năm nhưng hay gặp nhất vào mùa đông xuân, là mùa
thường có tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp cao [7].
Lồng ruột có thể gặp cả ở nam và nữ, tỷ lệ nam/nữ khoảng từ 2/1
đến 3/1 [7].

1.3.2.


Sờ thấy khối lồng: khi bệnh nhân đến sớm, bụng không chướng. Sờ nắn
thấy khối lồng là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán. Đặc điểm của khối lồng,


16

hình bầu dục hoặc hơi dài hình quai ruột, nằm dọc theo khung đại tràng ở
vùng mạn sườn phải, dưới sườn phải, trên rốn hay hố chậu trái. Khi nắn
vào khối lồng trẻ đau và quấy khóc nhiều. Khi bệnh nhân đến muộn, bụng
chướng do tắc ruột tiến triển, sẽ khó thăm khám thấy khối lồng. Tỷ lệ sờ
thấy khối lồng khác nhau tùy từng báo cáo, tuy nhiên tỷ lệ cao nhất có thể
lên đến 85-90% [7].
Đặc điểm cận lâm sàng

1.3.3.

Lồng ruột có thể được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, tuy nhiên thăm
khám cận lâm sàng không những rất có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng
ruột mà còn giúp chấn đoán nguyên nhân và tiên lượng khối lồng chặt hay
lỏng [13].
1.3.3.1.

X quang
Chụp bụng không chuẩn bị: ít có giá trị trong chẩn đoán xác định

lồng ruột tuy nhiên có thể thấy một số dấu hiệu gợi ý: vùng đục của khối
lồng ở dưới gan hoặc trên rốn, đôi khi đầu khối lồng sáng do hơi trong đại
tràng; hình ảnh tắc ruột; hình ảnh liềm hơi dưới có hoành khi có biến chứng
thủng ruột [15].
Chiếu hay chụp X quang có thụt barite vào đại tràng để chẩn đoán

+ Đường kính khối lồng ≥ 35mm.
+ Chiều dày thành ruột lồng > 8mm.
+ Có dịch trong lòng khối lồng và dịch tự do ổ bụng.
Ngoài ra siêu âm còn có thể xác định được nguyên nhân gây lồng ruột
và kiểu lồng. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy, siêu âm phát hiện
được 2 bệnh nhân có u đại tràng, 3 bệnh nhân lồng ruột kép [10].
1.3.3.3.

Nội soi tiêu hóa


18

Nội soi đại tràng bằng ống mềm đã được Dawitaja G.S nghiên cứu và
ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị lồng ruột từ năm 1989 [13].
Theo Nguyễn Thị Thu Thủy soi đại tràng bằng ống mềm có thể chẩn
đoán được lồng ruột và giúp chẩn đoán nguyên nhân thực thể ở đại tràng như
u, polype. Nếu có polype, cắt bằng nội soi kết hợp bơm hơi đại tràng tháo
lồng có thể điều trị lồng ruột và tránh tái phát [10],[18]. Tuy nhiên, nội soi đại
tràng thường không được chỉ định trong cấp cứu.
1.3.3.4.

Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định trong lồng ruột tái phát nhiều

lần mà nghi ngờ có nguyên nhân thực thể như: u ruột, u lympho… Hoặc lồng
ruột đến muộn khó chẩn đoán [13].
Denvin P. (2008) đã áp dụng chụp cắt lớp vi tính trên bệnh nhân lồng
ruột đến muộn hơn 24 giờ mà triệu chứng bụng không điển hình, giúp cho lựa
chọn phương pháp điều trị phẫu thuật hay không phẫu thuật [38].

Nhược điểm chung của các phương pháp điều trị bằng thụt các dung
dịch cản quang tháo lồng theo dõi trên màn chiếu Xquang là cả bệnh nhi và
thầy thuốc đều phải chịu một lượng tia phóng xạ khá lớn trong quá trình tháo
lồng. Tác dụng có hại này có thể hạn chế được một phần khi thay thế chiếu
Xquang kéo dài bằng chụp Xquang kiểm tra trong và sau khi tháo lồng [28].
Phương pháp dùng nước thường để thụt cũng được biết đến từ lâu
(Baldwin năm 1852 và Hirschprung năm 1876), tuy nhiên đây là dung dịch
nhược trương với máu, không tốt cho trẻ. Dung dịch nước thường được thay
thế bằng dung dịch muối đẳng trương như nước muối sinh lý NaCl 0,9% hoặc
dung dịch đa điện giải đẳng trương (dung dịch Hartmann có chứa K+ từ 3-5
mmol/l và Na+ từ 130-150 mmol/l) để thụt [22]. Các dung dịch này không
cản quang nên khó theo dõi đánh giá kết quả. Tuy nhiên, những năm gần đây,
siêu âm phát triển mạnh, nhất là nhờ siêu âm với đầu dò tần số cao và siêu âm
màu Doppler đã cho phép kiểm tra hướng dẫn rất tốt cho thủ thuật này.Đã có
rất nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp này [21],[23],[31],
[34],[36]. Kết quả được tháo lồng cũng tương tự như phương pháp thụt barite
và tỏ ra có nhiều ưu điểm hơn ở chỗ siêu âm hoàn toàn vô hại cho trẻ, Theo
Nguyễn Văn Sách (2011), tỷ lệ thành công của tháo lồng bằng nước dưới
hướng dẫn siêu âm là 94,8%, không có tai biến thủng ruột hay tử vong khi
thực hiện thủ thuật [12].


20

Phương pháp bơm hơi tháo lồng: Farr (1926) đã dùng bơm không khí
để tháo một phần khối lồng, tiến hành theo dõi dưới màn chiếu Xquang, khi
khối lồng chỉ còn một đoạn ở hố chậu phải mới mổ bằng một đường rạch nhỏ
ở hố chậu phải, lúc này dùng tay trực tiếp tháo phần khối lồng còn lại. Năm
1952, Pfeifer đã đề cập lại phương pháp tháo lồng bằng bơm không khí vào
đại tràng, sau đó phương pháp này được sử dụng rất phổ biến [14]. Theo

các tác giả đều thống nhất chỉ định phẫu thuật khi, tháo lồng không mổ thất
bại hoặc có chống chỉ định của các phương pháp tháo lồng không mổ [27],
[29],[30],[37],[40].
Đối với lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi, một số tác giả cho rằng
thường có nguyên nhân thực thể do đó nên chỉ định phẫu thuật để giải quyết
nguyên nhân. Theo Nguyễn Thanh Liêm, trong 27 trường hợp lồng ruột ở trẻ
từ 26 tháng đến 13 tuổi, có 21 bệnh nhân có manh tràng di động, 4 bệnh nhân
có u đại tràng, 1 bệnh nhân có túi thừa Meckel, 1 bệnh nhân lồng ruột do dây
chằng, tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật cho kết quả tốt, không có tử
vong và biến chứng sau mổ [9].
Một số tác giả cho rằng chỉ dưới 20% lồng ruột ở trẻ lớn là do nguyên
nhân thực thể [5],[13]. Do đó các tác giả cho rằng lồng ruột ở trẻ lớn nên
được điều trị như ở trẻ nhũ nhi, phẫu thuật chỉ đặt ra khi tháo lồng không mổ
thất bại hoặc tìm thấy nguyên nhân hoặc có chống chỉ định của tháo lồng
không mổ.
1.4.2.1.

Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật mở
Phẫu thuật mở thường được áp dụng trong trường hợp lồng ruột có

chống chỉ định với tháo lồng bằng hơi, tháo lồng bằng hơi thất bại, có biểu
hiện viêm phúc mạc, sốc, tai biến thưởng ruột khi tháo lồng, lồng ruột có
nguyên nhân.
Sau khi vào ổ bụng khối lồng sẽ được tháo trực tiếp bằng tay. Khối lồng
được đẩy ngược từ đầu khối lồng ngược chiều nhu động ruột. Hầu hết các tác giả
đều chỉ định cắt bỏ ruột thừa sau khi tháo lồng thành công, đặc biệt những


22




23

2.1.

Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân dưới 16 tuổi được chẩn đoán và điều trị lồng ruột tại

Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, bằng phương pháp bơm hơi đại tràng tại giường
dưới hướng dẫn siêu âm.
2.1.1.
-

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân từ dưới 16 tuổi được chẩn đoán và điều trị lồng ruột tại Bệnh viện
đa khoa Xanh Pôn trong khoảng thời gian nghiên cứu, chỉ lấy vào nghiên cứu
lần đầu, lần sau tính vào kết quả theo dõi.

-

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là lồng ruột dựa vào tiêu chuẩn sau:
+ Lâm sàng: có các triệu chứng lâm sàng của LR như : (1) Đau bụng cơn;
(2)Nôn; (3) Ỉa máu; (4) Sờ được khối lồng.
+ Siêu âm lúc vào viện hoặc khảo sát khi bơm hơi tháo lồng có hình
ảnh của LR điển hình (hình bia, bánh sandwich,…)
2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ



24

2.3.2.

-

Tiến hành thu thập số liệu nghiên cứu tiến cứu từ ngày 1/1/2018
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện, lấy vào nghiên cứu tất cả các bệnh nhân đảm bảo đủ

tiêu chuẩn chọn mẫu.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
2.4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
* Tiền sử:
Số lần lồng ruột trước đây.
Các phương pháp điều trị đã dùng: tháo lồng không mổ hay phẫu thuật.
* Tuổi: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án, phân chia nhóm tuổi như sau:
-

Dưới 24 tháng tuổi.
Từ 24-60 tháng tuổi.
Trên 5 tuổi.

* Giới tính: Nam/nữ
* Các triệu chứng lâm sàng được khai thác và ghi nhận từ hồ sơ bệnh án:
-


+ Vị trí khối lồng
+ Kích thước khối lồng, kiểu lồng ruột
+ Có dịch tự do ổ bụng hay không.
+ Có phát hiện bệnh lý nguyên nhân gây lồng ruột hay không.

-

Siêu âm ổ bụng trong khi tháo lồng đánh giá: tùy trường hợp nếu thất bại tiến
hành tháo tối đa thêm 2 lần
+ Vị trí, kích thước khối lồng
+ Sự thay đổi,di chuyển của khối lồng
+ Dịch khí khí tự do ổ bụng hay không
+ Khối lồng đã tháo hay chưa
-

Siêu âm ổ bụng sau tháo lồng phát hiện
+ Lồng ruột tái phát sớm
+ Khối lồng còn tồn tại (lồng ruột non,…)

- Xquang

bụng không chuẩn bị

+ Có hình ảnh tắc ruột hay không
+ Có hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng không
-

Soi đại tràng
+ Thời điểm chỉ định nội soi đại tràng: sau khi bơm hơi tháo lồng để